Thoát vị tam giác thắt lưng trên nghẹt: Tổng quan y văn và báo cáo trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> THOÁT VỊ TAM GIÁC THẮT LƯNG TRÊN NGHẸT:<br /> TỔNG QUAN Y VĂN VÀ BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP<br /> Võ Thị Mỹ Ngọc*, Nguyễn Hữu Thịnh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Thoát vị tam giác thắt lưng không thường gặp, đặc biệt là thoát vị gây nghẹt và dẫn đến tắc ruột thì càng<br /> hiếm gặp hơn. Chẩn đoán thường bằng chụp cắt lớp vùng bụng. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi có chẩn<br /> đoán xác định.<br /> Từ khóa: Thoát vị tam giác thắt lưng.<br /> SUMMARY<br /> LITERATURE REVIEW AND CASE REPORT: STRANGULATED LUMBAR HERNIA<br /> Vo Thi My Ngoc, Nguyen Huu Thinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 156 - 159<br /> <br /> Lumbar hernia is rare, especially strangulated hernia with the bowel obstructive complication. The<br /> diagnosis can be gotten by abdominal computer tomography. When the disease is confirmed, there is surgical<br /> indication.<br /> Key word: Lumbar hernia.<br /> SƠ LƯỢC Y VĂN Tam giác thắt lưng trên là tam giác<br /> Grynfeltt-Lesshaft, lớn hơn tam giác thắt lưng<br /> Thoát vị qua tam giác thắt lưng là dạng<br /> dưới và nơi thường gặp của thoát vị tự phát.<br /> thoát vị hiếm gặp ở thành bụng sau. Thường<br /> Giới hạn của tam giác thắt lưng trên bao gồm:<br /> gặp ở người bệnh nam, ở độ tuổi 50 đến 70 tuổi.<br /> phía trên là xương sườn XII, bên ngoài là cơ<br /> Biểu hiện lâm sàng có nhiều dạng, bao gồm một<br /> chéo bụng trong và bên trong là cơ vuông thắt<br /> khối ở vùng hông sau, đau lưng, hay tắc ruột<br /> lưng. Có 3 chỗ yếu ở vùng này là ngay phía<br /> (nếu tạng thoát vị là ruột), hay tắc đường tiểu<br /> dưới xương sườn nơi mạc ngang không che phủ<br /> (nếu tạng thoát vị là thận hay niệu quản).<br /> cơ chéo bụng ngoài, nơi xuyên cân của bó mạch<br /> P. Barbette gợi ý về sự hiện diện của thoát vị thần kinh gian sườn lưng XII. Nguy cơ thoát vị<br /> vùng thắt lưng vào năm 1672. Năm 1738, một ở vùng này thay đổi và phụ thuộc vào kích<br /> tác giả người Pháp, Jean-Louis Petit, đã mô tả thước và hình dạng của tam giác, chiều dài và<br /> đầu tiên thoát vị vùng thắt lưng, đặc biệt là góc của xương sườn, kích thước và hình dạng<br /> vùng tam giác thắt lưng dưới. Năm 1866 và của cơ vuông thắt lưng cơ chéo trong khi bám<br /> 1870, J Grynfeltt và P Lesshaft cùng độc lập mô vào xương sườn XII là cơ hay chỉ là cân… (ví dụ<br /> tả thoát vị tam giác thắt lưng trên(1). một người cao, gầy với xương sườn có góc sẽ có<br /> Giải phẫu vùng tam giác thắt lưng tam giác thắt lưng trên nhỏ hơn một người thấp<br /> Vùng thắt lưng được định nghĩa với giới và mập với xương sườn ngang).<br /> hạn trên là xương sườn 12, bên trong là cơ dựng Tam giác thắt lưng dưới nhỏ hơn và giới<br /> sống, giới hạn dưới là mào chậu, và bên ngoài là hạn bởi nền là mào xương cánh chậu, bên ngoài<br /> cơ chéo bụng ngoài. là cơ chéo bụng ngoài và phía trong là cơ lưng<br /> <br /> * Khoa Hậu môn Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM<br /> <br /> Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Võ Thị Mỹ Ngọc ĐT: 0909287181 Email: ngoc.vtm@umc.edu.vn<br /> <br /> 156 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> rộng. Thỉnh thoảng, bờ của cơ lưng rộng và cơ Thoát vị thắt lưng mắc phải nguyên phát<br /> chéo ngoài có thể hợp lại và đóng kín tam giác (55%): thường tự phát, không do phẫu thuật,<br /> này. Yếu tố nguy cơ cho thoát vị tại đây là sự nhiễm trùng hay chấn thương. Các yếu tố nguy<br /> thay đổi nguyên ủy của cơ chéo ngoài và cơ cơ thường gặp là tuổi, người quá khổ (quá gầy<br /> lưng rộng vào trong hơn cho khoảng tam giác hay quá mập), mất cân nhanh, các bệnh lý mạn<br /> rộng hơn(1). tính, teo cơ, nhiễm trùng vết thương và sau mổ,<br /> luyện tập thể thao căng thẳng.<br /> Thoát vị thắt lưng mắc phải thứ phát (25%):<br /> thường do chấn thương, vết thương, gãy xương<br /> chậu, áp xe gan, nhiễm trùng xương chậu,<br /> xương sườn hay mạc cân thắt lưng hay máu tụ<br /> sau phúc mạc nhiễm trùng.<br /> Tạng thoát vị ở vùng thắt lưng có thể là dạ<br /> dày, ruột non hay ruột già, mạc treo, mạc nối<br /> buồng trứng, lách, thận…<br /> Phân loại thoát vị<br /> Theo vị trí: thoát vị tam giác thắt lưng trên,<br /> dưới và hỗn hợp.<br /> Theo thành phần chứa bên trong túi thoát<br /> vị: ngoài phúc mạc (không có túi phúc mạc),<br /> cạnh phúc mạc (phúc mạc trượt và dính theo<br /> Hình 1. Giới hạn tam giác thắt lưng trên và dưới tạng thoát vị) và trong phúc mạc (có túi phúc<br /> Phân loại thoát vị mạc chứa tạng thoát vị).<br /> Thoát vị thắt lưng xảy ra do khiếm khuyết Chẩn đoán lâm sàng<br /> cơ vùng thắt lưng hay mạc cân sau, dưới xương Thoát vị vùng thắt lưng có thể cấp tính hay<br /> sườn 12 và trên mào chậu. Có 2 dạng thoát vị mạn tính, biểu hiện bằng khối phồng ở vùng<br /> được mô tả theo vị trí cổ túi thoát vị. sau bên, tăng lên khi ho và gắng sức, thường<br /> Thoát vị tam giác thắt lưng trên (thoát vị giảm và mềm đi khi người bệnh nằm ngửa. Đây<br /> Grynfeltt-Lesshaft): xảy ra qua tam giác thắt là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất(7).<br /> lưng trên, thường gặp hơn thoát vị tam giác thắt Đau lưng: cơn đau không đặc hiệu, thường<br /> lưng dưới. dọc theo thần kinh hông.<br /> Thoát vị tam giác thắt lưng dưới (thoát vị Tắc ruột: biểu hiện bởi nôn, chướng bụng và<br /> Petit): xảy ra qua tam giác thắt lưng dưới. sờ thấy khối phồng không thay đổi kích thước ở<br /> Thoát vị thắt lưng hỗn hợp không nằm vùng lưng. X quang cho thấy mực nước hơi. Sự<br /> trong giới hạn đã nêu. Chúng thường do thoát tắc nghẽn không thường xảy ra, khi có hẹp cổ<br /> vị vết mổ hay những chấn thương mạnh đặc túi, cũng có thể do xoắn ruột bên trong túi thoát<br /> biệt là tai nạn ô tô. vị(2).<br /> Nguyên nhân thoát vị thắt lưng Tắc nghẽn đường niệu: nếu tạng thoát vị là<br /> Nguyên nhân bẩm sinh (20%): thường thận, có thể kèm các triệu chứng như tiểu máu,<br /> phát hiện ở trẻ con, do khiếm khuyết hệ thiểu niệu hay cơn đau quặn thận.<br /> thống cơ xương và có thể đi kèm với những Khối phồng vùng chậu, hay áp xe sau phúc<br /> dị dạng khác. mạc hay vùng cơ mông lớn là những biểu hiện<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 157<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> hiếm gặp. thoát vị. Khi có dấu hiệu thoát vị nghẹt, cần<br /> Thông thường, chỉ 9% biểu hiện thoát vị can thiệp cấp cứu.<br /> tam giác thắt lưng là cấp cứu như tắc ruột. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Chẩn đoán hình ảnh Người bệnh nam, 68 tuổi, nhập viện vì đau<br /> Chụp cắt lớp là một kỹ thuật thường quy để bụng 7 ngày. Cơn đau quặn trên nền âm ỉ,<br /> đánh giá trước mổ những thoát vị vùng lưng. nhiều ở bụng trái kèm theo bụng chướng dần.<br /> Chụp cắt lớp có thể đánh giá giải phẫu vùng Ba ngày trước nhập viện, Người bệnh không đi<br /> lưng, phân biệt teo cơ và thoát vị thật sự, xác tiêu và không trung tiện được, không sốt, không<br /> định tạng thoát vị và loại trừ u. Chẩn đoán phân nôn. Tiền căn không ghi nhận bệnh lý đặc biệt.<br /> biệt: lipoma, u sợi, máu tụ, áp xe, u thận, viêm Khám lâm sàng, người bệnh tỉnh táo, niêm<br /> tấy mỡ… hồng, không phù, bụng chướng đều, nhu động<br /> Chỉ định phẫu thuật ruột tăng, âm sắc cao, gõ vang, ấn bụng đau âm<br /> ỉ, không điểm đau khu trú. Thăm trực tràng<br /> Diễn tiến tự nhiên của thoát vị này là sẽ<br /> không u. Phim bụng đứng không sửa soạn ghi<br /> dần to lên và có triệu chứng, nên phẫu thuật<br /> nhận nhiều mực nước hơi ruột non, bóng quai<br /> phục hồi thoát vị. Lựa chọn phẫu thuật còn<br /> đại tràng góc gan và góc lách ứ hơi, dãn khá to.<br /> tùy thuộc đội ngũ bác sĩ, người bệnh và loại<br /> Chẩn đoán lâm sàng là tắc ruột nghi do u đại<br /> tràng xuống. Chỉ định chụp cắt lớp bụng chậu.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Hình chụp cắt lớp cho thấy quai đại tràng chui ra nằm ngoài ổ bụng<br /> Kết quả ghi nhận các quai ruột non giãn, từ đoán trước mổ đặt ra là tắc đại tràng do thoát vị<br /> manh tràng đến một phần đại tràng xuống giãn thành bụng sau. Chỉ định mổ cấp cứu. Mổ mở<br /> to 6-7cm, do thoát vị đại tràng xuống qua thành bụng vào đường giữa trên và dưới rốn. Khoang<br /> bụng sau vùng hông lưng bên trái. Kích thước bụng có ít dịch trong. Gần toàn bộ ruột non<br /> túi thoát vị 9x6cm, cổ túi 3cm, chứa đại tràng giãn, đường kính 3cm. Manh tràng và đại tràng<br /> xuống và mỡ mạc nối, đại tràng chậu hông và giãn to, 5-6cm, tới phần trên đại tràng xuống,<br /> trực tràng xẹp, ít dịch rãnh đại tràng phải. Chẩn đoạn dưới và đại tràng chậu hông xẹp. Phần<br /> <br /> <br /> 158 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> giữa đại tràng xuống mắc kẹt ra sau. Cố gắng do thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới và chẩn<br /> bộc lộ thì quai đại tràng chui lên, và hơi thoát đoán bằng chụp đại tràng với baryt(5).<br /> xuống phần đại tràng bên dưới. Có dấu hằn Có thể tiếp cận theo nhiều cách như ngả<br /> tròn ở thành ruột. Thám sát thành bụng sau có trước và ngả sau, mổ nội soi hay mổ mở. Theo<br /> lỗ khuyết với bờ trên là xương sườn XII, chỗ cách tiếp cận ngả trước thì phẫu thuật khá tàn<br /> rộng nhất là 2,5cm. Nghĩ vị trí này tương ứng phá vì cần phẫu tích rộng để xác định vùng<br /> với tam giác thắt lưng trên, phù hợp với hình thoát vị nhưng thuận lợi để thực hiện phục hồi<br /> ảnh trên chụp cắt lớp. Xử trí là khâu lại 2 bờ cơ lỗ thoát vị. Mổ nội soi có lợi vì ít xâm lấn, tránh<br /> của lỗ thoát vị bằng Prolen 1-0 mũi chữ X. Thám phẫu tích rộng, cho phép định vị chính xác<br /> sát bên phải không có dấu hiệu thoát vị nghẹt. thương tổn, tránh những thương tổn các cấu<br /> Xếp lại ruột và đóng bụng. Chẩn đoán sau mổ là trúc lân cận nhưng không cho phép phục hồi lỗ<br /> tắc đại tràng xuống do thoát vị qua tam giác thắt thoát vị hay kỹ thuật không căng(3,4). Về kỹ thuật<br /> lưng trên nghẹt. Sau mổ người bệnh diễn tiến phục hồi lỗ thoát vị, chúng ta có thể khâu đơn<br /> thuận lợi, nhu động ruột có lại vào ngày thứ hai, thuần hay tăng cường bằng mảnh ghép. Nếu<br /> xuất viện sau mổ 7 ngày. đặt mảnh ghép, theo khuyến cáo thì chú ý bờ<br /> BÀN LUẬN mảnh ghép nên phủ lên được 6cm cách bờ lỗ<br /> thoát vị và khâu cố định(6). Lưu ý rằng tất cả các<br /> Thoát vị qua tam giác thắt lưng là một bệnh<br /> loại phẫu thuật đều có nguy cơ tái phát.<br /> hiếm gặp và thường không chẩn đoán được<br /> bằng lâm sàng, đặc biệt nếu người bệnh không KẾT LUẬN<br /> khai có khối phồng vùng thắt lưng. Thoát vị vùng thắt lưng là loại thoát vị hiếm<br /> Người bệnh vào viện với bệnh cảnh tắc ruột gặp. Có nhiều kỹ thuật điều trị tùy thuộc tình<br /> khiến chúng ta hay nhầm lẫn với các nguyên huống lâm sàng khi chẩn đoán và kích thước lỗ<br /> nhân gây tắc khác thường gặp hơn, nhất là ung thoát vị. Những đúc kết từ những trường hợp<br /> thư đại trực tràng. Chụp cắt lớp đã giúp chúng riêng lẻ sẽ giúp chúng ta tích lũy thành những<br /> ta biết chính xác nguyên nhân gây tắc ruột và có bài học có giá trị cho tương lai.<br /> kế hoạch trước khi phẫu thuật. Vì người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> đang tắc ruột và bụng chướng to, bệnh diễn tiến 1. Moreno-Egea A et al (2007). Controversies in the Current<br /> gần 7 ngày, phải thám sát tình trạng ruột có Management of Lumbar Hernias, Arch Surg, 142: 82-88<br /> hoại tử hay không nên chúng tôi đã chọn phẫu 2. Astarcioglu H, Sokmen S, Atila K, et al (2003). Incarcerated<br /> inferior lumbar (Petit’s) hernia. Hernia, 7: 158-160.<br /> thuật theo kiểu mổ mở từ ngả trước. Theo cách 3. Burick AJ, Parascandola S (1996). Laparoscopic repair of a<br /> này, chúng tôi đã dùng đường mở bụng khá dài traumatic lumbar hernia: a case report. J Laparoendosc Surg,<br /> 6: 259-262.<br /> và phải phẫu tích khó khăn để tiếp cận được lỗ<br /> 4. Habib E (2003). Retroperitoneoscopic tension-free repair of<br /> thoát vị. Tuy nhiên, việc khâu phục hồi lỗ thoát lumbar hernia. Hernia, 7: 150-152.<br /> vị không phức tạp vì lỗ thoát vị không quá to, 5. Hide IG, Pike EE, Uberoi R (1999). Lumbar hernia: a rare<br /> cause of large bowel obstruction. Postgrad Med J, 75: 231-233.<br /> chỉ 2,5cm nơi rộng nhất. Theo khuyến cáo, đối 6. Moreno-Egea A, Torralba JA, Morales G, et al (2005). Open vs<br /> với các thoát vị vùng tam giác thắt lưng, trước laparoscopic repair of secondary lumbar hernias: a<br /> khi chọn phương pháp phẫu thuật, chúng ta cần prospective nonrandomized study. Surg Endosc, 19: 184-187.<br /> 7. Salameh JR, Salloum EJ (2004). Lumbar incisional hernias:<br /> có chẩn đoán chính xác như kích thước túi thoát diagnostic and management dilemma. JSLS, 8: 391-394.<br /> vị, vị trí và tạng thoát vị. Vì vậy cần chụp cắt lớp<br /> để có kế hoạch phẫu thuật(1). Năm 1999, tác giả<br /> Ngày nhận bài báo: 05/03/2016<br /> Hide đã báo cáo một trường hợp tắc đại tràng<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/03/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 159<br />