Tham khảo bệnh án 1

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:35

Thêm vào BST

Báo xấu

115
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng, sau đẻ khóc ngay, đã được tiêm Vitamin k • Sau đẻ 3 ngày thấy xuất hiện vàng da, lúc đầu ở mặt sau đó vàng da toàn thân,vàng da kéo dài một tháng, nước tiểu màu vàng, đi khám bệnh viện tỉnh chẩn đoán vàng da kéo dài không điều trị gì.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tham khảo bệnh án 1

Bệnh Án
I.Hành chính: I.Hành 1.Họ và tên: Trần Phương Anh 2.Giới: Nữ Tuổi: 2 tháng 3.Mẹ: Lê Phương Thuý - Giáo viên cấp II 4.Bố: Trần Nhật Thu - Cán bộ Thuế 5.Địa chỉ: Yên Thắng - Lục Yên – Yên Bái 6.ĐC liên hệ: Bố Trần Nhật Thu SĐT: 7.Vào viện ngày: 09/10/2007
II. Lý do vào viện: II. • Vàng da kéo dài
III.Bệnh sử III.B • Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng, sau đẻ khóc ngay, đã được tiêm Vitamin k • Sau đẻ 3 ngày thấy xuất hiện vàng da, lúc đầu ở mặt sau đó vàng da toàn thân,vàng da kéo dài một tháng, nước tiểu màu vàng, đi khám bệnh viện tỉnh chẩn đoán vàng da kéo dài không điều trị gì.
• Da khô, lạnh • Bú hay bị sặc
• Táo bón: - Bắt đầu từ tháng thứ 2 - Khoảng 3-4 ngày/lần - Phân vàng, thành khuôn. • 2 tuần trước khi vào viện vàng da ngày càng tăng nên đến viện Nhi trung ương khám.
IV.Tiền sử IV.Ti 1.Trẻ là con thứ 2, đẻ thường, đủ tháng, sau đẻ khóc ngay,không ngạt đã tiêm Vit K.Mẹ không mắc bệnh gì trong quá trình mang thai. P khi sinh: 3000g. 2. Quá trình phát triển tinh thần, vận động: trẻ ngủ nhiều, ít quấy khóc . 3. Trẻ được bú mẹ hoàn toàn. 4.Tiêm chủng Lao – Tháng thứ 1 5. Chưa mắc bệnh gì.
V.Khám vào viện V.Khám • Trẻ tỉnh, ngậm bắt vú kém. • M: 132 lần/phút NT: 42 lần/phút • P: 5kg • Chiều dài: 52cm • Vàng da toàn thân, củng mạc mắt vàng. • Da khô,lạnh,bóng có nhiều nốt sẩn chủ yếu ở mặt • Lưỡi hơi to, mồm luôn mở. • Tóc rậm, khô • Lông mày thưa
• Bụng: - Mềm, không chướng - Rốn lồi (Anh trai khi sinh ra cũng có rốn lồi) - Táo bón: 3- 4 ngày/lần
• Thóp trước: 5 x 3 cm • Thóp sau: 2 x 3 cm • Các đường khớp không giãn. • Trương lực cơ bình thường • Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt
VI. Khám hiện tại VI. 1.Toàn thân: Trẻ tỉnh, bú tốt, nhiệt độ: 36o5 132 lần/phút NT 40 lần/phút M: Chiều dài: 52cm P: 5kg Vàng da nhẹ ở mặt. Da khô, lạnh, bóng, có nhiều nốt sẩn Niêm mạc hồng Tóc rậm, khô, thô. Lông mày thưa Lưỡi to, thè ra ngoài, miệng luôn mở Không phù, không xuất huyết dưới da
VI. Khám hiện tại VI. 2. Khám bộ phận: 2.1 Tim mạch: - Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập ở KLS V cách đường vú trái 0.5 cm - Nhịp tim: 130 l/phút - T1,T2 rõ, không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý
2.2 Hô hấp: Lồng ngực cân đối. Rì rào phế nang rõ, không rales 2.3 Bụng: • Bụng: - Mềm, không chướng - Rốn lồi - Gan:mấp mé bờ sườn - Lách không sờ thấy - Đi ngoài ngày một lần - Chạm thận, bập bềnh thận âm tính
2.4 Thần kinh: Các phản xạ sơ sinh bình thường. • Thóp trước: 5 x 3 cm • Thóp sau: 2 x 3 cm • Đường khớp sọ không giãn • Trương lực cơ bình thường. • Hội chứng màng não (-)
• Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt
VII. Tóm tắt bệnh án VII. • Trẻ nữ, 2 tháng tuổi vào viện vì lý do vàng da kéo dài. • Bệnh diễn biến gần 2 tháng nay • Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: - Vàng da toàn thân sớm, kéo dài. - Da khô, lạnh, có nhiều nốt sẩn
- Lưỡi to, thè ra ngoài, mồm luôn há. - Ngậm bắt vú kém - Táo bón: đi ngoài 3-4 ngày/lần - Thóp trước và sau rộng.