Tạp chí Hô hấp: Số 17/2018

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:98

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Hô hấp: Số 17/2018 trình bày các nội dung chính sau: Nhiễm trùng phổi mạn tính và vai trò kháng sinh dự phòng trong Hen và COPD, vaccin cúm và phế cầu, chẩn đoán và điều trị hen nặng tăng bạch cầu ái toan, kết hợp thuốc giãn phế quản trong điều trị COPD, vai trò Corticosteroid dạng hít trong điều trị COPD,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Hô hấp: Số 17/2018

HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM HỘI NGHỊ HÔ HẤP PHÁP – VIỆT, CẦN THƠ 2018 HÔ HẤP Số 17 (năm thứ 5): Chuyên đề CHUYÊN ĐỀ - TỔNG QUAN 2018 TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM 2018
Nội dung số 17 (2018) Tổng quan: Nhiễm trùng phổi mạn tính và vai trò kháng sinh dự phòng trong Hen và COPD (..) TS.BS Nguyễn Văn Thành Tổng quan: Chịu trách nhiệm nội dung Vaccin cúm và phế cầu - Khuyến cáo trong chuyên khoa hô NGUYỄN VĂN THÀNH hấp (...) Thiết kế và trình bày bìa PGS.TS.BS Nguyễn Thanh Hồi CÔNG TY TNHH TRUYỀN THÔNG Tổng quan: VÀ XUẤT BẢN Y HỌC Chẩn đoán và điều trị hen nặng tăng bạch cầu ái toan (...) Sửa bản in TS.BS Nguyễn Văn Thọ NGUYỄN VĂN THÀNH Tổng quan: Kết hợp thuốc giãn phế quản trong điều trị COPD (...) BSCKII Nguyễn Đình Duy Tổng quan: Cúm (influenza) và chăm sóc y tế (...) ThS.BS Nguyễn Như Vinh Tổng quan: Vai trò Corticosteroid dạng hít trong điều trị COPD (..) TS.BS Nguyễn Văn Thành Hướng dẫn thực hành: Điều trị nội khoa ung thư phổi (...) PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc Hướng dẫn thực hành: CRP sử dụng trong chuyên khoa Hô hấp (..) BS Nguyễn Minh Sang () Được TCHH chọn là bài có chất lượng cao Hướng dẫn thực hành: Theophylline và khuyến cáo sử dụng (...) TS.BS Võ Phạm Minh Thư Hướng dẫn thực hành: Tiếp cận bệnh nhân bệnh phổi mô kẽ (...) ThS. BS Huỳnh Anh Tuấn Nghiên cứu: Thực trạng và quản lý hen, COPD ở Việt Nam (NC ENHANCE) (...) PGS.TS Đinh Ngọc Sỹ; TS.BS. Nguyễn Văn Thành PGS.TS Nguyễn Thanh Hồi; BSCK II Vũ Ngọc Trường ThS.BS Vũ Văn Thành; BSCK II Nguyễn Đình Duy ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy; ThS.BS Lê Thị Thu Hương Thông tin - thông báo Nội dung số 17 sẽ được tải lên mạng, trang web: www.hoitho-cuocsong.org.vn/cantho
Tổng quan: NHIỄM TRÙNG PHỔI MẠN TÍNH VÀ VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG HEN VÀ COPD TS.BS Nguyễn Văn Thành drthanhbk@gmail.com 1. ĐẶT VẤN ĐỀ sinh điều trị cho một phân nhóm bệnh nhân theo Trong khoảng 2 thập kỷ vừa qua, y học đã có hướng khắc phục phản ứng viêm và nhiễm trùng những bước tiến dài trong sự hiểu biết về bệnh mạn tính. Đây là bài viết nhằm tổng quan các tài học hen và COPD. Ngày nay, về lâm sàng, hen liệu, nghiên cứu về vấn đề này. Qua đây chúng ta và COPD không chỉ còn được xem là bệnh cảnh sẽ hiểu hơn tại sao, khi nào và kết quả khi áp dụng với những cơn khó thở, khò khè, diễn biến nhanh kháng sinh trị liệu trong điều trị hen và COPD hay giảm chức năng hô hấp kiểu tắc nghẽn ít hồi ngoài đợt cấp mà các guideline đã đề cập. phục dưới tác dụng của thuốc dãn phế quản. Bản 2. NHIỄM TRÙNG MẠN TÍNH VÀ HEN chất bệnh học viêm trong hen và COPD đã được nghiên cứu nhiều và từ những hiểu biết này, những Bệnh hen là kết quả của sự tác động qua lại giữa khái niệm lâm sàng mới đã ra đời, gọi là các kiểu yếu tố môi trường và phản ứng của cơ thể mang hình hay phenotype. Với các tiến bộ về kỹ thuật tính cơ địa đặc thù. Nhìn chung, corticosteroid chẩn đoán vi sinh, đường hô hấp dưới không còn dạng hít (ICS) có hiệu quả tốt trong điều trị hen được xem là vùng vô khuẩn. Vai trò của sự tồn tại dị ứng trong đó cơ chế viêm thông qua các tế bào vi trùng không tạo ra triệu chứng lâm sàng cấp Th2, bạch cầu ái toan (BCAT) và dưỡng bào (MC). tính hay còn gọi là nhiễm trùng mạn tính (chronic Tuy nhiên một phân nhóm bệnh nhân hen cơ chế infection hay colonization) trong sinh bệnh học viêm thông quan tế bào Th1, bạch cầu đa nhân hen và COPD cũng đã dành được sự chú ý của trung tính (BCĐNTT) lại đáp ứng kém với trị liệu nhiều nghiên cứu. Đã có những đề xuất về kiểu này. Những trường hợp như vậy thường gắn liền hình nhiễm khuẩn (infective phenotype). Các tài với kiểu hình có nhiều đợt cấp và nặng (1). Hình liệu hướng dẫn (guideline) quốc gia và quốc tế ảnh bệnh học kinh điển trong hen là sự hiện diện về hen và COPD cũng đã đề nghị lựa chọn kháng bất thường của các tế bào viêm trên đường thở. Bảng 1. Phân nhóm hen theo đặc điểm phản ứng tế bào đường thở (2) 1 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan Simpson và cs (2) chia phản ứng tế bào trên tăng sự hiện diện của BCAT. Các nghiên cứu gần đường thở trong hen thành 4 phân nhóm, bao đây đang xem xét tính “bẩm sinh” của phản ứng gồm: tăng bạch cầu ái toan (BCAT) trên 3%, dị ứng và cho rằng phản ứng dị ứng được hình tăng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trên thành thông qua cơ chế bảo vệ cơ thể trước các tác 61%, tăng hỗn hợp cả BCAT và BCĐNTT, nghèo nhân kích thích có hại xâm nhập vào đường thở. tế bào viêm (tế bào viêm không tăng) (bảng 1). Vai trò của vi sinh trên đường thở như là một yếu Nhiều nghiên cứu gần đây đã làm sáng tỏ mối liên tố kích thích có hại còn ít được biết và đang được hệ giữa hiện tượng colonization và đáp ứng miễn làm sáng tỏ. Thí dụ nhóm tế bào bẩm sinh thuộc dịch của các phân nhóm này, nhất là trong hen nang lympho (ILC2s) có thể được hoạt hóa trực tăng BCAT và tăng BCĐNTT (hình 1) (2). tiếp bởi kích thích vi sinh từ Tole-like receptor Trong hen tăng BCAT: Tăng tích tụ dòng bạch (TLR) (4,5). Trên in vitro, các tế bào ILC2s có thể cầu này vào đường thở gắn liền với hiện tượng giải phóng các cytokine của Th2. Như vậy vi sinh dầy màng nền niêm mạc đường thở và thường tồn tại trên đường thở cũng có thể tạo ra phản ứng đáp ứng tốt với trị liệu corticosteroid (CRS) (3). hen (6,7). Một lượng thấp lipopolysaccharide (LPS) Trong hen, tăng BCAT là hình ảnh phản ứng tế của vi sinh cũng có thể thông qua TLR4 làm tăng bào học chiếm đa số các trường hợp và thường đáp ứng của Th2 (8). LPS cũng làm tăng đáp ứng kết hợp với atopy hay dị ứng. Hen dị ứng với vai miễn dịch thông qua Th1 tùy theo tình huống môi trò của Th2 thông qua các IL-4, 5, 9, 13 và làm trường (context-dependent). Hình 1. Nhiễm khuẩn và virus ở đường thở kích hoạt các tế bào miễn dịch và cấu trúc, thúc đẩy và tạo ra phản ứng đáp ứng miễn dịch đối với mầm bệnh, dị nguyên và bụi. Sơ đồ mô tả các chất có tiềm năng kích phát (trigger) và phản ứng miễn dịch bẩm sinh thông qua BCAT (phụ thuộc vào Th2) và BCĐNTT (không thuộc Th2) trong hen. Bên trái: Các chất gây dị ứng từ môi trường như phấn hoa và bào tử mốc có thể kích phát hen Th2. Quá trình miễn dịch Th2 bắt đầu với sự phát triển của các tế bào Th2 và sản sinh các cytokines IL-4, IL-5 và IL-13. Các cytokine này kích thích viêm dị ứng và bạch cầu ái toan cũng như các thay đổi về biểu mô và cơ trơn góp phần vào bệnh học hen. Bên phải: khói thuốc lá, chất gây ô nhiễm và PAMPs từ vi khuẩn đường khí bao gồm LPS từ vi khuẩn hoặc ssRNA từ virus hô hấp có thể gây ra hen không Th2. Có một loạt các yếu tố có thể góp phần vào sự phát triển hen không Th2. Các yếu tố này bao gồm các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng, miễn dịch Th1 và Th17, thay đổi cơ trơn không liên quan đến Th2 và sự phát triển của viêm do BCĐNTT. Viết tắt: APC: tế bào trình diện kháng nguyên; CRTH2: phân tử đồng phân hóa thụ thể trên các tế bào Th2; dsRNA: ARN kép; PGD2: prostaglandin D2; IFN: interferon; GRO: yếu tố sinh u điều hòa tăng trưởng; IL: interleukin; LPS: lipopolysaccharide; PAMP: phân tử gây bệnh từ mầm bệnh; ssRNA: ARN đơn lẻ; Th: T helper; TLR: thụ thể Toll-like 2 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan Trong hen tăng BCĐNTT: BCĐNTT là các COPD nhẹ, sinh thiết phế quản cho thấy có hiện tế bào miễn dịch có mặt sớm nhất khi có tổn tượng tăng viêm so với người khỏe mạnh không thương hay viêm đường thở. Có khoảng 30% hút thuốc lá, trong đó tế bào viêm chủ yếu là các trường hợp hen tăng BCĐNTT. Ở các trường TCD8(+), BCĐNTT, đại thực bào (ĐTB). Trên hợp này có hiện tượng tăng quan trọng và liên tục bệnh nhân COPD nặng, trong khi giảm tổng số BCĐNTT trên đường thở và giảm đáp ứng với tế bào viêm thì có hiện tượng tăng tỷ lệ các tế điều trị CRS. Các đáp ứng miễn dịch bẩm sinh bào viêm có hoạt tính thực bào và hủy protein có thể được kích thích bởi các vi khuẩn và các (14,15) . Các nghiên cứu về đặc tính nhiễm khuẩn sản phẩm của chúng để làm thay đổi các cấu trúc mạn tính trên đường hô hấp dưới trong COPD, phân tử nhận diện tác nhân gây bệnh, từ đó làm nhất là sau khi áp dụng phổ biến các kỹ thuật PCR thay đổi cách đáp ứng miễn dịch theo hướng Th1, định lượng (qPCR), đã xác định có sự hiện diện Th17 và làm tăng tích tụ BCĐNTT. Trên cơ sở này và vai trò sinh bệnh học của nhiều loại vi sinh gây đã hình thành giả thuyết cho rằng sự hiện diện bệnh (PPM). Vi khuẩn PPM phân lập được trong một lượng vi khuẩn lớn trên đường thở có thể COPD chủ yếu là H.influenzae, S.pneumoniae, dẫn đến tích tụ BCĐNTT trong hen. Các nghiên M.catarrhalis và P.aeruginosa (ở những trường cứu nhận thấy có sự hiện diện của S.aureus, hợp nặng hơn). Nhiều nghiên cứu COPD ở giai H.influenzae và M.catarrhalis trong đàm bệnh đoạn ổn định đã nhận thấy có mối liên quan trực nhân hen nặng tăng BCĐNTT (9,10). Hơn nữa, tiếp giữa tình trạng viêm và gánh nặng vi khuẩn các nghiên cứu cũng nhận thấy có mối liên quan (16) . Một nghiên cứu khác nhận định tăng gánh rất chặt chẽ giữa hiện tượng tăng gánh vi khuẩn (load) vi khuẩn kết hợp với tăng mức độ nặng trên đường thở với lượng BCĐNTT, với chất hóa tình trạng tắc nghẽn, tăng liều sử dụng CRS và hướng động BCĐNTT là IL-8 và cũng liên quan tăng C-reactive protein (CRP) (17). Bằng kỹ thuật với hiện tượng kháng với trị liệu CRS. Mặc dù qPCR, gần đây các nghiên cứu cho rằng tỷ lệ có còn ít nhưng các nghiên cứu cũng cho thấy các PPM trên đường thở bệnh nhân COPD trong giai trường hợp kháng với trị liệu CRS có vi khuẩn đoạn ổn định cao hơn nhiều so với phương pháp mạn tính trên đường thở ưu thế giống như những phân lập truyền thống. Theo Barker và cs tỷ lệ này trường hợp hen tăng BCĐNTT (11). Việc xếp loại là 76% (18). Trong số các PPM, sự liên quan giữa hen theo bản chất viêm mà nền tảng là hình ảnh tăng gánh vi khuẩn với tăng viêm và tăng triệu tế bào miễn dịch trong đàm là rất quan trọng và chứng thể hiện mạnh nhất đối với H.influenzae có giá trị. Nó khẳng định vai trò của vi khuẩn tồn (19) . Có nhiều đồng thuận cho rằng tính đa dạng tại mạn tính bất thường trên đường thở trong sinh của cộng đồng vi khuẩn trên đường thở giảm dần bệnh học hen (11). Những nghiên cứu gần đây ngày theo mức độ nặng và ở những trường hợp nặng, vi càng ủng hộ nhận định về vai trò của sự tồn tại vi khuẩn thường là nhóm (phylum) Proteobacteria khuẩn, virus mạn tính trên đường thở góp phần và Actinobacteria, trong khi các vi khuẩn nhóm xác định hình thái lâm sàng hen và cho rằng sự khác trở nên ít hơn (19). rối loạn cộng đồng vi sinh trên đường hô hấp dưới (disbiosis) có thể là một cơ chế (endotype) riêng Gánh nặng vi khuẩn trên đường thở trong biệt trong hen (12). Cơ chế này thường kết hợp với COPD giai đoạn ổn định và mối liên quan tới hen nặng, không thấy trong hen nhẹ đáp ứng với lâm sàng và tới tốc độ thoái giảm chức năng phổi trị liệu CRS (13). luôn là vấn đề được các nhà nghiên cứu quan tâm. Trong một nghiên cứu năm 2009, D. Banerjee và 3. NHIỄM TRÙNG MẠN TÍNH VÀ COPD cs nhận thấy COPD giai đoạn trung bình tới nặng, COPD là bệnh lý đặc trưng bằng tình trạng tắc sự hiện diện của PPM trong đàm có liên quan chặt nghẽn cố định lưu thông khí gắn liền với tăng chẽ tới gia tăng đáp ứng viêm đường thở, tình đáp ứng viêm trên đường thở. Trên bệnh nhân trạng sức khỏe giảm (cả triệu chứng và năng lực 3 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan gắng sức thể lực) so với những người không có PPM. Đặc biệt nhóm tác giả này còn nhận thấy có hiện tượng tăng fibrinogen huyết tương cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có PPM so với nhóm không có PPM (20). Trong một nghiên cứu khác, Wilkinson và cs (21) nhận thấy tăng gánh vi khuẩn và thay đổi chủng loại vi khuẩn kết hợp với tăng tốc độ giảm FEV1 (hình 2). Hình 3. Gánh nặng virus, vi khuẩn theo thời gian sau khi gây nhiễm Rhinovirus 4. VẤN ĐỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Năm 1959, C.M. Fletcher là người đầu tiên trình bày quan điểm cho rằng kích thích từ khí thở (chủ yếu là thuốc lá) làm tăng tiết đường thở ở những người nhậy cảm và trên cơ sở này nhiễm trùng tồn tại dai dẳng, tái diễn sẽ là nguyên nhân của hiện Hình 2. Tương quan giữa thay đổi trong FEV1 với thay đổi tượng phá hủy và tắc nghẽn. tổng số vi khuẩn trong suốt thời gian nghiên cứu. Hình minh họa suy giảm FEV1 thể hiện dưới dạng số mililiters bị mất (r= 0,59, p=0,001). Kỹ thuật qPCR đã cho phép phát hiện có sự xâm nhập của virus vào đường hô hấp ngoại vi trong cả đợt cấp và giai đoạn ổn định COPD (22,23). Nhiều ý kiến cho rằng colonization virus làm gia tăng và duy trì tình trạng viêm trong COPD (19). Trên bệnh nhân COPD, gánh nặng virus cao hơn và chủng loại virus nhiều hơn so với người bình Hình 4. Khả năng tạo ra các tác động có lợi của macrolide thường (23,24), trong đó virus cúm gặp nhiều nhất (MCL) trên các bệnh hô hấp mạn tính (19) . Mallia P và cs nhận thấy tăng gánh virus kết hợp có ý nghĩa với giảm các peptid kháng khuẩn, Cũng với luận thuyết này, C.M. Fletcher cho tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn thứ phát, rằng kháng sinh có thời gian bán hủy dài có vai tăng gánh vi khuẩn (hình 3) (24) và giảm chức năng trò ở những trường hợp nặng (25). Luận thuyết hô hấp. Trên cơ sở này các tác giả của nghiên này về sau còn được gọi là “giả thuyết Anh” cứu trên đã ngoại suy rằng tính dễ nhiễm virus (British hypothesis). Vào những năm của thập của bệnh nhân COPD tạo điều kiện cho nhiễm niên 1980, những thông báo đầu tiên về hiệu khuẩn tái phát, dai dẳng và là yếu tố tham gia quả của Erythromycin (một kháng sinh nhóm vào sinh bệnh học COPD (24). Các nghiên cứu của macrolide, MCL) trong bệnh lý viêm tiểu phế Utokaparch S và cs, Mallia P và cs (23,24) còn cho quản lan tỏa (diffuse panbronchiolitis) được công thấy bằng CRS tạo điều kiện thuận lợi cho sự tồn bố (26,27). Những ghi nhận này cho rằng lợi ích của tại của virus. erythromycin không phải là ở tác dụng kháng 4 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan sinh mà thông qua khả năng điều hòa miễn dịch cứu là không đồng nhất. Điều này cho thấy khả và kháng viêm. Những cơ chế này hiện nay đã năng hiệu quả điều trị MCL còn liên quan tới được hiểu rõ hơn rất nhiều (hình 4) (28). nhiều yếu tố (32). Trong hen, tính đa dạng bệnh học quyết định cách đáp ứng điều trị. Phân nhóm Vai trò điều trị của kháng sinh MCL lần đầu hen tăng BCĐNTT (kèm theo tăng hay không tiên được đề cập vào những năm 1950 trên những BCAT) thể hiện đáp ứng với trị liệu MCL tốt hơn trường hợp hen phụ thuộc CRS và các nghiên các phân nhóm khác. Phân nhóm này thường là cứu cho rằng MCL làm giảm sử dụng CRS (29- nặng và đáp ứng kém với trị liệu chuẩn bằng CRS 31) . Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng nhiều dạng hít (ICS) (33-35). Brusselle GG và cs (36) trong một kết cục nghiên cứu (outcome) khác nhau để xác nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng định phân nhóm bệnh nhân nào có hiệu quả tốt nhận thấy azithromycin làm giảm đợt cấp nặng khi điều trị với MCL. hoặc viêm đường hô hấp dưới cần nhập viện trên phân nhóm hen nặng không tăng BCAT so với giả dược, RR 0,54 (95% CI 0,29 – 0,98, p=0.037) (hình 5). Cơ chế tạo ra hiệu quả này có thể là do đặc tính kháng sinh, kháng viêm và điều hòa miễn dịch. Hen tăng BCĐNTT thông thường kết hợp với tăng gánh PPM trên đường thở. Simpson và cs (37) nhận thấy clarythromycin làm giảm IL-8 và BCĐNTT đàm trên bệnh nhân hen nặng, điều này thấy rõ hơn trên phân nhóm hen không tăng BCAT (hình 6). Nhiều nghiên cứu theo hướng tìm hiểu Hình 5. Tỷ lệ bệnh nhân có cơn cấp nặng và viêm đường hiệu quả của MCL trên hen có phải do hiệu quả hô hấp dưới cần nhập viện trên bệnh nhân hen nặng không kháng sinh đối với vi khuẩn không điển hình tăng BCAT (M.pneumoniae, C.pneumophila) hay không Tuy nhiên cho đến nay kết quả từ các nghiên nhưng các kết quả không ổn định. Hình 6. (A) Nồng độ IL-8 đàm và (B) neutrophil elastase đàm trước và sau điều trị clarithromycin 8 tuần 5 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan Điều này được xem là do phương pháp chẩn điều trị. Sử dụng kháng sinh kéo dài, liên tục hay đoán vi khuẩn không điển hình thiếu chuẩn và cách quãng đã được đề xuất như là một giải pháp không đồng nhất trong các nghiên cứu (31). Năm cho phân nhóm bệnh nhân này. Trong khoảng một 2017, Webley và cs trong một phân tích tổng quan thập niên vừa qua, nhiều nghiên cứu đã được công cho rằng các bằng chứng ủng hộ quan điểm có bố như của Suzuki và cs (2001) với erythromycin, mối tương tác phức tạp giữa đáp ứng miễn dịch Pomares X (năm 2011) với azithromycin, Wilson và các yếu tố tác động từ môi trường (thí dụ virus, R và cs (năm 2004) với moxifloxacin… Các microbiome) trong sự hình thành đợt cấp và mức nghiên cứu đều cho thấy kháng sinh trị liệu có độ nặng hen. Các kết quả nghiên cứu gần đây trên khả năng làm giảm đợt cấp sử dụng kháng sinh, súc vật thí nghiệm và trên người đã nhấn mạnh tới CRS và cần nhập viện (52-55). C.pneumoniae như là tác nhân quan trọng trong 5. ĐỀ XUẤT LÂM SÀNG bối cảnh này (38). Trong hen có thể có sự tương tác vi khuẩn, dị nguyên và virus trong việc hình thành Đối diện với độc tính, chi phí và nguy cơ xuất và duy trì bệnh. Virus làm rối loạn thăng bằng vi hiện kháng thuốc, thăng bằng giữa lợi và hại của khuẩn trên đường thở và tạo điều kiện cho nhiễm trị liệu kháng sinh kéo dài cho tới nay vẫn chưa có khuẩn thứ phát. Ngược lại, sự thay đổi vi khuẩn câu trả lời thật sự rõ ràng (56). Các tài liệu hướng trên đường thở làm thay đổi tình trạng miễn dịch dẫn vẫn dành một thái độ thận trọng trong việc chống virus (39-41). khuyến cáo sử dụng macrolide điều trị kéo dài cho hen. Nhìn chung việc xây dựng guideline đều Virus có vai trò là thành phần trong sinh dựa trên nguyên tắc bằng chứng. Các nghiên cứu bệnh học hen và chịu trách nhiệm các cơn cấp. lâm sàng cho đến nay còn ít, mẫu nhỏ, thời gian Viêm tiểu phế quản khò khè do SRV và sự hiện điều trị thường ngắn, trong khoảng 12 tháng (31), diện của HRV trên đường hô hấp dưới trẻ nhỏ là nên giá trị bằng chứng không cao. nguy cơ xuất hiện hen ở trẻ lớn (42,43). Các nghiên cứu in vitro cho thấy MCL có tác dụng kháng virus và tác dụng này không giống nhau giữa các kháng sinh nhóm MCL (31). Azithromycin có khả năng làm giảm HRV nhân lên trong tế bào biểu mô phế quản từ đó làm giảm gánh nặng virus (44) . Các MCL có khả năng làm giảm các protein tiền viêm do nhiễm virus HRV (45-49). Tuy nhiên các nghiên cứu hiệu quả MCL trên lâm sàng còn chưa tạo được sự đồng thuận. Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược, clarythromycin điều trị 3 tuần làm giảm có ý nghĩa thời gian nằm viện, ngày cần thở oxy và khò khè tái phát sau 6 tháng ở trẻ viêm tiểu phế quản cấp do SRV (50). Hình 7. Cách phân loại khái niệm hen nặng dựa theo D.R. Taylor và cs (65) (tác giả bài viết này thay đổi mầu để làm rõ Năm 2008, Seemungal TAR và cs công bố nội dung trình bày). kết quả nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược erythromycin 250mg uống ngày 2 lần Năm 2015, một phân tích Cochrane đánh trong COPD (51). Kết quả erythromycin làm giảm giá hiệu quả điều trị macorlide trên hen mạn đợt cấp 35% và kéo dài thời gian giữa 2 đợt cấp có tính cho rằng trị liệu macrolide kéo dài có thể có ý nghĩa. COPD nhiều đợt cấp hiện nay được xem lợi trên phân nhóm bệnh nhân hen không tăng là một kiểu hình riêng biệt và là tiêu chí phân loại BCAT (57). Các tài liệu hướng dẫn đều đề cập 6 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan tới vai trò của macrolide (đặc biệt là các kháng Đối với COPD, điều trị dự phòng bằng MCL sinh có cấu trúc vòng lactone 14,15 thành phần đã được đưa vào một số guideline quốc gia và quốc như clarythromycin, azithromycin) trong điều trị tế. GOLD 2018 cho rằng trong COPD, MCL làm cho hen nặng, không đáp ứng với CRS mà thông tăng đáp ứng với trị liệu CRS và khuyến cáo sử thường đó là phân nhóm hen không tăng BCAT dụng MCL trên bệnh nhân đã được điều trị LABA/ (58-60) . Với tính chất sinh bệnh học không đồng LAMA/ICS mà vẫn còn nhiều đợt cấp như là trị nhất như hen, việc xác định hiệu quả của một tác liệu cộng thêm và lưu ý bằng chứng mạnh nhất động điều trị là không đơn giản. Ngay cả khi cho là azithromycin (66). Các guideline quốc gia như rằng macrolide là kháng sinh và dự đoán sẽ hiệu Czech, Phần Lan, Nga, Tây Ban Nha cũng khuyến quả khi điều trị với hen nhiễm trùng (infection- cáo MCL như là trị liệu cộng thêm khi bệnh nhân madiated asthma) cũng không dễ chứng minh do vẫn còn nhiều đợt cấp mặc dù đã được điều trị quá nhiều yếu tố gây nhiễu, thậm chí cả khi đã chuẩn (67). Các guideline đều cho rằng COPD nhiều thực hiện việc phân nhóm bệnh nhân một cách đợt cấp là một dạng kiểu hình và khuyến cáo MCL chặt chẽ (32,38). Năm 2008, một phân tích Cochrane trị liệu hướng tới làm giảm đợt cấp (68). Đây là kết (61) cho rằng mặc dù với bằng chứng hạn chế luận dựa trên nhiều nghiên cứu RCT xác định trị nhưng cũng không phủ nhận được vai trò của trị liệu dự phòng MCL làm giảm đợt cấp, rút ngắn thời liệu macrolide kéo dài từ 4 tuần trở lên đối với gian đợt cấp (68). Trị liệu kháng sinh dự phòng kéo hen mạn tính. Trong một phân tích từ Hội nghị dài cần được các bác sỹ chuyên khoa xem xét chỉ bệnh đường thở khu vực Đại Tây Dương năm định. Ngoài yếu tố chẩn đoán xác định phân nhóm 2014, Brusselle và cs chia bệnh học Hen thành ba bệnh nhân sẽ có lợi cho điều trị, theo dõi tác dụng nhóm: hen dị ứng, hen không dị ứng tăng BCAT ngoại ý khi chỉ định và đánh giá hiệu quả sau 3 và hen tăng BCĐNTT và cho rằng MCL có vai tháng là rất cần thiết (69). Những lo ngại với trị liệu trò trong hen nhóm tăng BCĐNTT (62). Trong thực MCL kéo dài là tác dụng ngoại ý (tiêu chảy, giảm hành hàng ngày, việc phân nhóm bệnh nhân theo khả năng nghe, kéo dài thời gian Q-T trên điện tim), bệnh học là khó khả thi. Hơn nữa, trên hen không tăng colonization kháng thuốc. Chỉ định kháng sinh phân nhóm, khi đang điều trị bằng CRS và thuốc MCL nên xem xét trên những bệnh nhân (70): dãn phế quản, clarithromycin vẫn có thể làm giảm - Có những đặc điểm: Giảm chức năng hô mức độ nặng của tình trạng tăng phản ứng phế hấp ở mức độ trung bình tới rất nặng (FEV1 450ms hoặc đang sử dụng thuốc làm kéo dài Q-T, bệnh tim Liều, cách sử dụng (liên tục hay cách khoảng) không ổn định, giảm khả năng nghe. và thời gian trị liệu tối ưu còn rất cần các nghiên cứu xác định. Trị liệu macrolide trong hen là trị Năm 2013, Hội Lao và Bệnh phổi Czech (71) liệu liều thấp và kéo dài. Cần xem trị liệu này như đề xuất một sơ đồ phenotype có thể xem là khá rõ là trị liệu hỗ trợ (add-on) mà không phải là trị liệu ràng trong chỉ định điều trị hướng tới kiểu hình. thay thế. Để tăng tuân thủ điều trị khi điều trị kéo Với sơ đồ này Tiếp cận chẩn đoán, Điều trị chuẩn dài nên sử dụng thuốc ngày 1 lần, thời gian trị liệu và đánh giá, Điều trị hướng tới phenotype là 3 không nên dưới 3 tháng để có thể thấy được hiệu bước quan trọng liên tiếp và cần được thực hiện quả có ý nghĩa (31). sớm (hình 8). 7 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan Hình 8. Sơ đồ đơn giản tiếp cận xử trí COPD theo phenotype KẾT LUẬN kháng sinh kéo dài cần được xem là trị liệu kết Viêm mạn tính trong hen, COPD với vai trò của hợp trên một phân nhóm bệnh nhân và rất cần nhiễm trùng (vi khuẩn và virus) trong sinh bệnh được bác sỹ chuyên khoa phân tích, chỉ định và học mang tính vòng xoắn đã được chứnh minh đánh giá. Trong tương lai, những nghiên cứu lâm rõ ràng trên ít nhất là một phân nhóm bệnh nhân. sàng ngẫu nhiên có đối chứng với thiết kế chuyên Đặc điểm lâm sàng hay kiểu hình nhiễm khuẩn, biệt có khả năng phân tích được theo phân nhóm nhiều đợt cấp là một gợi ý xem xét chỉ định kháng bệnh nhân, thời gian nghiên cứu đủ dài là rất cần sinh trị liệu kéo dài, nhất là nhóm MCL. Trên nền để làm sáng tỏ thêm một trị liệu có nhiều cơ sở một trị liệu chuẩn cho hen hoặc COPD, trị liệu khoa học ủng hộ này. Tài liệu tham khảo 1. Sebastian L. Johnston. Macrolide antibiotics and asthma 8. Eisenbarth, S.C. et al. Lipopolysaccharide-enhanced, treatment. Allergy Clin Immunol 2006;117:1233-6. toll-like receptor 4-dependent T helper cell type 2 responses to inhaled antigen. J. Exp. Med. 2002, 196, 2. Simpson, J.L. et al. Inflammatory subtypes in asthma: 1645–1651 assessment and identification using induced sputum. Respirology 2006, 11, 54–61 9. Green, B.J. et al. Potentially pathogenic airway bacteria and neutrophilic inflammation in treatment resistant 3. Berry, M. et al. Pathological features and inhaled severe asthma. PLoS 2014, ONE 9, e100645 corticosteroid response of eosinophilic and non- eosinophilic asthma. Thorax 2007, 62, 1043–1049 10. Zhang, Q. et al. Bacteria in sputum of stable severe asthma and increased airway wall thickness. Respir. 4. Hansel, T.T. et al. Microbes and mucosal immune Res. 2012, 13, 35 responses in asthma. Lancet 2013, 381, 861–873 11. Chris S. Earl, Shi-qi An, Robert P. Ryan. The changing 5. Philip, N.H. and Artis, D. New friendships and old feuds: face of asthma and its relation with microbes. Trends in relationships between innate lymphoid cells and microbial Microbiology, July 2015, Vol. 23, No. 7 communities. Immunol. Cell Biol. 2013, 91, 225–231 12. Ogechukwu Ndum, Yvonne J. Huang. Asthma 6. Neill, D.R. et al. Nuocytes represent a new innate phenotype and the microbiome. EMJ Allergy Immunol. effector leukocyte that mediates type-2 immunity. 2016;1[1]:82-90. Nature 2010, 464, 1367–1369 13. Huang YJ et al. The airway microbiome in patients with 7. Price, A.E. et al. Systemically dispersed innate IL-13- severe asthma: Associations with disease features and expressing cells in type 2 immunity. Proc. Natl. Acad. severity. J Allergy Clin Immunol. 2015; 136(4):874-84. Sci. U.S.A. 2010, 107, 11489– 11494 8 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan 14. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 27. Nagai H, Shishido H, Yoneda R, Yamaguchi E, Tamura (GOLD): global strategy for the diagnosis, management A, Kurashima A. Long-term low-dose administration of and prevention of chronic obstructive pulmonary erythromycin to patients with diffuse panbronchiolitis. disease. NHLBI/WHO workshop report. NIH Publication Respiration 1991;58:145–149. No 2701A. Last update 2015. Available from: http:// www.goldcopd.com 28. Paolo Spagnolo, Leonardo M. Fabbri and Andrew Bush. Long-term macrolide treatment for chronic respiratory 15. Di Stefano A, Caramori G, Ricciardolo FLM, Capelli disease. Eur Respir J 2013; 42: 239–251 A, Adcock IM, Donner CF. Cellular and molecular mechanisms in chronic obstructive pulmonary disease: 29. Kaplan MA, Goldin M. The use of triacetyloleandomycin an overview. Clin Exp Allergy. 2004;34:1156–1167. in chronic infectious asthma. In: Welch H, Marti-Ibanez F, editors. Antibiotic annual 1958–59. New York: 16. Hill AT, Campbell EJ, Hill SL, Bayley DL, Stockley RA. Interscience Publishers, Inc., 1959: 273-6 Association between airway bacterial load and markers of airway inflammation in patients with stable chronic 30. Itkin IH, Menzel ML. The use of macrolide antibiotic bronchitis. J Clin Virol. 2000;109:188–195. substances in the treatment of asthma. J Allergy 1970 Mar; 45 (3): 146-62 17. Garcha DS, Thurston SJ, Patel ARC, et al. Changes in prevalence and load of airway bacteria using 31. Zeiger RS, Schatz M, Sperling W, et al. Efficacy of quantitative PCR in stable and exacerbated COPD. troleandomycin in outpatients the in-vitro effect of with Thorax. 2012;67:1075–1080 severe, corticosteroid-dependent asthma. J Allergy Clin Immunol 1980 Dec; 66 (6): 438-46 18. Barker BL, Haldar K, Patel H, et al. Association between pathogens detected using quantitative polymerase 32. Ernie H C Wong, James D Porter, Michael R Edwards, chain reaction with airway inflammation in COPD at Sebastian L Johnston. The role of macrolides in stable state and exacerbations. Chest. 2015;147:46–55. asthma: current evidence and future directions. www. thelancet.com/respiratory Vol 2 August 2014 19. Silvestro Ennio D’Anna, Bruno Balbi, Francesco Cappello et al. Bacterial–viral load and the immune 33. Brusselle GG, Joos G. Is there a role for macrolides in response in stable and exacerbated COPD: significance severe asthma? Curr Opin Pulm Med 2014; 20: 95–102. and therapeutic prospects. International Journal of 34. Macdowell AL, Peters SP. Neutrophils in asthma. Curr COPD 2016:11 445–453 Allergy Asthma Rep 2007; 7: 464–68. 20. D. Banerjee, O.A. Khair, D. Honeybourne. Impact of 35. Jatakanon A, Uasuf C, Maziak W, Lim S, Chung KF, sputum bacteria on airway inflammation and health status Barnes PJ. Neutrophilic infl ammation in severe persistent in clinical stable COPD. Eur Respir J 2004; 23: 685–691 asthma. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1532–39. 21. Tom M. A. Wilkinson, Irem S. Patel, Mark Wilks et al. 36. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, et al. Airway Bacterial Load and FEV1 Decline in Patients Azithromycin for prevention of exacerbations in severe with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J asthma (AZISAST): a multicentre randomised double- Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1090–1095, 2003 blind placebo-controlled trial. Thorax 2013; 68: 322–29. 22. Singh M, Lee SH, Porter P, et al. Human rhinovirus 2A 37. Simpson JL, Powell H, Boyle MJ, Scott RJ, Gibson PG. induces TH1 and TH2 immunity in patients with chronic Clarithromycin targets neutrophilic airway infl ammation obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol. in refractory asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 2012;125:1369–1378. 177: 148–55. 23. Utokaparch S, Sze MA, Gosselink JV, et al. Respiratory 38. Webley, Hahn. Infection-mediated asthma: etiology, viral detection and small airway inflammation in lung mechanisms and treatment options, with focus on tissue of patients with stable, mild COPD. COPD. Chlamydia pneumoniae and macrolides Respiratory 2012;2:197–203. Research 2017, 18:98 24. Mallia P, Footitt J, Sotero R, et al. Rhinovirus infection 39. Lynch SV. Viruses and microbiome alterations. Ann Am induces degradation of antimicrobial peptides and Thorac Soc 2014; 11 (suppl 1): S57–60. secondary bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 40. Tomosada Y, Chiba E, Zelaya H, et al. Nasally 2012;186:1117–1124. administered Lactobacillus rhamnosus strains diff erentially modulate respiratory antiviral immune 25. Fletcher CM. Chronic bronchitis: its prevalence, nature responses and induce protection against respiratory and pathogenesis. Am Rev Respir Dis 1959;80:483–494. syncytial virus infection. BMC Immunol 2013; 14: 40. 26. Kudoh S, Uetake T, Hagiwara K, Hirayama M, Hus 41. Ichinohe T, Pang IK, Kumamoto Y, et al. Microbiota LH, Kimura H, Sugiyama Y. Clinical effects of low- regulates immune defense against respiratory tract infl dose long-term erythromycin chemotherapy on diffuse uenza A virus infection. Proc Natl Acad Sci USA 2011; panbronchiolitis. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 108: 5354–59. 1987;25:632–642. 9 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan 42. Wu P, Hartert TV. Evidence for a causal relationship 56. A Alchakaki et al. Which patients with respiratory between respiratory syncytial virus infection and disease need long-term azithromycin? Cleveland clinic asthma. Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9: 731–45. journal of medicone. Vol 84, No 10-2017. 755-758 43. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, et al. Wheezing 57. Kew KM, Undela K, Kotortsi I, Ferrara G. Macrolides rhinovirus illnesses in early life predict asthma for chronic asthma. Cochrane Database of Systematic development in high-risk children. Am J Respir Crit Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD002997. Care Med 2008; 178: 667–72. 58. National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel 44. Gielen V, Johnston SL, Edwards MR. Azithromycin Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management induces anti-viral responses in bronchial epithelial cells. of Asthma Full Report 2007 Eur Respir J 2010; 36: 646–54. 59. International ERS/ATS guidelines on definition, 45. Suzuki T, Yamaya M, Sekizawa K, et al. Bafilomycin A(1) evaluation and treatment of severe asthma. 2014 inhibits rhinovirus infection in human airway epithelium: 60. British guideline on the management of asthma 2016 eff ects on endosome and ICAM-1. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001; 280: L1115–27 61. Richeldi L, Ferrara G, Fabbri LM, et al. Macrolides for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 46. Suzuki T, Yamaya M, Sekizawa K, et al. Erythromycin Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration inhibits rhinovirus infection in cultured human tracheal epithelial cells. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 62. Brusselle and Bracke: Targeting Immune Pathways for 1113–18. Therapy in Asthma and COPD. Ann Am Thorac Soc Vol 11, Supplement 5, pp S322–S328, Dec 2014 47. Jang YJ, Kwon HJ, Lee BJ. Eff ect of clarithromycin on rhinovirus-16 infection in A549 cells. Eur Respir J 2006; 63. E. Kostadima, S. Tsiodras, E.I. Alexopoulos et al. 27: 12–19. Clarithromycin reduces the severity of bronchial hyperresponsivenessin patients with asthma. Eur 48. Asada M, Yoshida M, Suzuki T, et al. Macrolide antibiotics Respir J 2004; 23: 714–717 inhibit respiratory syncytial virus infection in human airway epithelial cells. Antiviral Res 2009; 83: 191–200. 64. Amayasu H, Yoshida S, Ebana S, Yamamoto Y, Nishikawa T, Shoji T et al. Clarithromycin suppresses 49. Miyamoto D, Hasegawa S, Sriwilaijaroen N, et al. bronchial hyperresponsiveness associated with Clarithromycin inhibits progeny virus production from eosinophilic inflammation in patients with asthma. Ann human influenza virus-infected host cells. Biol Pharm Allergy Asthma Immunol 2000;84:594–598. Bull 2008; 31: 217–22. 65. D.R. Taylor, E.D. Bateman, L-P. Boulet et al. A new 50. Tahan F, Ozcan A, Koc N. Clarithromycin in the treatment perspective on concepts of asthma severity and control. of RSV bronchiolitis: a double-blind, randomised, D. Eur Respir J 2008; 32: 545–554. placebo-controlled trial. Eur Respir J 2007; 29: 91–97. 66. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 51. Seemungal TAR, Wilkinson TMA, Hurst JR, Perera WR, (GOLD): global strategy for the diagnosis, management Sapsford RJ, Wedzicha JA. Long-term erythromycin and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. therapy is associated with decreased chronic obstructive NHLBI/WHO workshop report GOLD (report 2018) pulmonary disease exacerbations. Am J Respir Crit 67. Marc Miravitlles, Claus Vogelmeier, Nicolas Roche et Care Med 2008;11:1139–1147. al. A review of national guidelines for management of 52. Suzuki, T.; Yanai, M.; Yamaya, M.; Satoh-Nakagawa, T.; COPD in Europe Sekizawa, K.; Ishida, S.; Sasaki, H. Erythromycin and 68. Health Quality Ontario. Prophylactic Antibiotics for common cold in COPD. Chest 2001, 120, 730–733. Individuals With Chronic Obstructive Pulmonary Disease 53. Pomares, X.; Montón, C.; Espasa, M.; Casabon, (COPD): A Rapid Review. February 2015; pp. 1–26 J.; Monsó, E.; Gallego, M. Long-term azithromycin 69. Long-term Macrolide Antibiotics In respiratory conditions therapy inpatients with severe COPD and repeated other than cystic fibrosis (CF) or non-CF bronchiectasis. (on exacerbations. Int. J. Chronic Obstr. Pulm. Dis. 2011, line) www.nhstaysideadtc.scot.nhs.uk/Antibiotic site/pdf docs/ 6, 449–456. 70. Ganapathi Iyer Parameswaran, Sanjay Sethi. Long- 54. Wilson, R.; Allegra, L.; Huchon, G.; Izquierdo, J.-L.; term macrolide therapy in chronic obstructive pulmonary Jones, P.; Schaberg, T.; Sagnier, P.-P. Short-term disease. CMAJ, October 21, 2014, 186(15) and long-term outcomes of moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acute exacerbations of 71. Vladimir Koblizek, Jan Chlumsky, Vladimir Zindr et chronic bronchitis. Chest 2004, 125, 953–964. al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Official diagnosis and treatment guidelines of the Czech 55. KM. Kunisaki et al. Antibiotic Prophylaxis for Chronic Pneumological and Phthisiological Society; a novel Obstructive Pulmonary Disease: Resurrecting an Old phenotypic approach to COPD with patient-oriented Idea (Editorial) Am J Respir Crit Care Med VOL 178 care. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc 2008. 1098-1099 Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201. 10 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan VACCIN CÚM VÀ PHẾ CẦU – KHUYẾN CÁO TRONG CHUYÊN KHOA HÔ HẤP PGS.TS.BS Nguyễn Thanh Hồi 1. VACCIN CÚM B. Theo WHO, các kháng nguyên trong vaccine cúm từ tháng 05 đến tháng 10 năm 2018 bao gồm Cúm là một bệnh hô hấp cấp tính do vi-rút cúm các chủng (6,7): A hoặc B gây ra. Bệnh thường xảy ra thành dịch hàng năm, chủ yếu là trong mùa đông, hoặc lúc - Cúm A - Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09; giao mùa xuân hè. Vi-rút cúm thường xuyên thay - Cúm A - Singapore/INFIMH-16-0019/2016 đổi các đặc điểm kháng nguyên, do vậy, sự xuất (H3N2); hiện và lây lan để hình thành các dịch cúm tiếp theo phụ thuộc vào tính nhạy cảm của quần thể - Cúm B - Phuket/3073/2013; đối với các kháng nguyên mới của vi-rút. Việc - Cúm B - Brisbane/60/2008 (chỉ có trong tiêm phòng cúm hàng năm là biện pháp dự phòng vaccine cúm bốn kháng nguyên) quan trọng nhằm ngăn ngừa nhiễm cúm, đặc biệt Các kháng nguyên trong vaccine cúm từ với những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, hoặc tháng 11 đến tháng 4 năm 2019 bao gồm (8): có sức đề kháng suy giảm. Vaccine cúm bảo vệ cơ thể chủ yếu nhờ kích thích cơ thể tạo ra các - Cúm A - Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09; kháng thể kháng vi-rút, trong đó chủ yếu chống - Cúm A - Singapore/INFIMH-16-0019/2016 lại kháng nguyên hemagglutinin của vi-rút (1-4). (H3N2); Do có tỷ lệ đột biến cao, nên ảnh hưởng tới - Cúm B - Colorado/06/2017; khả năng của hệ thống miễn dịch của cơ thể mỗi khi xuất hiện chủng vi-rút có kháng nguyên đột - Cúm B - Phuket/3073/2013 – chỉ có trong biến. Để khắc phục điều này, các vaccine mới cúm bốn kháng nguyên; luôn được sản xuất để phù hợp với sự xuất hiện Vi-rút cúm A đặc biệt dễ thay đổi kháng nguyên của các chủng vi-rút mới. Quá trình sản xuất vỏ glycoprotein, hemagglutinin và neuraminidase. vaccine cúm hiện nay mất chừng 6 tháng kể từ khi Trong các vi-rút cúm A lây nhiễm sang động vật có lựa chọn được chủng cho sản xuất vaccine. Việc vú, ba phân nhóm chính của hemagglutinin (H1, lựa chọn chủng cho sản xuất vaccine được quyết H2 và H3) và hai phân nhóm của neuraminidase định dựa trên sự giám sát toàn cầu của vi-rút cúm (N1 và N2) thường gây ra bệnh ở người; Các phân ở cuối mùa trước, điều này làm gia tăng mức độ nhóm còn lại cũng đã gây ra những đợt nhiễm vi- phù hợp của vaccine được sản xuất với chủng vi- rút lẻ tẻ (ví dụ, H5N1, H7N9). Những thay đổi lớn rút lưu hành (4,5). trong các glycoprotein này được gọi là sự thay đổi Các vaccine cúm hiện bao gồm hai loại: kháng nguyên, và những thay đổi nhỏ được gọi là vaccine cúm ba kháng nguyên, hoặc vaccine trôi dạt kháng nguyên. Sự thay đổi kháng nguyên cúm bốn kháng nguyên. Vaccine cúm ba kháng thường liên quan đến đại dịch cúm A. nguyên bao gồm hai kháng nguyên vi-rút cúm Vi-rút cúm B ít thay đổi kháng nguyên hơn, A và một kháng nguyên vi-rút cúm B, trong khi và chỉ có một số thay đổi nhỏ với kháng nguyên vaccine cúm bốn kháng nguyên bao gồm hai hemagglutinin. Nhiều dưới nhóm hemagglutinin kháng nguyên cúm A và hai kháng nguyên cúm và neuraminidase có thể cùng tồn tại trong vi-rút 11 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan cúm gia cầm A so với vi-rút cúm A gây nhiễm nên việc tiêm phòng thường có thể bắt đầu ngay cúm theo mùa. sau khi bệnh nhân có chỉ định, sau đó sẽ được bắt đầu vào thời điểm tháng 9 ở năm tiếp theo (9). Các dạng vaccine cúm hiện nay: Có thể tiêm vắc-xin cúm bất hoạt cho những Có hai loại vaccine cúm hiện đang dùng gồm: người bị bệnh hô hấp nhẹ có hoặc không có sốt vaccine bất hoạt và vaccine sống giảm độc lực. (10) . Trường hợp bệnh nhân đang có triệu chứng Việc lựa chọn loại vaccine phụ thuộc vào từng cúm, hoặc đang có bệnh cấp tính khác nên điều trị trường hợp. Theo FDA, các vaccine được chỉ ổn định, rồi sau đó chỉ định tiêm vaccine phòng định trong những trường hợp cụ thể sau: cúm cho bệnh nhân. - Vaccine cúm ba và bốn kháng nguyên, loại Một số vấn đề lưu ý khác: bất hoạt, liều tiêu chuẩn: tiêm bắp cho người lớn ở mọi lứa tuổi. Những vaccine này chứa 15 mcg - Tiêm cùng vaccine khác: do vaccine cúm hemagglutinin (HA) mỗi vi-rút và được sản xuất không có tương tác với các vaccine khác nên có từ trứng gà được tạo phôi. thể tiêm đồng thời, tuy nhiên nên tiêm ở những vị trí khác nhau; [11] - Vaccine cúm bất hoạt ba kháng nguyên, liều cao: dạng tiêm bắp, chỉ định cho người ≥ 65 tuổi; - Vaccine nên được tiêm cho tất cả các đối vaccine chứa 60 mcg HA mỗi vi-rút; tượng từ 6 tháng tuổi trở nên. Tuy nhiên, trong điều kiện không có đủ vaccine thì cần quan tâm - Vaccine cúm bất hoạt ba kháng nguyên có chỉ định tiêm vaccine cho những người có nguy bổ sung: chỉ định cho những người ≥65 tuổi. Đây cơ cao bao gồm: là thuốc chủng ngừa cúm theo mùa có bổ sung đầu tiên được chấp thuận sử dụng tại Mỹ; . Những đối tượng có nguy cơ cao bị biến chứng khi nhiễm cúm: Những trẻ có tuổi từ 6 đến - Vaccine cúm bất hoạt bốn kháng nguyên, 59 tháng tuổi; Người ≥50 tuổi; Có bệnh phổi mạn sản xuất từ các tế bào nuôi cấy – loại vaccine này tính, bệnh tim mạch (trừ tăng huyết áp), bệnh được sản xuất từ các tế bào động vật có vú, được thận, gan, huyết học, bệnh rối loạn chuyển hóa chỉ định cho những người ≥4 tuổi; (bao gồm đái tháo đường) hoặc thần kinh (bệnh - Vaccine cúm bất hoạt được sản xuất bằng của não và tủy sống, bại não, động kinh, đột quỵ), công nghệ DNA tái tổ hợp và hệ thống trình diện khuyết tật trí tuệ, chậm phát triển trung bình đến baculovirus, được FDA chấp nhận chỉ định cho nặng, rối loạn loạn dưỡng cơ, tổn thương tủy những trường hợp từ 18 tuổi trở lên. Vaccine chứa sống); Có bệnh tổn thương miễn dịch do bất kỳ cả kháng nguyên HA và neuraminidase; nguyên nhân nào (bao gồm suy giảm miễn dịch do thuốc hoặc nhiễm HIV); Có hoặc sẽ có thai - Vaccine bốn kháng nguyên, loại vi-rút sống trong mùa cúm; Sống tại nhà dưỡng lão hoặc các giảm độc lực (LAIV): được chấp thuận cho những cơ sở chăm sóc bệnh mạn tính khác; Người có chỉ người khỏe mạnh, không có thai, từ 2 đến 49 tuổi. số BMI ≥40. Lịch trình tiêm Vaccine cúm: . Những người sống cùng, hoặc chăm sóc Các đợt bùng phát cúm thường xảy ra trong những những đối tượng có nguy cơ cao: Nhân viên y tháng mùa đông (xảy ra vào những thời điểm khác tế; Thành viên có tiếp xúc trong gia đình (kể cả nhau trong năm). Do vậy, vaccine nên được tiêm trẻ em) hoặc người chăm sóc trẻ em ≤59 tháng, trước khi bắt đầu vào tháng 9 hàng năm, và sau đó hoặc người lớn ≥50 tuổi, đặc biệt là tiếp xúc với nhắc lại các năm tiếp theo (4). Tuy nhiên, cần lưu trẻ em
Tổng quan Cần tiêm phòng cúm cho những đối tượng polysaccharides kháng nguyên ở trẻ sơ sinh và trẻ nguy cơ cao hàng năm, ngay cả khi các vaccine nhỏ. Tới năm 2010, PCV7 được bổ sung thêm các phòng cúm của năm trước đó có chung chủng với type huyết thanh và được cung ứng ra thị trường vaccine cúm năm tiếp theo do tình trạng giảm với tên PCV13, vaccine này được khuyến cáo sử dần khả năng miễn dịch theo thời gian (4,12). Tiêm dụng cho trẻ sở sinh và trẻ nhỏ (thay cho PCV7). vaccine hàng năm giúp giảm tỷ lệ tử vong do cúm Các vaccine PCV có vai trò kích thích sản tới 41% (95% CI 13 - 60%) (13). xuất các kháng thể ngay tại các niêm mạc, do vậy 2. VACCIN PHẾ CẦU CHO NGƯỜI LỚN giúp giảm đáng kể số lượng các S. pneumoniae tại khoang mũi, miệng. Do đó, ngay sau khi sử dụng Các bệnh do S.pneumoniae bao gồm nhiễm trùng rộng rãi PCV7 đã làm giảm sự lây lan của phế hô hấp (viêm họng, viêm phế quản cấp, viêm phổi, cầu khuẩn ở các trẻ nhỏ, trẻ lớn tuổi và người lớn áp-xe phổi, đợt cấp COPD, giãn phế quản đợt bội chưa được tiêm chủng. nhiễm…), viêm màng não, viêm não. Bệnh nhiễm S. pneumoniae làm gia tăng nghiêm trọng tỷ lệ tử Chỉ định tiêm Vaccine phế cầu: vong ở trẻ nhỏ và người ≥ 65 tuổi, những người Vaccine polysaccharide của S. pneumoniae 23 có bệnh mạn tính kèm theo như bệnh phổi mạn đã được khuyến cáo trong nhiều năm ở Mỹ cho tính, bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa… tất cả người lớn ≥65 tuổi, và những bệnh nhân Có hai loại vaccine S. pneumoniae hiện được trẻ có nguy cơ mắc bệnh do S. pneumoniae có FDA chấp thuận sử dụng bao gồm: nguy cơ tử vong cao (nhiễm S. pneumoniae trên những bệnh nhân có bệnh mạn tính, bệnh ác tính, - Vaccine polysaccharide phế cầu khuẩn suy giảm miễn dịch). Năm 2012, ACIP (Advisory (PPSV): lần đầu tiên được bán trên thị trường Committee on Immunization Practices, Mỹ) vào những năm 1970 dưới dạng vaccine chứa khuyến cáo sử dụng cả PCV13 và PPSV23 cho polysaccharides dạng viên từ 14 type huyết thanh những đối tượng ≥ 19 tuổi có gia tăng đáng kể phế cầu gây bệnh thường gặp. Năm 1983, vaccine nguy cơ nhiễm S. pneumoniae nghiêm trọng (4). này được bổ sung thêm các type huyết thanh, Năm 2014, ACIP đã mở rộng chỉ định PCV13 và và bao gồm 23 type huyết thanh polysaccharide PPSV23 cho tất cả người lớn ≥65 tuổi (15). Năm của các chủng phế cầu thường gặp nhất, và được 2011, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược bán trên thị trường với sản phẩm Pneumovax phẩm Mỹ (FDA) đã phê duyệt PCV13 để sử dụng 23 (PPSV23). Hiện nay, PPSV23 chứa ở người lớn ≥50 tuổi (17), và trong năm 2016, đã polysaccharides dạng viên từ phế cầu khuẩn gây mở rộng phạm vi tuổi được chấp thuận để bao ra khoảng 60% các bệnh lý nhiễm S. pneumoniae gồm người lớn từ 18 đến 49 tuổi (8). ở người lớn (14). Các vaccine PPSV được sử dụng ở người lớn và trẻ em được ≥2 tuổi nhưng không Chỉ định tiêm vaccine PPSV23: Theo ACIP: dùng cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ
Tổng quan - Có bệnh phổi mạn tính, bao gồm hen suyễn - Người lớn hoặc người lớn bị suy giảm miễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; dịch có nguy cơ cao bị nhiễm S. pneumoniae, những người có bệnh thận giai đoặn nặng, hoặc - Có kèm bệnh đái tháo đường; người đã cắt lách hoặc suy giảm chức năng lách; - Có bệnh lý do sử dụng rượu kéo dài; hoặc có dò dịch não tủy; hoặc những người chưa Chỉ định tiêm vaccine PCV13 và PPSV23: tiêm vaccine S. pneumoniae nào trước đây: nên Theo ACIP, vaccine PCV13 và PPSV23 nên được được tiêm một liều PCV13 và tiếp theo là PPSV23 chỉ định cho tất cả những người có tuổi ≥ 65 tuổi, ≥8 tuần sau đó. Các năm tiếp sau tiêm PPSV23 và những người lớn < 65 tuổi khi có một trong sau mỗi 5 năm của liều PPSV23 gần nhất; các yếu tố sau: - Những người ≥65 tuổi, không kèm bất cứ - Rò rỉ dịch não tủy. tình trạng bệnh lý suy giảm miễn dịch nào: nên tiêm PCV13 trước, sau đó 1 năm: tiêm PPSV23, - Các trường hợp mất chức năng lách do và tiêm nhắc lại PPSV23 sau mỗi 5 năm của liều giải phẫu hoặc chức năng, các bệnh lý giảm bạch PPSV gần nhất (14). cầu đa nhân trung tính, bệnh do hemoglobin khác, giảm bạch cầu bẩm sinh. Những trường - Theo UpToDate: không khuyến cáo dùng hợp không có khả năng tạo kháng thể kháng S. PCV13 cho những người khỏe mạnh ≥65 tuổi. Do pneumoniae, yếu tố duy nhất lọc S. pneumoniae vậy, việc sử dụng vaccine S. pneumoniae nào nên là lách. Do vậy, những trường hợp đã cắt lách, căn cứ thêm vào khả năng cung ứng vaccine của địa phương (19). Do vậy, với trường hợp không có hoặc mất chức năng lách: S. pneumoniae rất dễ PCV13, ở đối tượng có chỉ định tiêm vaccine S. lan tràn trong máu và gây sốc nhiễm khuẩn. pneumoniae bệnh nhân được chỉ định PPSV23, - Các bệnh lý có suy giảm miễn dịch: và nhắc lại PPSV23 sau mỗi 5 năm; . Các bệnh lý co suy giảm miễn dịch bẩm 3. VACCIN CÚM VÀ PHẾ CẦU TRONG sinh hoặc mắc phải (thiếu tế bào lympho B hoặc CÁC BỆNH LÝ HÔ HẤP T, rối loạn đại thực bào, bệnh u hạt mạn tính); Vaccine trong COPD: . Nhiễm HIV; Nhiễm trùng là nguyên nhân phổ biến của đợt cấp . Các bệnh lý ác tính có dùng hóa trị liệu; COPD. Các nghiên cứu đều chứng minh nhiễm . Các bệnh lý ác tính huyết học (bệnh vi-rút, vi khuẩn chiếm 70 - 80% căn nguyên đợt bạch cầu, u lympho Hodgkin, u lympho không cấp COPD. Việc tiêm phòng cúm và phế cầu giúp Hodgkin, đa u tủy) giảm tần xuất các đợt nhiễm trùng đường hô hấp, do vậy giảm tần xuất các đợt cấp COPD. . Các bệnh nhân có ghép tạng, sau đó dùng thuốc chống thải ghép; Nên tiêm vaccine phòng phế cầu cho tất cả bệnh nhân COPD. Bệnh nhân COPD
Tổng quan bốn thử nghiệm cho thấy giảm tỷ lệ mắc đợt cấp dùng cho những bệnh nhân xơ nang phổi từ trên COPD (OR: 0,6, 95%CI 0,39-0,93). 6 tháng tuổi (30). Nên tiêm vaccine phòng cúm hàng năm cho Vaccine phế cầu: S. pneumoniae không phải tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những người bị COPD căn nguyên thường gặp trong các đợt cấp của (20-23) . Trong một thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên bệnh xơ nang phổi, tuy nhiên, tiêm phòng S. trên 125 bệnh nhân COPD, tiêm vaccine làm pneumoniae vẫn được khuyến cáo cho tất cả các giảm tỷ lệ mắc bệnh cúm đến 76%, bất kể mức bệnh nhân xơ nang phổi. Với những bệnh nhân độ nghiêm trọng của bệnh COPD (20). Việc tiêm < 24 tháng tuổi tiêm PCV13 và với những bệnh vaccine cúm không làm gia tăng nguy cơ đợt cấp nhân từ > 2 tuổi tiêm vaccine PPSV23 (30). COPD (24). Poole P.G và cộng sự (2006) tổng hợp Vaccine và xơ phổi vô căn (IPF): kết quả nghiên cứu từ 11 nghiên cứu về vai trò của vaccine cúm, trong đó có 6 nghiên cứu tiến Xơ phổi vô căn (IPF) là tình trạng viêm phổi kẽ hành trên các bệnh nhân COPD, các nghiên cứu mạn tính, tiến triển, xơ hóa kẽ không rõ nguyên còn lại tiến hành trên người ≥ 65 tuổi. Kết quả cho nhân, xảy ra ở người lớn, giới hạn tổn thương ở thấy tiêm vaccine phòng cúm giúp giảm tần xuất phổi. Chẩn đoán xác định dựa chủ yếu vào các các đợt cấp COPD (22). biểu hiện lâm sàng, tình trạng xơ hóa phổi thấy trên phim chụp X quang, CT Scan ngực, và hình Trên các bệnh nhân COPD kèm bệnh tim ảnh xơ hóa trên bệnh phẩm sinh thiết phổi. mạch, vaccine phòng cúm được khuyến cáo tiêm hàng năm. Với vaccine phòng phế cầu PPSV23 Tổn thương xơ phổi thường kèm theo giãn được khuyên dùng cho những bệnh nhân ≥ 65 phế quản, do vậy có thể tồn tại tình trạng cư trú tuổi. Với những bệnh nhân < 65 tuổi PCV13 và các vi khuẩn thường xuyên trong nhu mô phổi của các bệnh nhân. Các đợt nhiễm khuẩn của xơ phổi PPSV23 được khuyên dùng, với cách tiêm minh thường bắt đầu với các đợt nhiễm vi-rút, bên cạnh họa trong phần trên (26). đó, khi có các đợt nhiễm trùng phổi tiên lượng Vaccine trong hen phế quản: của bệnh nhân xơ phổi vô căn thường rất nặng, do Cả vaccine cúm và phế cầu đều làm giảm nhiễm vậy, việc tiêm phòng cúm và phế cầu luôn được trùng đường hô hấp ở bệnh nhân hen phế quản, khuyến cáo ở các bệnh nhân này (31). giảm tỷ lệ nhập viện. Kết quả các nghiên cứu Vaccine và giãn phế quản: gợi ý tiêm vaccine phòng cúm và phế cầu cho Không nhiều dữ liệu về hiệu quả của vaccine các bệnh nhân lớn tuổi mắc hen phế quản hoặc phòng cúm và phế cầu trên các bệnh nhân giãn COPD giúp giảm tần suất các nhiễm trùng phổi phế quản. Tuy nhiên, vaccine phòng cúm luôn trong cộng đồng, hạn chế tần suất đợt cấp. Tiêm được khuyến cáo tiêm phòng hàng năm cho các vaccine an toàn, không làm gia tăng tỷ lệ các biến bệnh nhân như với các bệnh phổi mạn tính khác. cố không mong muốn (27,28). Vaccine phế cầu cũng được chỉ định cho Vaccine và bệnh xơ nang phổi: các bệnh nhân giãn phế quản. Nhằm đánh giá Vaccine phòng cúm: nhiễm trùng đường hô hấp hiệu quả của vaccine phòng cúm và phế cầu do vi-rút là nguyên nhân thường xuyên gây ra các trên các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, đợt cấp của bệnh xơ nang phổi (29). Đã có một số Furumoto A và cộng sự (2008) đã nghiên cứu nghiên cứu đánh giá về vai trò của các vaccine hiệu của của vaccine phòng cúm và phòng phế phòng cúm trên bệnh nhân xơ nang phổi, tuy cầu (PPSV23) trên các bệnh nhân có bệnh phổi nhiên số liệu nghiên cứu chưa nhiều. Dựa trên mạn tính (trong đó có 20 bệnh nhân giãn phế hiệu quả của vaccine cúm ở những nhóm bệnh quản), kết quả cho thấy nhóm nhận cả hai loại nhân khác, vaccine phòng cúm được khuyến cáo vaccine cúm và phế cầu có giảm đáng kể số ca 15 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan có đợt nhiễm trùng cấp tính ngay sau lần tiêm Các bệnh phổi mạn tính thường kèm theo vaccine đầu tiên (32). các tổn thương cấu trúc phổi, phế quản. Các đợt KẾT LUẬN nhiễm trùng cấp tính trên các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thường làm xấu đi nhanh chóng Nhiễm trùng do cúm và phế cầu (S. pneumoniae) chức năng phổi, thúc đẩy tiến triển các tổn thương là những bệnh lý thường gặp. Các bệnh lý này trở mạn tính. Việc ngăn ngừa các đợt cấp trên nhóm nên nghiêm trọng hơn ở một số nhóm đối tượng theo tuổi, hoặc khi có kèm các bệnh lý suy giảm đối tượng này trong nhiều trường hợp là mục miễn dịch. Việc tiêm vaccine phòng cúm và phế tiêu chính của điều trị và dự phòng bệnh. Việc cầu trên những đối tượng nguy cơ cao là cần thiết, tiêm vaccine phòng cúm và phế cầu thường được giúp giảm nguy cơ xuất hiện bệnh, giảm tỷ lệ các khuyến cáo cho hầu hết các bệnh nhân có bệnh đợt cấp, và giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. phổi mạn tính. Tài liệu tham khảo 1. Uyeki TM. Preventing and controlling influenza with aged 50 and older. J Am Geriatr Soc 2007; 55:1499. available interventions. N Engl J Med 2014; 370:789. 12. Bateman AC, Kieke BA, Irving SA, et al. Effectiveness 2. Treanor JJ. CLINICAL PRACTICE. Influenza of monovalent 2009 pandemic influenza A virus subtype Vaccination. N Engl J Med 2016; 375:1261. H1N1 and 2010-2011 trivalent inactivated influenza vaccines in Wisconsin during the 2010-2011 influenza 3. Paules C, Subbarao K. Influenza. Lancet 2017. season. J Infect Dis 2013; 207:1262. 4. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, et al. Prevention 13. Ahmed AE, Nicholson KG, Nguyen-Van-Tam JS. and control of seasonal influenza with vaccines: Reduction in mortality associated with influenza vaccine Recommendations of the Advisory Committee on during 1989-90 epidemic. Lancet 1995; 346:591. Immunization Practices United States 2018-2019 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018. 14. Kobayashi M. Intervals between PCV13 and PPSV23 vaccines: Evidence supporting currently recommended 5. Kilbourne ED. Influenza immunity: new insights from old intervals and propose d changes. Advisory Committee studies. J Infect Dis 2006; 193:7. on Immunization Practices, June 25, 2015. 6. World Health Organization. Recommended composition 15. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Use of of influenza virus vaccines for use in the 2018 south 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent ern hemisphere influenza season. Available at: http:// pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendation ≥65 years: recommendations of the Advisory Committee s/2018_south/en/ (Accessed on February 06, 2018). on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal 7. Garten R, Blanton L, Elal AIA, et al. Update: Influenza Wkly Rep 2014; 63:822. Activity in the United States During the 2017-18 Season 16. European Centre for Disease Prevention and Control. and Composition of the 2018-19 Influenza Vaccine. Vaccine schedule. http://vaccine-schedule.ecdc.europa. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67:634. eu/pages/scheduler.aspx 8. World Health Organization. Recommended composition 17. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). of influenza virus vaccines for use in the 2018-2019 Licensure of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine northern hemisphere influenza season. Available at: for adults aged 50 years and older. MMWR Morb Mortal http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommend Wkly Rep 2012; 61:394. ations/2018_19_north/en/ (Accessed on June 05, 2018). 18. Prevnar 13 (Pneumococcal 13-valent Conjugate 9. Moura FE. Influenza in the tropics. Curr Opin Infect Dis Vaccine [Diphtheria CRM197 Protein])- Highlights of 2010; 23:415. prescribing information. http://www.fda.gov/downloads/ 10. National Center for Immunization and Respiratory BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ Diseases. General recommendations on immunization UCM201669.pdf (Accessed on July 29, 2016). recommendations of the Advisory Committee on 19. Musher D.M. “Pneumococcal vaccination in adults”. Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep UpToDate 2018; 2011; 60:1. 20. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, et al. Acute 11. Kerzner B, Murray AV, Cheng E, et al. Safety and respiratory illness in patients with COPD and the immunogenicity profile of the concomitant administration effectiveness of influenza vaccination: a randomized of ZOSTAVAX and inactivated influenza vaccine in adults controlled study. Chest 2004; 125:2011. 16 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan 21. Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza 26. Noth I, Schmidt G.A. Management of the patient with vaccination and outpatient visits, hospitalization, and COPD and cardiovascular disease. UpToDate 2018 mortality in elderly persons with chronic lung disease. 27. Voordouw BC, van der Linden PD, Simonian S, et al. Ann Intern Med 1999; 130:397. Influenza vaccination in community-dwelling elderly: 22. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. impact on mortality and influenza-associated morbidity. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive Arch Intern Med 2003; 163:1089. pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; 28. Tata LJ, West J, Harrison T, et al. Does influenza vaccination :CD002733. increase consultations, corticosteroid prescriptions, or exacerbations in subjects with asthma or chronic 23. Calderón-Larrañaga A, Carney L, Soljak M, et al. obstructive pulmonary disease? Thorax 2003; 58:835. Association of population and primary healthcare factors with hospital admission rates for chronic obstructive 29. Viviani L, Assael BM, Kerem E, ECFS (A) H1N1 study pulmonary disease in England: national cross-sectional group. Impact of the A (H1N1) pandemic influenza study. Thorax 2011; 66:191. (season 2009-2010) on patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2011; 10:370. 24. Tata LJ, West J, Harrison T, et al. Does influenza vaccination increase consultations, corticosteroid 30. Simon R.H. Cystic fibrosis: Overview of the treatment of prescriptions, or exacerbations in subjects with asthma lung disease. UpToDate 2018 or chronic obstructive pulmonary disease? Thorax 2003; 31. King T.E. Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. 58:835. UpToDate 2018 25. Walters JA, Tang JN, Poole P, Wood-Baker R. 32. Furumoto A, Ohkusa Y, Chen M, et al. Additive effect of Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia pneumococcal vaccine and influenza vaccine on acute in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane exacerbation in patients with chronic lung disease. Database Syst Rev 2017; 1:CD001390. Vaccine 2008; 26:4284. 17 Hô hấp số 17/2018
Tổng quan CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN NẶNG TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN TS. BS. NGUYỄN VĂN THỌ Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Đại Học Y Dược TP. HCM Khoa Thăm dò Chức năng Hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM Khoa Bệnh phổi tắc nghẽn, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tóm tắt Hen nặng chỉ chiếm 5-10% tổng số bệnh nhân hen nhưng tiêu tốn nhiều nguồn lực y tế để chăm sóc. Hen nặng đa dạng về bản chất viêm nên việc phân loại kiểu hình là cần thiết để có lựa chọn điều trị phù hợp. Kiểu hình hen tăng bạch cầu ái toan (BCAT) được định nghĩa là khi tỷ lệ BCAT trong đàm kích thích chiếm ít nhất 3% tổng số bạch cầu. Cơ chế sinh học phân tử của hen tăng BCAT là đáp ứng viêm loại 2, được đặc trưng bởi việc sản xuất quá mức các kháng thể IL-4, IL-5 và IL-13. Trong hen nặng, kiểu hình hen tăng BCAT chiếm 50-55%. Hen nặng tăng BCAT có nguy cơ cao bị đợt cấp nặng. Hen tăng BCAT có thể được nhận diện bởi các xét nghiệm sau: đếm BCAT trong đàm, đếm BCAT trong máu, đo nồng độ NO trong hơi thở ra (FeNO) và định lượng nồng độ periostin trong máu. Việc phối hợp nhiều dấu ấn sinh học cùng lúc sẽ tăng độ chính xác trong việc chẩn đoán hen tăng bạch cầu ái toan. Hen nặng tăng BCAT được điều trị nền bởi corticoid hít phối hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài và được xem xét điều trị cộng thêm bởi kháng thể đơn dòng nhắm vào đáp ứng viêm loại 2 nếu đợt cấp vẫn xảy ra. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. GIỚI THIỆU HEN NẶNG TĂNG BẠCH Hen là một bệnh đa kiểu hình, thường được đặc CẦU ÁI TOAN trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí Hen nặng là hen cần phải dùng ICS liều cao kèm (1) . Kiểu hình là tập hợp các đặc tính có thể quan một thuốc ngừa cơn thứ 2 (và/hoặc corticoid sát được, do sự tương tác giữa yếu tố di truyền và uống) để được kiểm soát hoặc vẫn không kiểm yếu tố môi trường. Những bệnh nhân có chung soát dù điều trị như thế (điều trị bậc 4 hoặc bậc 5 các biểu hiện lâm sàng thì được xếp vào cùng một theo Chiến lược toàn cầu về hen-GINA) (3). Hen kiểu hình. Các kiểu hình thường gặp của hen bao nặng chỉ chiếm 5-10% tổng số bệnh nhân hen gồm: hen tăng bạch cầu ái toan (BCAT), hen tăng nhưng tiêu tốn nhiều nguồn lực y tế để chăm sóc. bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT), hen nghề Hen nặng đa dạng về bản chất viêm nên các bệnh nghiệp, hen do aspirin,… 90-95% bệnh nhân hen nhân hen nặng khác nhau sẽ có diễn tiến và đáp có thể đạt kiểm soát hen nếu điều trị hợp lý bằng ứng với điều trị khác nhau. Do đó, việc phân loại corticoid hít (ICS) và/hoặc thuốc kích thích thụ kiểu hình ở bệnh nhân hen nặng là cần thiết để có thể β2 tác dụng kéo dài (LABA), tuân thủ điều trị, lựa chọn điều trị phù hợp. kỹ thuật dùng thuốc đúng. Do đó, phần lớn bệnh nhân hen không cần phải đánh giá kiểu hình trước Hen tăng BCAT được định nghĩa là khi tỷ lệ khi bắt đầu điều trị. Thông thường bác sĩ lâm sàng BCAT trong đàm kích thích chiếm ít nhất 3% tổng chỉ đánh giá kiểu hình cho hen nặng để giúp tiên số bạch cầu. Một nghiên cứu gần đây ở 86 bệnh lượng hoặc lựa chọn điều trị đặc hiệu (2). Trong bài nhân hen nặng người Bỉ cho thấy, kiểu hình hen tổng quan này, chúng tôi trình bày về cách nhận tăng bạch cầu ái toan chiếm 55%, trong khi đó diện và điều trị kiểu hình hen nặng tăng BCAT. kiểu hình tăng BCĐNTT chiếm 22%, kiểu hình 18 Hô hấp số 17/2018