intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2023 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 99/2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:104

Thêm vào BST
Báo xấu
5
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 99/2021 trình bày các nội dung chính sau: Cập nhật vai trò của thuốc ức chế SGLT2 trong dự phòng và điều trị suy tim; Vị trí của digoxin trong điều trị suy tim; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát có rối loạn chức năng tâm trương thất trái;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 99/2021

  1. Hội Tim Mạch Học Việt Nam Vietnam National Heart Association Số 99, tháng 11 năm 2021
  2. Tạp chí CƠ QUAN TRUNG ƯƠNG CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM TÒA SOẠN Văn phòng Trung ương Hội Tim mạch học Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai - 78 Đường Giải Phóng - Quận Đống Đa - Hà Nội ĐT: (024) 38688488 * Fax: (024) 38688488 Email: info@vnha.org.vn * Website: http://www.vnha.org.vn TỔNG BIÊN TẬP PGS. PHẠM MẠNH HÙNG PHÓ TỔNG BIÊN TẬP PGS. NGUYỄN NGỌC QUANG HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP Chủ tịch GS. NGUYỄN LÂN VIỆT Các thành viên GS. PHẠM GIA KHẢI PGS. PHẠM QUỐC KHÁNH GS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC TS. PHẠM TRẦN LINH GS. TRƯƠNG QUANG BÌNH GS. ĐỖ DOÃN LỢI TS. TRẦN VĂN ĐỒNG GS. HUỲNH VĂN MINH PGS. NGUYỄN LÂN HIẾU GS. VÕ THÀNH NHÂN PGS. CHÂU NGỌC HOA TS. PHẠM THÁI SƠN TS. NGUYỄN THỊ THU HOÀI TS. HOÀNG VĂN SỸ TS. PHẠM NHƯ HÙNG PGS. HOÀNG ANH TIẾN PGS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG PGS. LƯƠNG CÔNG THỨC PGS. ĐOÀN QUỐC HƯNG PGS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ PGS. TRẦN VĂN HUY PGS. PHẠM NGUYỄN VINH TỔNG THƯ KÝ TÒA SOẠN TS. PHAN ĐÌNH PHONG THƯ KÝ TÒA SOẠN ThS. Lê Ngọc Anh * ThS. Lê Võ Kiên * ThS. Đặng Việt Phong * ThS. Bùi Văn Nhơn TRỢ LÝ XUẤT BẢN Nguyễn Thị Bích Ngọc * Lương Phương Thảo * Vũ Diệu Linh * Nguyễn Ngọc Linh THIẾT KẾ Lê Minh Châu Giấy phép xuất bản số: 472/GP-BTTTT cấp ngày: 22-7-2021
  3. MỤC LỤC SỐ 99 - 2021 TIN HOẠT ĐỘNG HỘI Bản tin tóm tắt nội dung sinh hoạt Câu lạc bộ Tim mạch học Can thiệp (ICC) lần thứ 4 6 ngày 26/09/2021 CHUYÊN ĐỀ Cập nhật vai trò của thuốc ức chế SGLT2 trong dự phòng và điều trị suy tim 10 GS.TS.Nguyễn Lân Việt , GS.TS. Huỳnh Văn Minh , PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng 1 1 1 PGS.TS. Trần Văn Huy2, PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương1, PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn3 PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang1, TS.BS. Phạm Trường Sơn3, TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài4 TS.BS. Phạm Như Hùng5, TS.BS. Phan Đình Phong4, ThS.BS. Nguyễn Anh Quân4 Hội Tim mạch Việt Nam 1 Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam 2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 3 Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai 4 Bệnh viện Tim Hà Nội 5 Vị trí của digoxin trong điều trị suy tim 18 PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP. Hồ Chí Minh NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Giá trị của kỹ thuật đánh giá hình thái và chức năng tâm thu thất trái trên phim chụp cắt 23 lớp vi tính mạch vành 128 lát BS. Nguyễn Tuấn Long*, PGS.TS.Nguyễn Lân Hiếu** Bộ môn Nội, Đại học Y Hà Nội* Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ** Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát có rối loạn chức năng 30 tâm trương thất trái ThS.BS. Nguyễn Thị Lệ Thuý*, PGS.TS. Phạm Quốc Khánh*,** TS.BS. Phạm Trần Linh*,**, ThS.BS. Viên Hoàng Long*,** ThS.BS. Nguyễn Duy Tuấn*, ThS.BS. Trần Tuấn Việt*,***, TS.BS. Nguyễn Thị Hải Yến* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội** Bộ môn Tim mạch, Đại Học Y Hà Nội*** TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 3
  4. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim cấp tại Viện Tim 39 mạch Việt Nam BSNT. Lê Ngọc Thiện**, PGS.TS. Phạm Thị Hồng Thi* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Đại học Y Hà Nội** Mối liên quan giữa thiếu máu nhược sắc với tỷ lệ tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân 44 suy tim cấp BSNT. Ðặng Văn Phúc, TS.BS. Phạm Minh Tuấn Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội Đặc điểm điện tâm đồ ở vận động viên hoạt động gắng sức cường độ cao 50 BSNT. Nguyễn Hoàng Anh*, TS.BS. Trần Văn Ðồng**, PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu*** Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** Bệnh viện Đại học Y Hà Nội*** Tỷ lệ biến chứng và các yếu tố liên quan thiếu máu tuỷ sống sau can thiệp nội mạch điều 61 trị tách thành động mạch chủ stanford B cấp ThS.BS. Lê Xuân Thận**, TS.BS. Phạm Minh Tuấn*,** PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang*,**, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng*,** Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin I và chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân nhồi 67 máu cơ tim cấp ST chênh lên BSNT. Nguyễn Thị Nô En*, ThS.BS. Lê Ngọc Anh**, PGS.TS. Tạ Mạnh Cường** Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** Giá trị tiên lượng của một số chỉ số chức năng thất phải trên siêu âm tim ở bệnh nhân suy 76 tim có phân suất tống máu giảm BSNT. Hà Thị Hưởng*, TS.BS. Khổng Nam Hương** Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** 4 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021
  5. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết quả sử dụng bóng đối xung động mạch chủ hỗ trợ can thiệp động mạch vành ở bệnh 83 nhân nguy cơ cao ThS.BS. Nguyễn Trung Hậu*, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng*,**, PGS.TS. Tạ Mạnh Cường* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội** Giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI, GRACE, CADILLAC trên bệnh nhân nhồi 89 máu cơ tim cấp ST chênh lên có kèm đái tháo đường BSNT. Phạm Ngọc Lâm*, SV. Phạm Lê Minh*, TS.BS. Phạm Minh Tuấn*,** Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** CA LÂM SÀNG Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim ở người bệnh suy tim nặng có tĩnh mạch chủ trên 95 trái đổ trực tiếp vào nhĩ phải ThS.BS. Viên Hoàng Long*,**, ThS.BS. Hoàng Thị Phú Bằng* ThS.BS. Nguyễn Thị Lệ Thuý*, ThS.BS. Nguyễn Duy Tuấn*, ThS.BS. Vũ Quốc Oai*** ĐD. Lê Thị Quyên*, ĐD. Phạm Thúy Hà*, ThS.ĐD. Nguyễn Tuấn Anh*, TS.BS. Phạm Trần Linh*,** Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội** Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vimec*** HƯỚNG DẪN VIẾT BÀI 101 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 5
  6. TIN HOẠT ĐỘNG HỘI Bản tin tóm tắt nội dung sinh hoạt Câu lạc bộ Tim mạch học Can thiệp (ICC) lần thứ 4 ngày 26/09/2021 C âu lạc bộ Tim mạch học Can thiệp (ICC) lần thứ 4 ngày 26/09/2021 được thực hiện trực tuyến trên nền tảng Zoom. Chủ đề sinh hoạt Ngô Minh Hùng): Khi tiếp cận một tổn thương hẹp có ý nghĩa LMCA, chúng ta nên ghi nhận đây là tổn thương cấp hay mãn tính, đã được CABG hay chưa, lần này được ban điều hành ICC chọn là can thiệp có được bảo vệ hay không? Khi đã cân nhắc chọn lựa thân chung động mạch vành trái (LMCA PCI). PCI thay vì CABG dựa trên bằng chứng lâm sàng và Các khách mời chủ tọa đoàn gồm: GS.TS. Trương thực tế tại cơ sở, việc phân biệt tổn thương tại lỗ xuất Quang Bình, PGS.TS. Nguyễn Thượng Dũng phát, thân, chỗ chia nhánh với LCx hoặc tổn thương và PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng. Ban điều hành toàn bộ từ lỗ đến chỗ chia là quan trọng. Ngoài ra, cần ICC gồm: TS. Ngô Minh Hùng, TS. Đinh Đức phải xem xét giải phẫu có phù hợp để tiến hành PCI Huy, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS. Hồ Anh hay không. Nên sử dụng thêm các công cụ hình ảnh Bình và BSCKII. Nguyễn Đỗ Anh. Các panelist học như IVUS/OCT để đánh giá trước, trong và sau hân hạnh được đồng hành lần này gồm: PGS.TS. PCI. Khi tiến hành kỹ thuật đặt 2 stent (hay nhiều Nguyễn Văn Tân, TS. Hoàng Phương, TS. Hoàng hơn 2 stent) việc chọn kỹ thuật hai stent phù hợp cho Văn, TS. Nguyễn Quốc Thái, ThS. Vũ Hoàng Vũ. ê-kíp là quan trọng. Theo khuyến cáo của ESC thì Bố cục các bài nói và ca lâm sàng xoay quanh các DK-Crush là kỹ thuật ưu tiên hơn (mức khuyến cáo kỹ thuật khác nhau trong can thiệp hẹp thân chung IIb-B), tuy nhiên, từ khi kết quả EBC Main thì việc động mạch vành trái và vai trò của IVUS, và các sử dụng kỹ thuật nào trở nên ít quan trọng hơn việc cách tiếp cận can thiệp và xử lý biến chứng. chúng ta quen với kỹ thuật nào nhất trong số những GS. Trương Quang Bình đã nhấn mạnh tại sao kỹ thuật đã được nghiên cứu nhiều (DK Crush, phải sử dụng IVUS trong can thiệp thân chung động Culotte, TAP…) [4]. Có một nhóm tổn thương đó mạch vành trái và thực hiện nó như thế nào. IVUS là tổn thương cả từ lỗ, thân và chỗ chia nhánh. Đây đã giúp đánh giá tổn thương trước, trong và sau thủ thực sự là tổn thương rất phức tạp và việc kết hợp cả thuật. Việc sử dụng IVUS đã cho thấy cải thiện rõ các kiến thức và kinh nghiệm của 3 loại trên cùng với TVF qua các nghiên cứu mới đây [1], [5], [3], [5], các mẹo mực về GC, GW, stent hay các thiết bị hỗ [2], GS. Bình cũng đề cập đến những cập nhật gần trợ cơ học (MCS) cũng nên nghĩ tới để đạt kết quả đây về các tiêu chí đánh giá thành công mới sau khi đặt tốt nhất cho bệnh nhân và tiên lượng lâu dài. stent LMCA. Tiêu chuẩn cũ từ Asan Medical Center Các mẹo trong thủ thuật can thiệp (TS. Đinh cho thấy sau can thiệp LMCA theo quy tắc 5-6-7-8 Đức Huy): Lập kế hoạch tiền thủ thuật như phân (mm2) theo thứ tự là MSA (Minimal Stent Area) tích giải phẫu LMCA, phân bố tổn thương, chiến của LCx-LAD-Carina-LMCA cho người Hàn Quốc lược khởi đầu phù hợp và chiến lược cứu vãn khi có thể điều chỉnh thành 6-7-10 (mm2) theo thứ tự là mọi thứ không theo quỹ đạo ban đầu lập ra. Ngoài MSA của LCx-LAD-LMCA sau nghiên cứu EXCEL. ra, các đối tượng sốc tim, hội chứng mạch vành cấp Khái quát thiết yếu chiến lược tiếp cận can thiệp EF thấp, mạch duy nhất còn lại… nên được sử dụng đặt stent cho thân chung động mạch vành trái (TS. thiết bị hỗ trợ cơ học trong điều kiện Việt Nam như 6 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021
  7. TIN HOẠT ĐỘNG HỘI bóng đối xung hay ECMO. Việc hiểu bản chất tổn số trường hợp cá biệt lý thú chúng ta phải can thiệp thương qua các phương tiện hình ảnh học để có LMCA cho bệnh nhân sau CABG hoặc sau TAVI. cách chuẩn bị tốt bằng bóng cắt, khoan cắt mảng Vấn đề hỗ trợ tuần hoàn cơ học cũng được tác giả xơ vữa (Rotablator), khoan lắc (Orbital) hoặc tán nhấn mạnh nên sử dụng cho một số trường hợp can-xi nội mạch (IVL) trước khi đặt stent cũng là nguy cơ cao, đối với bệnh lý mãn tính nên sử dụng yếu tố then chốt khi PCI cho LMCA. Cũng theo tác khi EF
  8. TIN HOẠT ĐỘNG HỘI lớn, chúng ta có thể sử dụng đồng thời 2 bóng với kích Trường hợp lâm sàng thứ 3, BS. Hồ Thi Vũ thước phù hợp. (Bệnh viện C, Đà Nẵng) đã mang đến CLB là một Trường hợp lâm sàng thứ 2, BS. Trần Trà Giang bệnh nhân nam 68 tuổi, với nhiều yếu tố nguy cơ (Viện Tim, Hà Nội) đã mang đến CLB là một bệnh tim mạch (THA, RLLP máu và tiền sử từng hút nhân nam 82 tuổi với thể trạng gầy, với nhiều yếu tố thuốc lá) và tiền sử đã được đặt stent vào giữa LAD. nguy cơ tim mạch (THA, RLLP máu và tiền sử từng Chụp kiểm tra sau khi rút bóng từ LAD ghi nhận hút thuốc lá) và bệnh đồng mắc COPD. Chụp mạch bóc tách thân LMCA gây chậm dòng chảy và bóc ghi nhận hẹp liên hoàn phân nhánh thực sự LMCA- tách xoang vành khu trú, tuy nhiên, ê-kíp đã không LAD-LCx (Medina 1.1.1) và pLAD-D1 (Medina thể đi dây dẫn qua được tổn thương và chọn cách 1.1.1) (Hình 1). Trên cơ sở nghiên cứu mới EBC hồi sức nội khoa. Thông điệp chính: Hạn chế sử dụng Main [4] và các dữ kiện lâm sàng, tổn thương được các ống thông kém đồng trục như JL, AL cho LCA. Một IVUS hướng dẫn trước trong và sau đặt stent, cutting khi bóc tác LMCA, phải đi lại được dây dẫn để tái lập balloon cho LAD và LMCA, Mini-Crush cho chỗ dòng và giữ tính mạng người bệnh. Nên chọn, kiểm chia LAD-D1 và DK-Crush cho chỗ chia LMCA- soát ống thông, dây dẫn và dụng cụ trong quá trình can LAD-LCx (Hình 2). Thông điệp chính: IVUS từ đầu thiệp và khả năng xử trí khi biến chứng xảy ra. để có chiến lược phù hợp, chuẩn bị tổn thương bằng bóng Phiên thứ hai có sự tham dự của: TS. Đinh Đức cắt cho tổn thương vôi, dùng các kỹ thuật đương đại để Huy, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS. Hoàng tối ưu kết quả can thiệp LMCA. Văn, TS. Hoàng Phương. Trường hợp lâm sàng thứ 4, BS. Đỗ Việt Thắng (Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ) đã mang đến CLB là một bệnh nhân nữ 78 tuổi, với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (THA, RLLP máu), các xét nghiệm trong giới hạn bình thường và EF = 78%. Chụp mạch cho thấy hẹp nặng 3 thân và hẹp cả thân chung mạch vành trái. Thông điệp chính: Động mạch vành nào là thủ phạm nên phân tích trên ECG nhất là ECG trong cơn, siêu âm tim kỹ tìm vùng giảm vận động, và phân tích dòng chảy trên chụp mạch, chụp buồng thất trái với các xét nghiệm trước đó để khu trú vùng cơ tim đang bị thiếu máu và tái thông Hình 1. IVUS LAD, LCx, LMCA một động mạch đó cứu vãn được bao nhiêu phần trăm cơ tim và mang lại lợi ích gì? DK-Crush nhánh chính (main branch) nên là LAD thay vì LCx như ê-kíp đã thực hiện vì tiên lượng lâu dài. Trường hợp lâm sàng thứ 5, ThS. Châu Đỗ Trường Sơn (Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP. Hồ Chí Minh) đã mang đến CLB là một bệnh nhân nữ 65 tuổi, với các yếu tố nguy cơ tim mạch Hình 2. IVUS LAD, LCx, LMCA sau can thiệp THA, RLLP máu. Chụp mạch cho thấy hẹp nặng 8 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021
  9. TIN HOẠT ĐỘNG HỘI nhẹ thân chung mạch vành trái và pLCx, hẹp nặng lợi trước rút dây dẫn hoặc dùng Corsair để dùi vào pLAD 90%. Thông điệp chính: Cảm giác vướng lúc lớp dưới giữa stent và thành mạch để tăng khả năng đẩy stent thức hai vào LMCA-pLAD khi có dây ở truy hồi dây dẫn. Trong một số trường hợp hãn hữu nhánh phụ phải xem lại dây dẫn có bị sa vào nhánh phải để lại một đoạn dây dẫn vì một số lý do bất khả chính hay không. Nên rút dây dẫn phụ tại nhánh kháng cũng không ghi nhận nguy hiểm gì về lâu dài LCx khi không cần thiết phải bảo vệ (Hình 3). Có vì bản thân dây dẫn đã có sự tương thích sinh học thể sử dụng thêm bóng OTW để nong tạo thuận nhất định và rất ít khả năng sinh huyết khối. Tóm tắt nội dung sinh hoạt: CLB đã thảo luận cục lâu dài tốt cho bệnh nhân. Việc xây dựng ê-kíp kỹ các khía cạnh lâm sàng khi can thiệp LMCA, xử thành thục ít nhất 2 đến 3 kỹ thuật can thiệp phân trí và phòng ngừa biến chứng trong quá trình can nhánh và hỗ trợ cơ học khi cần thiết là điều quan thiệp. IVUS và/hoặc OCT là những công cụ hình trọng trong thực hành can thiệp cho các tổn thương ảnh quan trọng giúp chúng ta có thêm thông tin và nguy cơ cao và bệnh nhân nguy cơ cao nói chung và vạch chiến lược tiếp cận đúng đắn từ đầu để có kết can thiệp LMCA nói riêng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Choi KH, Song YB, Lee JM, Lee SY, Park TK, Yang JH, et al. (2019), “Impact of Intravascular Ultrasound- Guided Percutaneous Coronary Intervention on Long-Term Clinical Outcomes in Patients Undergoing Complex Procedures”. J Am Coll Cardiol Intv, 12(7), 607-620. 2. de la Torre Hernandez, Camarero TG, Alonso JAB, Gomez JA, Fernandez GV, Hwang DHL, et al. (2020), “Outcomes of predefined optimisation criteria for intravascular ultrasound guidance of left main stenting”. EuroIntervention, 16, 210-217. 3. Gao XF, Ge Z, Kong XQ, Kan J, et al., ULTIMATE Investigators (2021), “3-Year Outcomes of the ULTIMATE Trial Comparing Intravascular Ultrasound Versus Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation”. J Am Coll Cardiol, 14(3), 247-257. 4. Smith DH, Egred M, Banning A, Brunel P, Louvard Y, et al. (2021), “The European bifurcation club Left Main Coronary Stent study: a randomized comparison of stepwise provisional vs. systematic dual stenting strategies (EBC MAIN)”. European Heart Journal, 42, 3829–3839. 5. Sonoda S, Hibi K, Okura H, Fujii K, Honda Y, Kobayashi Y (2020), “Current clinical use of intravascular ultrasound imaging to guide percutaneous coronary interventions”. Cardiovasc Interv Ther, 35(1), 30-36. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 9
  10. CHUYÊN ĐỀ Cập nhật vai trò của thuốc ức chế SGLT2 trong dự phòng và điều trị suy tim Nguyễn Lân Việt1, Huỳnh Văn Minh1, Phạm Mạnh Hùng1 Trần Văn Huy2, Đinh Thị Thu Hương1, Phạm Nguyên Sơn3 Nguyễn Ngọc Quang1, Phạm Trường Sơn3, Nguyễn Thị Thu Hoài4 Phạm Như Hùng5, Phan Đình Phong4, Nguyễn Anh Quân4 Hội Tim mạch Việt Nam 1 Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam 2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 3 Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai 4 Bệnh viện Tim Hà Nội 5 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM như là một chuỗi tiến triển bệnh lý liên tục cần dự Suy tim là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện phòng và điều trị từ sớm (3) hoặc theo phân suất bởi các triệu chứng cơ năng (khó thở, mệt mỏi) tống máu thất trái (LVEF) với các phân nhóm EF và thực thể (nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tĩnh giảm (HFrEF, EF≤40%) và EF bảo tồn (HFpEF, mạch cổ nổi, phù ngoại vi, sung huyết phổi) gây EF≥50%). Trong khuyến cáo năm 2016 về chẩn ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim đoán và điều trị suy tim, Hội Tim mạch Châu Âu dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực đã gọi nhóm EF 41-49% là suy tim với EF khoảng trong buồng tim lúc nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức. giữa (HFmrEF, mr: mid-range) với đánh giá nhóm Thực tế, trước khi triệu chứng xuất hiện một thời này có thể có rối loạn chức năng tâm thu mức độ gian, người bệnh đã có những bất thường về cấu nhất định nhưng mang những đặc trưng của rối trúc và/hoặc chức năng tim, là tiền đề cho suy tim loạn chức năng tâm trương (4). tiến triển (1, 2). Tuy nhiên, đến khuyến cáo mới nhất vừa công Tỷ lệ suy tim theo ước tính là 1-2% ở người bố năm 2021, Hội Tim mạch châu Âu đã đổi tên trưởng thành, con số này xấp xỉ 5/1000 người- suy tim với EF khoảng giữa thành suy tim với EF năm ở châu Âu; tỷ lệ suy tim tăng theo tuổi: từ giảm nhẹ (HfmrEF, mr: mildly reduced) sau khi khoảng 1% ở người < 55 tuổi đến > 10 % ở người đánh giá từ các phân tích hồi cứu các thử nghiệm từ 70 tuổi trở lên (2). lâm sàng trên đối tượng bệnh nhân suy tim EF Suy tim được chia làm 2 thể lâm sàng: suy tim giảm hay EF bảo tồn cho thấy nhóm bệnh nhân mạn tính và suy tim cấp/đợt cấp mất bù của suy EF 40-50% có thể có lợi ích từ những biện pháp tim mạn tính với cách thức tiếp cận, mục tiêu và điều trị tương tự với nhóm EF≤40 % (2). phương pháp điều trị khác nhau. Suy tim mạn Theo Hội Tim mạch châu Âu (ESC) năm tính có thể được phân theo giai đoạn A, B, C và D 2021, suy tim được chia làm các thể: 10 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021
  11. CHUYÊN ĐỀ Thể Suy tim với phân suất Suy tim với phân suất Suy tim với phân suất suy tim tống máu thất trái giảm tống máu thất trái giảm nhẹ tống máu thất trái bảo tồn (HFrEF) (HFmrEF) (HFpEF) Tiêu 1 Triệu chứng cơ năng và/hoặc Triệu chứng cơ năng và/hoặc Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực tổn chuẩn thực tổn thực tổn 2 EF≤40% EF 40-49% EF≥50% 3 - - Bằng chứng của các tổn thương cấu trúc và/hoặc chức năng tim liên quan đến rối loạn chức năng tâm trương/tăng áp lực đổ đầy thất trái và tăng các peptid lợi niệu Tiên lượng người bệnh suy tim đã được cải thiện vòng 25 năm tới do tỷ lệ mới mắc tăng và đời sống trong vài thập kỷ gần đây cùng với những biện pháp bệnh nhân suy tim được kéo dài hơn (2). điều trị mới, đặc biệt đối với nhóm suy tim EF giảm. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim vẫn còn TỔNG QUAN VỀ THUỐC ỨC CHẾ SGLT2 cao, gánh nặng triệu chứng còn nhiều và chất lượng Các thuốc chế SGLT2 vốn là 1 nhóm thuốc điều cuộc sống vẫn bị suy giảm. Sau khi được chẩn đoán, trị đái tháo đường típ 2, tác động vào kênh/thụ thể bệnh nhân suy tim sẽ nhập viện trung bình 1 lần/ đồng vận chuyển natri-glucose 2 ở ống lượn gần năm. Nguy cơ nhập viện cao hơn ở nữ giới, người làm giảm tái hấp thu glucose ở thận và do đó tăng đái tháo đường, rung nhĩ, BMI và HbA1c cao, mức thải glucose qua nước tiểu. Thuốc có tác dụng độc lọc cầu thận thấp. Số trường hợp nhập viện vì suy lập với insulin, hiệu quả giảm HbA1c khoảng 0,7 – tim dự kiến sẽ tiếp tục tăng, có thể tới 50% trong 0,9% (5). Từ thử nghiệm lâm sàng đầu tiên (EMPA-REG kết cục tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 OUTCOME, năm 2015) (6), đã có nhiều nghiên kèm theo các bệnh lý khác nhau như: chỉ có bệnh cứu đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế SGLT2 trên tim mạch do xơ vữa [EMPA-REG OUTCOME với TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 11
  12. CHUYÊN ĐỀ Empagliflozin (6), VERTIS-CV với Ertugliflozin thuốc ức chế SGLT2 là điều trị nền tảng, là một “cột (7)], bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc nguy cơ tim trụ” mới trong điều trị HFrEF bên cạnh thuốc ức mạch cao [DECLARE TIMI 58 với Dapagliflozin chế kép thụ thể Angiotensin - Neprilysin (ARNI)/ (8), CANVAS program với Canagliflozin (9)], ức chế hệ Renin - Angiotensin (RAS), chẹn beta bệnh thận mạn [CREDENCE với Canagliflozin (BB) và lợi tiểu kháng aldosteron (MRA) (2). (10), SCORED với Sotagliflozin (11)], suy tim Tiếp theo thành công trên HFrEF, các thuốc ức cấp [SOLOIST-WHF với Sotagliflozin (12)]. Dù chế SGLT2 tiếp tục được thử nghiệm trên các bệnh có khác biệt nhất định giữa các thuốc trong nhóm, nhân suy tim với các mức EF khác như suy tim với các nghiên cứu đều ghi nhận thuốc ức chế SGLT2 EF giảm nhẹ hay bảo tồn (16), cũng như trên các làm giảm có ý nghĩa khoảng 30% tỷ lệ nhập viện vì bệnh nhân suy tim cấp/đợt cấp mất bù (12,17)... và suy tim trên các bệnh nhân được điều trị. đang mang đến những bằng chứng hết sức hứa hẹn. Lợi ích của các ức chế SGLT2 trên suy tim với Đơn cử là thử nghiệm Emperor-Preserved vừa được phân suất tống máu thất trái giảm đã được chứng công bố vào tháng 8/2021 (16). minh rõ ràng qua hai thử nghiệm rất nổi bật gần Trước những bằng chứng tin cậy và thuyết phục đây: DAPA-HF (Dapagliflozin) (13), EMPEROR- về lợi ích của các chất ức chế SGLT2, chuyên đề Reduced (Empagliflozin) (14). Kết quả phân tích gộp khoa học này là nhằm cập nhật vai trò nhóm thuốc sau đó (15) của hai nghiên cứu này đã khẳng định các mới này trong dự phòng và điều trị suy tim. VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ SGLT2 TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG SUY TIM I. Thuốc ức chế SGLT2 trong điều trị suy tim mạn tính EF giảm (HFrEF): Thuốc ức chế SGLT2 (Dapagliflozin, Empagliflozin), cùng với ức chế men chuyển (ACEI)/ức chế kép thụ thể Angiotensin-Neprilysin (ARNI), chẹn beta, kháng Aldosterone (MRA), là điều trị nền tảng và nên được chỉ định cho mọi bệnh nhân HFrEF, có hay không kèm theo đái tháo đường típ 2, nhằm giảm tử vong và nhập viện vì suy tim. DAPA-HF: nghiên cứu ngẫu nhiên có đối so sánh empagliflozin với giả dược trên nền điều trị chứng, trên 4744 bệnh nhân suy tim NYHA suy tim tiêu chuẩn, thời gian theo dõi 16 tháng. II-IV, LVEF ≤ 40%, với mức lọc cầu thận ước Kết quả cho thấy empagliflozin làm giảm 25% kết tính (eGFR) ≥ 30 ml/phút/1.73m2, so sánh cục gộp gồm tử vong tim mạch hoặc nhập viện do dapagliflozin với giả dược trên nền điều trị suy tim suy tim. (14) tiêu chuẩn, thời gian theo dõi 18,2 tháng. Kết quả Phân tích gộp hai nghiên cứu DAPA-HF và cho thấy dapagliflozin làm giảm 26% kết cục gộp EMPEROR-Reduced cho thấy thuốc ức chế SGLT- chính: tình trạng suy tim xấu đi (nhập viện do suy 2 làm giảm 13% nguy cơ tử vong do mọi nguyên tim hoặc thăm khám khẩn cấp do suy tim cần điều nhân, 14% nguy cơ tử vong do tim mạch, 26% kết trị với thuốc truyền tĩnh mạch) hoặc tử vong tim cục gộp tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim mạch (13). và 38% kết cục gộp trên thận, tất cả đều có ý nghĩa EMPEROR-Reduced: nghiên cứu ngẫu nhiên thống kê với p < 0.05. Phân tích này cho thấy giữa có đối chứng, trên 3730 bệnh nhân suy tim NYHA hai nghiên cứu không có sự khác biệt về hiệu quả II-IV, LVEF ≤ 40%, với eGFR ≥ 20 ml/phút/1.73m2, điều trị. (15) 12 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021
  13. CHUYÊN ĐỀ Biến cố Biến cố gốp chính gốp chính Nguy cơ tích lũy (%) Nguy cơ tích lũy (%) Tháng Ngày DAPA-HF EMPEROR-Reduced Bốn nhóm thuốc nền tảng: - Ức chế men chuyển (ACEI)/ức chế kép thụ thể Angiotensin-Neprilysin (ARNI) - Chẹn beta - Kháng Aldosterone (MRA) - Thuốc ức chế SGLT2 nên được phối hợp sớm (trong vòng 2- 4 tuần), có thể dùng liều thấp khởi đầu để đảm bảo an toàn. Các khuyến cáo về điều trị suy tim trước đây có xu điều trị nội khoa trong HFrEF cho thấy: mỗi nhóm hướng tiếp cận theo từng bước: bệnh nhân HFrEF có thuốc “trụ cột” tác động lên tiến triển của suy tim triệu chứng khởi trị với thuốc ức chế men chuyển và theo một cơ chế riêng biệt; các thuốc có bằng chẹn beta (tăng dần tới liều đích như trong các nghiên chứng lợi ích rõ ràng và dễ dung nạp, dễ sử dụng khi cứu hoặc liều tối đa bệnh nhân có thể dung nạp). Nếu được chỉ định sớm ngay cả với liều khởi đầu thấp bệnh nhân vẫn còn triệu chứng và EF ≤ 35%, lợi tiểu có thể mang lại hiệu quả tích cực sau khoảng 4 tuần kháng Aldosterone sẽ được chỉ định kế tiếp, ARNI sẽ điều trị (18). được dùng thay cho ức chế men chuyển…(20). Tuy nhiên, cần luôn có sự "cá thể hóa" trong việc Tuy nhiên, cách tiếp cận “truyền thống” nói phối hợp thuốc, một người bệnh trên thực tế có thể trên dường như không dựa trên bằng chứng lợi ích dung nạp tốt đồng thời nhiều nhóm thuốc “nền liên quan đến trình tự sử dụng các nhóm thuốc mà tảng” nhưng cũng có thể ít hơn. Trong trường hợp chỉ phản ánh bối cảnh hay thực tế lịch sử của các đó, nên khởi trị bằng 1 hoặc 2 thuốc sau đó cân nhắc thử nghiệm. thuốc thứ 3, thứ 4... để đảm bảo an toàn. Cần luôn Sự xuất hiện của nhóm thuốc ức chế SGLT2 và lưu ý những chống chỉ định, thận trọng, tác dụng quá trình đánh giá lại hiệu quả của các chiến lược phụ của từng nhóm thuốc trên từng người bệnh. Thuốc ức chế SGLT2 mang lại hiệu quả điều trị sớm, sử dụng đơn giản, an toàn và dung nạp tốt; có thể phối hợp với các điều trị nền tảng khác ngay cả khi các điều trị này chưa đạt đến liều đích hoặc liều tối đa bệnh nhân có thể dung nạp. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 13
  14. CHUYÊN ĐỀ Hiệu quả giảm biến cố suy tim xuất hiện sớm, dapagliflozin tương tự như nhóm dùng giả dược (15). đạt tới ý nghĩa thống kê trong vòng 28 ngày (4 tuần) Phân tích đồng thời hai nghiên cứu DAPA-HF và tính từ thời điểm bắt đầu điều trị với cả dapagliflozin EMPEROR-Reduced cho thấy hiệu quả giảm biến (21) và empagliflozin (22). cố gộp chính của dapagliflozin và empagliflozin Thuốc ức chế SGLT-2 sử dụng đơn giản với một độc lập với các điều trị khác (ARNI, MRA), vì vậy liều dùng duy nhất trong ngày: empagliflozin 10 mg thuốc ức chế SGLT-2 có thể phối hợp với các điều hoặc dapagliflozin 10 mg. trị nền tảng khác ngay cả khi các điều trị này chưa Tính an toàn của thuốc ức chế SGLT-2: Các biến đạt đến liều đích hoặc liều tối đa bệnh nhân có thể cố bất lợi ở bệnh nhân điều trị bằng empagliflozin hoặc dung nạp (15,23,24). Lược đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo ESC 2021 II. Thuốc ức chế thụ thể SGLT2 trong điều trị suy tim mạn tính EF giảm nhẹ và EF bảo tồn: Trong khi các nhóm thuốc điều trị nền tảng đã có bằng chứng rõ ràng ở bệnh nhân HFrEF thì trên các bệnh nhân HFmrEF và HFpEF, bằng chứng về hiệu quả của các thuốc còn hạn chế, đặc biệt đối với HFpEF. Trước thuốc ức chế SGLT2, chưa có trị liệu nội một số tiêu chí gián tiếp nhất định đã được ghi nhận. khoa nào được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong và Thuốc ức chế SGLT2, tiếp nối những bằng nhập viện một cách thuyết phục trên bệnh nhân suy chứng thuyết phục ở bệnh nhân HFrEF đã trình tim mạn tính với EF > 40%, cho dù sự cải thiện trên bày ở trên, gần đây có thêm bằng chứng mới và có 14 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021
  15. CHUYÊN ĐỀ thể sẽ là hướng điều trị hứa hẹn trên phân nhóm cuộc sống cũng ghi nhận cải thiện ý nghĩa ở nhóm HFmrEF cũng như HFpEF. Cụ thể, nghiên cứu can thiệp (NYHA, KCCQ CSS…). Phân tích các EMPEROR-Preserved tuyển 5988 bệnh nhân tuổi dưới nhóm dựa theo phân suất máu thất trái cho ≥ 18, suy tim mạn NYHA II-IV, EF > 40%, có hay thấy: Empagliflozin có hiệu quả rõ ở phân nhóm EF không kèm đái tháo đường, được phân ngẫu nhiên < 50 % (HR 0,71, 95% CI 0,57-0,88), vẫn có hiệu dùng empagliflozin 10 mg/ngày hoặc giả dược, thời quả ở phân nhóm EF từ 50% đến < 60% (HR 0,80, gian theo dõi trung vị 26 tháng. Kết quả: Nhóm 95% CI 0,64-0,99) trong khi chưa thấy sự khác biệt dùng Empagliflozin giảm được 21% nguy cơ kết cục ý nghĩa ở phân nhóm EF ≥ 60% (HR 0,87, 95% gộp chính là tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy CI 0,69-1,10). Như vậy, EMPEROR-Preserved là tim (p = 0,0003); 2 tiêu chí phụ là tổng nhập viện nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đầu tiên cho vì suy tim và sự giảm mức lọc cầu thận cũng có khác đến nay chứng minh được hiệu quả của 1 thuốc biệt ý nghĩa thống kê với cán cân lợi ích nghiêng điều trị trên kết cục lâm sàng đối với bệnh nhân suy về empagliflozin. Các tiêu chí đánh giá chất lượng tim có EF giảm nhẹ và EF bảo tồn. Do đó: Empagliflozin nên được cân nhắc chỉ định điều trị cho bệnh nhân suy tim mạn tính EF giảm nhẹ và bảo tồn (40 - 60%) để làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim. Biến cố gộp chính Nguy cơ tích lũy (%) Tháng EMPEROR-Preserved III. Thuốc ức chế thụ thể SGLT2 trong điều trị suy tim cấp đã ổn định Những bệnh nhân nhập viện vì suy tim cần được đánh giá cẩn thận về tình trạng ứ huyết và cần sử dụng các thuốc điều trị đường uống đã được chứng minh hiệu quả trước khi xuất viện. Cần khám lại sớm trong vòng 1-2 tuần để đánh giá các triệu chứng ứ huyết, sự dung nạp thuốc và bắt đầu và/ hoặc tăng liều các thuốc điều trị. Cùng với các thuốc điều trị nền tảng khác, thuốc ức chế SGLT2 có thể được cân nhắc dùng sớm nhằm làm giảm các kết cục lâm sàng về suy tim. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 15
  16. CHUYÊN ĐỀ Nghiên cứu SOLOIST-WHF (12) tuyển 1222 Nghiên cứu EMPA-RESPONSE-AHF (17): BN ĐTĐ típ 2, nhập viện vì suy tim, điều trị lợi tiểu nghiên cứu đánh giá ban đầu (pilot study), tuyển 80 TM, đã ổn định, không cần thở Oxy, chuyển sang bệnh nhân >18 tuổi nhập viện vì suy tim cấp, có hoặc dùng lợi tiểu uống, tiêu chuẩn peptide lợi niệu: BNP không có đái tháo đường. BN được phân ngẫu nhiên ≥ 150 pg/mL hoặc NT-proBNP ≥ 600 pg/mL (gấp trong vòng 24h kể từ lúc nhập viện, dùng empagliflozin 3 lần nếu BN rung nhĩ). Những bệnh nhân được 10 mg/ngày hoặc giả dược trong 30 ngày. Nhóm phân nhóm ngẫu nhiên dùng Sotagliflozin 200 mg/ dùng Empagliflozin có tỷ lệ biến cố gộp bao gồm ngày (có thể tăng lên 400 mg/ngày tuỳ thuộc vào suy tim tăng nặng trong viện, tái nhập viện vì suy tác dụng phụ) hoặc giả dược. Kết quả: sau thời gian tim hoặc tử vong sau 60 ngày thấp hơn có ý nghĩa theo dõi trung vị 9 tháng, nhóm dùng sotagliflozin thống kê (10% so với 33%, p = 0,014). Thuốc dùng giảm 33% nguy cơ tử vong tim mạch, nhập viện vì an toàn, dung nạp tốt và không có tác dụng không suy tim và khám cấp cứu vì suy tim (p = 0,0009), dù mong muốn trên huyết áp và chức năng thận. EF giảm hay bảo tồn, dùng thuốc trước hay ngay sau Một số nghiên cứu quy mô lớn về thuốc ức chế khi xuất viện; hiệu quả thấy sớm sau khoảng 1 tháng SGLT2 trên bệnh nhân suy tim cấp như EMPULSE điều trị. Tuy nhiên, chưa thấy khác biệt ý nghĩa về tử (Empagliflozin), DICTATE-AHF (Dapagliflozin) vong (tim mạch hay mọi nguyên nhân) và thay đổi đang được thực hiện và sẽ công bố kết quả trong mức lọc cầu thận. thời gian tới. IV. Thuốc ức chế SGLT2 trong dự phòng suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2: Các thuốc ức chế SGLT2 được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nguy cơ tim mạch cao để làm giảm nhập viện vì suy tim. Suy tim là bệnh lý tiến triển liên tục, thầm lặng so với giả dược, nhóm dùng Empagliflozin giảm 14% trước khi có biểu hiện triệu chứng. Bệnh nhân đái nguy cơ trên tiêu chí chính (tử vong tim mạch, nhồi tháo đường được phân loại suy tim giai đoạn A theo máu cơ tim hoặc đột quỵ không tử vong) (p = 0,04 ACC/AHA. Ước tính 30-40% bệnh nhân suy tim với so sánh hơn kém); về các tiêu chí phụ, nhóm mắc đái tháo đường típ 2 và đái tháo đường típ 2 dùng Empagliflozin giảm 32% tử vong mọi nguyên thúc đẩy tiến triển suy tim. Do đó, việc dự phòng nhân, giảm 38% tử vong tim mạch, 35% nhập viện sớm suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có ý vì suy tim – sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê (6). nghĩa quan trọng. Nghiên cứu DECLARE-TIMI 58 tuyển 17160 Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME đánh giá bệnh nhân đái tháo đường typ 2 (HbA1c từ 6,5% trên 7020 bệnh nhân đái tháo đường typ 2, tuổi từ 18 nhưng < 12%), tuổi ≥ 40, trong đó khoảng 60% trở lên, đã có bệnh tim mạch (với mức HbA1c 7-9% bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ (nam từ 55 tuổi, và không dùng thuốc hạ đường máu trong vòng ít nữ từ 60 tuổi kèm theo ít nhất 1 yếu tố: tăng huyết nhất 12 tuần trước đó hoặc HbA1c 7-10% và đang áp, rối loạn lipid máu với LDL-C >3,36 mmol/L dùng thuốc hạ đường máu ổn định trong vòng ít nhất hoặc đang dùng thuốc hạ lipid máu, hút thuốc), 12 tuần trước đó), BMI ≤ 45 và mức lọc cầu thận ước còn lại đã có bệnh TM do xơ vữa từ trước, hệ số tính (theo công thức MDRD) ≥ 30 ml/phút/1,73 thanh thải creatinin từ 60 ml/phút trở lên (theo m2. Kết quả: Sau thời gian theo dõi trung vị 3,1 năm, Cockcroft-Gault). Sau thời gian theo dõi trung vị 16 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021
  17. CHUYÊN ĐỀ 4,2 năm, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhiều thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn được công nhóm dùng dapagliflozin và giả dược trên các biến bố trong khoảng 5 năm trở lại đây, có thể nói, từ một cố tim mạch chính (HR 0,93; P = 0,17); nhóm dùng nhóm thuốc ban đầu điều trị đái tháo đường típ 2, dapagliflozin giảm 17% tỷ lệ tử vong tim mạch hoặc các thuốc ức chế SGLT2 đã trở thành một cột trụ nhập viện vì suy tim (P = 0,005), chủ yếu do làm mới trong điều trị suy tim mạn tính EF giảm, bất giảm 27% nguy cơ nhập viện vì suy tim, trong khi tử kể có kèm đái tháo đường hay không. Các thuốc ức vong tim mạch chưa có sự khác biệt có ý nghĩa (8). chế SGLT2 là thuốc đầu tiên giảm được một cách ý Phân tích gộp các nghiên cứu đánh giá tác động nghĩa nguy cơ tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì của các thuốc ức chế SGLT2 trên bệnh nhân đái tháo suy tim ở bệnh nhân suy tim EF giảm nhẹ và EF bảo đường cho thấy nhóm thuốc làm giảm 32% nguy cơ tồn. Cùng với hiệu quả, tính an toàn cao và dễ dung nhập viện vì suy tim có ý nghĩa thống kê (19). nạp đã làm cho các thuốc ức chế SGLT2 trở thành một trị liệu nền tảng mới đối với các bệnh nhân suy KẾT LUẬN tim nói riêng và bệnh nhân tim mạch-chuyển hóa Với những bằng chứng tin cậy và thuyết phục từ nói chung. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Mạnh Hùng và cộng sự. Lâm sàng tim 12. Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2021 Jan 14; mạch học. Nhà xuất bản y học 2019. 384(2):117-128. 2. McDonagh TA el al. European Heart Journal 13. McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019 Nov 21; (2021) 00, 1-128 381(21):1995-2008. 3. Hunt SAet al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90. 14. Packer M et al. N Engl J Med. 2020 Oct 8; 4. Ponikowski Pet al. Eur Heart J. 2016 Jul 14; 383(15): 1413-1424. 37(27):2129-2200. 15. Zannad F et al. Lancet. 2020 Sep 19; 396(10254): 5. Vasilakou D et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20; 819-829. 159(4):262-74. 16. Anker SD et al. N Engl J Med. 2021 Aug 27. 6. Zinman B et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26; 17. Damman K et al. Eur J Heart Fail. 2020 Apr; 373(22):2117-28. 22(4): 713-722. 7. Cannon CP et al; N Engl J Med. 2020 Oct 8;383 18. Packer M et al. Eur J Heart Fail. 2021 Jun; (15): 1425-1435. 23(6):882-894. 8. Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380 19. Darren K et al. JAMA Cardiol. 2021;6(2):148-158. (4): 347-357. 20. Piotr Ponikowski et al. European Heart Journal 9. Neal B et al. N Engl J Med. 2017 Aug 17; (2016) 37, 2129–2200 377(7):644-657. 21. David D. Berg et al. JAMA Cardiol. 2021; 10. Perkovic V et al. N Engl J Med. 2019 Jun 13; 380 6(5):499-507. (24):2295-2306. 22. Milton Packer et al. Circulation. 2021;143:326–336. 11. Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2021 Jan 14;384 23. Yancy et al. JACC Vol. 71, No. 2, 2018 Jan 16, (2):129-139. 2018: 201-30. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 17
  18. CHUYÊN ĐỀ Vị trí của digoxin trong điều trị suy tim Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP. Hồ Chí Minh MỞ ĐẦU Digoxin được loại thải chủ yếu qua lọc cầu Năm 1785 William Withering, một bác sĩ kiêm thận, tuy nhiên ống thận và gan cũng góp phần nhà thực vật học người Anh, đã công bố một quyển vào loại thải digoxin. Thời điểm bắt đầu tác dụng sách tổng kết kinh nghiệm 10 năm điều trị phù do của thuốc là 30 phút đến 2 giờ sau khi uống và 15- tim của mình với chất trích ly từ cây mao địa hoàng 30 phút sau khi tiêm tĩnh mạch. Ở người có chức (foxglove) hay còn gọi là cây lồng đèn tía (Digitalis năng thận bình thường, bán thời gian loại thải của purpurea) [1]. Đây có thể xem là thời điểm bắt đầu digoxin là 36 giờ. Bán thời gian loại thải digoxin cho việc dùng nhóm digitalis để điều trị suy tim. kéo dài ở người có rối loạn chức năng thận. Đến đầu thế kỷ 20, các công trình nghiên cứu của 2 Digoxin có cửa sổ trị liệu hẹp. Trước đây nồng chuyên gia tim mạch là James McKenzie và Thomas độ digoxin trong máu 1-2 ng/ml được xem là lý Lewis đã xác lập vị trí của nhóm digitalis trong điều tưởng [4]. Tuy nhiên hiện nay có nhiều chứng cứ trị rung nhĩ mạn [2]. Sau hơn 200 năm được xem là cho thấy nồng độ digoxin trong máu thấp (0,5-0,9 thuốc không thể thiếu trong điều trị suy tim và rung ng/ml) có lợi hơn đối với người bệnh (đọc tiếp nhĩ, vai trò của nhóm digitalis đã được đánh giá lại ở phần sau). Việc đo nồng độ digoxin trong máu trong thời gian gần đây. Một nghiên cứu sổ bộ trên một cách thường qui không được khuyến cáo 117.761 bệnh nhân nhập viện vì suy tim với phân trong các hướng dẫn điều trị. Phân tích hồi cứu số suất tống máu (PSTM) giảm ở Mỹ cho thấy tỷ lệ liệu của nghiên cứu DIG cho thấy yếu tố dự báo kê toa digoxin khi xuất viện đã giảm từ 33,1% trong mạnh nhất việc đạt nồng độ digoxin 0,5-0,9 ng/ năm 2005 xuống 10,7% trong năm 2014 [3]. Việc ml khi điều trị dài hạn là dùng liều thấp (≤0,125 đánh giá lại vai trò của digoxin trong điều trị suy tim mg/ngày) [5]. là kết quả của nhiều nghiên cứu lâm sàng được công bố kể từ thập niên 1990. DÙNG DIGOXIN CHO NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ Tác dụng ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ CỦA DIGOXIN của digoxin là cơ sở cho việc dùng thuốc để kiểm Digoxin có nhiều tác dụng trên hệ tim mạch. soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có đáp ứng Tác dụng tăng co bóp của thuốc liên quan với sự ức thất nhanh. Năm 2020 có một nghiên cứu quan chế bơm Na/K-ATPase làm tăng nồng độ Na nội trọng được công bố là RATE-AF so sánh lợi ích của bào tạo thuận lợi cho dòng Ca2+ đi vào trong tế bào. digoxin và thuốc chẹn bêta bisoprolol trong kiểm Tác dụng làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất và soát tần số thất ở người bệnh rung nhĩ [6]. RATE- kéo dài thời kỳ trơ của nút nhĩ thất có liên quan với AF (Rate Control Therapy Evaluation in Permanent sự hoạt hóa hệ thần kinh phó giao cảm bởi digoxin. Atrial Fibrillation) là một thử nghiệm lâm sàng Thuốc còn có tác dụng ức chế hệ thần kinh giao phân nhóm ngẫu nhiên trên 160 bệnh nhân rung cảm và ức chế phóng thích renin [2,4]. nhĩ thường trực (không có kế hoạch phục hồi nhịp 18 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021
  19. CHUYÊN ĐỀ xoang) tuổi ≥60, suy tim NYHA ≥II và PSTM tăng 15% (P = 0,005) tử vong do mọi nguyên nhân trung bình 57%. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên [9]. Năm 2016 Qureshi và cộng sự công bố một cho dùng digoxin (liều 0,625-0,25 mg/ngày, trung phân tích gộp số liệu của 16 nghiên cứu (trong đó bình 0,161 mg/ngày) hoặc bisoprolol (liều 1,25-15 có phân tích hồi cứu số liệu của 6 thử nghiệm lâm mg/ngày, trung bình 3,2 mg/ngày). Tiêu chí đánh sàng phân nhóm ngẫu nhiên) trên 111.978 người giá (TCĐG) chính là chất lượng sống đánh giá bệnh rung nhĩ có dùng digoxin và 389.643 người bằng thang điểm SF-36 PCS sau 6 tháng. Kết quả bệnh rung nhĩ không dùng digoxin, cho thấy dùng RATE-AF cho thấy điểm SF 36 PCS sau 6 tháng digoxin có liên quan với tăng 27% (KTC 95%: của 2 nhóm digoxin và bisoprolol không khác 19% đến 36%) tử vong do mọi nguyên nhân và biệt. Trong số các TCĐG phụ thì tần số tim sau tăng 21% (KTC 95%: 12% đến 30%) tử vong do 12 tháng của 2 nhóm không khác biệt (75,4 ± 9,9/ nguyên nhân tim mạch [10]. phút so với 74,3 ± 11,2/phút), tuy nhiên về mặt Hai phân tích gộp mới nhất về ảnh hưởng của chức năng thì nhóm digoxin có độ NYHA cũng digoxin trên tử vong của người bệnh rung nhĩ được như độ EHRA cải thiện rõ rệt hơn so với nhóm công bố năm 2018. Sau bài báo đăng năm 2015, bisoprolol [6]. Vamos và cộng sự cập nhật thêm thông tin và công Từ đầu thập niên 2000 đến nay có nhiều thông bố một phân tích gộp số liệu của 37 nghiên cứu vừa tin bất lợi về ảnh hưởng của digoxin trên tử vong quan sát vừa thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu được công bố trong y văn. Trong năm 2015 có 3 nhiên trên 825.061 người bệnh rung nhĩ và/hoặc phân tích gộp độc lập đều báo cáo là digoxin có suy tim. Theo kết quả phân tích, dùng digoxin có liên quan với tăng tử vong ở người bệnh rung nhĩ. liên quan với tăng 17% (P < 0,01) tử vong do mọi Ouyang và cộng sự gộp số liệu của 11 nghiên cứu nguyên nhân [11]. Khác với các nhóm tác giả vừa quan sát trên 318.191 người bệnh rung nhĩ được nêu, Sethi và cộng sự chỉ thu thập số liệu của các theo dõi trung bình 2,8 năm. Kết quả phân tích thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên để cho thấy dùng digoxin có liên quan với tăng có đánh giá ảnh hưởng của digoxin trên tử vong của ý nghĩa tử vong do mọi nguyên nhân (mức tăng người bệnh rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ. Phân tích gộp 21% chưa hiệu chỉnh và 17% sau khi hiệu chỉnh) của nhóm nghiên cứu này (28 thử nghiệm lâm sàng [7]. Vamos và cộng sự gộp số liệu của 19 nghiên phân nhóm ngẫu nhiên trên tổng cộng 2223 bệnh cứu vừa quan sát vừa thử nghiệm lâm sàng phân nhân) cho thấy digoxin không tăng tử vong do mọi nhóm ngẫu nhiên trên 326.426 người bệnh rung nguyên nhân [12]. nhĩ và/hoặc suy tim được theo dõi từ 0,8 đến 4,7 Trong số các yếu tố dự báo ảnh hưởng bất lợi năm. Kết quả phân tích cho thấy dùng digoxin của digoxin trên tử vong phải kể đến nồng độ thuốc có liên quan với tăng 21% (P < 0,01) tử vong do trong máu cao. Qua phân tích hồi cứu số liệu của mọi nguyên nhân [8]. Bavishi và cộng sự gộp số thử nghiệm lâm sàng ARISTOTLE, Lopes và cộng liệu của 10 nghiên cứu (gồm 4 nghiên cứu sổ bộ, sự nhận thấy những người dùng digoxin có nồng độ 4 nghiên cứu quan sát đơn trung tâm và 2 phân thuốc trong máu ≥1,2 ng/ml có tử vong cao hơn tích hồi cứu từ thử nghiệm lâm sàng phân nhóm 56% (HR hiệu chỉnh 1,56; KTC 95%: 1,20 đến ngẫu nhiên) trên 76.100 người bệnh rung nhĩ có 2,04) so với những người không dùng digoxin [13]. suy tim được theo dõi từ 0,8 đến 4,3 năm. Kết quả Nói chung, các dữ liệu về ảnh hưởng bất lợi của phân tích cho thấy dùng digoxin có liên quan với digoxin trên tử vong của người bệnh rung nhĩ chủ TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 99.2021 19
  20. CHUYÊN ĐỀ yếu đến từ các nghiên cứu quan sát. Nhóm biên LỢI ÍCH CỦA DIGOXIN Ở NGƯỜI BỆNH SUY TIM soạn hướng dẫn 2020 của Hội Tim châu Âu về chẩn NHỊP XOANG đoán và điều trị rung nhĩ cho rằng sự tăng tử vong ở Trong năm 1993 có 2 thử nghiệm lâm sàng phân người dùng digoxin trong các nghiên cứu quan sát nhóm ngẫu nhiên đánh giá ảnh hưởng của việc có liên quan với thiên vị trong chọn bệnh và kê toa ngưng digoxin ở bệnh nhân suy tim mạn nhịp xoang (digoxin thường được kê toa cho người bệnh nặng đang dùng digoxin là RADIANCE (Randomized hơn) [14]. Hướng dẫn này vẫn duy trì vị trí của Assessment of the effect of Digoxin on Inhibitors of digoxin trong kiểm soát tần số thất ở người bệnh the Angiotensin-Converting Enzyme) và PROVED rung nhĩ qua khuyến cáo sau: Thuốc chẹn bêta và/ (Prospective Randomized Study of Ventricular Failure hoặc digoxin được khuyên dùng để kiểm soát tần số and the Efficacy of Digoxin) (bảng 1) [15,16]. Kết quả thất ở người bệnh rung nhĩ có PSTM
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2