Thông báo và rút kinh nghiệm về bệnh nhân nhiễm giun lươn thể lan tỏa suy mòn nặng được chẩn đoán và điều trị thành công tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> TH NG BÁO VÀ R T INH NGHI M VỀ B NH NH N<br /> NHIỄM GIUN ƢƠN THỂ<br /> N TOẢ SU MÒN NẶNG<br /> ĐƢỢC CH N ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THÀNH C NG<br /> TẠI B NH VI N QU N 1 3<br /> Nghiêm Thị Minh Châu*; Nguyễn Hoàng Hiệp*<br /> Nguyễn Ngọc Châu*; Nguyễn Thị Hạnh*<br /> TÓM TẮT<br /> Thông báo và rút kinh nghiệm về trường hợp bệnh nhân (BN) nhiễm giun lươn thể lan tỏa suy<br /> mòn nặng được chẩn đoán và điều trị thành công tại Bệnh viện Quân y 103, kết quả cho thấy:<br /> - Nhiễm giun lươn ít gặp ở miền Bắc.<br /> - BN nhiễm giun lươn thể lan tỏa điển hình thường có tam chứng: đau bụng, tiêu chảy, mề đay.<br /> Tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân ái toan trong máu và tổ chức là triệu chứng gợi ý quan trọng.<br /> - Xét nghiệm ELISA nên chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ.<br /> - Tẩy giun lươn cần nhắc lại nhiều lần đến khi các xét nghiệm phân, ELISA âm tính sau 15 ngày<br /> kể từ khi tẩy giun.<br /> * Từ khóa: Nhiễm giun lươn thể lan tỏa; Suy mßn nÆng.<br /> <br /> Lessons Drawn from a Case of Disseminated Strongyloidiasis and<br /> Severe Cachexia Successfully Treated at 103 Hospital<br /> Summary<br /> To report and to draw experience from one severe cachectic case with disseminated strongyloidiasis<br /> who was diagnosed and successfully treated at 103 Hospital, the results show that:<br /> - Infected with strongyloids stercoralis is rare in the North.<br /> -The patient infected with disseminated strongyloidiasis is clinically characterized by water<br /> diarrhea, abdominal cramping and urticarial rash. The increasing rate of eosinophil in blood and<br /> tissue is an importantly suggestive symptom.<br /> - ELISA test should be prescribed in suspected cases.<br /> Anthelmintic therapy must be repeated several times until stool examinations, ELISA results<br /> are negative 15 days after the day’s taking anthelmintic drug.<br /> * Key words: Disseminated strongyloidiasis; Severe cachexia.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh nhiễm giun lươn là bệnh hiếm<br /> gặp tại khu vực miền Bắc. Ở phía Bắc nói<br /> <br /> chung và Hà Nội nói riêng, chưa có công<br /> trình nghiên cứu nào về dịch tễ, lâm sàng<br /> và điều trị bệnh này. Nhân một trường hợp<br /> BN bị suy mòn do nhiễm giun lươn được<br /> <br /> * Bệnh viện uân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nghiêm Thị Minh Châu (chaunghiemminha7@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 28/04/2015; Ngày phản biện đánh giá ài báo: 27/06/2015<br /> Ngày ài báo được đăng: 13/07/2015<br /> <br /> 161<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> chẩn đoán và điều trị thành công tại Bệnh<br /> viện Quân y 103, chúng tôi xin thông báo<br /> để các đồng nghiệp tham khảo và rút kinh<br /> nghiệm trong quá trình chẩn đoán, điều trị.<br /> TÓM TẮT B NH ÁN<br /> - BN: P.B.T; tuổi: 50; nam giới.<br /> - Lý do vào viện: teo cơ, suy mòn.<br /> Tóm tắt diễn biến và quá trình điều trị:<br /> cách đây khoảng 4 năm, BN biểu hiện<br /> ngứa da, nổi mề đay, mụn loét toàn thân.<br /> BN được điều trị tại nhiều cơ sở y tế với<br /> chẩn đoán viêm da dị ứng… Thuốc thường<br /> sử dụng là kháng histamine, corticoid.<br /> BN ổn định từng đợt, tuy nhiên bệnh hay<br /> tái lại. Kèm theo đó, BN ăn uống kém, đại<br /> tiểu tiện táo lỏng thất thường, đặc biệt có<br /> những đợt ỉa lỏng kéo dài kèm đau bụng<br /> âm ỉ lan tỏa, cơ thể ngày càng gày yếu,<br /> gần đây sút 13 kg/3 tháng. Khoảng 3 tháng<br /> trước khi vào viện, BN thường xuyên buồn<br /> <br /> nôn và nôn ngay sau khi ăn. BN đã điều trị<br /> tại nhiều bệnh viện tại Hà Nội với chẩn<br /> đoán: teo cơ tứ chi chưa rõ nguyên nhân;<br /> viêm đại tràng; bệnh lý dạ dày tá tràng…,<br /> các triệu chứng bệnh không cải thiện. Một<br /> tuần trước khi vào viện, BN vào Bệnh<br /> viện Quân y 103 điều trị do không tự đi lại<br /> được vì suy mòn. BN có sở thích và rất<br /> hay ăn tiết canh và hải sản sống.<br /> Tình trạng BN khi vào viện: BMI: 12,84,<br /> phù thiểu dưỡng.<br /> - Da nhiều vết thâm rải rác toàn thân<br /> (sẹo của những lần loét da trước đã lành),<br /> không loét, không ngứa (trước kia có ngứa,<br /> BN phải dùng các thuốc chống ngứa, kháng<br /> histamine, corticoid…nay đã hết), không sốt.<br /> - Huyết áp: 130/90 mmHg, mạch: 78 80 nhịp/phút.<br /> - BN không tự đi lại được do teo cơ<br /> 2 chân, yếu 2 chân.<br /> - Các xét nghiệm:<br /> <br /> Công thức máu<br /> <br /> Bạch cầu: 12,2 G/l; N: 49,7%; L: 18,8%; M: 6,6%; E: 24,3%; hồng cầu:<br /> 3,83 T/l; huyết sắc tố: 129 g/l<br /> <br /> Sinh hóa máu<br /> <br /> Glucose: 6,7 mmol/l; ure: 5,2 mmol/l; creatinin: 40 µmol/l; albumin:<br /> +<br /> 34,7 g/l; protein: 57,7 g/l; GOT: 24 U/l; GPT: 35 U/l; Na : 128 mmol/l;<br /> +<br /> K : 2,5 mmol; Cl : 91 mmol/l; Ca.TP: 1,7 mmol/l; CRPhs: 9 mg/l.<br /> Cortison: 8,8 µg/dl; PCT: 0,115 ng/ml<br /> <br /> Kết quả xét nghiệm các marker Trong giới hạn bình thường<br /> ung thư<br /> Hình ảnh mô bệnh học của<br /> cơ, niêm mạc đại tràng<br /> <br /> - Mô bệnh học cơ trên tiêu bản sinh thiết: bình thường<br /> <br /> Xét nghiệm miễn dịch<br /> <br /> Định lượng IgE máu: > 2.500 IU/ml<br /> <br /> Soi tươi phân<br /> ELISA máu<br /> <br /> - Hình ảnh viêm niêm mạc đại tràng mạn tính, tăng bạch cầu hạt ái toan<br /> thành từng ổ<br /> <br /> u trùng giun lươn giai đoạn II (dày đặc: +++)<br /> Dương tính với S. Stercoralis (2,9 UI)<br /> <br /> Từ những căn cứ trên, BN được chẩn đoán: suy mòn suy kiệt do nhiễm giun lươn<br /> thể lan tỏa.<br /> 162<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> * Điều trị:<br /> - Điều trị đặc hiệu trong 2 lần đầu với<br /> phác đồ abendazole 400 mg/ngày trong<br /> vòng 3 ngày. Sau lần đầu điều trị, BN đã<br /> giảm đau bụng, cảm giác muốn ăn và sau<br /> khi ăn không buồn nôn. Sau lần điều trị 2,<br /> BN hết đau bụng, ăn uống ngon miệng,<br /> lên 4 kg.<br /> - Điều trị lần thứ 3: phác đồ thiabendazole<br /> dùng 25 mg/kg, 2 lần mỗi ngày, trong vòng<br /> 3 ngày. BN ăn uống tốt, không buồn nôn<br /> và nôn, không đau bụng.<br /> Trong cả 3 lần điều trị, BN đều được<br /> tăng cường nuôi dưỡng qua đường tĩnh<br /> mạch.<br /> Xét nghiệm soi tươi tìm ấu trùng giun<br /> lươn sau lần điều trị đầu chỉ còn 2 ấu<br /> trùng/vi trường; sau lần điều trị 2 âm tính.<br /> Xét nghiệm ELIS máu sau điều trị lần<br /> đầu: 1,9 UI.<br /> Xét nghiệm ELIS máu sau điều trị lần 2:<br /> 0,7 UI.<br /> Xét nghiệm ELIS<br /> lần 3: âm tính.<br /> <br /> máu sau điều trị<br /> <br /> BÀN UẬN<br /> Giun lươn có tên khoa học là Strongyloids<br /> stercoralis. Đây là loài giun tròn nguy hiểm<br /> nhất trong các loài ký sinh trùng đường<br /> tiêu hóa của người, vì chúng có khả năng<br /> tự nhân lên trong cơ thể (do quá trình tự<br /> nhiễm). Ở nước ta, tỷ lệ nhiễm và tái nhiễm<br /> giun lươn khá cao, chiếm 1 - 2% dân số.<br /> Tuy nhiên, bệnh ít gặp ở miền Bắc, chủ yếu<br /> gặp ở các tỉnh phía Nam. Trong khoảng<br /> 5 năm gần đây, các bệnh viện khu vực<br /> Hà Nội phát hiện 3 - 4 trường hợp nhiễm<br /> giun lươn do các tổn thương da điển hình,<br /> <br /> trong khi đó, bệnh viện phía Nam gặp<br /> khoảng 120 - 130 trường hợp, triệu chứng<br /> chủ yếu ở đường tiêu hóa.<br /> Theo Speare R (1989), các dạng nhiễm<br /> giun lươn có thể liên quan đến rối loạn về<br /> miễn dịch, nhưng nguyên nhân chủ yếu là<br /> sử dụng corticosteroid vì hiệu ứng sinh<br /> học trực tiếp của loại thuốc này lên giun<br /> lươn. Nhiễm giun lươn là một bệnh chưa<br /> được đánh giá đúng mức, hầu hết BN<br /> đều không có triệu chứng đặc hiệu [3].<br /> Quá trình sống trong cơ thể người,<br /> giun đực bị tống xuất ra ngoài khi BN ho<br /> hoặc cũng có thể bị nuốt xuống thực quản,<br /> rồi xuống ruột, nhưng sẽ bị chết vì không<br /> sống ký sinh được. Trong khi đó, giun cái<br /> rơi vào thực quản, xuống ruột, ký sinh<br /> trong thành ruột, sinh sản tiếp tục theo<br /> chu kỳ sinh học. Thời gian từ lúc ấu trùng<br /> xâm nhập vào cơ thể cho đến khi phát<br /> triển thành giun trưởng thành, có khả năng<br /> sinh sản mất khoảng 20 - 30 ngày qua hai<br /> lần lột vỏ. Giun cái ký sinh có thể sống từ<br /> 10 - 13 năm ở người. Như vậy, thời gian<br /> từ khi BN nhiễm giun lươn đến khi có triệu<br /> chứng có thể rất dài. Đặc điểm này khác<br /> với giun móc và các loài giun tròn khác và<br /> tạo nên tính nguy hiểm [1].<br /> Đối chiếu với BN của chúng tôi, điều<br /> này hoàn toàn phù hợp. Những biểu hiện<br /> lâm sàng ở da của BN chính là triệu<br /> chứng trên da ở BN nhiễm giun lươn. BN<br /> cũng có thời gian dài sử dụng corticoid.<br /> Theo tài liệu nghiên cứu về lâm sàng<br /> các thể nhiễm giun lươn: ở giai đoạn đầu<br /> của bệnh, phổ biến nhất là triệu chứng về<br /> da liễu, triệu chứng tiêu hóa và hô hấp.<br /> Với thể nhiễm giun mạn tính, thông thường<br /> BN sẽ không có triệu chứng rõ rệt, nhưng<br /> 163<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> có thể gặp một số triệu chứng tiêu hóa.<br /> Như vậy, có thể thấy cùng một phương<br /> thức lây nhiễm, nhưng triệu chứng nhiễm<br /> giun lươn khác với nhiễm giun móc do<br /> không gây thiếu máu.<br /> Một nghiên cứu tại Khoa Nội Tiêu hóa,<br /> Bệnh viện Nhân dân 115 từ năm 2004 2005 ghi nhận trong nhóm những BN bị<br /> rối loạn tiêu hóa kéo dài hay tái đi tái lại<br /> có đến 82% bị nhiễm giun lươn.<br /> Trong trường hợp này, BN không thiếu<br /> máu, triệu chứng tiêu hóa chủ yếu là<br /> buồn nôn, nôn, đi lỏng kéo dài từng đợt.<br /> Chính vì vậy, BN đã từng được chẩn<br /> đoán: theo dõi viêm đại tràng. BN được<br /> sinh thiết đại tràng, kết quả cho thấy hình<br /> ảnh tăng tế bào ưa eosin tại ổ viêm. Với<br /> trường hợp này, chúng tôi chưa phát hiện<br /> thấy giun lươn tại niêm mạc đại tràng.<br /> Theo Skerratt LF (1995), nên lấy nhiều<br /> mẫu bệnh để kiểm tra sự có mặt của giun<br /> lươn như: dịch rửa phế quản, nước tiểu,<br /> dịch dạ dày, phân, mẫu sinh thiết da…,<br /> nhưng trong thực tế thực hành lâm sàng<br /> mẫu sinh thiết và nội soi ở ruột hiếm khi<br /> lấy được [4]. Trường hợp BN này khó vận<br /> động đồng ý sinh thiết đại tràng lần 2 tại<br /> một vị trí khác.<br /> Một số tác giả cho rằng khi tỷ lệ bạch<br /> cầu đa nhân ái toan tăng trong máu là lúc<br /> ký sinh trùng không còn ở ruột mà đã di<br /> chuyển vào tổ chức, lúc này xét nghiệm<br /> phân khó tìm thấy bằng chứng. Tuy vậy,<br /> điều này có lẽ phù hợp với các loài giun<br /> tròn khác, còn đối với giun lươn do quá<br /> trình tự nhiễm nên có thể đồng thời ấu trùng<br /> giun lươn ở cả tổ chức và ruột. Theo đa<br /> số tác giả: ưa eosin tăng không điển hình<br /> cho bệnh nhiễm giun lươn lan tỏa, tuy nhiên<br /> 164<br /> <br /> triệu chứng này đi kèm cho tiên lượng tốt<br /> hơn [4, 5]. BN của chúng tôi có tỷ lệ ưa<br /> eosin trong máu tăng (24,3%), phù hợp<br /> với các nghiên cứu trong và ngoài nước,<br /> tỷ lệ tử vong ở BN nhiễm giun lươn lan<br /> tỏa > 80%, khi được điều trị, khả năng hồi<br /> phục của BN khá nhanh. Sau 3 tháng<br /> điều trị, trọng lượng BN tăng được 5 kg.<br /> Chẩn đoán huyết thanh, xét nghiệm công<br /> thức máu để xác định số lượng tế bào ưa<br /> eosin, soi phân tìm ký sinh trùng là những<br /> phương pháp kinh điển để chẩn đoán<br /> nhiễm giun lươn mạn tính. Triệu chứng<br /> tăng tế bào ưa eosin ở BN nguy cơ cao<br /> có độ nhạy và độ đặc hiệu lên tới 93%.<br /> Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp<br /> với thông báo về đặc điểm lâm sàng những<br /> ca nhiễm giun lươn được phát hiện tại<br /> Bệnh viện Nhân dân 115; Viện Sốt rét Ký sinh trùng và Côn trùng TW; Viện Lâm<br /> sàng các bệnh nhiệt đới...<br /> Có nhiều phương pháp để tìm ấu trùng<br /> giun lươn, nhưng do bệnh ít gặp ở phía<br /> Bắc, vì vậy, khi chỉ định xét nghiệm cần<br /> ghi rõ: “Tìm giun lươn” để các phòng xét<br /> nghiệm có thể lưu ý lựa chọn sử dụng<br /> phương pháp chuyên biệt theo khả năng<br /> của từng labo như phương pháp Baermann.<br /> Chẩn đoán huyết thanh có thể thực hiện<br /> bằng những phương pháp như ELIS hoặc<br /> GPIA (Gelatin particle indirect agglutinationngưng kết hạt gelatin gián tiếp) với độ nhạy<br /> dao động từ 70 - 98%, độ đặc hiệu lên đến<br /> gần 100% ngay cả ở BN đã bị suy giảm<br /> miễn dịch.<br /> Điều đáng chú ý là khi nhiễm bệnh,<br /> giun lươn tồn tại rất lâu trong cơ thể và lại<br /> có quá trình tự nhiễm, do đó việc điều trị<br /> gặp nhiều khó khăn.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> Ở những BN có sức đề kháng kém<br /> hoặc táo bón, ấu trùng thực quản phình<br /> nếu ở lâu trong ruột, không được thải ra<br /> ngoài sẽ phát triển thành ấu trùng thực<br /> quản hình ống, ấu trùng thực quản hình<br /> ống xuyên qua thành ruột vào hệ tuần<br /> hoàn tĩnh mạch để bắt đầu chu kỳ mới.<br /> * Về điều trị: BN của chúng tôi được<br /> điều trị 3 lần, mỗi lần cách nhau 3 tuần.<br /> - Lần 1: abendazole 400 mg/ngày trong<br /> 3 ngày. Sau điều trị lần 1: kết quả soi tươi<br /> phân tìm ấu trùng giun lươn (2 ấu trùng/vi<br /> trường); kết quả ELIS : 1,9 UI (trước điều<br /> trị ấu trùng giun lươn dày đặc vi trường;<br /> xét nghiệm ELISA: 2,9 UI).<br /> - Lần 2: abendazole 400 mg/ngày trong<br /> 3 ngày. Sau điều trị lần 2: kết quả soi tươi<br /> phân tìm ấu trùng giun lươn (âm tính); kết<br /> quả ELIS : 0,7 UI; BN lên được 4 kg.<br /> - Lần 3: mặc dù sau lần điều trị 2, kết<br /> quả soi tươi phân tìm ấu trùng giun lươn<br /> (âm tính), BN vẫn được điều trị tiếp bằng<br /> thiabendazole 25 mg/kg, 2 lần mỗi ngày<br /> trong 3 ngày. Sau điều trị, kết quả ELISA:<br /> âm tính.<br /> Sau lần điều trị thứ 3, BN lên thêm được<br /> 1 kg.<br /> Trong thời gian này chúng tôi kết hợp<br /> tăng cường nuôi dưỡng cho BN qua<br /> đường tĩnh mạch. Suốt quá trình điều trị,<br /> tác dụng không mong muốn của thuốc<br /> trên BN không đáng kể, BN có thể chịu<br /> đựng được và không phải dừng điều trị<br /> giữa chừng.<br /> Hiện nay, theo hướng dẫn của Viện Sốt<br /> rét - Ký sinh trùng và Côn trùng TW, các<br /> thuốc sử dụng điều trị nhiễm giun lươn<br /> <br /> có thể là albendazole, thiabendazole hoặc<br /> ivermectin.<br /> - Thiabendazole dùng 25 mg/kg, 2 lần<br /> mỗi ngày, trong 3 ngày có hiệu quả cho<br /> khoảng 70% trường hợp. Liệu pháp sẽ<br /> được lặp lại sau 2 - 3 tuần để bảo đảm<br /> loại trừ hoàn toàn ký sinh trùng. Phản<br /> ứng phụ của thuốc như buồn nôn, khó<br /> chịu, ảo giác và một số vấn đề tâm thần<br /> kinh khá phổ biến (> 95% trường hợp).<br /> - Abendazole 400 mg/ngày trong 3 ngày<br /> có hiệu quả và tác dụng không mong muốn<br /> tương tự.<br /> - Ivermectin hiệu quả ngang với<br /> thiabendazole với phản ứng phụ dễ chịu<br /> hơn và thời gian điều trị ngắn hơn (2 ngày)<br /> cho trường hợp mạn tính. Liều dùng phổ<br /> biến 200 µg/kg, 1 liều duy nhất. Liệu pháp<br /> này cũng đã áp dụng thành công trong<br /> điều trị thể nhiễm lan tỏa. Do chu kỳ tự<br /> nhiễm có thể kéo dài đến 2 tuần, các tác<br /> giả này đề nghị sử dụng liên tục thuốc<br /> cho đến khi có cải thiện về mặt lâm sàng<br /> và kết quả xét nghiệm (soi tươi phân,<br /> ELISA) âm tính sau 15 ngày kể từ khi<br /> dừng thuốc. Liệu pháp corticosteroid trong<br /> thời gian này nên được tạm dừng. BN của<br /> chúng tôi không sử dụng corticoid trong<br /> suốt thời gian điều trị và cũng được khuyến<br /> cáo không dùng thuốc này khi về nhà.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua chẩn đoán, điều trị và theo dõi BN<br /> suy mòn nặng do nhiễm giun lươn thể lan<br /> tỏa ở trên, chúng tôi rút ra một số kinh<br /> nghiệm:<br /> - Trên lâm sàng, BN có đủ tam chứng:<br /> đau bụng, tiêu chảy, mề đay. Triệu chứng<br /> 165<br /> <br />