Thai chậm tăng trưởng những vấn đề lưu ý trong chẩn đoán và theo dõi

Chia sẻ: ViYerevan2711 ViYerevan2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

63
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của bài tổng quan này nhằm nêu ra các vấn đề trong việc tầm soát thai chậm tăng trưởng, cách để tăng cường cũng như 1 số đồng thuận trong chẩn đoán và theo dõi thai nhỏ so với tuổi thai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thai chậm tăng trưởng những vấn đề lưu ý trong chẩn đoán và theo dõi

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 35 XX-XX, - 39,2016 THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG NHỮNG VẤN ĐỀ LƯU Ý 2019 TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI Nguyễn Đình Vũ Bệnh viện Hùng Vương, Tp. Hồ Chí Minh Tóm tắt Nhỏ so với tuổi thai thường được định nghĩa là trẻ có cân nặng lúc sanh nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 của một dân số. Thai chậm tăng trưởng là thai nhi không đạt được tiềm năng tăng trưởng sinh học do suy giảm chức năng bánh nhau. Thai chậm tăng trưởng chiếm 28-45% thai lưu (không bị dị tật) và có nhiều khả năng chậm phát triển tâm thần, béo phì sau này và mắc các bệnh lý chuyển hóa. Tuy nhiên đa số trẻ này không được nhận diện đúng trước sanh. Tăng cường khả năng phát hiện cùng với việc theo dõi đúng và xử lý kịp thời sẽ giúp giảm tỉ lệ thai lưu do thai nhỏ. Tiêu chuẩn chẩn đoán và kế hoạch theo dõi thai chậm tăng trưởng thay đổi theo từng vùng và từng nước rất nhiều. Mục tiêu của bài tổng quan này nhằm nêu ra các vấn đề trong việc tầm soát thai chậm tăng trưởng, cách để tăng cường cũng như 1 số đồng thuận trong chẩn đoán và theo dõi thai nhỏ so với tuổi thai. Abstract FETAL GROWTH RESTRICTION: PROBLEMS NOTICE IN DIAGNOSTIC AND TRACKING Small for gestational age is usually defined as an infant with a birthweight
NGUYỄN ĐÌNH VŨ SẢN KHOA – SƠ SINH có câu trả lời rõ ràng. Hiện nay có hơn 100 bảng 1. Giới thiệu tham khảo đã được công bố, đa số đều sử dụng Nhỏ so với tuổi thai thường được định nghĩa là phương pháp cắt ngang để thực hiện và không lưu trẻ có cân nặng lúc sanh nhỏ hơn bách phân vị thứ ý nhiều đến tính đồng nhất trong dân số chọn mẫu. 10 của một dân số (1). Định nghĩa này sẽ bao gồm Một điểm lưu ý nữa là đa số bảng tham khảo được cả 18-22% trẻ có cân nặng nhỏ nhưng hoàn toàn tạo nên từ việc sử dụng cân nặng của trẻ sanh non khỏe mạnh (2). – và được cho là một trẻ bình thường, điều này Thai chậm tăng trưởng (TCTT) là thai nhi không có thể làm cho bảng cân nặng đánh giá thấp cân đạt được tiềm năng tăng trưởng sinh học do suy nặng thật sự vì trẻ sanh non có thể do 1 bệnh lý giảm chức năng bánh nhau. TCTT có 1 phần lớn là hoặc bất thường gì đó chưa được chẩn đoán ra. thai nhỏ so với tuổi thai nhưng khó định nghĩa hơn Bảng tham khảo của InterGrowth 21 (IG21) trong thực hành khi mà không phải tất cả đều có được WHO tạo ra với 1 ý tưởng rằng trẻ sanh ra cân nặng nhỏ hơn bách phân vị thứ 10. bởi 1 bà mẹ Châu Á hay Châu Âu có sức khỏe Thai chậm tăng trưởng quan trọng vì nó chiếm bình thường đều sẽ có một cân nặng tương tự. Bảng 28-45% thai lưu không dị tật (3). Suy tuần hoàn tham khảo này được đánh giá là được thiết kế và bánh nhau là yếu tố chính trong sinh bệnh học và theo dõi tốt với cỡ mẫu đủ mạnh cũng như bao dẫn đến những kết cục xấu của thai kì. Trẻ sanh trùm các dân tộc trên thế giới (6). Tuy nhiên khi nhẹ cân có nguy cơ cao hơn bị chậm phát triển tâm đánh giá lại bảng tham khảo này nhiều tác giả đã thần, học kém, béo phì và mắc các bệnh lý chuyển cho rằng bảng tham khảo này có khả năng chẩn hóa. Một vấn đề trong chăm sóc trước sanh hiện tại đoán quá tay với 1 quốc gia đang phát triển như là đa số các thai nhỏ không được nhận diện trước Ấn Độ và chẩn đoán thai nhỏ không đủ với các sanh. Nếu phát hiện được trước sanh và theo dõi quốc gia phát triển như Na Uy. Vì vậy việc ứng và xử trí phù hợp sẽ giảm được 4-5 lần tử suất và dụng bảng tham khảo nào đều nên được đánh giá các bệnh suất nặng (4). Vì vậy thai lưu do TCTT là lại ở từng nơi (7). có thể phòng ngừa được nếu phát hiện sớm. Tại bệnh viện Hùng Vương đã sử dụng dữ liệu Tuy nhiên tiêu chẩn đoán và kế hoạch theo dõi trước và sau sanh của 468 trẻ sanh đủ tháng từ 22 thai chậm tăng trưởng thay đổi theo từng cơ sở và đến 36 tuần nhằm đánh giá 2 bảng tham khảo từng vùng. Các định nghĩa thai chậm tăng trưởng chỉ thường sử dụng. dựa trên kích thước cũng như siêu âm Doppler động EFW AC EFW/AC mạch rốn hiện tại không còn phù hợp. Cũng như Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu trong theo dõi thai chậm tăng trưởng sau nghiên cứu Hadlock 42.8 73.5 23 91 51.7 72.5 TRUFFLE đã có nhiều thay đổi trong quan điểm xử trí IG21 28.5 88 23 91 37.5 83.2 (5). Mục tiêu của bài tổng quan này nhằm nêu ra các Sàng lọc 28.4%(Had), 10.6%(Had), 30.3%(Had), dương 13.6%(IG21) 10%(IG21) 19.3%(IG21) vấn đề trong việc tầm soát thai chậm tăng trưởng, các để tăng cường cũng như 1 số đồng thuận trong chẩn - Đánh giá cho thấy bảng tham khảo của đoán và theo dõi thai nhỏ so với tuổi thai. Hadlock có độ nhạy cao so với IG21 (42.8 so với 28.5) trong tầm soát thai nhỏ so với tuổi thai. - Độ đặc hiệu của IG21 khá cao (83 – 91%) và 2. Nhận diện thai nhỏ so với có sàng lọc dương khoảng 10-19% là khá phù hợp tuổi thai tại Việt Nam, chúng so với dân số Việt Nam. ta đang có gì ? - Khả năng tầm soát của cân nặng ước tính cũng Kích thước thai được ước lượng trước sanh là như chu vi vòng bụng trước sanh không cao có khả một trong những chăm sóc tiền sản không thể thiếu. năng dương giả cao nếu sử dụng Hadlock (30.3%). Việc ước lượng này có thể bằng khám tay, đo bề Vì vậy việc chọn bảng tham khảo nào trong tình cao tử cung cũng như qua siêu âm. hình Việt Nam là một cân nhắc từ nhà quản lý và Về phương diện siêu âm, việc tranh cãi trong nên có những đánh giá thực tế khi sử dụng nhằm Tháng 06-2019 Tập 16, số 04 sử dụng bảng tham khảo nào dường như chưa thể nâng cao hiệu quả trong tầm soát thai nhỏ. 36
Đồng thuận này cho ta 1 nhận định rõ hơn về thai chậm tăng trưởng với 1 số điểm lưu ý sau: - Tuổi thai để phân biệt TCTT sớm và muộn là 32 tuần TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), - Các yếu tố cộng thêm để phân biệt thai chậm tăng trưởng với thai nhỏ là: cân nặng ước tính hay chu vi vòng bụng rấthay chubất nhỏ, vi vòng bụngDoppler thường rất nhỏ, bất thường động Doppler mạch tử 3. Chẩn đoán thai nhỏ hay cung, động mạch rốn hoặc bất thường chỉ số não nhau (CPR), tốc độ tăng trưởngbất động mạch tử cung, động mạch rốn hoặc chậm tăng không phùtrưởng hợp. - Đồng thường chỉ số não nhau (CPR), tốc độ tăng trưởng thuận Delphi không phù hợp. 14(01), 35 Với một thai nhi có cân nặng ước tính và vòng bụng ở mức nghi ngờ (chung quanh bách phân vị XX-XX, - 39,2016 10) việc định nghĩa đúng thai là nhỏ hoặc chậm tăng trưởng là điều rất quan trọng trong chăm sóc 2019 tiền sản vì có nhiều khác biệt: - Thai nhỏ so với tuổi thai do di truyền: mặc dù nguyên nhân thường không rõ nhưng đây là những trường hợp không có nhiều nguy cơ và thường có kết cục tốt, hiếm gặp thai lưu. - Thai chậm tăng trưởng: thường do nguyên nhân suy bánh nhau, có kết cục thường xấu hay 4. gặpTheo thai lưudõi (30%thaithaichậm lưu sautăng trưởng 37 tuần được cho – Phân là loại để có kế hoạch đúng do chậm tăng trưởng)(8). Để giúp cho việc theo dõi và xử trí thai chậm tăng trưởng điều đầu tiên cần đặt ra là Đồng thuận Delphi năm 2016 được công 4. Theo dõi thai chậm tăng thai chậm tăng trưởng loại nào và đang ở giai đoạn bố trên tạp chí siêu âm sản phụ khoa thế giới trưởngnào. - Phân loại để có kế 4.1. (UOG) Thai dựa trên chậmsự đồngtăng thuận trưởng củasớm 45 haychuyên muộn? hoạch đúng gia về thai chậm tăng trưởng đã giúp nhận định Để giúp cho việc theo dõi và xử trí thai chậm Thai chậm tăng trưởng sớm (=32 tuần) rõ hơn về vấn đề trên(9). Họ đưa ra các nhận tăng trưởng điều đầu tiên cần đặt ra là thai chậm ü ĐMTC định • sau: như 1-2% PI > BPV thứ 95 và/hoặc • AC/EFW ü tăng giảm trưởng loại 3-5% nào hơn 2 tứởphân và đang vị nào. giai đoạn 4.1. Thai chậm tăng trưởng sớm hay ĐMR üThai chậm • tăngVấn PIsớmđề trưởng >(=32 tuần)CPR •< BPV Thai chậm Vấnthứ đề:5chẩn hoặcđoán PI ĐMR > BPV thứ muộn? • AC/EFW < BPV thứ 3 hoặc mất/đảo • AC/EFW < BPV thứ 3 95 ngược sóng• tâm trương Bệnh ĐMR lý bánh nhau: nghiêm trọng • Bệnh lý bánh nhau: nhẹ Thai chậm tăng trưởng sớm (=32 tuần) • Hoặc có 2/3 tiêu chuẩn sau: • Hoặc (thường kết hợp với< BPVTSG) + AC/EFW thứ10 •• 1-2%Thiếu oxy +/- • 3-5% + AC/EFW < BPV thứ 10 kèm với + AC/EFW giảm hơn 2 tứ phân vị • Vấn đề : xử trí • Vấn đề: chẩn đoán + ĐMTC•PI > BPV thứ 95 và/hoặc Thiếu oxy ++CPR < BPV thứ 5 hoặc PI ĐMR > BPV thứ 95 Đồng thuận + ĐMR PI > BPV thứ 95 này cho ta 1 nhận định rõ hơn về thai •• Bệnh chậm lý bánh Kém nhau: chịu tăng nghiêm trưởng trọng (thường đựng với• Bệnh với 1oxy lý bánh nhau: thiếu sốnhẹ điểm à bệnh kết hợp với TSG) • Thiếu oxy +/- lưu ý sau: • Khả nặng chịu đựng với tính trạng • Thiếusửoxy tự ++ nhiên ngắn • Kém chịu đựng với thiếu oxy → bệnh sử Đồng thuận thiếu này oxy cho à ta 1 nhận bệnh sử địnhtuần vài rõ hơn về • Khả nặng chịu đựng với tính trạng thiếu tự nhiên ngắn - Tuổi thai để phân biệt TCTT sớm và muộn •oxy →làTỉbệnh 32lệ tuần sử vàitử tuần vong thấp • Tỉ(nhưng là lànguyên lệ tử vong thấp (nhưng nguyên nhân thai chậm tăng trưởng với 1 số điểm lưu ý sau: - •CácTỉyếu tố vong lệ tử cộng cao thêm để phân biệt thai chậm tử vongtăng • Tỉ lệnhân caophổ trưởng biến của vớiphổthai thai biến củalưunhỏ thai trễ)là: cân lưutrễ) - Tuổi thai để phân biệt TCTT sớm và muộn là nặng ước tính hay chu vi vòng bụng rất nhỏ, 32 tuần bất thường Doppler động mạch tử Đồng tuần Delphi như trình bày ở trên đã chỉ cung, động mạch rốn hoặc bất thường chỉ số não nhau (CPR), tốc độ tăng trưởng - Các yếu tố cộng thêm để phân biệt thai chậm ra rằng phải phân biệt rõ 2 loại bệnh lý này khôngvới tăng trưởng phùthai hợp. nhỏ là: cân nặng ước tính trước khi lập kế hoạch theo dõi. Đây là 2 bệnh lý khác nhau và có diễn tiến rất đặc trưng. 4.2. Theo dõi thai chậm tăng trưởng sớm – xử trí theo giai đoạn Đây là loại TCTT chiếm khoảng 1-2% trong thai kì tuy nhiên nó là một vấn đề khó khăn cho các nhà sản khoa vì việc theo dõi cũng như quản lý rất khó khăn. Mặc dù việc tầm soát và chẩn đoán khá đơn giản (chủ yếu dựa trên cân nặng ước tính và dấu hiệu Doppler) do triệu chứng trên siêu âm biểu hiện rất rõ ràng và diễn tiến Tháng 06-2019 Tháng 05-2016 Tập 14, số 04 Tập 16, số 04 như sau: 4. Theo dõi thai chậm tăng trưởng – Phân loại để có kế hoạch đúng Để giúp cho việc theo dõi và xử trí thai chậm tăng trưởng điều đầu tiên cần đặt ra là 37
NGUYỄN ĐÌNH VŨ SẢN KHOA – SƠ SINH - Khi mà tỉ lệ tử vong của thai chậm tăng trưởng sớm đã giảm thì Doppler cung động mạch chủ cung cấp thêm 1 mốc trong cân nhắc chấm dứt thai kì vì đây là loại Doppler giúp tiên lượng tổn thương não và các biến chứng thần kinh ở trẻ(11). Với những cách phân loại và xử trí trên việc quản lý thai chậm tăng trưởng sớm có vẻ rõ ràng. Tuy nhiên ở những giai đoạn 3, 4 việc điều trị vẫn là thách thức đối với các nhà sản khoa – nhi khoa khi mà thời điểm chấm dứt thai kì nằm ở tuần tuổi Các dấu hiệu Doppler thường xuất hiện sớm và thai thứ 26 hoặc 30. diễn tiến theo trình tự như trên: đầu tiên là các bất thường động mạch tử cung, động mạch rốn-não giữa sau đó đến các bất thường của Doppler tĩnh 5. Theo dõi thai chậm tăng mạch (ống tĩnh mạch) và cuối cùng là bất thường trưởng muộn - không dễ dàng trên CTG. nhận diện Sau nghiên cứu TRUFFLE, việc quản lý TCTT sớm Khác với chậm tăng trưởng sớm, đây là một loại có vẻ rõ ràng hơn và một số chuyên gia đưa ra bệnh lý bánh nhau xuất hiện muộn và biểu hiện rất cách phân loại theo giai đoạn cũng như cách xử trí mờ nhạt về cả trên sinh trắc thai lẫn Doppler. Bệnh đối với từng giai đoạn như sau(10): chiếm tỉ lệ #5% biểu hiện ít trầm trọng hơn, thai nhi ít bị thiếu oxy và tử vong chu sinh nhưng đây là một loại bệnh lý được cho là nguyên nhân của #30% thai lưu không dị tật(8). Biểu hiện Doppler của TCTT muộn rất mờ nhạt và thường không có bất thường của Doppler động mạch rốn. Dấu hiệu có thể gợi ý của loại TCTT này là chỉ số CPR giảm nhẹ kèm với cân nặng thai nhi giảm theo thời gian. Bệnh lý tương Tuổi thai CDTK/ Độ Tiêu chuẩn (chỉ cần 1) Lặp lại ứng cách sanh EFW < bách phân vị 3 Bánh nhau nhỏ CPR < bách phân vị 5 I - suy tuần hoàn PI ĐMR > bách phân vị 95 Mỗi tuần 37 tuần/ KPCD nhau nhẹ PI ĐMNTG bách phân vị 95 Suy tuần hoàn Mất sóng tâm trương ĐMR II 2 lần/tuần 34 tuần/ Mổ sanh nhau nặng Dòng phụt ngược ĐMC Nghi ngờ toan Đảo ngược sóng tâm trương ĐMR III 1-2 ngày 30 tuần/ Mổ sanh hóa ít PI OTM > bách phân vị 95 Đảo ngược sóng a OTM Nghi ngờ toan IV STV cCTG
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), một số nghiên cứu đã đưa ra các phương cách như sau: 6. Kết luận - Tầm soát tiền sản giật muộn → 12% (12) TCTT Thai chậm tăng trưởng là một bệnh lý quan muộn có kèm tiền sản giật và đây là yếu tố làm trong ảnh hưởng nặng nề đến thai nhi. 14(01), 35 nặng thêm bệnh lý. Siêu âm là công cụ tốt trong đánh giá và theo - Chỉ số CPR giúp tăng độ nhạy trong tìm ra dõi nhưng cần lưu ý 1 số vấn đề: Bảng tăng trưởng XX-XX, - 39,2016 bệnh lý này → các tổng quan cho thấy CPR giúp sử dụng phù hợp, kết hợp các yếu tố tăng trưởng tiên lượng kết cục xấu trên cả thai nhỏ và thai đủ khác (tốc độ tăng trưởng). Siêu âm nên đóng góp 2019 cân so với tuổi thai (13). 1 phần trong nhận diện và phân loại sẽ giúp quản - Doppler động mạch tử cung có vai trò trong lý và theo dõi tốt các loại TCTT. Bên cạnh các loại tiên lượng kết cục xấu ở 3 tháng cuối cũng như tiên Doppler thường sử dụng (ĐMTC, ĐMR, ĐMNG), lượng thai lưu (13). Doppler ống tĩnh mạch và eo động mạch chủ sẽ - Các chất sinh hóa như: sFlt-1 và PLGF cũng giúp đóng vai trò quan trọng trong theo dõi TCTT sớm. tìm ra những trường hợp thai nhỏ có nguy cơ (14). TCTT muộn là một loại bệnh lý khó nhận diện và - Các nghiên cứu về huyết động học của mẹ cần có nhiều đánh giá để nhằm phân loại nguy cơ (phân suất tống máu, kháng trở ngoại vi) cũng là 1 của loại TCTT này. Các nghiên cứu về vấn đề này trong những yếu tố tiên lượng. sắp tới sẽ đưa ra hướng xử trí rõ ràng hơn. Tài liệu tham khảo 8. S MK, Gardosi J. Perinatal mortality and fetal growth restriction. Best 1. Villar J, Cheikh Ismail L, Victora CG, Ohuma EO, Bertino E, Altman practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2004;18(3):397-410. DG, et al. International standards for newborn weight, length, and head 9. Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, Papageorghiou A, Baschat circumference by gestational age and sex: the Newborn Cross-Sectional AA, Baker PN, et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet. 2014;384(9946):857-68. Delphi procedure. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official 2. Gardosi J, Clausson B, Francis A. The value of customised centiles in journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and assessing perinatal mortality risk associated with parity and maternal size. BJOG Gynecology. 2016;48(3):333-9. : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2009;116(10):1356-63. 10. Figueras F, Gratacos E. Update on the diagnosis and classification 3. McCowan LME, Thompson JMD, Cronin RS, Li M, Stacey T, Stone of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management PR, et al. Going to sleep in the supine position is a modifiable risk factor protocol. Fetal diagnosis and therapy. 2014;36(2):86-98. for late pregnancy stillbirth; Findings from the New Zealand multicentre 11. Cruz-Martinez R, Tenorio V, Padilla N, Crispi F, Figueras F, stillbirth case-control study. PloS one. 2017;12(6):e0179396. Gratacos E. Risk of ultrasound-detected neonatal brain abnormalities in 4. Lindqvist PG, Molin J. Does antenatal identification of small-for- intrauterine growth-restricted fetuses born between 28 and 34 weeks' gestational age fetuses significantly improve their outcome? Ultrasound in gestation: relationship with gestational age at birth and fetal Doppler obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of parameters. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2005;25(3):258-64. of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 5. Visser GHA, Bilardo CM, Derks JB, Ferrazzi E, Fratelli N, Frusca T, 2015;46(4):452-9. et al. Fetal monitoring indications for delivery and 2-year outcome in 310 12. Figueras F, Caradeux J, Crispi F, Eixarch E, Peguero A, Gratacos E. infants with fetal growth restriction delivered before 32 weeks' gestation in Diagnosis and surveillance of late-onset fetal growth restriction. American the TRUFFLE study. 2017;50(3):347-52. journal of obstetrics and gynecology. 2018;218(2s):S790-S802.e1. 6. Stirnemann J, Villar J, Salomon LJ, Ohuma E, Ruyan P, Altman DG, et 13. Khalil A, Morales-Rosello J, Townsend R, Morlando M, al. International estimated fetal weight standards of the INTERGROWTH- Papageorghiou A, Bhide A, et al. Value of third-trimester cerebroplacental 21(st) Project. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal ratio and uterine artery Doppler indices as predictors of stillbirth and of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. perinatal loss. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal 2017;49(4):478-86. of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 7. Stirnemann JJ, Fries N, Bessis R, Fontanges M, Mangione R, Salomon 2016;47(1):74-80. LJ. Implementing the INTERGROWTH-21(st) fetal growth standards in 14. Gaccioli F, Sovio U, Cook E, Hund M, Charnock-Jones DS, Smith France: a 'flash study' of the College Francais d'Echographie Foetale (CFEF). GCS. Screening for fetal growth restriction using ultrasound and the Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International sFLT1/PlGF ratio in nulliparous women: a prospective cohort study. The Tháng 06-2019 Tháng 05-2016 Tập 14, số 04 Tập 16, số 04 Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2017;49(4):487-92. Lancet Child & adolescent health. 2018;2(8):569-81. 39