Thông báo 1 trường hợp phẫu thuật u não vùng tuyến tùng tại Bệnh viện 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> <br /> THÔNG BÁO 1 TRƯỜNG HỢP<br /> PHẪU THUẬT U NÃO VÙNG TUYẾN TÙNG TẠI BỆNH VIỆN 103<br /> Nguyễn Văn Hưng*; Nguyễn Hùng Minh*; Vũ Văn Hòe*<br /> TÓM TẮT<br /> Các tác giả miêu tả 1 trường hợp u tuyến tùng được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh,<br /> Bệnh viện 103, kết quả phẫu thuật rất tốt. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây nhờ những tiến bộ<br /> trong chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức và phương pháp phẫu thuật hiện đại, các khối u não vùng<br /> tuyến tùng lành tính được điều trị cho kết quả tốt. Những khối u não vùng tuyến tùng ác tính, cần<br /> phải kết hợp nhiều phương pháp như phẫu thuật, xạ trị và hóa trị.<br /> * Từ khóa: U tuyến tùng; Phẫu thuật.<br /> <br /> Operation of pineal region tumor at 103 Hospital:<br /> A case report<br /> Summary<br /> We discribed the first case of pineal region tumor that was operated in Department of Neurosurgery,<br /> 103 Hospital. The result after surgery was very good. We could operate succesfully with pineal region<br /> tumor. Bergin pineal region tumors can be treated by surgery. In recent time, in Vietnam thanks to<br /> progresses in diagnosis imaging, anesthesia and methods of modern surgery, malignant tumors<br /> need a combination of methods such surgery, radiotherapy and chemotherapy.<br /> * Key words: Pineal region tumor; Surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> và hóa chất, có loại phải kết hợp giữa phẫu<br /> thuật, xạ trị và hóa chất [1, 2, 5].<br /> <br /> Tuyến tùng có vị trí giải phẫu nằm ở<br /> trung tâm hộp sọ, nơi gần các cấu trúc<br /> chức năng quan trọng. Vùng tyến tùng có<br /> giải phẫu khá phức tạp. Cho đến nay, đa số<br /> các nghiên cứu cho rằng chức năng của<br /> tuyến tùng chưa rõ ràng.<br /> <br /> Đa số các trung tâm phẫu thuật thần<br /> kinh trong nước lựa chọn sinh thiết u làm<br /> giải phẫu bệnh lý, sau đó xạ trị, vì phẫu<br /> thuật u vùng tuyến tùng có rất nhiều tai biến<br /> và biến chứng nguy hiểm, cần nhiều phương<br /> tiện dụng cụ hiện đại hỗ trợ trong phẫu thuật.<br /> Đã có một số báo cáo về phẫu thuật u não<br /> vùng tuyến tùng tại Bệnh viện Việt Đức,<br /> trong báo cáo này chúng tôi thông báo trường<br /> hợp đầu tiên được mổ thành công tại Khoa<br /> Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103.<br /> <br /> U vùng tuyến tùng là u của tuyến tùng và<br /> cấu trúc thần kinh xung quanh tuyến tùng,<br /> do vậy, các tế bào u vùng này rất đa dạng,<br /> gây khó khăn cho điều trị u não. Có loại u<br /> chỉ phẫu thuật, có loại chỉ sinh thiết rồi xạ trị<br /> * Bệnh viện 103<br /> <br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải<br /> PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh<br /> <br /> 141<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> HỌA MINH BỆNH ÁN<br /> Bệnh nhân (BN) Lục Văn H, sinh năm 1991,<br /> quân nhân.<br /> Vào Khoa Tâm thần (AM6) ngày 16 - 11 2012, số lưu trữ: 588.<br /> Chuyển Khoa Phẫu thuật Thần kinh (BM9)<br /> ngày 22 - 11 - 2012, số lưu trữ 588.<br /> Mổ điều trị não úng thủy ngày 12 - 12 - 2012.<br /> Mổ lấy u vi phẫu ngày 25 - 12 - 2012.<br /> Chẩn đoán tại Khoa AM6 ban đầu trầm<br /> cảm (dạng thực tổn) có hành vi tự sát.<br /> Chẩn đoán khi chuyển Khoa BM9: u não<br /> vùng tuyến tùng.<br /> Chẩn đoán trước mổ tại BM9: u não vùng<br /> tuyến tùng, khả năng u quái ác tính (teratoma<br /> ác tính) xâm lấn thân não.<br /> Chẩn đoán sau mổ: u tế bào thần kinh<br /> đệm ác tính Grad III (kết quả giải phẫu bệnh)<br /> vùng tuyến tùng.<br /> Tóm tắt bệnh án: BN là bộ đội, người<br /> <br /> tự chủ, không tiếp xúc được, mời chuyên<br /> khoa nội thần kinh (AM4) khám thấy ý thức<br /> lơ mơ, nghi liệt 1/2 người trái, hội chứng<br /> màng não không rõ ràng, cho chọc dịch não<br /> tủy làm xét nghiệm, chụp MRI sọ não,<br /> chống phù não, tăng cường tuần hoàn não.<br /> Khoa AM6 soi đáy mắt thấy bình thường,<br /> BN sốt nhẹ 37,5 độ, kết quả MRI phát hiện<br /> u não, chuyển Khoa Phẫu thuật Thần kinh<br /> sau 6 ngày điều trị.<br /> * Khám thấy:<br /> - Rối loạn tri giác: mắt mở tự nhiên, không<br /> tiếp xúc.<br /> - Đồng tử hai bên đều 2,5 mm, phản xạ<br /> ánh sáng rõ.<br /> - Không đi, không đứng được, nghi liệt<br /> 1/2 người trái độ I.<br /> - Hội chứng tăng áp lực nội sọ rõ (đã dùng<br /> thuốc chống phù não).<br /> - Rối loạn tâm thần: dạng trầm cảm.<br /> <br /> dân tộc Mường, được khám tuyển nghĩa vụ<br /> <br /> - Rối loạn đại tiểu tiện: tiểu không tự chủ.<br /> <br /> quân sự đủ tiêu chuẩn sức khỏe, nhập ngũ<br /> <br /> - Dấu hiệu Parinau’d rõ: mất hội tụ nhãn<br /> <br /> được 1,5 năm. Trước nhập viện 1 tháng thấy<br /> <br /> cầu, không đưa đồng tử lên trên và vào trong<br /> <br /> biểu hiện ít nói, ít tiếp xúc với mọi người<br /> <br /> được, chưa rõ nhìn đôi.<br /> <br /> trong đơn vị, mất mọi hứng thú trong cuộc<br /> sống kèm theo ăn ngủ kém, được quân y<br /> đơn vị chuyển lên Khoa Tâm thần (AM6),<br /> <br /> - Hội chứng tiền đình không rõ ràng.<br /> - Các xét nghiệm dịch não tủy: dịch não<br /> tủy trong, tế bào bạch cầu: 4 tế bào/ly, hồng<br /> <br /> Bệnh viện 109, chuyển Khoa tâm thần (AM6),<br /> <br /> cầu dương tính, protein 0,62 g/l, phản ứng<br /> <br /> Bệnh viện 103 sau 2 ngày điều trị với chẩn<br /> <br /> Pandy dương tính. Không làm được β-HCG,<br /> <br /> đoán rối loạn trầm cảm (khả năng trầm cảm<br /> <br /> α-FP. Các xét nghiệm khác trong giới hạn<br /> <br /> thực tổn), điều trị theo phác đồ trầm cảm<br /> <br /> bình thường.<br /> <br /> thấy BN tri giác xấu đi, lơ mơ, đái ỉa không<br /> <br /> Chụp cắt lớp vi tính sọ não:<br /> <br /> 143<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> Không có thuốc cản quang<br /> <br /> Hình hỗn hợp tỷ trọng,<br /> không có nốt vôi hóa trong u.<br /> <br /> Hình ảnh giãn não thất do u làm tắc nghẽn<br /> lưu thông dịch não tủy.<br /> <br /> Cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang<br /> <br /> U bắt thuốc cản quang không đồng nhất.<br /> <br /> Giãn não thất, nang hoại tử trong u.<br /> <br /> - MRI sọ não: MRI sọ não không bơm thuốc cản quang.<br /> <br /> Hỗn hợp tín hiệu trên T1,<br /> <br /> Có nang trong u,<br /> <br /> Nang hoại tử, xâm lấn<br /> <br /> 144<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> xâm lấn não thất, bán cầu phải.<br /> <br /> xâm lấn thân não.<br /> <br /> tiểu não, cả trên và dưới lều.<br /> <br /> Hình ảnh MRI sọ não có bơm thuốc đối quang từ.<br /> <br /> Bắt thuốc đối quang từ<br /> không đồng nhất.<br /> <br /> Các tĩnh mạch não trong,<br /> hệ tĩnh mạch Galen.<br /> <br /> * Chiến lược điều trị:<br /> <br /> U có chứa nhiều nang hoại tử,<br /> vỏ nang bắt thuốc. Kích thước u<br /> 5 x 6 x 6 cm.<br /> <br /> và giảm thể tích u, quá trình lấy u mất máu<br /> <br /> BN được mổ dẫn lưu não thất ổ bụng<br /> ngày 12 - 12 - 2012, trước mổ, BN ở trạng<br /> thái lơ mơ, không tiếp xúc, không ăn uống<br /> được, bại nhẹ 1/2 người trái, bảo không<br /> làm theo lệnh. Sau mổ, BN tiếp xúc được,<br /> ăn uống, có thể ngồi dậy, chưa đi lại được,<br /> còn bại 1/2 người trái, BN nằm viện điều trị.<br /> <br /> không nhiều, tiến hành để lại những phần u<br /> <br /> BN được mổ lần thứ hai lấy u não dưới<br /> <br /> trị tại Khoa Hồi sức Tích cực sau thoát mê<br /> <br /> kính vi phẫu ngày 25 - 12 - 2012, đường mổ<br /> <br /> thấy lơ mơ, bảo làm theo lệnh, đồng tử đều,<br /> <br /> trên lều chẩm xuyên lều tiểu não, lấy u dưới<br /> <br /> huyết động ổn. Tuy nhiên, tự thở còn yếu,<br /> <br /> kính vi phẫu. Rạch da hình vòng cung vùng<br /> chẩm phải kích thước 5 x 5 cm, khoan mở<br /> sọ chẩm phải kích thước 4 x 4 cm, rạch<br /> màng cứng hình chữ thập, rạch tổ chức<br /> não vùng chẩm phải nhỏ, vén não vào lấy<br /> một mảnh nhỏ u làm sinh thiết tức thì, kết<br /> quả u tế bào thần kinh đệm ác tính (nhận<br /> định cần phải xạ trị diệt u sau mổ và hóa trị<br /> <br /> ở vị trí thân não và thể trai cũng như quanh<br /> đám rối tĩnh mạch Galen phần dính vào<br /> xoang thẳng. Lấy được khoảng 3/4 thể tích<br /> u. Cầm máu kỹ, đặt lại xương sọ, đóng vết<br /> mổ theo lớp, không đặt dẫn lưu.<br /> Sau mổ, BN được thở máy, an thần, điều<br /> <br /> BN được thở máy hỗ trợ và rút ống nội khí<br /> quản, tự thở sau 1,5 ngày. Chuyển về Khoa<br /> BM9 sau mổ 5 ngày, lúc ra viện, BN tỉnh<br /> táo, bảo làm theo lệnh, không liệt, ăn ngủ<br /> được, nói chuyện được, tinh thần vui vẻ, tự<br /> ngồi dậy và đi lại sinh hoạt bình thường,<br /> khám dấu hiệu Parinaud’s không còn.<br /> <br /> liệu). Lấy gần hoàn toàn u với mục đích<br /> <br /> Kết quả giải phẫu bệnh lý: u gồm các tế<br /> <br /> khôi phục lại đường lưu thông dịch não tủy<br /> <br /> bào có hình nhân thoi, bầu dục, méo mó,<br /> <br /> 145<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> tăng sắc, rải rác tế bào khổng lồ đa nhân.<br /> Kết luận u tế bào hình sao Glad III.<br /> BÀN LUẬN<br /> + U vùng tuyến tùng bao gồm nhiều<br /> loại u, khoảng 30 - 50% là khối u lành tính.<br /> U chiếm khoảng 1 - 5% tổng số u trong sọ<br /> và > 10% u trong sọ ở trẻ em. Trước đây,<br /> hầu hết khối u vùng này được coi là “không<br /> thể mổ”, vì vị trí khối u rất nguy hiểm. Tỷ lệ<br /> biến chứng và di chứng cao, tử vong khoảng<br /> 30 - 70% sau khi mổ. Ở Việt Nam, số lượng<br /> BN u vùng tuyến tùng được phẫu thuật còn<br /> rất ít. Tại Bệnh viện Việt Đức, cơ sở duy<br /> nhất trong cả nước đã áp dụng thành công<br /> phương pháp vi phẫu thuật u vùng tuyến<br /> tùng, trong đó, đường mổ chủ yếu là đường<br /> mổ trên xuyên lều tiểu não. Bệnh viện 103<br /> cũng đã bắt đầu triển khai phẫu thuật loại<br /> bệnh lý này.<br /> + Biểu hiện lâm sàng của u vùng tuyến<br /> tùng chủ yếu là hội chứng tăng áp lực trong<br /> sọ và rối loạn nhìn. Hội chứng tăng áp lực<br /> trong sọ là do khối u chèn ép và não úng<br /> thủy (do khối u gây tắc nghẽn lưu thông<br /> nước não tủy qua cống não, qua não thất<br /> III). Rối loạn nhìn do khối u chèn ép vào<br /> mảnh chất trắng sau, não giữa và dải dọc<br /> giữa chất trắng. Một số BN có rối loạn nội<br /> tiết khác do khối u chèn ép cấu trúc xung<br /> quanh hoặc xâm lấn vào cấu trúc lân cận<br /> [1, 9].<br /> Biểu hiện BN thường gặp như đau đầu,<br /> buồn nôn, nôn, nhìn mờ hay rối loạn nhìn<br /> như nhìn đôi, khó ngước mắt lên, mất tập<br /> trung hai nhãn cầu. BN không thể tập trung<br /> hai nhãn cầu vào điểm giữa gốc mũi. Biểu<br /> hiện rất rõ khi BN không thể tập trung nhãn<br /> cầu nhìn một vật từ xa di chuyển vào gốc<br /> <br /> mũi. Đó là dấu hiệu Parinau’d (dấu hiệu này<br /> cũng có ở BN trên). BN có thể có dấu hiệu<br /> khó tập trung, rối loạn tính cách, rối loạn<br /> tâm thần, mất phối hợp động tác (rất rõ ở<br /> BN của chúng tôi). Khối u ác tính vùng<br /> tuyến tùng có thể di căn theo nước não tủy<br /> xuống tủy sống và gây triệu chứng đau<br /> lưng, đau sau gáy hoặc đau theo kiểu rễ.<br /> Nếu khối u di căn và khu trú tại tủy sống,<br /> BN sẽ có biểu hiện khu trú do khối u di căn<br /> gây nên [5, 6].<br /> + Để chẩn đoán tổn thương giải phẫu<br /> bệnh khối u vùng tuyến tùng trước mổ, có<br /> thể thực hiện một số thăm dò khác như định<br /> lượng AFP (alpha fetoprotein), định lượng<br /> HCG (human chorionic gonadotropin), sinh<br /> thiết định vị, sinh thiết. Những thăm dò đó<br /> cho phép dự báo khối u lành hay ác tính,<br /> u loại tế bào gì và nó có giá trị quyết định<br /> trong chiến lược điều trị, vì khối u vùng này<br /> có thể điều trị khỏi bằng phương pháp xạ<br /> trị. Nó còn cho phép theo dõi hiệu quả điều<br /> trị (nồng độ AFP, HCG giảm dần khi điều trị<br /> hiệu quả, không giảm hoặc tăng khi phương<br /> pháp điều trị không hiệu quả), cho phép<br /> đánh giá khả năng tái phát khối u (nồng độ<br /> AFP, HCG tăng đột ngột trở lại sau khi đã<br /> giảm) [8, 9].<br /> + Trước khi có chụp cắt lớp vi tính và<br /> cộng hưởng từ, chẩn đoán u vùng tuyến<br /> tùng chủ yếu dựa vào chụp X quang quy<br /> ước và chụp não thất (bơm hơi não thất,<br /> bơm thuốc cản quang vào não thất). Những<br /> phương pháp trên ít giá trị vì dựa vào hình<br /> ảnh gián tiếp như não thất giãn do tắc cống<br /> não, tắc ở phần sau não thất III, vôi hóa<br /> vùng tuyến tùng xuất hiện ở trẻ < 10 tuổi,<br /> vôi hóa vùng tuyến tùng > 10 mm ở thanh<br /> thiếu niên… [8, 10].<br /> <br /> 146<br /> <br />