Tham khảo bệnh án 2

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

106
lượt xem 24
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2, NKTN tháng 7/2007.Về nhà điều trị theo đơn ngoại trú của khoa nội tiết bằng các thuốc: Insulin Mixtard (14 - 12); Glucophage 1g. Sau đó chuyển sang Amaryl 4mg +Glucophage 1g

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tham khảo bệnh án 2

BỆNH ÁN
I.Hành chính I.Hành Họ và tên: QUÁCH THỊ TÂM  Giới: nữ  Tuổi: 46 Tu  Nghề nghiệp : tự do  Địa chỉ: Khu tập thể điện ảnh  Ngày vào viện: 4/12/2007 
II.Lý do vào viện II.Lý Nề mi mắt
III.Bệnh Sử III.B Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị  ĐTĐ type 2, NKTN tháng 7/2007.Về nhà ĐTĐ điều trị theo đơn ngoại trú của khoa nội tiết bằng các thuốc: Insulin Mixtard (14 - 12); Glucophage 1g. Sau đó chuyển sang Amaryl 4mg +Glucophage 1g  Khám định kỳ 1 tháng 1 lần tại bệnh Khám viện BM
Lần này cách đây khoảng nửa tháng, bệnh  nhân thấy nề mi mắt, có kèm theo phù 2 chi dưới, phù mềm trắng ấn lõm. Tăng khoảng 5kg trong vòng nửa tháng, tiểu tiện bình thường. Ngoài ra bệnh nhân thấy đau đầu, chán ăn, buồn nôn và nôn khan; mắt nhìn mờ, tê bì chân tay,kèm theo ngứa toàn thân, không nổi mẩn đỏ vào viện vào
Vào viện đã được điều trị bằng các thuốc: 
Hiện tại Hi Bệnh nhân tỉnh,không sốt, phù 2 chân, nề mi  mắ t Còn đau đầu, không đau ngực  Thỉnh thoảng buồn nôn  chưa giảm cân ch  Ngứa toàn thân  Ăn uống bình thường  Tiểu tiện bình thường 
IV. Tiền sử IV. 1.Bản thân: 1.1. Bệnh tật:  Có đợt ngứa da toàn thân, điều trị bằng thuốc nam Có 30 thang  Điều trị đau khớp 1 năm nay bằng thuốc viên đông y (không rõ tên thuốc)  Phát hiện tăng HA tháng11/2007 (HA max 180/100 mm Hg)  Đã được điều trị NKTN: viêm bàng quang mạn tính T8/2007
1.2. Sản khoa 1.2.  Có kinh từ:14 tuổi, đều, CK 30 ngày  Đã mãn kinh năm 44 tuổi  Không có chồng  Đã từng QHTD và nạo phá thai 1 lần 2. Gia đình: dì ruột mắc bệnh ĐTĐ
V.Khám bệnh V.Khám
1.khám vào viện: 1.khám
2. Khám hiện tại 2.1.toàn thân 2.1.toàn Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  M:80 l/p ; TO: 37O C  HA:160/100mmHg; nhịp thở:20l/p  CN:50kg; CC: ;BMI:  Da niêm mạc nhợt  Nề mi mắt 2 bên  phù 2 chi dưới phù  Không có bộ mặt Cushing , Không xuất huyêt dưới da  Trên da xuất hiện nhiều vết thâm; có vết hoại tử trên da vùng  cẳng chân, vùng lưng Hạch ngoại vi không sờ thấy 
2.2.khám bộ phận 2.2.khám Khám nội tiết: Khám tuyến yên: -chiều cao: -cân nặng: 50kg -cân -BMI: -BMI: -cung mày: bình thường -cung -gò má: bình thường -gò -xương hàm: bình thường -x -đầu chi: bình thường -đ - lưỡi: bình thường - cung răng: bình thường cung
Tuyến giáp: không to   Tuyến cận giáp: -Trouseau (-); -Chwosteck (-) -Chwosteck -Cơn tetani (-) -C Tuyến thượng thận: Da nhợt, ko có vết rạn da Da Ko có trứng cá, u mỡ sau gáy Ko Lông tóc bình thường Lông Tuyến vú và sinh dục: bình thường Tuyến tuỵ: số lượng nước uống :bình thường nước tiểu :1500ml/ngày, màu sắc vàng trong phân :bình thường phân
Tim mạch: Nhịp điều, T1, T2 rõ, không có Tim tiếng ti bệnh lý Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở th RRPN 2 phổi rõ, ko rales RRPN Không có hội chứng 3 giảm Không
Tiêu hoá: Bụng mềm, ko chướng, Tiêu ko gõ đục vùng thấp, ko ko co tuần hoàn bàng hệ ko Gan lách ko sờ thấy Gan Tiết niệu: Chạm thận, bập bềnh thận (-) Ko có điểm đau niệu quản Ko Ko có cầu bàng quang Ko
Thần kinh: Th Dị cảm vùng chân đến đầu gối Ko có cảm giác đi chân không thật Ko Giảm phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót 2 Gi bên Ko có rối loạn thần kinh tự động Ko Ko liệt khu trú, hc màng não (-) Ko CXK: Biên độ hoạt động các khớp bình thường Biên Ko sưng đau các khớp Ko Mắt: Đục thuỷ tinh thể Các bộ phận khác:
Tóm tắt bệnh án Tóm Bn nữ, 46 tuổi, vv ngày 4/12/07 với lý do nề mi mắt 2 bên. Bệnh lần này diễn biến khoảng nửa tháng nay.qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các hội chứng và triệu chứng sau:  HC thiếu máu  Nề mi mắt 2 bên, Phù 2 chi dưới  Tiểu tiện: Màu sắc, số lượng bình thường  HA cao, max 180/100mmHg  Tim mạch: bình thường  Mắt: Nhìn mờ, đục thuỷ tinh thể  Trên da có nhiều vết thâm do ngứa, và hoại tử da vùng cẳng chân, vùng lưng  Rối loạn thần kinh ngoại vi  TS: ĐTĐ type 2 Điều trị thuốc nam chữa ngúa da và đau khớp 1 năm Đi Nhiễm khuẩn tiết niệu Nhi
Chẩn đoán sơ bộ Ch ĐTĐ type 2 – suy thận – BC mắt – BC thần kinh ngoại vi
Đề nghị xét nghiệm ngh Đường huyết lúc đói 2 lần  HbA1C  Hoá sinh: Chức năng thận  Protid máu toàn phần, Albumin Protid Mỡ máu máu Bilirubin Bilirubin Men gan Men Điện giải đồ Đi Tổng phân tích nước tiểu  Protein niệu 24h 