Thông báo lâm sàng: Thức tỉnh muộn sau gây mê nội khí quản cắt túi mật nội soi

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> <br /> THÔNG BÁO LÂM SÀNG: THỨC TỈNH MUỘN<br /> SAU GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN CẮT TÚI MẬT NỘI SOI<br /> Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Thị Thanh*; Nguyễn Ngọc Thạch*<br /> TÓM TẮT<br /> Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm phổ biến cho phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Sau<br /> phẫu thuật, bệnh nhân (BN) thường thức tỉnh nhanh và được rút ống nội khí quản sớm ngay tại<br /> phòng mổ. Tuy nhiên, chúng tôi xin thông báo một trường hợp thức tỉnh muộn sau phẫu thuật cắt túi<br /> mật nội soi. Nguyên nhân có lẽ do thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ rocuronium kéo dài dẫn đến<br /> BN thức tỉnh muộn.<br /> * Từ khóa: Thức tỉnh muộn sau phẫu thuật; Rocuronium.<br /> <br /> CASE REPORT: DELAYED RECOVERY POST-LAPAROSCOPIC<br /> CHOLECYSTECTOMY<br /> summary<br /> General anesthesia is the common anesthesia method for laparoscopic cholecystectomy. Normally,<br /> the patients make postoperative quick recovery and are early extubated the endotracheal tube in<br /> operating room. However, we report a post-laparoscopic cholecystectomy delayed recovery case.<br /> The cause is proposed that prolonged effect of rocuronium causes delayed recovery.<br /> * Key words: Post-operative delayed recovery; Rocuronium.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gây mê nội khí quản là phương pháp vô<br /> cảm thường được sử dụng trong phẫu<br /> thuật nội soi cắt túi mật. Rocuronium với<br /> biệt dược esmeron, thuốc giãn cơ trung<br /> bình được sử dụng rộng rãi trong gây mê<br /> nội khí quản, là loại thuốc giãn cơ có nhiều<br /> ưu điểm như thời gian khởi phát nhanh và ít<br /> tác dụng phụ [5]. Hơn 25 năm trước đây, đã<br /> có những báo cáo cho thấy sự tồn dư kéo<br /> dài của thuốc giãn cơ sau phẫu thuật đối<br /> với BN sử dụng thuốc giãn cơ dài [6]. Sau<br /> <br /> đó, có những nghiên cứu chỉ ra rằng với<br /> thuốc giãn cơ trung bình như rocuronium<br /> cũng có trường hợp xảy ra tương tự [6].<br /> Với phẫu thuật cắt túi mật nội soi, BN<br /> thường thức tỉnh nhanh sau gây mê, cho<br /> phép rút ống nội khí quản ngay tại phòng<br /> mổ. Theo Hồ Văn Quang và CS (2011), thời<br /> gian gây mê (thời gian tính từ khi tiêm thuốc<br /> mê đến khi kết thúc phẫu thuật, phục hồi<br /> phản xạ mi mắt và mở mắt theo lệnh) trong<br /> phẫu thuật cắt túi mật nội soi là 42,5 ± 6,4<br /> phút, nhanh nhất 32 phút, lâu nhất 67 phút [4].<br /> <br /> * Bệnh viện 103<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh<br /> GS. TS. Lê Trung Hải<br /> <br /> 136<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> Tuy nhiên, chúng tôi xin thông báo một<br /> trường hợp thức tỉnh muộn sau phẫu thuật<br /> cắt túi mật nội soi ngày 31 - 12 - 2012, mặc<br /> dù phẫu thuật chỉ diễn ra trong 90 phút,<br /> nhưng sau phẫu thuật kết thúc 280 phút,<br /> BN mới thức tỉnh hoàn toàn và cho phép rút<br /> ống nội khí quản. Nguyên nhân có lẽ do<br /> thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ kéo<br /> dài dẫn đến BN thức tỉnh muộn.<br /> GIỚI THIỆU CA BỆNH<br /> BN Trương Tuấn C, nam, 51 tuổi, cao<br /> 1m65, nặng 50 kg, ASA II, tiền sử cắt thận<br /> phải do ứ niệu năm 2009, được chẩn đoán<br /> polýp túi mật và dự kiến cắt túi mật nội soi.<br /> Lâm sàng: nhịp tim đều 82 chu kỳ/phút,<br /> huyết áp động mạch 131/82 mmHg, không<br /> có tiếng tim bệnh lý, rì rào phế nang êm dịu<br /> hai phế trường, không có ran, tần số thở 14<br /> lần/phút, SpO2 100% bụng mềm, không u<br /> cục, gan lách không to, điểm túi mật không<br /> đau.<br /> Cận lâm sàng: hồng cầu 5,24 x 10 9/l,<br /> hemoglobin 153 g/l, hematocrit 0,472 l/l. Sinh<br /> hóa máu: albumin 39 g/l; protein 67 g/l; bilirubin<br /> toàn phần 12 μmol/l; bilirubin trực tiếp 2 μmol/l;<br /> creatinin 157 μmol/l; ure 5,4mmol/l; glucose<br /> 9,4 mmol/l; GOT 42 U/L; GPT 61 U/L; natri<br /> 130 mmol/l; kali 3,8 mmol/l. Siêu âm ổ bụng<br /> và X quang tim phổi bình thường.<br /> Tiêm thuốc tiền mê lúc 11 giờ 30 phút:<br /> atropin 0,01 mg/kg (0,5 mg), fentanyl 2 mcg/kg<br /> (100 mcg), tiêm tĩnh mạch chậm.<br /> Khởi mê lúc 11 giờ 45 phút: sử dụng hệ<br /> thống kiểm soát nồng độ đích (TCI - target<br /> controlled infusion) bằng propofol chế độ<br /> não nồng độ 4 mcg/ml (hệ thống bơm tiêm<br /> TCI của hãng Fresenius Kabi, Áo), thông<br /> khí bóp bóng qua máy, khi BN mất ý thức,<br /> <br /> tiêm tĩnh mạch rocuronium với biệt dược<br /> esmeron 1 mg/kg, sau 1 phút, đặt ống nội<br /> khí quản số 7,5 qua miệng một lần thuận lợi,<br /> tiêm tĩnh mạch fentanyl 4 mcg/kg (200 mcg).<br /> Phẫu thuật bắt đầu lúc 12 giờ 5 phút và<br /> BN được duy trì mê bằng propofol theo<br /> nồng độ đích chế độ não 3 - 5 mcg/ml,<br /> thông khí nhân tạo bằng máy gây mê datex<br /> omeda (CHLB Đức) với chế độ kiểm soát<br /> thể tích, thể tích khí lưu thông (Vt ) 500 ml,<br /> tần số hô hấp (f) 14 lần/phút, tỷ lệ thời gian<br /> thở vào/thở ra (I:E) 1:2, EtCO2 từ 35 - 38<br /> mmHg. Chúng tôi không bổ sung thêm<br /> fentanyl và rocuronium trong quá trình duy<br /> trì mê. Quá trình gây mê phẫu thuật diễn ra<br /> thuận lợi, huyết động ổn định với nhịp tim<br /> giao động 76 - 80 chu kỳ/phút, huyết áp động<br /> mạch dao động 100/78 đến 125/85 mmHg,<br /> SpO2 dao động 98 - 100%. Ngừng truyền<br /> propofol trước khi kết thúc phẫu thuật 10 phút<br /> và phẫu thuật kết thúc lúc 13 giờ 35 phút.<br /> Thời gian phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1 giờ<br /> 30 phút.<br /> Tổng lượng thuốc và dịch truyền đã sử<br /> dụng trong quá trình gây mê và phẫu thuật<br /> như sau: propofol 350 mg, fentanyl 300 mcg,<br /> rocuronium 50 mg, NaCl 0,9% 1.000 ml,<br /> ringerlactat 500 ml.<br /> Ngay khi kết thúc gây mê, tiêm tĩnh mạch<br /> nikethamid 750 mg, truyền 500 ml glucose<br /> 10% có pha canxiclorid 1 g. Sau khi kết thúc<br /> phẫu thuật 15 phút, tiêm tĩnh mạch chậm<br /> neostigmin 1 mg. Tuy nhiên, BN chưa có dấu<br /> hiệu thức tỉnh, nhịp tim 78 chu kỳ/phút,<br /> huyết áp 120/75 mmHg, SpO2 100%, nhiệt<br /> độ nách 36,50C, tiếp tục duy trì thông khí<br /> nhân tạo và theo dõi sát BN.<br /> Đến 17 giờ 5 phút (210 phút sau khi kết<br /> thúc phẫu thuật), BN chưa có dấu hiệu thức<br /> <br /> 138<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> tỉnh, chưa có phản ứng với kích thích đau,<br /> phản xạ đồng tử ánh sáng (+), nhịp tim 88<br /> chu kỳ/phút, huyết áp 130/88 mmHg, SpO2<br /> 100%, nhiệt độ nách 36,70C. Chúng tôi tiến<br /> hành xét nghiệm lại các chỉ số sinh hóa<br /> máu nhận thấy glucose 17,4 mmol/l; kali 3,7<br /> mmol/l; natri 127 mmol/l.<br /> Đến 17 giờ 45 phút (250 phút sau khi<br /> phẫu thuật kết thúc), BN bắt đầu có đáp<br /> ứng với kích thích đau, phản xạ đồng tử<br /> ánh sáng (+), đồng tử 2 bên đều 1,5 mm.<br /> Tiêm bổ sung tĩnh mạch neostigmin 1 mg,<br /> nikethamid 500 mg, BN có dấu hiệu thức<br /> tỉnh, gọi hỏi đáp ứng theo mệnh lệnh, nhưng<br /> còn chậm, tự thở qua ống nội khí quản 18<br /> lần/phút, SpO2 100%. 30 phút sau, BN tỉnh<br /> táo hoàn toàn (280 phút sau khi phẫu thuật<br /> kết thúc), nâng đầu trên 5 giây, mở mắt há<br /> mồm thè lưỡi theo mệnh lệnh, thể tích khí<br /> lưu thông thở ra 6 ml/kg và rút ống nội khí<br /> quản. Sau đó, chúng tôi tiếp tục theo dõi sát<br /> BN trên phòng mổ 1 giờ nữa rồi bàn giao về<br /> Khoa Phẫu thuật Bụng kèm monitor.<br /> BÀN LUẬN<br /> Nguyên nhân gây ra tình trạng thức tỉnh<br /> muộn sau phẫu thuật bao gồm yếu tố BN,<br /> yếu tố phẫu thuật (thời gian phẫu thuật) và<br /> các thuốc sử dụng trong gây mê.<br /> 1. Yếu tố BN.<br /> BN này có tiền sử cắt thận 1 bên, là một<br /> yếu tố ảnh hưởng tới quá trình chuyển hóa<br /> và đào thải các loại thuốc sử dụng trong<br /> quá trình gây mê, dẫn đến kéo dài thời gian<br /> tác dụng của các thuốc này. BN này không<br /> có tiền sử bệnh tăng đường huyết hoặc rối<br /> loạn chuyển hóa. Trước phẫu thuật có xét<br /> nghiệm natri máu 135 mmol/l; ure máu 5,4<br /> <br /> mmol/l ở giới hạn bình thường, Tuy nhiên,<br /> creatinin máu tăng (157 μmol/l) và glucose<br /> máu tăng (9,4 mmol/l). Sau kết thúc phẫu<br /> thuật 210 phút và sau khi đã được truyền<br /> 1.000 ml NaCl 0,9%; 500 ml ringerlactat và<br /> 500 ml glucose 10%, kết quả xét nghiệm<br /> cho thấy glucose máu tăng (17,4 mmol/l) và<br /> natri máu giảm (127 mmol/l). Tăng đường<br /> huyết nặng có thể kéo dài thời gian hồi tỉnh<br /> sau gây mê [7]. Mặc dù BN này xét nghiệm<br /> glucose máu tăng (17,4 mmol/l) sau khi kết<br /> thúc phẫu thuật 210 phút và sau khi đã<br /> truyền 500 ml glucose 10% nên chúng tôi<br /> không nghĩ tăng đường huyết là nguyên<br /> nhân khiến BN thức tỉnh muộn, vì BN này<br /> trước đó không có tiền sử mắc bệnh tăng<br /> đường huyết.<br /> Giảm natri máu nhẹ thường không có triệu<br /> chứng, nhưng nồng độ natri máu < 120 mmol/l<br /> sẽ gây ra nhầm lẫn và kích thích. Nồng độ<br /> natri máu < 110 mmol/l gây co giật, hôn mê<br /> [7]. Tuy nhiên, natri máu chỉ giảm nhẹ (127<br /> mmol/l), nên có lẽ đây không phải là nguyên<br /> nhân gây thức tỉnh muộn.<br /> Biến chứng thần kinh trong phẫu thuật<br /> như thiếu oxy não, xuất huyết não, nhồi máu<br /> não, tắc mạch não... có thể khiến BN thức<br /> tỉnh muộn [7]. Tuy nhiên, chúng tôi không nghĩ<br /> BN này bị biến chứng thần kinh, vì trước<br /> phẫu thuật, BN không có tiền sử mắc các<br /> bệnh lý tâm thần kinh, trong và sau phẫu<br /> thuật các chỉ số huyết động, hô hấp luôn<br /> được duy trì trong giới hạn bình thường.<br /> Trong suốt quá trình sau phẫu thuật, đồng<br /> tử hai bên cân đối 1,5 mm và phản xạ đồng<br /> tử ánh sáng (+). Khi BN tỉnh táo hoàn toàn,<br /> đáp ứng phản xạ kích thích đau đều hai chi<br /> trên và chi dưới, hơn nữa BN không bị liệt<br /> tứ chi.<br /> 139<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> 2. Yếu tố phẫu thuật.<br /> Thời gian phẫu thuật cắt túi mật nội soi<br /> ở BN này kéo dài 90 phút. Trong khi đó<br /> Lê Công Khánh và CS (2010) thực hiện cắt<br /> túi mật nội soi có thời gian phẫu thuật trung<br /> bình 52 phút, nhanh nhất 25 phút và lâu<br /> nhất 95 phút [2]. Hồ Văn Quang và CS<br /> (2011) thông báo thời gian phẫu thuật cắt<br /> túi mật nội soi 37,6 ± 6,1 phút, nhanh nhất<br /> 28 phút và lâu nhất 61 phút [4]. Thời gian<br /> phẫu thuật ở BN này không quá dài, nên<br /> chúng tôi không nghĩ thời gian phẫu thuật<br /> ảnh hưởng đến thời gian thức tỉnh.<br /> 3. Các thuốc sử dụng trong gây mê.<br /> BN này được khởi mê và duy trì mê hoàn<br /> toàn bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol. Nói<br /> chung, BN được sử dụng propofol hồi tỉnh<br /> nhanh hơn, chất lượng hồi tỉnh tốt hơn so<br /> với các thuốc mê khác, vì propofol nhanh<br /> chóng được gan chuyển hóa. Thời gian bán<br /> hủy tương đối nhanh (10 - 70 phút) và<br /> thuốc không gây tích lũy [1]. BN này được<br /> sử dụng propofol nồng độ đích chế độ não<br /> 3 - 5 mcg/ml, thời gian phẫu thuật chỉ kéo<br /> dài 90 phút và tổng liều propofol đã sử<br /> dụng là 350 mg. Về mặt lý thuyết, liều khởi<br /> mê của propofol ở người lớn khỏe mạnh là<br /> 1,5 - 2,5 mg/kg, tương đương với mức 2 - 6<br /> mcg/ml [1]. Hoàng Văn Bách (2012) thông<br /> báo thời gian thoát mê (thời gian tính từ khi<br /> ngừng thuốc đến khi phục hồi phản xạ mi<br /> mắt và mở mắt theo lệnh) khi gây mê<br /> propofol TCI là 12,65 ± 7,39 phút, nhanh<br /> nhất 4 phút và chậm nhất 37 phút, thời gian<br /> rút ống nội khí quản (thời gian tính từ khi<br /> ngừng thuốc mê đến khi BN tỉnh táo hoàn<br /> toàn, vận động theo lệnh, nâng đầu giữ<br /> được > 5 giây) là 16,88 ± 8,52 phút [1].<br /> <br /> Trong khi đó, theo Watson (2000), thời gian<br /> thoát mê là 11,5 ± 5,3 phút và thời gian rút<br /> nội khí quản 13,2 ± 6,5 phút [8] BN này sau<br /> khi kết thúc phẫu thuật 280 phút mới tỉnh<br /> táo hoàn toàn và rút ống nội khí quản,<br /> nhưng chúng tôi không nghĩ đến gây mê<br /> propofol TCI khiến BN thức tỉnh muộn,<br /> vì tổng liều propofol đã sử dụng không quá<br /> nhiều, chỉ có 350 mg trong 90 phút phẫu thuật.<br /> Ngoài thuốc mê tĩnh mạch propofol, chúng<br /> tôi còn sử dụng thuốc giảm đau fentanyl<br /> tiêm tĩnh mạch. Fentanyl có tác dụng tối đa<br /> sau 3 phút tiêm tĩnh mạch và kéo dài 20 30 phút nếu sử dụng liều duy nhất. Liều<br /> khởi mê của fentanyl là 5 - 7 mcg/kg và duy<br /> trì 1,2 - 2 mcg/kg [3]. Fentanyl ngoài tác<br /> dụng giảm đau, còn tác dụng làm dịu thờ ơ<br /> kín đáo. Tuy nhiên, ở BN này, chúng tôi không<br /> nghĩ tổng liều fentanyl 300 mcg ảnh hưởng<br /> đến thời gian thức tỉnh.<br /> Thuốc giãn cơ chúng tôi sử dụng cho BN<br /> này là rocuronium với biệt dược esmeron.<br /> Thuốc giãn cơ có thể kéo dài thời gian thức<br /> tỉnh sau phẫu thuật nếu thuốc giãn cơ tồn<br /> dư gây giảm thông khí [7]. Tình trạng hô<br /> hấp của BN này trong suốt quá trình gây<br /> mê, phẫu thuật và giai đoạn hồi tỉnh đều<br /> được duy trì ổn định với SpO2 dao động 98 100% và EtCO2 dao động từ 35 - 39 mmHg.<br /> Về mặt lý thuyết, khi đặt ống nội khí quản,<br /> tiêm tĩnh mạch rocuronium với liều 0,6 - 1,2<br /> mg/kg, có thời gian khởi phát 45 - 90 giây,<br /> tác dụng đỉnh 1 - 3 phút, thời gian tác dụng<br /> 15 - 150 phút, liều duy trì tiêm tĩnh mạch<br /> 0,06 - 0,6 mg/kg và được đào thải qua gan<br /> và thận [5]. BN này chỉ được tiêm tĩnh mạch<br /> một liều rocuronium duy nhất 1 mg/kg (50 mg)<br /> <br /> 140<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> để đặt ống nội khí quản. Bằng phương pháp<br /> loại trừ, chúng tôi nghĩ tới nguyên nhân<br /> thức tỉnh muộn có lẽ do tác dụng của thuốc<br /> giãn cơ rocuronium bị kéo dài do BN bị<br /> cắt thận phải, vì sau khi sử dụng neostigmin,<br /> thuốc trung hòa giãn cơ, tiêm tĩnh mạch với<br /> tổng liều 2 mg, BN sau khi tỉnh lại thông báo<br /> với chúng tôi rằng BN nghe và biết các yêu<br /> cầu của chúng tôi (như mở mắt, há mồm,<br /> thè lưỡi ...), nhưng không thể đáp ứng theo<br /> mệnh lệnh được.<br /> KẾT LUẬN<br /> Gây mê nội khí quản là phương pháp vô<br /> cảm phổ biến cho phẫu thuật cắt túi mật nội<br /> soi. Với phẫu thuật cắt túi mật nội soi, BN<br /> thường thức tỉnh nhanh sau gây mê, cho<br /> phép rút ống nội khí quản ngay tại phòng<br /> mổ. Tuy nhiên, qua một trường hợp phẫu<br /> thuật cắt túi mật nội soi trên BN đã cắt thận<br /> phải, sau khi kết thúc phẫu thuật 280 phút,<br /> BN mới thức tỉnh hoàn toàn. Nguyên nhân<br /> có lẽ do thời gian tác dụng của thuốc giãn<br /> cơ rocuronium kéo dài, dẫn đến BN thức<br /> tỉnh muộn. Vì vậy, trong phòng mổ cần phải<br /> có máy theo dõi mức độ giãn cơ tồn dư sau<br /> phẫu thuật, cũng như nên có sugammadex,<br /> thuốc trung hòa giãn cơ đặc hiệu đối với<br /> thuốc giãn cơ rocuronium, nhằm hóa giải<br /> tình trạng giãn cơ tồn dư sau phẫu thuật,<br /> giúp BN sớm hồi tỉnh sau phẫu víi BN<br /> mắc các bệnh lý gan thận, nên xem xét sử<br /> dụng thuốc giãn cơ tự thoái giáng trong<br /> huyết tương theo chu trình hoffmann như<br /> atracurium.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Hoàng Văn Bách. Nghiên cứu điều chỉnh<br /> độ mê theo điện não số hóa bằng nồng độ đích<br /> tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của<br /> thuốc mê. Luận án Tiến sỹ Y học. 2012, tr.119-120.<br /> 2. Lê Công Khánh, Trần Đình Minh Tú và CS.<br /> Cắt túi mật nội soi một trocar với kính nội soi<br /> phẫu thuật. Ngoại khoa. 2010, tập 60, số 4-5-6,<br /> tr.7-12.<br /> 3. Nguyễn Văn Lâm. Một số dẫn xuất<br /> morphin sử dụng trong lâm sàng. Bài giảng gây<br /> mê hồi sức tập 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức.<br /> Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học.<br /> 2006, tr.419-421.<br /> 4. Hồ Văn Quang, Lê Hồng Chính, Nguyễn<br /> Thanh Hương, Nguyễn Trâm Anh, Huỳnh Phước.<br /> Nghiên cứu ảnh hưởng của gây mê toàn thân<br /> trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi ở người cao<br /> tuổi. Tạp chí Y học lâm sàng. 2011, số 9, tr.95-100.<br /> 5. Nguyễn Ngọc Thạch. Thuốc giãn cơ. Giáo<br /> trình gây mê hồi sức. Bộ môn Gây mê. Học viện<br /> Quân y. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân.<br /> 2012, tr.70-75.<br /> 6. Claudius C, Karacan H. Prolonged residual<br /> paralysis after a single intubating dose of<br /> rocuronium. British Journal of Anesthesia. 2007,<br /> 99 (4), pp.514-517.<br /> 7. Ronald CF Sinclair, Richard J Faleiro.<br /> Delayed recovery of consciousness after anesthesia.<br /> Continuing Education in Anesthesia, Critical Careand<br /> Pain. 2006, Vol 6 No 3, pp.114-118.<br /> 8. Watson K.R, Shah M.V. Clinical comparison<br /> of single agent anesthesia with sevoflurane<br /> versus target controlled infusion of propofol.<br /> British Journal of Anaesthesia. 2000, 85 (4),<br /> pp.541-516.<br /> <br /> 141<br /> <br />