Tạo xương và tạo huyết ngoài tủy ở tuyến giáp: Báo cáo một trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TẠO XƯƠNG VÀ TẠO HUYẾT NGOÀI TỦY Ở TUYẾN GIÁP:<br /> BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP<br /> Bùi Huỳnh Quang Minh*, Phạm Quốc Thắng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tạo huyết ngoài và tạo xương ngoài xương ở tuyến giáp là một bệnh cảnh rất hiếm được ghi nhận trên toàn<br /> thế giới. Theo y văn, có tất cả 17 trường hợp được chẩn đoán. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bướu giáp đơn<br /> nhân với tạo huyết ngoài tủy (extramedullary hematopoiesis - EMH) và tạo xương ngoài xương (ectopic bone<br /> formation - EBF) ở Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh. Khi chẩn đoán EMH một câu hỏi đặt đó là<br /> bệnh nhân có cần được kiểm tra bệnh lý huyết học tiềm ẩn. Ngoài ra, trong chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh<br /> thiết lạnh cần phải chẩn đoán phân biệt EMH với các bệnh lý khác và ung thư tuyến giáp.<br /> Từ khóa: Tạo huyết ngoài tủy, tạo xương ngoài xương.<br /> SUMMARY<br /> REPORT A CASE: ECTOPIC BONE FORMATION AND EXTRAMEDULLARY HEMATOPOIESIS<br /> IN THE THYROID GLAND<br /> Bui Huynh Quang Minh, Pham Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 5 - 2015: 85 - 90<br /> <br /> Extramedullary hematopoiesis (EMH) and ectopic bone formation (EBF) in thyroid is very rare condition.<br /> According to PubMed, there are only 17 cases reported. We present a case with EMH and EBF in the thyroid at<br /> Oncology hospital Ho Chi Minh City. When EMH is diagnosis in the thyroid, the question of whether there is an<br /> underlying hematologic disease in the patient. Through out, in the Fine needle aspiration (FNA) and frozen<br /> section we must differentiate EMH from other conditions and thyroid cancer.<br /> Key word: Extramedullary hematopoiesis, ectopic bone formation.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh bạch cầu hoặc có thể là ngẫu nhiên. Ở<br /> người lớn EMH thường gặp ở gan, lách và các<br /> Phình giáp (goiter) là rối loại nội tiết phổ hạch bạch huyết. EMH cũng có thể xảy ra ở các<br /> biến nhất đòi hỏi kiểm soát phẫu thuật, đặc biệt vị trí khác trong cơ thể như hệ thần kinh, tuyến<br /> ở những vùng thiếu iod là phổ biến. Tăng sản thượng thận, thận, tuyến vú, màng bụng, và<br /> dạng cục (đơn nhân hoặc đa nhân) là hình thái đường tiêu hóa(9,13,22,29). Trong đó, EMH ở tuyến<br /> phổ biến của bệnh lý tuyến giáp, những nhân giáp là một trường hợp rất hiếm.<br /> giáp này có thể trải qua những thay đổi thứ cấp<br /> OM hoặc EBF được định nghĩa bằng sự hiện<br /> hình thái như xuất huyết, nhồi máu, biến đổi<br /> diện của mô xương bình thường lạc chỗ trong<br /> bọc, xơ hóa và vôi hóa – thường gặp, chuyển sản<br /> mô mềm, nhưng không có ý nghĩa lâm sàng.<br /> xương (osseous metaplasia – OM) hoặc EBF và<br /> Hóa xương lành tính trong tuyến giáp là một<br /> EMH rất hiếm gặp(22,29).<br /> hiện tượng đặc biệt hiếm(5). EBF kết hợp với<br /> EMH là sự hiện diện của các thành phần tạo EMH trong tuyến giáp là cực kỳ hiếm và theo y<br /> máu như các thành phần dòng tủy, dòng hồng văn chỉ có 5 trường hợp được ghi nhận(1,2,5,13,22,29).<br /> cầu và dòng tiểu cầu ở các cơ quan khác ngoài<br /> tủy xương, có thể gặp trong nhiều trường hợp CA LÂM SÀNG<br /> như thiếu máu mạn tính và rối loạn tạo máu như Bệnh nhân nữ 43 tuổi với bướu vùng cổ phát<br /> <br /> * Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> ***Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc:: BS Bùi Huỳnh Quang Minh ĐT: 01279889861 Email: quanminh@outlook.com<br /> 85<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> hiện 6 năm, chưa điều trị gì, không khó thở, được chỉ định mổ cắt tuyến giáp thùy phải, bảo<br /> không khàn tiếng hay nuốt khó, khoảng 1 tháng tồn thùy trái.<br /> này, có triệu chứng mệt mỏi nên nhập viện tại<br /> Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh<br /> vào tháng cuối tháng 3/2015.<br /> Khám lâm sàng, bướu thùy phải, kích thước<br /> 15 mm, mật độ chắc, giới hạn rõ, không đau, di<br /> động theo nhịp nuốt, các dấu hiệu sinh tồn hoàn<br /> toàn trong giới hạn bình thường.<br /> Các xét nghiệm cận lâm sàng<br /> Siêu âm: thùy phải, ½ trên mặt trước có 1<br /> nhân echo kém, kích thước 14 x 8 mm, giới hạn<br /> rõ, vôi hóa to, không tăng sinh mạch máu  Kết Hình 1: Vùng tạo huyết ngoài tủy và tạo xương giới<br /> luận: theo dõi phình giáp hạt thùy phải. Đề nghị hạn rõ với mô giáp lành H&E 1X<br /> FNA dưới hướng dẫn siêu âm nhân echo kém<br /> thùy phải.<br /> FNA dưới hướng dẫn siêu âm: chất keo đặc,<br /> lẫn ít cụm tế bào nang tuyến nhỏ và nhiều tế bào<br /> viêm  Viêm giáp kinh niên.<br /> Các xét nghiệm thường quy (công thức máu,<br /> sinh hóa máu, ion đồ, siêu âm bụng tổng quát, X-<br /> quang) và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp<br /> đều trong giới hạn bình thường<br /> Các xét nghiệm tuy trong giới hạn bình Hình 2: Vùng tạo huyết ngoài tủy H&E 40X<br /> thường, nhưng chưa loại trừ được khối vôi hóa<br /> trong nhân giáp echo kém thùy phải, bệnh nhân<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Vùng chuyển sản sụn và sương H&E 10X<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 86<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Các tế bào dòng tủy, nguyên mẫu tiểu cầu tiểu cầu trên tiêu bản FNA (Papanicolaou (T) H&E 20X; (P)<br /> H&E 40X<br /> Bướu giáp mổ ra kích thước 15mm, nằm ở hơn 10% dân số; thường thuộc về các vùng núi<br /> cực trên thùy phải, mặt cắt trắng ngà, láng, vỏ hoặc vùng nằm sâu trong đất liền, có hàm<br /> bao rõ, được gửi sinh thiết cắt lạnh: phình giáp luợng iod trong đất và nước rất thấp. Phình<br /> tuyến kèm chuyển sản sụn, chờ kết quả cắt giáp lẻ tẻ (nonendemic/ sporadic goiter): là<br /> thường. những trường hợp phình giáp xảy ra ngoài<br /> Kết quả cắt thường: phình giáp tuyến kèm những vùng địa dư nói trên. Tuyến giáp<br /> tạo huyết ngoài tủy và tạo xương phình to, khởi đầu có dạng lan toả nhưng chỉ<br /> (Hình 1,2,3). sau một thời gian ngắn sẽ xuất hiện các cục có<br /> đường kính từ một đến vài cm; số lượng cục<br /> Bệnh nhân được xuất viện và đề nghị tầm<br /> tăng dần theo thời gian diễn tiến bệnh, có thể<br /> soát bệnh lý máu tiềm ẩn ở Bệnh viện chuyên<br /> chiếm toàn bộ tuyến giáp. Tuyến giáp có thể<br /> khoa về huyết học.<br /> rất lớn, cân nặng đến 2 kg; gây biến dạng cổ<br /> Chúng tôi tiến hành đánh giá lại tiêu bản và chèn ép khí quản. Trên mặt cắt, các cục có<br /> FNA và ghi nhận hình ảnh của EMH với các tế màu nâu, mật độ thay đổi, được bao quanh<br /> bào dòng tủy, nguyên mẫu tiểu cầu tiểu cầu bởi các dải sợi hoặc một vỏ bao sợi không<br /> (hình 4). hoàn toàn. Giữa các cục là mô giáp bình<br /> BÀN LUẬN thường, không bị chèn ép. Trong các cục lớn,<br /> có thể thấy hiện tượng xuất huyết, thoái hoá<br /> Tăng sản cục (nodular hyperplasia): Là loại<br /> bọc, hoá calci. Tuy nhiên, hình thành xương<br /> bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất; có thể<br /> trưởng thành và hoặc đi kèm EMH trong tăng<br /> phát hiện trên lâm sàng ở 3-5% người lớn, 50%<br /> sản cục tuyến giáp là một hiện tượng cực kỳ<br /> các trường hợp tử thiết. Tăng sản cục thường<br /> hiếm xảy ra(3).<br /> xảy ra ở người trẻ (từ sau tuổi dậy thì đến tuổi<br /> trưởng thành), ở giới nữ nhiều hơn giới nam. EMH, còn được biết đến với tên gọi “loạn<br /> Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, sinh tủy”, được định nghĩa là sự sản xuất các<br /> phân biệt 2 loại tăng sản cục: Phình giáp dịch thành phần dòng tủy, dòng hồng cầu, dòng tiểu<br /> vùng (endemic goiter): là tình trạng phình cầu không ở các cơ quan bình thường – bên<br /> giáp xảy ra ở một số địa phương với xuất độ ngoài tủy xương(22,29), được mô tả trong các bệnh<br /> <br /> <br /> <br /> 87<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> lý huyết học như thiếu máu thiếu sắt mạn tính, nhân tiếp xúc với bức xạ ion hóa(25). Ngoài ra, ở<br /> bệnh Hodgkin, thalassemia, thiếu máu hồng cầu một số bệnh lý ác tính như carcinôm không biệt<br /> hình liềm, thiếu máu ác tính và bệnh hồng cầu hóa tuyến giáp có thể đi kèm với các tế bào<br /> hình cầu. EMH thường là kết quả của sự tăng khổng lồ, cũng cần được phân biệt với EMH.<br /> sản bù trừ như một hệ quả của thiệt hại hoặc Hóa mô miễn dịch có thể giúp ích trong những<br /> giảm số lượng các tế bào tủy xương tạo máu trường hợp này.<br /> đúng chỗ, hoặc như một kết quả của hội chứng EBF hay OM có thể xảy ra ngoài hệ xương<br /> quá kích tạo máu(28). Xơ tủy, đặc biệt trong bối trong hội chứng loạn sản sợi hóa xương<br /> cảnh loạn sinh tủy vô căn là một trong những (fibrodysplasia ossificans). Mặc dù nhiều nghiên<br /> nguyên nhân thường gặp của EMH(20). Hầu như cứu khác nhau đưa ra giả thuyết rằng các protein<br /> EMH có thể xảy ra ở bất kỳ cơ quan nào, đặc biệt tạo hình xương (bone morphogenetic protein –<br /> là những cơ quan trong thời kì phôi thai có tham BMP) đóng vai trò quan trọng trong OM / EBF<br /> gia chức năng tạo huyết, thường gặp hơn như tuyến giáp, sinh bệnh học của OM / EBF vẫn<br /> gan, lách và các hạch bạch huyết(28). EMH có thể chưa được rõ ràng. Quá trình hóa xương được<br /> xảy ra ở cơ quan khác như phổi, thực quản, dạ khởi xướng bằng một yếu tố tạo xương tại chỗ,<br /> dày, thận, tuyến tiền liệt, niệu đạo, ruột non kích thích các nguyên bào xương để phân biệt và<br /> phúc mạc, mạc nối, mạc treo, màng bụng, tuyến tổng hợp chất nền và collagen. Hình thành các<br /> thượng thận, da, tuyến vú, nội mạc tử cung, tai tinh thể hydroxyapatite, là bước cuối cùng trong<br /> giữa, mắt hoặc hệ thần kinh trung ương(8,9,16,26,29). quá trình hình thành xương, phụ thuộc vào sự<br /> Điều kiện cần thiết cho sự phát triển của một ổ hiện diện nồng độ của calci và phosphate(1,22).<br /> EMH là sự hiện diện của các tiền thân tạo máu Các nhóm BMP có 30 thành viên, trong đó các<br /> và môi trường thích hợp, bao gồm phù hợp các BMP từ 1 đến 7 được phân lập ban đầu từ khử<br /> tế bào lân cận, chất nền ngoại bào và các yếu tố khoáng nền xương, có khả năng gây ra hình<br /> tăng trưởng như các yếu tố kích thích nhóm đại thành xương lạc chỗ(19). Một nghiên cứu của<br /> thực bào và bạch cầu hạt, các cytokine khác Basbug được thực hiện bởi Trung tâm nghiên<br /> và/hoặc các hormone(6). Các thay đổi phản ứng cứu Ung bướu, cho thấy mô tuyến giáp vôi hóa<br /> như viêm, hoại tử, xơ hóa rộng, tăng sinh mạch có sự biểu hiện cao hơn đáng kể của BMP-2 so<br /> máu có thể hỗ trợ hình thành ổ EMH, đặc biệt với các mô tuyến giáp bình thường(4). OM không<br /> trong các bướu(7,16). có ý nghĩa nhiều trên lâm sàng và tiên lượng,<br /> Trong bướu tuyến tuyến giáp, các tế bào hầu như được phát hiện tình cờ trên vi thể. Các<br /> trung mô và các mao mạch được cho là tạo thành phát hiện hiếm có này được báo cáo trong cả<br /> vi môi trường thích hợp phân hóa các tế bào tạo bướu lành và ác tính của nhiều cơ quan, bao<br /> máu đa năng(24). Tuy nhiên, EMH rất hiếm khi gồm tuyến giáp(5,17,22).<br /> xảy ra ở tuyến giáp. Trên FNA sự hiện diện của Theo ghi nhận của y văn, có tất cả 17 trường<br /> các tế bào mẫu tiểu cầu, kèm theo các đám hồng hợp tạo huyết ngoài tủy và / hoặc kết hợp tạo<br /> cầu nhân xen kẽ các tế bào nang tuyến giáp là xương ở tuyến giáp, trong đó có 16 bệnh nhân là<br /> đặc điểm gợi ý EMH ngay cả nếu bệnh nhân nữ và 1 bệnh nhân là nam ( độ tuổi 28 – 82 tuổi).<br /> không có xơ tủy nguyên phát(12). Chẩn đoán Trong đó EMH được phát hiện trên mô bệnh học<br /> EMH cần phải phân biệt với các bệnh lý viêm, là 8 bệnh nhân, vừa có EMH và EBF là 5 bệnh<br /> các thay đổi do thuốc hoặc tia xạ và bướu ác tính. nhân, và chỉ có EBF là 4 bệnh<br /> Các tế bào khổng lồ giống các tế bào nguyên nhân(1,2,11,10,13,15,17,19,18,21,23,27,29). FNA trước phẫu thuật<br /> mẫu tiểu cầu thường hiện diện trong viêm hạt, chẩn đoán được EMH 6 trong tổng số 17 trường<br /> hoặc có thể gặp ở những bệnh nhân sử dụng hợp. Điều này phù hợp với trường hợp báo cáo<br /> thuốc ức chế hormone tuyến giáp hoặc bệnh của chúng tôi, trên FNA bệnh nhân được chẩn<br /> <br /> <br /> 88<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đoán viêm giáp kinh niên, sau khi có kết quả 8. Creagh TM, Bain BJ, Evans DJ, et al. (1995): Endometrial<br /> extramedullary haematopoiesis. J Pathol 176:99.<br /> bệnh phẩm mổ mới được chẩn đoán EMH kèm 9. Dewan U, Kumari N, Jaiswal A, Behari S, Jain M. (2010),<br /> EBF. Mặc dù không phát hiện bệnh lý huyết học Extramedullary hemopoiesis with undiagnosed, early<br /> myelofibrosis causing spastic compressive myelopathy: case<br /> trước đó là 15 trường hợp và 2 trường hợp được<br /> report and review. Indian J Orthop;44(1):98–103<br /> biết là có xơ tủy nguyên phát trong giai đoạn 10. Fassina A, Fedeli U, Borsato S. (1999), Extramedullary<br /> trước mổ. Ở trên bệnh nhân trong phạm vi bài hematopoiesis of the thyroid gland diagnosed by FNA<br /> cytology. A case report. Acta Cytol;43(6):1181–1183<br /> báo cáo này, chúng tôi ghi nhận được cả hai hiện 11. Gay JD, Bjornsson J, Goellner JR. (1985) Hematopoietic cells in<br /> tượng biến đổi là chuyển sản sụn xương – tạo thyroid fine-needle aspirates for cytologic study: report of two<br /> xương và tạo huyết ngoài tủy trên nền phình cases. Mayo Clin Proc;60(2):123–124<br /> 12. Gay JD, Bjornsson J, Goellner JR (1985), Hematopoietic cells in<br /> giáp. Mặt khác, chúng tôi chưa phát hiện thấy thyroid fine-needle aspirates for cytologic study: Report of two<br /> bất kỳ bệnh lý huyết học ở bệnh nhân này ở thời cases. Mayo Clin Proc 60:123.<br /> 13. Harsh M, Dimri P, Nagarkar NM. (2009), Osseous metaplasia<br /> điểm báo cáo. Tuy nhiên, chúng tôi khuyến cáo<br /> and mature bone formation with extramedullary<br /> nên tiếp tục theo dõi trong khoảng thời gian 3 – 5 hematopoiesis in follicular adenoma of thyroid gland. Indian J<br /> năm tiếp theo, vì theo tác giả Leoni (1996) đã ghi Pathol Microbiol;52(3):377–378<br /> 14. Hopkins DR, Keles S, Greenspan DS. (2007), The bone<br /> nhận một trường hợp bệnh nhân nữ với EMH morphogenetic protein 1/Tolloid-like metalloproteinases.<br /> không có bệnh lý huyết học tại thời điểm báo Matrix Biol.;26:508–523. [PMC free article] [PubMed]<br /> cáo, nhưng 3 năm sau đó ghi nhận bệnh lý xơ 15. Ji-Sun Chun, Ran Hong, Jung-A Kim. (2013), Osseous<br /> metaplasia with mature bone formation of the thyroid gland:<br /> tủy không rõ căn nguyên(18). Three case reports. Oncol Lett; 6(4): 977–979.<br /> 16. Lara JF, Rosen PP (1990): Extramedullary hematopoiesis in a<br /> KẾT LUẬN: bronchial carcinoid tumor. An unusual complication of<br /> agnogenic myeloid metaplasia. Arch Pathol Lab Med<br /> Tạo huyết ngoài tủy và chuyển sản sụn<br /> 114:1283.<br /> xương – tạo xương trên một biến đổi lành tính 17. Lazzi S, Als C, Mazzucchelli L, Kraft R, Kappeler A, Laissue J.<br /> của tuyến giáp là một trường hợp vô cùng hiếm (1996), Extensive extramedullary hematopoiesis in a thyroid<br /> nodule. Mod Pathol;9(11):1062–1065<br /> gặp. Luôn luôn phải tầm soát - phát hiện bệnh lý 18. Leoni F, Fabbri R, Pascarella A, Marrani C, Nozzoli C, Ciolli S<br /> huyết học khác kèm theo tại thời điểm chẩn et al. (1996), Extramedullary haematopoiesis in thyroid<br /> đoán và tiếp tục theo dõi sau chẩn đoán nếu multinodular goitre preceding clinical evidence of agnogenic<br /> myeloid metaplasia. Histopathology;28(6):559–561<br /> không ghi nhận bất kỳ bệnh lý huyết học nào 19. Leung N, Yazdi HM, Walsh SM, Lewandowski BJ, Markman<br /> trước đây. SJ, Ooi TC. (1998), Extramedullary hematopoiesis in a thyroid<br /> nodule. Endocrinologist;8(5):369–371<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 20. Lichtman MA (1990): Agnogenic myeloid metaplasia. In<br /> 1. Akbulut S, Yavuz R, Akansu B, Sogutcu N, Arikanoglu Z, Hematology, edited by Williams WJ, Beutler E, Erlsev AJ,<br /> Basbug M. (2011), “Ectopic bone formation and Lichtman MA, p 223. New York, McGraw-Hill.<br /> extramedullary hematopoiesis in the thyroid gland: report of a 21. Magalhaes LC, Oliveira DN, Nogueira TN, Rocha Filho FD.<br /> case and literature review”, Int Surg, 96:260–265. (2007), Hematopoietic cells in thyroid fine needle aspirates.<br /> 2. Ardito G, Fadda G, Revelli L, Modugno P, Lucci C, Ardito F et Acta Cytol;51(2):251–252<br /> al. (2001), Follicular adenoma of the thyroid gland with 22. Pontikides N, Botsios D, Kariki E, Vassiliadis K, Krassas GE.<br /> extensive bone metaplasia. J Exp Clin Cancer Res; 20(3):443– (2003), Extramedullary hemopoiesis in a thyroid nodule with<br /> 445 extensive bone metaplasia and mature bone formation.<br /> 3. Bài giảng lý thuyết Giải phẫu bệnh – Đại học Y Khoa Phạm Thyroid;13(9):877–880<br /> Ngọc Thạch (2015): 261-262 23. Schmid C, Beham A, Seewann HL. (1989), Extramedullary<br /> 4. Basbug M, Yavuz R, Dablan M, Akansu B. (2012), Extensive haematopoiesis in the thyroid gland. Histopathology;<br /> osseous metaplasia with mature bone formation of thyroid 15(4):423–425<br /> gland. J Endocrine Met.;2:99 – 101. 24. Schmid C, Beham A, Seewann HL (1989): Extramedullary<br /> 5. Bataille S, Daniel L, Legris T, Vacher-Coponat H, Purgus R, haematopoiesis in the thyroid gland. Histopathology 15:423.<br /> Berland Y et al. (2010), Osseous metaplasia in a kidney 25. Schneider AB, Pinsky S, Bekerman C, Ryo UY (1980):<br /> allograft. Nephrol Dial Transplant;25(11):3796–3798 Characteristics of 108 thyroid cancers detected by screening in<br /> 6. Bazer FW, Worthington-White D, Fliss MF, Gross S (1991), a population,with a history of head and neck irradiation.<br /> Uteroferrin: A progesterone-induced hematopoietic growth Cancer 46:1218.<br /> factor of uterine origin. Exp Hematol 19:910. 26. Sirgi KE, Swanson PE, Gersell DJ (1994): Extramedullary<br /> 7. Beckman EN, Oehrle JS (1982), Fibrous hematopoietic tumors hematopoiesis in the endometrium. Report of four cases and<br /> arising in agnogenic myeloid metaplasia. Hum Pathol 13:804. review of the literature. Am J Clin Pathol 101:643.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> 27. Tzanakakis GN, Scopa CD, Vezeridis MP, Vagenakis A. otherwise healthy patient and review of the literature.<br /> (1989), Ectopic bone in multinodular goiter. R I Med Langenbecks Arch Surg;393(5):745–749<br /> J;72(5):171– 172<br /> 28. Ward HP, Block MH (1971): The natural history of agnogenic<br /> myeloid metaplasia (AMM) and a critical evaluation of its Ngày nhận bài báo: 10/07/2015<br /> relationship with the myeloproliferative syndrome. Medicine<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/08/2015<br /> (Baltimore) 50:357.<br /> 29. Westhoff CC, Karakas E, Dietz C, Barth PJ. (2008) Ngày bài báo được đăng: 05/09/2015<br /> Intrathyroidal hematopoiesis: a rare histological finding in an<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 90<br />