Thấp tim
(Phần 2)
Th.S. Ng. Công Phang (Bệnh học nội khoa HVQY)
2. Giải phẫu bệnh.
Thấp tim là bệnh của tổ chức liên kết; tổn thương xảy ra ở nhiều cơ
quan khác nhau, trong đó các cơ quan đáng chú ý là tim, não, mạch máu, khớp,
phổi, thân.
Tổn thương giải phẫu bệnh diễn biến qua các giai đoạn sau:
2.1. Giai đoạn phù niêm:
Là giai đoạn sớm nhất, còn nhẹ, có thể hồi phục tốt. Tổn thương chủ yếu
là sự thâm nhiễm các tế bào viêm không đặc hiệu ở phức hệ collagen của tổ
chức liên kết.
2.2. Giai đoạn biến đổi dạng fibrin.
Có tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng tính thấm, gây thoát
protein huyết tương và fibrinogen ra tổ chức gian bào. Đáng chú ý của giai đoạn
này là dạng hoại tử fibrin của chất tạo keo; có đặc điểm viêm xuất tiết và thâm
nhiễm các bạch cầu đa nhân, tế bào lympho và tương bào...
2.3. Giai đoạn tăng sinh khu trú hoặc tăng sinh lan toả tế bào tổ
chức liên kết:
Hạt Aschoff (tổn thương khu trú) gồm :
- Trung tâm là hoại tử dạng fibrin.
- Xung quanh vùng hoại tử là tăng sinh các tế bào liên kết.
- Ngoài cùng là các tế bào lympho, tương bào, bạch cầu đa nhân và tế bào
sợi.
Hạt Aschoff thường gặp ở cơ tim, các mạch máu và màng hoạt dịch
khớp; ở ngoài da nó tạo nên hạt Meynet.
2.4. Giai đoạn xơ-sẹo:
Các tiểu thể Aschoff tiêu dần đi thay thế bằng quá trình xơ-sẹo tiến
triển kéo dài để lại tổn thương co kéo xơ hoá ở tổ chức, đáng chú ý là màng
trong tim, làm tổn thương lá van, tạo ra bệnh van tim sau này.
3. Triệu chứng lâm sàng.
+ Mở đầu là triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do liên cầu
khuẩn tan máu bêta nhóm A như : sốt, viêm họng, viêm amydal, sưng hạch
bạch huyết dưới hàm, nuốt đau. Sau khoảng một tuần thì các triệu chứng trên giảm
và ổn định khoảng 2-3 tuần. Tiếp đó là đợt diễn biến đầu tiên của thấp tim.
3.1. Viêm tim:
+ Viêm tim là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất của bệnh thấp tim vì
nó là triệu chứng đặc hiệu và để lại hậu quả nặng nề.
+ Tỷ lệ viêm tim gặp 40-60% các bệnh nhân thấp tim. Các triệu chứng
lâm sàng của viêm tim do thấp có thể xảy ra ở màng trong tim, cơ tim và màng
ngoài tim hoặc viêm tim toàn bộ. Các triệu chứng đó là:
. Biến đổi tiếng tim, xuất hiện tạp âm bệnh lý mới.
. Tim to.
. Suy tim.
. Triệu chứng viêm màng ngoài tim (tiếng cọ màng ngoài tim, tràn dịch).
. Rối loạn nhịp tim.
+ Biến đổi tiếng tim:
- Tiếng thứ nhất (T1) trở nên trầm, dài ở mỏm tim (do van hai lá bị viêm,
phù các dây chằng cột cơ).
- Tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim, lúc đầu là do hiện tượng viêm giãn cơ
tim gây hở cơ năng. Sau
6 tháng vẫn tồn tại thì đã là tổn thương thực thể. Nếu điều trị tích cực thì
tiếng thổi này có thể mất.
- Tiếng rùng tâm trương ở mỏm tim là tiếng thổi do tổn thương thực thể,
rất ít khả năng là tiếng cơ năng, là do hẹp lỗ van hai lá hình thành dần dần.
- Có thể có tiếng thổi của hở van động mạch chủ (ở liên sườn III cạnh ức
trái).
+ Tim to và suy tim.
- Khoảng 50% các trường hợp có tim to là do viêm cơ tim, giãn các
buồng tim, suy tim (thấy được triệu chứng này cả trên lâm sàng và xét nghiệm).
- Triệu chứng suy tim là : khó thở, gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, có tiếng
ngựa phi, phổi có rên ứ đọng.
+ Viêm màng ngoài tim:
Thường kết hợp với viêm cơ tim và viêm màng trong tim. Có thể nghe
thấy tiếng cọ màng ngoài tim. Khi có tràn dịch màng ngoài tim thì tiếng tim mờ,
hình ảnh tim to dạng tam giác hay dạng quả bầu nậm trên X quang. Xác định
chính xác tràn dịch màng ngoài tim dựa vào kết quả siêu âm hoặc chọc dịch
màng ngoài tim. Đặc tính của tràn dịch màng ngoài tim do thấp là thường
không để lại dày dính hoặc xơ hoá màng ngoài tim.
+ Rối loạn nhịp tim.
- Nhịp tim thường nhanh >100 ck/phút. Có khi nhịp chậm nếu có viêm
cơ tim (do cường phế vị nên khi dùng atropin có tác dụng).
- Khi viêm tim nặng sẽ có nhịp ngựa phi.
- Rối loạn dẫn truyền: PR kéo dài > 20% giây.
