Link xem tivi trực tuyến nhanh nhất xem tivi trực tuyến nhanh nhất xem phim mới 2023 hay nhất xem phim chiếu rạp mới nhất phim chiếu rạp mới xem phim chiếu rạp xem phim lẻ hay 2022, 2023 xem phim lẻ hay xem phim hay nhất trang xem phim hay xem phim hay nhất phim mới hay xem phim mới link phim mới

intTypePromotion=1
ADSENSE

Thông tư số 21/2005 của liên tịch Bộ y tế - Bộ tài chính

Chia sẻ: Thu Thuy | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:21

114
lượt xem
3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thông tư hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buột của Liên tịch Bộ y tế - Bộ Tài chính

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Thông tư số 21/2005 của liên tịch Bộ y tế - Bộ tài chính

  1. Th«ng t liªn tÞch bé y tÕ ­ bé tµi chÝnh sè 21/2005/TTLT­BYT­BTC  ngµy 27 th¸ng 7 n¨m 2005 híng dÉn thùc hiÖn  b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc C¨n cø §iÒu lÖ  B¶o hiÓm y tÕ ban hµnh kÌm theo NghÞ ®Þnh   sè 63/2005/N§­CP ngµy 16 th¸ng 5 n¨m 2005 cña ChÝnh phñ; Liªn Bé Y tÕ vµ Tµi chÝnh híng dÉn thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ  (BHYT) b¾t buéc nh sau: PhÇn I § è i   t î n g ,   m ø c   ® ã n g ,   t r ¸ c h   n h i Ö m   v µ   p h ¬ n g   t h ø c   ® ã n g   b ¶ o  hiÓm y tÕ I. §èi tîng, møc ®ãng, tr¸ch nhiÖm vµ ph¬ng thøc  ®ãng b¶o hiÓm y tÕ §èi tîng tham gia BHYT b¾t buéc, møc ®ãng, tr¸ch nhiÖm vµ  ph¬ng thøc ®ãng phÝ b¶o hiÓm y tÕ ®îc ¸p dông cô thÓ nh sau: 1.   Ngêi   lao   ®éng   ViÖt   Nam   (sau   ®©y   gäi   t¾t   lµ   ngêi   lao  ®éng) lµm viÖc theo hîp ®ång lao ®éng cã thêi h¹n ®ñ 3 th¸ng  trë lªn vµ hîp ®ång lao ®éng kh«ng x¸c ®Þnh thêi h¹n trong c¸c  doanh nghiÖp, c¸c c¬ quan, tæ chøc sau: a.   Doanh   nghiÖp   thµnh   lËp,   ho¹t   ®éng   theo   LuËt   doanh  nghiÖp nhµ níc, bao gåm: doanh nghiÖp ho¹t ®éng s¶n xuÊt, kinh  doanh, doanh nghiÖp ho¹t ®éng c«ng Ých, doanh nghiÖp thuéc lùc  lîng vò trang; b.   Doanh   nghiÖp   thµnh   lËp,   ho¹t   ®éng   theo   LuËt   Doanh  nghiÖp, bao gåm: c«ng ty tr¸ch nhiÖm h÷u h¹n, c«ng ty cæ phÇn,  c«ng ty hîp danh, doanh nghiÖp t nh©n; c. Doanh nghiÖp thµnh lËp, ho¹t déng theo LuËt ®Çu t  níc  ngoµi   t¹i   ViÖt   Nam,   bao   gåm:   doanh   nghiÖp   liªn   doanh,   doanh  nghiÖp 100% vèn ®Çu t níc ngoµi; d. Doanh nghiÖp thuéc c¸c ngµnh  n«ng nghiÖp,  l©m nghiÖp,  ng nghiÖp, diªm nghiÖp; ®. Hîp t¸c x∙ ®îc thµnh lËp vµ ho¹t ®éng theo LuËt Hîp t¸c  x∙; e. Doanh nghiÖp cña c¸c tæ chøc chÝnh trÞ, tæ chøc chÝnh  trÞ x∙ héi; g.   C¸c   c¬   quan   nhµ   níc,   ®¬n   vÞ   sù   nghiÖp,   lùc   lîng   vò  trang, tæ chøc chÝnh trÞ, tæ chøc chÝnh trÞ ­ x∙ héi, tæ chøc  chÝnh trÞ ­ x∙ héi nghÒ nghiÖp, tæ chøc x∙ héi nghÒ nghiÖp, tæ  chøc x∙ héi kh¸c (kÓ c¶ c¸c tæ chøc, ®¬n vÞ ®îc phÐp ho¹t ®éng 
  2. 2 s¶n   xuÊt,   kinh   doanh,   dÞch   vô  thuéc   c¬  quan   §¶ng,   §oµn   thÓ,  Héi quÇn chóng tù trang tr¶i vÒ tµi chÝnh); h. Tr¹m y tÕ x∙, phêng, thÞ trÊn; i. C¸c trêng gi¸o dôc mÇm non c«ng lËp; k.   C¬   quan,   tæ   chøc   níc   ngoµi   hoÆc   tæ   chøc   quèc   tÕ   t¹i  ViÖt Nam, trõ trêng hîp §iÒu  íc quèc tÕ, HiÖp ®Þnh ®a ph¬ng,  song ph¬ng mµ níc Céng hßa x∙ héi chñ nghÜa ViÖt nam ký kÕt  hoÆc tham gia cã quy ®Þnh kh¸c; l.   C¬   së   b¸n   c«ng,   d©n   lËp,   t  nh©n   thuéc   c¸c   ngµnh   v¨n  hãa, y tÕ, gi¸o dôc, ®µo t¹o, khoa häc, thÓ dôc thÓ thao vµ  c¸c ngµnh sù nghiÖp kh¸c; m. C¸c tæ chøc kh¸c cã sö dông lao ®éng ®îc thµnh lËp vµ  ho¹t ®éng hîp ph¸p; Ngêi lao ®éng quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 trªn ®©y nÕu lµm viÖc  theo hîp ®ång lao ®éng cã thêi h¹n díi 3 th¸ng, khi hÕt h¹n  hîp ®ång lao ®éng mµ vÉn tiÕp tôc lµm viÖc hoÆc giao kÕt hîp  ®ång lao ®éng míi víi ngêi sö dông lao ®éng th× ph¶i tham gia  BHYT b¾t buéc. C¸c ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 trªn ®©y møc ®ãng BHYT  hµng   th¸ng   b»ng   3%   tiÒn   l¬ng   theo   ng¹ch   bËc,   chøc   vô,   tiÒn  c«ng hµng th¸ng ghi trong hîp ®ång lao ®éng vµ c¸c kho¶n phô  cÊp chøc vô l∙nh ®¹o, phô cÊp th©m niªn nghÒ, th©m niªn vît  khung, phô cÊp khu vùc vµ hÖ sè chªnh lÖch b¶o lu (nÕu cã),  trong ®ã, c¬ quan, ®¬n vÞ, tæ chøc, doanh nghiÖp (sau ®©y gäi  chung  lµ ngêi sö dông lao ®éng) ®ãng 2%; ngêi lao ®éng ®ãng  1%. Ngêi sö dông lao ®éng cã tr¸ch nhiÖm trÝch tiÒn ®ãng BHYT  thuéc tr¸ch nhiÖm cña m×nh vµ thu tiÒn ®ãng BHYT cña ngêi lao  ®éng theo tû lÖ quy ®Þnh ®Ó nép cho c¬ quan b¶o hiÓm x∙ héi  (BHXH) theo ®Þnh kú hµng th¸ng. Nhµ níc khuyÕn khÝch ngêi sö dông lao ®éng trong c¸c doanh  nghiÖp   ®ãng  toµn   bé  phÝ   BHYT   cho  ngêi   lao  ®éng.   Trong   trêng  hîp nµy, phÝ BHYT cho ngêi lao ®éng doanh nghiÖp ®îc h¹ch to¸n  2% vµo chi phÝ s¶n xuÊt vµ 1% tõ quü cña doanh nghiÖp. 2.   C¸n   bé,   c«ng   chøc,   viªn   chøc   theo   Ph¸p   lÖnh   c¸n   bé,  c«ng   chøc:   Møc   ®ãng   BHYT   hµng   th¸ng   b»ng   3%   tiÒn   l¬ng   theo  ng¹ch bËc, chøc vô vµ c¸c kho¶n phô cÊp chøc vô l∙nh ®¹o, phô  cÊp th©m niªn nghÒ, th©m niªn vît khung, phô cÊp khu vùc vµ hÖ  sè chªnh lªch b¶o lu (nÕu cã), trong ®ã, c¬ quan qu¶n lý c¸n  bé, c«ng chøc, viªn chøc cã tr¸ch nhiÖm ®ãng 2%; c¸n bé, c«ng  chøc, viªn chøc ®ãng 1% C¬   quan   qu¶n   lý   c¸n   bé,   c«ng   chøc,   viªn   chøc   cã   tr¸ch  nhiÖm trÝch tiÒn ®ãng  BHYT vµ thu tiÒn ®ãng BHYT cña c¸n bé,  c«ng chøc, viªn chøc theo tû lÖ quy ®Þnh ®Ó nép cho c¬ quan  BHXH theo ®Þnh kú hµng th¸ng. TiÒn l¬ng, tiÒn c«ng vµ c¸c kho¶n phô cÊp ®Ó ®ãng b¶o hiÓm  y  tÕ   cho  ®èi   tîng   quy  ®Þnh   t¹i   kho¶n   1  vµ  kho¶n   2  trªn   ®©y 
  3. 3 thèng nhÊt víi tiÒn l¬ng, tiÒn c«ng vµ c¸c kho¶n phô cÊp ®Ó  ®ãng BHXH. 3. Ngêi ®ang hëng l¬ng hu, trî cÊp mÊt søc lao ®éng hµng  th¸ng: Møc ®ãng BHYT hµng th¸ng b»ng 3% tiÒn l¬ng hu, trî cÊp  mÊt søc lao ®éng. C¬ quan BHXH lËp danh s¸ch vµ ®ãng c¶ 3%. 4. C¸n bé x∙, phêng, thÞ trÊn ®∙ nghØ viÖc ®ang hëng trî  cÊp BHXH hµng th¸ng theo quy ®Þnh t¹i NghÞ ®Þnh sè 09/1998/N§­ CP ngµy 23/01/1998 cña ChÝnh phñ, ngêi ®ang hëng trî cÊp BHXH  theo QuyÕt ®Þnh sè 91/2000/Q§­TTg ngµy 04/8/2000 cña Thñ tíng  ChÝnh phñ, ngêi ®ang hëng trî cÊp tai n¹n lao ®éng ­ bÖnh nghÒ  nghiÖp   hµng   th¸ng,   kh«ng   thuéc   ®èi   tîng   tham   gia   BHYT   kh¸c;  c«ng nh©n cao su nghØ viÖc ®ang hëng trî cÊp BHXH hµng th¸ng:  Møc ®ãng BHYT hµng th¸ng b»ng 3% tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung. C¬  quan BHXH lËp danh s¸ch vµ ®ãng c¶ 3%. Ng©n s¸ch nhµ níc ®¶m b¶o nguån kinh phÝ ®ãng BHYT cho c¸c  ®èi   tîng   nghØ   viÖc   hëng   l¬ng   hu,   trî   cÊp   BHXH   tríc   ngµy  01/10/1995. Quü BHXH ®¶m b¶o nguån kinh phÝ ®ãng BHYT cho c¸c  ®èi   tîng   nghØ   viÖc   hëng   l¬ng   hu,   trî   cÊp   BHXH   tõ   ngµy  01/10/1995 trë ®i. 5.   §¹i   biÓu   Quèc   héi,   ®¹i   biÓu   Héi   ®ång   nh©n   d©n   ®¬ng  nhiÖm c¸c cÊp, kh«ng thuéc biªn chÕ nhµ níc vµ biªn chÕ cña  c¸c   tæ   chøc   chÝnh   trÞ   ­   x∙   héi   hoÆc   kh«ng   hëng   chÕ   ®é   BHXH  hµng th¸ng kh«ng thuéc ®èi tîng tham gia BHYT b¾t buéc kh¸c:  Møc  ®ãng   BHYT   hµng   th¸ng   b»ng  3%   tiÒn  l¬ng  tèi   thiÓu   chung.  Héi   ®ång   nh©n   d©n   tØnh,   thµnh   phè   trùc   thuéc   Trung  ¬ng   lËp  danh s¸ch vµ ®ãng phÝ BHYT cho §¹i biÓu Quèc héi thuéc §oµn  ®¹i biÓu Quèc héi cña ®Þa ph¬ng. Héi ®ång nh©n d©n tõng cÊp cã  tr¸ch nhiÖm lËp danh s¸ch vµ ®ãng BHYT cho §¹i biÓu Héi ®ång  nh©n d©n cña cÊp ®ã. Ng©n s¸ch nhµ níc ®¶m b¶o nguån kinh phÝ  ®ãng   BHYT   cho   ®èi   tîng   nµy   theo   ph©n   cÊp   ng©n   s¸ch   nhµ   níc  hiÖn hµnh. 6. Ngêi cã c«ng víi c¸ch m¹ng ®ang hëng trî cÊp  u ®∙i x∙  héi hµng th¸ng theo quy ®Þnh, kh«ng thuéc diÖn tham gia BHYT  b¾t buéc quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 1, 2, 3, 4 vµ 5 trªn ®©y, gåm: a. Ngêi ho¹t ®éng c¸ch m¹ng tríc th¸ng t¸m n¨m 1945; b. Vî (hoÆc  chång),  bè mÑ ®Î, con liÖt sÜ, ngêi cã c«ng  nu«i liÖt sÜ; c. Anh hïng  lùc  lîng  vò trang,  Anh hïng lao ®éng,  bµ mÑ  ViÖt Nam anh hïng; d. Th¬ng binh, ngêi hëng chÝnh s¸ch nh  th¬ng binh bÞ mÊt  søc   lao   ®éng   do   th¬ng   tËt   tõ   21%   trë   lªn,   kÓ   c¶   th¬ng   binh  lo¹i B ®îc x¸c nhËn tõ 31/12/1993 trë vÒ tríc; ®. Ngêi ho¹t ®éng c¸ch m¹ng hoÆc ho¹t ®éng kh¸ng chiÕn bÞ  ®Þch b¾t tï, ®µy cã giÊy chøng nhËn theo quy ®Þnh; e. BÖnh binh bÞ mÊt søc lao ®éng do bÖnh tËt tõ 61% trë  lªn, kÓ c¶ bÖnh binh h¹ng 3 bÞ mÊt søc lao ®éng tõ 41% ®Õn 60%  ®îc x¸c nhËn tõ 31 th¸ng 12 n¨m 1994 trë vÒ tríc;
  4. 4 g. Ngêi cã c«ng gióp ®ì c¸ch m¹ng. h. Ngêi ®îc hëng trî cÊp phôc vô vµ con thø nhÊt, thø hai  díi 18 tuæi cña th¬ng binh, bÖnh binh bÞ mÊt søc lao ®éng tõ  81% trë lªn; i. C¸c ®èi tîng kh¸c theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt. Møc ®ãng BHYT hµng th¸ng cña c¸c ®èi tîng nªu trªn b»ng 3%  tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung. C¬ quan Lao ®éng ­ Th¬ng binh vµ X∙  héi lËp danh s¸ch vµ ®ãng c¶ 3% tõ nguån ng©n s¸ch nhµ níc. 7.   Ngêi   tham   gia   kh¸ng   chiÕn   vµ   con   ®Î   cña   hä   bÞ   nhiÔm  chÊt ®éc hãa häc do Mü sö dông trong chiÕn tranh ë ViÖt Nam  ®ang hëng trî cÊp h¸ng th¸ng: Møc ®ãng BHYT hµng th¸ng b»ng 3%  tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung. C¬ quan Lao ®éng ­ Th¬ng binh vµ X∙  héi lËp danh s¸ch vµ ®ãng c¶ 3% tõ nguån ng©n s¸ch nhµ níc. 8.   C¸n   bé   x∙   giµ   yÕu   nghØ   viÖc   ®ang   hëng   trî   cÊp   hµng  th¸ng   theo   quy   ®Þnh   t¹i   QuyÕt   ®Þnh   sè   130/CP   ngµy   20/6/1975  cña   Héi   ®ång   ChÝnh   phñ   (nay   lµ   ChÝnh   phñ)   vµ   QuyÕt   ®Þnh   sè  111/H§BT ngµy 13/10/1981 cña Héi ®ång Bé trëng (nay lµ ChÝnh  phñ):   Møc   ®ãng   BHYT   hµng   th¸ng   b»ng   3%   tiÒn   l¬ng   tèi   thiÓu  chung   tõ   nguån   ng©n   s¸ch   x∙,   phêng,   thÞ   trÊn   (sau   ®©y   gäi  chung  lµ ng©n s¸ch x∙). Uû ban nh©n d©n x∙, phêng, thÞ trÊn  n¬i ®èi tîng hëng trî cÊp lËp danh s¸ch, ®¨ng ký víi c¬ quan  BHXH vµ ®ãng c¶ 3%. 9. Th©n nh©n sü quan Qu©n ®éi nh©n d©n ®ang t¹i ngò; th©n  nh©n sü quan nghiÖp  vô ®ang c«ng t¸c trong lùc lîng C«ng an  nh©n   d©n,   kh«ng   thuéc   diÖn   tham  gia   BHYT   b¾t  buéc   kh¸c,   bao  gåm: a.   Bè   ®Î,   mÑ   ®Î   cña   sÜ   quan;   bè   ®Î,   mÑ   ®Î   cña   vî   hoÆc  chång sÜ quan; b. Bè nu«i, mÑ nu«i, hoÆc ngêi nu«i dìng hîp ph¸p cña sÜ  quan, cña vî hoÆc chång sÜ quan; c. Vî hoÆc chång cña sÜ quan; d. Con ®Î, con nu«i hîp ph¸p cña sÜ quan díi 18 tuæi; con  ®Î, con nu«i hîp ph¸p cña sÜ quan ®ñ 18 tuái trë lªn nhng bÞ  tµn tËt mÊt kh¶ n¨ng lao ®éng theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt. Møc   ®ãng   BHYT   hµng   th¸ng   cña   th©n   nh©n   sÜ   quan   b»ng   3%  tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung. Bé Qèc phßng, Bé C«ng an (sau khi  thèng nhÊt víi Bé Y tÕ, Bé Tµi chÝnh) híng dÉn vÒ tr¸ch nhiÖm,  ph¬ng thøc ®ãng BHYT cho ®èi tîng nµy. 10. C¸c ®èi tîng b¶o trî x∙ héi: Møc ®ãng BHYT hµng th¸ng  b»ng 3% tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung. ­ Uû ban nh©n d©n x∙ lËp danh s¸ch vµ ®ãng c¶ 3% cho ®èi  tîng b¶o trî x∙ héi hëng trî cÊp hµng th¸ng ®ang sèng t¹i céng  ®ång tõ nguån ng©n s¸ch x∙. ­ Trung t©m nu«i dìng, trung t©m b¶o trî x∙ héi lËp danh  s¸ch   vµ   ®ãng   c¶   3%   cho   ®èi   tîng   ®ang   sèng   t¹i   Trung   t©m   tõ  nguån ng©n s¸ch nhµ níc cÊp cho trung t©m.
  5. 5 11. Ngêi cao tuæi tõ 90 tuæi trë lªn vµ ngêi cao tuæi tµn  tËt kh«ng  n¬i n¬ng tùa ®îc trî cÊp hµng th¸ng t¹i céng ®ång  hoÆc ®îc nu«i dìng t¹i c¸c c¬ së nu«i dìng tËp trung  (kh«ng  thuéc ®èi tîng BHYT b¾t buéc kh¸c): Møc ®ãng BHYT t¹m thêi lµ  50.000 ®ång/ngêi/n¨m. ­ Uû ban nh©n d©n x∙ lËp danh s¸ch vµ ®ãng phÝ BHYT theo  quy ®Þnh cho ®èi tîng c tró t¹i x∙ tõ nguån ng©n s¸ch x∙. ­ C¬ së nu«i dìng lËp danh s¸ch vµ ®ãng BHYT cho ®èi tîng  ®îc nu«i dìng t¹i c¬ së tõ nguån ng©n s¸ch nhµ níc cÊp cho c¬  së ®ã. 12. C¸c ®èi tîng ®îc hëng chÕ ®é kh¸m, ch÷a bÖnh (KCB) cho  ngêi nghÌo. Møc ®ãng BHYT t¹m thêi lµ 50.000 ®ång/ngêi/n¨m. C¬  quan Lao ®éng ­ Th¬ng binh vµ x∙ héi lËp danh s¸ch vµ mua BHYT  cho ®èi tîng nµy tõ nguån ng©n s¸ch nhµ níc. 13. Cùu chiÕn binh thêi kú chèng Ph¸p, chèng Mü, ngoµi c¸c  ®èi tîng ®∙ tham gia BHYT b¾t buéc theo quy ®Þnh trªn, bao gåm  qu©n nh©n, c«ng nh©n viªn quèc phßng ®∙ chiÕn ®Êu vµ phôc vô  chiÕn ®Êu trong c¸c ®¬n vÞ thuéc Qu©n ®éi nh©n d©n ViÖt Nam tõ  ngµy 30/4/1975 trë vÒ tríc: Møc ®ãng  BHYT hµng th¸ng b»ng 3%  tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung do ng©n s¸ch Nhµ níc ®¶m b¶o. Héi  cùu   chiÕn   binh   n¬i   ®èi   tîng   c  tró   lËp   danh   s¸ch   göi   Uû   ban  nh©n   d©n   x∙,   phêng,   thÞ   trÊn   ®Ó   göi   Héi   cùu   chiÕn   binh   cÊp  huyÖn. Héi cùu chiÕn binh cÊp huyÖn tæng hîp ®Ó tr×nh Héi cùu  chiÕn binh cÊp tØnh phª duyÖt vµ b¸o c¸o Uû ban nh©n d©n cÊp  tØnh bè trÝ ng©n s¸ch theo ph©n cÊp ng©n s¸ch hiÖn hµnh. 14.  Lu häc  sinh  níc ngoµi ®ang  häc  tËp  t¹i  ViÖt  Nam ®îc  nhµ níc ViÖt Nam cÊp häc bæng: Møc ®ãng BHYT b»ng 3% suÊt häc  bæng hµng th¸ng, do c¬ quan cÊp häc bæng lËp danh s¸ch vµ ®ãng  c¶ 3%.
  6. 6 II. CÊp ph¸t, qu¶n lý vµ sö dông thΠb¶o hiÓm y tÕ 1. ThΠBHYT do c¬ quan  BHXH cÊp cho ngêi tham  gia  BHYT,  x¸c ®Þnh ngêi ®øng tªn ®îc hëng quyÒn lîi vÒ BHYT trong thêi  h¹n ghi trªn thÎ. ThΠBHYT do BHXH ViÖt Nam ban hµnh vµ thèng  nhÊt qu¶n lý trªn ph¹m vi c¶ níc. 2. Mçi ngêi tham gia BHYT theo h×nh thøc b¾t buéc chØ ®îc  cÊp mét thΠBHYT duy nhÊt. Trêng hîp mét ngêi thuéc hai hay  nhiÒu diÖn tham gia BHYT b¾t buéc th× lùa chän mét diÖn ®èi t­ îng theo thø tù tõ trªn xuèng quy ®Þnh t¹i môc I, PhÇn I Th«ng  t nµy, quyÒn lîi BHYT ®îc hëng theo nhãm ®èi tîng cã quyÒn lîi  cao nhÊt. C¬ quan, ®¬n vÞ, tæ chøc lËp danh s¸ch ®èi tîng vµ  c¬ quan BHYT cã tr¸ch nhiÖm rµ so¸t kh«ng ®Ó trïng lÆp ®èi t­ îng. 3. ThΠBHYT cã gi¸ trÞ sö dông ngay vµ liªn tôc kÓ tõ khi  ®ãng BHYT theo ®óng quy ®Þnh. §Ó ®¶m b¶o cho thΠBHYT cã gi¸  trÞ liªn tôc, c¬ quan, ®¬n vÞ, tæ chøc, ngêi sö dông lao ®éng  cã tr¸ch nhiÖm thùc hiÖn ®¨ng ký gia h¹n thΠBHYT, th«ng b¸o  sù biÕn ®éng cña ®èi tîng do m×nh qu¶n lý víi c¬ quan BHXH.  ViÖc cÊp thÎ, thay thÎ, ®æi thΠcña c¬ quan BHXH ph¶i ®¶m b¶o  tÝnh liªn tôc, kÞp thêi, kh«ng lµm ¶nh hëng ®Õn quyÒn lîi cña  ngêi tham gia BHYT. 4. ThΠBHYT kh«ng cã gi¸ trÞ sö dông trong c¸c trêng hîp  sau: a. ThΠkh«ng ph¶i do c¬ quan BHXH ban hµnh; b. HÕt gi¸ trÞ sö dông ghi trªn thÎ; c. ThΠbÞ söa ch÷a, tÈy xãa, r¸ch rêi... d. Ngêi cã tªn trªn thΠ®∙ chÕt hoÆc ®ang bÞ tï giam; ®. Sö dông thΠBHYT cña ngêi kh¸c ®Ó kh¸m, ch÷a bÖnh. 5.   C¬   quan,   ®¬n   vÞ,   tæ   chøc,   ngêi   sö   dông   lao   ®éng   cã  tr¸ch nhiÖm nhËn thΠBHYT do c¬ quan BHXH cÊp ®Ó giao kÞp thêi  cho c¸c ®èi tîng do m×nh qu¶n lý. Trêng hîp bÞ mÊt thΠBHYT  cÇn b¸o ngay cho c¬ quan BHXH n¬i cÊp thΠ®Ó ®îc xÐt cÊp l¹i  nÕu cã lý do chÝnh ®¸ng. 6. BHXH ViÖt Nam híng dÉn cô thÓ viÖc cÊp ph¸t thΠBHYT  cho   c¸c   ®èi   tîng     ®¶m   b¶o   nhanh   chãng,   thuËn   tiÖn   vµ   chÝnh  x¸c. PhÇn II Ph¹m vi quyÒn lîi cña ngêi cã thΠb¶o hiÓm y tÕ I. quyÒn lîi cña ngêi cã thΠb¶o hiÓm y tÕ 1. Ngêi cã thΠBHYT b¾t buéc cßn gi¸ trÞ sö dông khi kh¸m  ch÷a bÖnh (KCB) ngo¹i tró vµ néi tró ë c¸c c¬ së KCB c«ng lËp 
  7. 7 vµ ngoµi c«ng lËp cã hîp ®ång víi c¬ quan BHXH vÒ KCB cho ngêi  cã   thÎ   BHYT   (sau   ®©y   viÕt   t¾t   lµ   c¬   së   KCB   BHYT)   ®îc   hëng  quyÒn lîi: a.   Kh¸m  bÖnh,   chÈn   ®o¸n,   ®iÒu   trÞ   vµ   phôc   håi   chøc   n¨ng  (theo danh môc quy ®Þnh cña Bé Y tÕ) trong thêi gian ®iÒu trÞ  t¹i c¬ së KCB; b. XÐt nghiÖm, chÈn ®o¸n h×nh ¶nh, th¨m dß chøc n¨ng; c. Thuèc, dÞch truyÒn trong danh môc theo quy ®Þnh cña Bé  Y tÕ; d. M¸u vµ c¸c chÕ phÈm cña m¸u; ®. C¸c phÉu thuËt, thñ thuËt; e. Kh¸m thai vµ sinh ®Î; g. Sö dông vËt t, thiÕt bÞ y tÕ vµ giêng bÖnh; h.   Chi   phÝ   vËn   chuyÓn   trong   trêng   hîp   ph¶i   chuyÓn   tuyÕn  chuyªn   m«n   kü   thuËt   theo   quy   ®Þnh   cña   Bé     tÕ   ®èi   víi   ngêi  nghÌo, ngêi thuéc diÖn chÝnh s¸ch x∙ héi (quy ®Þnh t¹i kho¶n  6, 7, 10, 11 vµ 12 môc I phÇn I Th«ng t  nµy), ngêi sinh sèng  hoÆc c«ng t¸c ë khu vùc I, II khu vùc III theo ph©n ®Þnh khu  vùc cña Uû ban D©n téc trªn c¬ së c¸c tiªu chÝ quy ®Þnh t¹i  Th«ng t sè 41/UB­TT ngµy 08/01/1996 cña Uû ban D©n téc vµ MiÒn  nói (nay lµ Uû ban D©n téc) 2. Ngêi cã thΠBHYT b¾t buéc khi KCB t¹i c¬ së ®¨ng ký KCB  ban ®Çu vµ ë c¬ së KCB BHYT kh¸c theo giíi thiÖu chuyÓn viÖc  phï hîp víi tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt theo quy ®Þnh cña Bé Y  tÕ hoÆc trong nh÷ng trêng hîp cÊp cøu t¹i c¸c c¬ së KCB BHYT,  ®îc c¬ quan BHXH thanh to¸n chi phÝ KCB theo gi¸ viÖn phÝ hiÖn  hµnh cña Nhµ níc. 3. Ngêi cã thΠBHYT khi sö dông dÞch vô kü thuËt cao chi  phÝ lín: 3.1. §îc Quü BHYT thanh to¸n 100% chi phÝ cña dÞch vô kü  thuËt cao cã møc phÝ díi 7.000.000 ®ång (b¶y triÖu). 3.2. §èi víi dÞch vô kü thuËt cao cã møc phÝ tõ 7.00.000  ®ång (b¶y triÖu) trë lªn ®îc thanh to¸n nh sau: a. §èi víi ®èi tîng lµ ngêi ho¹t ®éng c¸ch m¹ng tríc th¸ng  8 n¨m 1945, bµ mÑ ViÖt Nam anh hïng, th¬ng binh, bÖnh binh vµ  ngêi hëng chÝnh s¸ch nh th¬ng binh bÞ mÊt søc lao ®éng tõ 81%  trë lªn, ngêi cao tuæi tõ 90 tuæi trë lªn: Quü b¶o hiÓm y tÕ  thanh to¸n 100% chi phÝ cña dÞch vô. b. §èi víi ngêi cã c«ng  víi c¸ch m¹ng ®ang  hëng  trî  cÊp  hµng th¸ng (trõ ®èi tîng quy ®Þnh t¹i tiÕt (a) nªu trªn); ngêi  tham gia kh¸ng chiÕn vµ con ®Î cña hä bÞ nhiÔm chÊt ®éc hãa  häc do Mü sö dông trong chiÕn tranh ë ViÖt Nam ®ang hëng trë  cÊp hµng th¸ng; ngêi cao tuæi tµn tËt kh«ng n¬i n¬ng tùa; ngêi  ®ang hëng l¬ng hu, hëng trî cÊp BHXH hµng th¸ng vµ c¸c ®èi t­ îng b¶o trî x∙ héi ®îc hëng trî cÊp hµng th¸ng; ngêi ®îc hëng  chÕ ®é KCB cho ngêi nghÌo:  Quü BHYT thanh to¸n 100% chi phÝ 
  8. 8 cña   dÞch   vô   nhng   tèi   ®a   kh«ng   qu¸   20.000.000   ®ång   (hai   m¬i  triÖu) cho mét lÇn sö dông dÞch vô ®ã. c. C¸c ®èi tîng cßn l¹i: Quü BHYT thanh to¸n 60% chi phÝ  nhng møc thanh to¸n tèi ®a kh«ng qu¸ 20.000.000 ®ång cho mét  lÇn   sö   dông   dÞch   vô   ®ã,   phÇn   cßn   l¹i   do   ngêi   bÖnh   BHYT   tù  thanh   to¸n   cho   c¬   së   KCB.   Trêng   hîp   60%   chi   phÝ   thÊp   h¬n  7.000.000   (b¶y   triÖu)   ®ång   th×   quü   BHYT   thanh   to¸n   b»ng  7.000.000 (b¶y triÖu) ®ång.  VÝ dô: Ngêi bÖnh BHYT NguyÔn V¨n A cã sö dông dÞch vô kü  thuËt   cao   cã   møc   phÝ   lµ   10.000.000   ®ång.   Theo   quy   ®Þnh   t¹i  ®iÓm   (c)   nµy   th×   bÖnh   nh©n   A   ®îc   quü   BHYT   thanh   to¸n   60%   x  10.000.000   ®ång=   6.000.000   ®ång.   Møc   nµy   thÊp   h¬n   7.000.000  ®ång, do vËy bÖnh nh©n A ®îc Quü BHYT thanh to¸n b»ng 7.000000  ®ång. PhÇn cßn l¹i 3.000.000 ®ång do bÖnh nh©n A tù thanh to¸n  víi bÖnh viÖn. 3.3. Bé Y tÕ ban hµnh Danh môc dÞch vô kü thuËt cao, chi  phÝ lín sau khi thèng nhÊt víi Bé Tµi chÝnh ®Ó c¬ quan BHXH cã  c¨n cø thanh to¸n víi c¸c c¬ së  KCB. 4.   Chi   phÝ   vËn   chuyÓn   ngêi   bÖnh   theo   quy   ®Þnh   t¹i   ®iÓm  (h), kho¶n 1, môc I phÇn II Th«ng t nµy ®îc thanh to¸n nh sau: a. Trêng hîp vËn chuyÓn ngêi bÖnh b»ng ph¬ng tiÖn cña c¬  së KCB, c¬ quan BHXH sÏ thanh to¸n chi phÝ vËn chuyÓn cho c¬  së KCB víi møc thanh to¸n kh«ng qu¸ 0,2 lÝt x¨ng/km vËn chuyÓn  (cho   c¶   lît   ®i   vµ   vÒ)   theo   gi¸   hiÖn   hµnh   t¹i   thêi   ®iÓm   sö  dông. NÕu cã nhiÒu h¬n mét ngêi bÖnh cïng ®îc vËn chuyÓn trªn  mét ph¬ng tiÖn th× møc thanh to¸n còng chØ ®îc tÝnh nh ®èi víi  vËn chuyÓn  mét ngêi bÖnh. b. Trêng hîp ngêi bÖnh kh«ng sö dông ph¬ng tiÖn cña c¬ së  KCB c¬ së KCB n¬i giíi thiÖu ngêi bÖnh chuyÓn tuyÕn thanh to¸n  cho ngêi víi ®Þnh møc 30.000 ®ång/100 km (cho mét lît ®i) 5. Ngêi cã thΠBHYT b¾t buéc khi KCB theo yªu cÇu riªng: a. Ngêi cã thΠBHYT KCB ®óng tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt nh­ ng tù chän thÇy thuèc, tù chän buång bÖnh, tù chän c¸c dÞch vô  y tÕ th× ®îc quü BHYT thanh to¸n chi phÝ theo møc gi¸ viÖn phÝ  hiÖn hµnh cña nhµ níc ¸p dông cho c¬ së KCB ®ã. Ngêi bÖnh tù  chi tr¶ phÇn chªnh lÖch gi÷a gi¸ dÞch vô theo yªu cÇu vµ gi¸  viÖn phÝ do nhµ níc quy ®Þnh. Trêng hîp ngêi bÖnh BHYT yªu cÇu  sö dông c¸c dÞch vô ngoµi chØ ®Þnh chuyªn m«n th× ngêi bÖnh tù  chi tr¶ chi phÝ cña c¸c dÞch vô ®ã. b.   Ngêi   cã   thÎ   BHYT   tù   ®i   KCB   vît   tuyÕn   chuyªn   m«n   kü  thuËt theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ, KCB t¹i c¸c c¬ së KCB kh«ng  cã hîp ®ång víi c¬ quan BHXH th× ®îc c¬ quan BHXH thanh to¸n  theo   chi   phÝ   thùc   tÕ   nhng   tèi   ®a   kh«ng   vît   qu¸   møc   chi   phÝ  b×nh qu©n ®èi víi mçi lo¹i h×nh KCB cña tuyÕn chuyªn m«n kü  thuËt phï hîp (theo quy ®Þnh t¹i Phô lôc ban hµnh kÌm Th«ng t  nµy). Trêng hîp ®i KCB ë níc ngoµi th× ®îc c¬ quan BHXH thanh  to¸n theo møc chi phÝ b×nh qu©n cña c¸c bÖnh viÖn tuyÕn Trung  ¬ng trªn ®Þa bµn Hµ Néi vµ Thµnh phè Hå ChÝ Minh.
  9. 9 6. Ngêi cã thΠBHYT b¾t buéc khi KCB t¹i n¬i ®¨ng ký KCB  ban ®Çu lµ c¬ së KCB ngoµi c«ng lËp cã hîp ®ång KCB BHYT, ®îc  c¬ quan BHXH thanh to¸n chi phÝ theo gi¸ viÖn phÝ cña c¸c dÞch  vô y tÕ t¹i c¬ së KCB nhµ níc ë tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt phï  hîp. Ngêi bÖnh tù thanh to¸n víi c¬   së KCB phÇn chªnh lÖch  (nÕu cã) gi÷a møc thu viÖn phÝ cña c¬ së KCB ngoµi c«ng lËp  víi møc phÝ mµ c¬ quan BHXH ®∙ tháa thuËn thanh to¸n. II. C¸c trêng hîp kh«ng ®îc hëng quyÒn lîi  b¶o hiÓm Y tÕ C¬ quan BHXH kh«ng thanh to¸n chi phÝ KCB trong c¸c trêng  hîp sau: 1. §iÒu trÞ bÖnh phong; 2.   Thuèc   ®Æc   hiÖu   ®iÒu   trÞ   c¸c   bÖnh:   lao,   sèt   rÐt,   t©n  thÇn   ph©n   liÖt,   ®éng   kinh   vµ   c¸c   bÖnh   kh¸c   nÕu   ®∙   ®îc   ng©n  s¸ch nhµ níc chi tr¶ th«ng qua c¸c ch¬ng tr×nh y tÕ quèc gia,  c¸c dù ¸n hay c¸c nguån kinh phÝ kh¸c; 3. ChÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ nhiÔm HIV/AIDS (trõ c¸c xÐt nghiÖm  HIV ®èi víi c¸c trêng hîp ph¶i lµm theo chØ ®Þnh chuyªn m«n vµ  c¸c   ®èi   tîng   ®îc   quy   ®Þnh   t¹i   QuyÕt   ®Þnh   sè   265/2003/Q§­TTg  ngµy 16 th¸ng 12 n¨m 2003 cña Thñ tíng ChÝnh phñ vÒ chÕ ®é ®èi  víi ngêi bÞ ph¬i nhiÔm víi HIV, bÞ nhiÔm HIV/AIDS do tai n¹n  rñi ro nghÒ nghiÖp); bÖnh lËu, bÖnh giang mai; 4. Tiªm chñng phßng bÖnh; ®iÒu dìng, an dìng xÐt nghiÖm vµ  chÈn ®o¸n thai sím; kh¸m søc kháe, kÓ c¶ kh¸m søc kháe ®Þnh  kú, kh¸m tuyÓn lao ®éng, tuyÓn sinh, tuyÓn nghÜa vô qu©n sù;  thùc   hiÖn   c¸c   dÞch   vô   kÕ   ho¹ch   hãa   gia   ®×nh   vµ   ®iÒu   trÞ   v«  sinh; 5. ChØnh  h×nh thÈm mü vµ t¹o h×nh thÈm mü, lµm ch©n  tay  gi¶, m¾t gi¶, r¨ng gi¶, kÝnh m¾t, m¸y trî thÝnh; 6. §iÒu trÞ c¸c bÖnh ®∙ ®îc x¸c ®Þnh lµ bÖnh nghÒ nghiÖp;  tai n¹n lao ®éng (tai n¹n trong giê lµm viÖc, t¹i n¬i lµm viÖc  kÓ c¶ lµm viÖc ngoµi giê do yªu cÇu cña ngêi sö dông lao ®éng;  tai n¹n ngoµi n¬i lµm viÖc khi thùc hiÖn c«ng viÖc theo yªu  cÇu cña ngêi sö dông lao ®éng; tai n¹n trªn tuyÕn ®êng ®i vµ  vÒ tõ n¬i ë ®Õn n¬i lµm viÖc); tai n¹n chiÕn tranh; tai n¹n do  thiªn tai; 7.   §iÒu   trÞ   c¸c   trêng   hîp   tù   tö,   cè   ý   g©y   th¬ng   tÝch,  nghiÖn chÊt ma tóy, hay do thùc hiÖn c¸c hµnh vi vi ph¹m ph¸p  luËt; 8. C¸c chi phÝ trong gi¸m ®Þnh y khoa; gi¸m ®Þnh y ph¸p;  gi¸m ®Þnh y ph¸p t©m thÇn; 9. C¸c trêng hîp KCB, phôc  håi  chøc  n¨ng vµ sinh ®Î t¹i  nhµ
  10. 10 10. Sö dông c¸c lo¹i thuèc ngoµi danh môc quy ®Þnh, thuèc  theo yªu cÇu riªng cña ngêi bÖnh; sö dông c¸c ph¬ng ph¸p ch÷a  bÖnh cha ®îc phÐp cña Bé Y tÕ; c¸c trêng hîp tham gia nghiªn  cøu, thö nghiÖm l©m sµng. PhÇn III Qu¶n lý, sö dông quü b¶o hiÓm y tÕ I. Quü b¶o hiÓm y tÕ 1. Quü b¶o hiÓm y tÕ ®îc h×nh thµnh tõ c¸c nguån sau: a. TiÒn ®ãng phÝ BHYT do ng©n s¸ch nhµ níc, ngêi sö dông  lao ®éng, ngêi tham gia BHYT ®ãng theo quy ®Þnh; b. Ng©n s¸ch nhµ níc cÊp ®Ó mua thΠBHYT cho c¸c ®èi tîng  theo møc quy ®Þnh; c.   C¸c   kho¶n   thu   tõ   nguån   tµi   trî,   viÖn   trî   cña   c¸c   tæ  chøc, c¸ nh©n trong vµ ngoµi níc; d. C¸c kho¶n hç trî kh¸c cña Nhµ níc vµ c¸c kho¶n thu hîp  ph¸p kh¸c (nÕu cã). ®. TiÒn sinh lêi do thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p hîp ph¸p nh»m  b¶o toµn vµ t¨ng trëng Quü BHYT; 2. Quü BHYT lµ quü thµnh phÇn  cña  quü  BHXH,  ®îc qu¶n lý  tËp trung, thèng nhÊt, d©n chñ vµ c«ng khai theo quy chÕ qu¶n  lý tµi chÝnh hiÖn hµnh ®èi víi BHXH ViÖt Nam. Quü BHYT ®îc sö dông ®Ó thanh to¸n chi phÝ KCB, phôc håi  chøc n¨ng cho ngêi tham gia BHYT theo ph¹m vi quyÒn  lîi ®îc  quy ®Þnh. TiÒn t¹m thêi cha sö dông (nÕu cã) cña Quü BHYT b¾t buéc  ®îc huy ®éng ®Ó thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p nh»m b¶o toµn vµ t¨ng  trëng Quü theo quy ®Þnh. II. qu¶n lý vµ sö dông quü 1. Qu¶n lý quü B¶o hiÓm y tÕ a. Sè tiÒn ®ãng BHYT (®iÓm (a) vµ (b) kho¶n 1 môc I PhÇn  III) ®îc ph©n bæ vµ sö dông nh sau: * 95% lËp Quü kh¸m ch÷a bÖnh; * 5% lËp Quü dù phßng kh¸m ch÷a bÖnh. b. Sè thu quy ®Þnh t¹i ®iÓm (c) vµ ®iÓm (d) kho¶n 1 môc I  phÇn III (nÕu cã) sÏ ®îc h¹ch to¸n vµo Quü KCB. c. Sè thu quy ®Þnh t¹i ®iÓm (®) kho¶n 1 môc I phÇn III ®îc  h¹ch to¸n vµo Quü dù phßng KCB sau khi ®∙ trÝch phÇn chi phÝ 
  11. 11 qu¶n lý theo quy chÕ qu¶n lý tµi chÝnh hiÖn hµnh ®èi víi BHXH  ViÖt Nam. d. Quü KCB hµng  n¨m  kh«ng  chi hÕt ®îc chuyÓn  vµo Quü dù  phßng KCB. ®. Trêng hîp chi phÝ KCB trong n¨m vît qu¸ kh¶ n¨ng thanh  to¸n cña Quü KCB th× ®îc sö dông Quü dù phßng KCB ®Ó bæ sung.  Trêng hîp sö dông hÕt Quü dù phßng th× ®îc phÐp t¹m øng tõ c¸c  nguån quü cßn d  kh¸c cña quü BHXH ®Ó ®¶m b¶o chi tr¶ ®Çy ®ñ,  kÞp thêi c¸c chÕ ®é theo quy ®Þnh vÒ qu¶n lý tµi chÝnh hiÖn  hµnh   ®èi   víi   BHXH   ViÖt   Nam.   Sau   khi   b¸o   c¸o   quyÕt   to¸n   tµi  chÝnh hµng n¨m ®îc duyÖt, Héi ®ång qu¶n lý BHXH ViÖt Nam phèi  hîp cïng liªn Bé, b¸o c¸o vµ tr×nh Thñ tíng ChÝnh phñ ph¬ng ¸n  hoµn tr¶ c¸c quü BHXH. 2. Sö dông Quü kh¸m, ch÷a bÖnh Quü KCB BHYT ®îc sö dông ®Ó thanh to¸n chi phÝ KCB ngo¹i  tró, néi tró t¹i n¬i ®¨ng ký KCB ban ®Çu vµ chi phÝ KCB cña  ngêi cã thΠBHYT ph¶i chuyÓn tuyÕn, KCB theo yªu cÇu riªng vµ  chi phÝ vËn chuyÓn ngêi bÖnh. 3. C©n ®èi vµ ®iÒu tiÕt quü kh¸m, ch÷a bÖnh. a.   §Þnh   kú   s¸u   th¸ng,   hµng   n¨m,   c¬   quan   BHXH   cÊp   tØnh,  tæng hîp t×nh h×nh sö dông quü KCB cña c¸c c¬ së KCB trªn ®Þa  bµn. Trong trêng hîp Quü KCB bÞ th©m hôt th× b¸o c¸o BHXH ViÖt  Nam ®Ó gi¶i quyÕt. b. Trong ph¹m vi nguån Quü BHYT ®îc sö dông, BHXH ViÖt Nam  thùc hiÖn ®iÒu tiÕt Quü KCB, ®¶m b¶o kinh phÝ cho c¸c c¬ quan  BHXH tØnh, thµnh phè thanh to¸n chi phÝ KCB BHYT víi c¸c c¬ së  KCB. PhÇn IV tæ chøc kh¸m, ch÷a bÖnh vµ thanh to¸n chi phÝ  kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ I. Tæ chøc kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm Y tÕ 1. C¬ së kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ a. C¸c c¬ së KCB c«ng lËp cã ®ñ c¸c tiªu chuÈn vÒ chuyªn  m«n kü thuËt theo quy ®Þnh ®îc kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi bÖnh cã  thΠBHYT bao gåm: Tr¹m y tÕ x∙, phêng, thÞ trÊn (sau ®©y gäi  chung lµ Tr¹m y tÕ x∙), Tr¹m y tÕ (hoÆc Phßng kh¸m bÖnh) cña  c¸c c¬ quan, doanh nghiÖp; Phßng kh¸m ®a khoa khu vùc; Nhµ hé  sinh; C¸c bÖnh viÖn vµ viÖn cã giêng bÖnh. b. C¸c c¬ së y tÕ ngoµi c«ng lËp bao gåm: Phßng kh¸m ®a  khoa, Phßng kh¸m chuyªn khoa, Nhµ hé sinh vµ BÖnh viÖn ®îc ký  hîp ®ång KCB BHYT nÕu cã ®ñ c¸c ®iÒu kiÖn vÒ ph¸p lý vµ chÊp  thuËn   vÒ  møc   phÝ  vµ  c¬   chÕ  thanh   to¸n   nh  ®èi   víi  c¬  së   KCB  c«ng lËp.
  12. 12 2. Lùa chän, ®¨ng ký n¬i kh¸m, ch÷a bÖnh ban ®Çu vµ chuyÓn  tuyÕn kh¸m, ch÷a bÖnh. a. Ngêi cã thΠBHYT ®îc lùa chän mét trong c¸c c¬ së KCB  ban ®Çu thuËn lîi, gÇn n¬i c  tró hoÆc n¬i c«ng t¸c theo híng  dÉn cña c¬ quan BHXH ®Ó ®îc qu¶n lý vµ KCB. N¬i ®¨ng ký KCB  ban ®Çu ®îc ghi trªn thΠBHYT. b. Ngêi cã thΠBHYT cã quyÒn ®Ò nghÞ c¬ quan BHXH thay ®æi  n¬i ®¨ng ký KCB ban ®Çu vµo cuèi mçi quý. c. §èi víi nh÷ng ngµnh nghÒ cã tÝnh chÊt ®Æt thï, ngêi cã  thΠBHYT thêng xuyªn ph¶i di chuyÓn hay lµm viÖc lu ®éng t¹i  c¸c ®Þa ph¬ng kh¸c nhau, c¬ quan BHXH cã tr¸ch nhiÖm phèi hîp  víi c¬ quan qu¶n lý ngêi lao ®éng vµ c¬ së KCB trªn ®Þa bµn ®Ó  quy ®Þnh c¬ së KCB vµ c¸ch thøc thanh to¸n chi phÝ KCB sao cho  thuËn tiÖn, ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ngêi cã thΠBHYT. d.   §èi   víi   dÞch   vô   thai   s¶n:   ngêi   cã   thÎ   BHYT   ®¨ng   ký  kh¸m, qu¶n lý thai nghÐn vµ sinh ®Î t¹i Tr¹m y tÕ, Phßng kh¸m  ®a khoa hoÆc Nhµ hé sinh; bÖnh viÖn huyÖn, quËn, thÞ x∙, thµnh  phè thuéc tØnh; bÖnh viÖn tØnh, thµnh phè trùc thuéc Trung  ­ ¬ng. ®. Khi t×nh tr¹ng bÖnh lý cña ngêi cã thΠBHYT vît qu¸ kh¶  n¨ng chuyªn m«n kü thuËt cña c¬ së KCB, ngêi bÖnh ®îc chuyÓn  tuyÕn ®iÒu trÞ theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ. e. Trong trêng hîp cÊp cøu, ngêi cã thΠBHYT ®îc KCB t¹i  bÊt kú c¬ së KCB BHYT trªn l∙nh thæ ViÖt Nam (bao gåm c¶ c¬ së  KCB   c«ng   lËp   vµ   ngoµi   c«ng   lËp)   vµ   ®îc   hëng   ®Çy   ®ñ   chÕ   ®é  BHYT. 3. Thñ tôc cÇn thiÕt khi kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ a. Khi KCB t¹i c¬ së ®¨ng ký KCB ban ®Çu, ngêi cã thΠBHYT  ph¶i xuÊt tr×nh thΠBHYT cßn gi¸ trÞ sö dông vµ mét giÊy tê  tïy th©n cã ¶nh. b. §èi víi trêng hîp kh¸m l¹i theo hÑn cña b¸c sü, ngêi cã  thΠBHYT ph¶i xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê nh quy ®Þnh t¹i ®iÓm (a)  nªu trªn vµ giÊy ra viÖn cã hÑn kh¸m l¹i hoÆc giÊy hÑn kh¸m  l¹i cña c¬ së KCB (hoÆc ®îc ghi trong Sæ kh¸m ch÷a bÖnh) theo  quy chÕ bÖnh viÖn do Bé Y tÕ quy ®Þnh. c.   §èi   víi   trêng   hîp   chuyÓn   viÖn:   ngêi   cã   thÎ   BHYT   ph¶i  xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê nh quy ®Þnh t¹i ®iÓm (a) nªu trªn vµ hå  s¬ chuyÓn viÖn theo quy ®Þnh (gåm GiÊy giíi thiÖu chuyÓn viÖn  vµ Tãm t¾t hå s¬ bÖnh ¸n cña c¬ së KCB n¬i ngêi bÖnh ®∙ ®îc  ®iÒu trÞ). d. Ngêi bÖnh ph¶i xuÊt tr×nh ngay thΠBHYT vµ c¸c giÊy tê  cÇn thiÕt theo quy ®Þnh trªn khi KCB. NÕu tr×nh thΠmuén th×  chØ ®îc hëng quyÒn  lîi BHYT kÓ tõ ngµy tr×nh thΠBHYT.  Ngêi  bÖnh   ph¶i   tù   tr¶   cho   c¬   së   KCB   c¸c   kho¶n   chi   phÝ   KCB   trong  nh÷ng ngµy tríc khi tr×nh thΠvµ ®îc c¬ quan BHXH thanh to¸n  l¹i nh  ®èi víi c¸c trêng hîp KCB theo yªu cÇu riªng. §èi víi  c¸c trêng hîp cÊp cøu hoÆc h«n mª kh«ng cã th©n nh©n ®i cïng, 
  13. 13 th× ngêi bÖnh ph¶i tr×nh thΠBHYT tríc khi ra viÖn ®Ó ®îc hëng  quyÒn lîi BHYT. 4. Tæ chøc kh¸m, ch÷a bÖnh cho ngêi bÖnh b¶o hiÓm y tÕ C¬ së KCB BHYT cã tr¸ch nhiÖm tæ chøc KCB cho ngêi cã thΠ BHYT theo hîp ®ång ®∙ ®îc ký kÕt víi c¬ quan BHXH nh»m ®¶m b¶o  tèt quyÒn lîi cho ngêi tham gia BHYT, cô thÓ: a. Tæ chøc tiÕp ®ãn vµ híng dÉn ngêi cã thΠBHYT khi ®Õn  KCB b. KiÓm tra, qu¶n lý thΠBHYT vµ giÊy chuyÓn viÖn (nÕu lµ  ngêi bÖnh chuyÓn viÖn) ngay khi ngêi bÖnh ®Õn KCB. Trong thêi  gian ngêi bÖnh cã thΠBHYT ®iÒu trÞ néi tró, c¬ së KCB thùc  hiÖn qu¶n lý thΠcña ngêi bÖnh vµ tr¶ l¹i thΠkhi ngêi bÖnh ra  viÖn hoÆc chuyÓn viÖn. c. Trêng hîp vît qu¸ kh¶ n¨ng chuyªn m«n th× c¬ së KCB cã  tr¸ch nhiÖm chuyÓn viÖn theo ®óng quy ®Þnh vÒ tuyÕn chuyªn m«n  kü thuËt vµ quy ®Þnh vÒ quy chÕ, thñ tôc chuyÓn viÖn cña Bé Y  tÕ. d. C¬ së KCB ®¶m b¶o thùc hiÖn tèt c«ng t¸c KCB cho ngêi  bÖnh, chØ ®Þnh lµm c¸c xÐt nghiÖm, chÈn ®o¸n h×nh ¶nh, th¨m dß  chøc n¨ng vµ c¸c kü thuËt chuyªn m«n cÇn thiÕt ®¶m b¶o hîp lý,  an toµn theo ®óng quy ®Þnh. ®. ChØ ®Þnh dïng thuèc, cÊp ph¸t thuèc cho ngêi bÖnh, c¶  néi tró vµ ngo¹i tró theo Danh môc thuèc do Bé Y tÕ quy ®Þnh,  kh«ng kª ®¬n ®Ó ngêi bÖnh tù mua. NÕu kª ®¬n thuèc theo yªu  cÇu cña ngêi bÖnh th× ph¶i ghi râ "Kª ®¬n theo yªu cÇu cña ng­ êi bÖnh" ®Ó lµm c¬ së thanh to¸n BHYT. e. C¬ së KCB, c¨n cø vµo ph¹m vi chuyªn m«n kü thuËt cã  tr¸ch nhiÖm ®¶m b¶o cung øng ®ñ thuèc, m¸u, dÞch truyÒn, hãa  chÊt, vËt t  y tÕ.... phôc vô c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh vµ t¹o  thuËn   lîi   cho   ngêi   bÖnh   vµ   thanh   to¸n   gi÷a   c¬   së   KCB   vµ   c¬  quan BHXH. g. Khi tiÕp nhËn ngêi bÖnh tõ n¬i kh¸c chuyÓn ®Õn, nÕu xÐt  thÊy kh«ng cÇn ®iÒu trÞ néi tró, c¬ së KCB (n¬i tiÕp nhËn) cã  tr¸ch nhiÖm cÊp ph¸t thuèc ®iÒu trÞ ngo¹i tró hoÆc cho chØ dÉn  ®iÒu trÞ vµ chuyÓn ngêi bÖnh vÒ ®iÒu trÞ ë tuyÕn chuyªn m«n kü  thuËt phï hîp, kh«ng kª ®¬n thuèc ®Ó ngêi bÖnh tù mua. h. Phèi hîp víi c¸n bé c¬ quan BHXH thêng trùc t¹i c¬ së  KCB ®Ó gi¶i thÝch vÒ chÕ ®é BHYT vµ gi¶i quyÕt nh÷ng khiÕu n¹i  liªn quan ®Õn quyÒn lîi cña ngêi cã thΠBHYT. i. Thùc hiÖn nghiªm tóc viÖc thèng kª chi phÝ cña c¸c dÞch  vô y tÕ mµ ngêi bÖnh BHYT ®∙ sö dông, ghi chÐp ®Çy ®ñ, chÝnh  x¸c c¸c th«ng tin liªn quan trong qu¸ tr×nh KCB ®Ó lµm c¬ së  thanh to¸n víi c¬ quan BHXH. k. Së Y tÕ c¸c tØnh, thµnh phè trùc thuéc Trung ¬ng vµ c¬  quan qu¶n lý y tÕ thuéc c¸c Bé, ngµnh kh¸c cã tr¸ch nhiÖm chØ  ®¹o c¸c c¬ së KCB trùc thuéc tæ chøc thùc hiÖn tèt c«ng t¸c  KCB BHYT theo ®óng quy ®Þnh, qu¶n lý c«ng t¸c chuyªn m«n ®¶m 
  14. 14 b¶o cho viÖc thùc hiÖn chØ ®Þnh chuyªn m«n trong KCB cã hiÖu  qu¶, hîp lý, an toµn; ®ång thêi gi¶i quyÕt theo thÈm quyÒn c¸c  sai ph¹m cña c¬ së KCB trùc thuéc trong viÖc thùc hiÖn KCB cho  ngêi cã thΠBHYT. II. C¸c h×nh thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ 1. Thanh to¸n gi÷a c¬ quan B¶o hiÓm x∙ héi víi c¬ së kh¸m,  ch÷a bÖnh C¬ quan BHXH thanh to¸n chi phÝ KCB víi c¬ së KCB trªn c¬  së   hîp   ®ång   KCB   BHYT   ®èi   víi   c¸c   trêng   hîp   KCB   ®óng   tuyÕn  chuyªn   m«n  kü  thuËt  hoÆc   trong   trêng   hîp  cÊp   cøu,   theo  h×nh  thøc   thanh   to¸n   theo   phÝ   dÞch   vô   hoÆc   thanh   to¸n   theo   ®Þnh  suÊt. C¬ së KCB lùa chän h×nh thøc thanh to¸n phï hîp ®Ó ký  hîp ®ång víi c¬ quan BHXH. 1.1. Thanh to¸n theo phÝ dÞch vô a. Nguyªn t¾c vµ néi dung thanh to¸n ­ Thanh to¸n theo phÝ dÞch vô lµ h×nh thøc thanh to¸n dùa  trªn chi phÝ cña c¸c dÞch vô y tÕ mµ ngêi bÖnh BHYT sö dông.  Chi phÝ vÒ thuèc, vËt t  tiªu hao y tÕ, dÞch truyÒn ®îc thanh  to¸n theo gi¸ mua vµo cña c¬ së KCB; chi phÝ vÒ m¸u, chÕ phÈm  m¸u ®îc thanh to¸n theo gi¸ quy ®Þnh. Chi phÝ c¸c dÞch vô y tÕ  kh¸c dùa trªn B¶ng gi¸ viÖn phÝ ¸p dông t¹i c¬ së KCB do cÊp  cã thÈm quyÒn phª duyÖt theo quy ®Þnh vÒ thu viÖn phÝ. ­   Møc   phÝ   KCB   t¹i   Tr¹m   y   tÕ   x∙   do   Chñ   tÞch   UBND   tØnh,  thµnh   phè   trùc   thuéc   trung  ¬ng   quy   ®Þnh   t¹m   thêi   dùa   trªn  Khung gi¸ viÖn phÝ ¸p dông cho bÖnh viÖn tuyÕn huyÖn do liªn  Bé Y tÕ ­ Bé Tµi chÝnh quy ®Þnh. ­ §èi víi c¸c c¬ së KCB ngoµi c«ng lËp cã ký hîp ®ång KCB  BHYT th× ¸p dông B¶ng gi¸   cña c¬ së c«ng lËp t¬ng ®¬ng víi  tuyÕn chuyªn m«n. b. Ph¬ng thøc thanh to¸n ­ §èi víi c¸c c¬ së   KCB BHYT (n¬i ngêi cã thΠBHYT ®¨ng  ký KCB ban ®Çu) cã thùc hiÖn KCB ngo¹i tró, néi tró: C¬ së KCB  ®îc sö dông 90% quü KCB (tÝnh trªn tæng sè thΠ®¨ng ký theo  møc phÝ BHYT b×nh qu©n cña tØnh, thµnh phè trùc thuéc trung ­ ¬ng) ®Ó chi tr¶ chi phÝ KCB ngo¹i tró, néi tró vµ chi phÝ vËn  chuyÓn cho ngêi bÖnh cã thΠBHYT ®¨ng ký KCB t¹i c¬ së ®ã vµ  chi phÝ KCB t¹i c¸c c¬ së kh¸c trong trêng hîp ngêi bÖnh ®îc  chuyÓn tuyÕn, cÊp cøu hay KCB theo yªu cÇu riªng. ­ §èi víi c¬ së KCB BHYT (n¬i ngêi cã thΠBHYT ®¨ng ký KCB  ban ®Çu) chØ thùc hiÖn KCB ngo¹i tró: C¬ së KCB ®îc sö dông  45% quü KCB tÝnh trªn tæng sè thΠ®¨ng ký theo møc phÝ BHYT  b×nh qu©n cña tØnh, thµnh phè trùc thuéc Trung ¬ng ®Ó chi tr¶  chi phÝ KCB ngo¹i tró t¹i c¬ së KCB ®∙ ®¨ng ký; chi phÝ KCB  ngo¹i tró t¹i c¸c c¬ së KCB kh¸c trong c¸c trêng hîp ngêi bÖnh 
  15. 15 ®îc chuyÓn tuyÕn, cÊp cøu, KCB theo yªu cÇu riªng vµ chi phÝ  vËn chuyÓn  nÕu cã chuyÓn  viÖn. PhÇn quü KCB cßn l¹i c¬ quan  BHXH dïng ®Ó thanh to¸n chi phÝ KCB néi tró t¹i c¬ së KCB kh¸c  n¬i ngêi bÖnh ®îc ®iÒu trÞ néi tró. ­ §èi víi Tr¹m y tÕ x∙: C¬ quan BHXH ký hîp ®ång víi bÖnh  viÖn ®a khoa huyÖn (hoÆc c¬ së KCB ®îc Së Y tÕ giao nhiÖm vô  KCB cho nh©n d©n trªn ®Þa bµn quËn, huyÖn, thÞ x∙, thµnh phè  thuéc   tØnh   trong   trêng   hîp   kh«ng   cã   bÖnh   viÖn   huyÖn)   ®Ó   tæ  chøc KCB cho ngêi cã thΠBHYT ®¨ng ký KCB ban ®Çu t¹i Tr¹m y  tÕ x∙. Trong ph¹m vi quü KCB BHYT ®îc giao, BÖnh viÖn huyÖn (hoÆc  c¬ së KCB ®îc giao nhiÖm vô), cã tr¸ch nhiÖm mua thuèc, vËt t  y tÕ tiªu hao cÊp cho Tr¹m y tÕ x∙ vµ chi tr¶ c¸c dÞch vô kü  thuËt do Tr¹m y tÕ x∙ thùc hiÖn theo quy ®Þnh. ­ C¬ quan BHXH thùc hiÖn thanh to¸n chi phÝ KCB cña ngêi  cã thΠBHYT t¹i c¸c c¬ së KCB BHYT kh¸c vµ khÊu trõ t¬ng øng  vµo nguån kinh phÝ KCB BHYT ®îc sö dông cña c¬ së KCB n¬i ngêi  cã thΠBHYT ®¨ng ký KCB ban ®Çu. ­ Trêng hîp chi phÝ KCB BHYT, kÓ c¶ chi phÝ KCB t¹i c¸c c¬  së KCB kh¸c, vît qu¸ nguån quü KCB ®îc sö dông, c¬ së KCB ®îc  c¬ quan BHXH cÊp bï tõ 10% quü KCB cßn l¹i cña c¬ së cã thùc  hiÖn KCB ngo¹i tró, néi tró hoÆc tõ 5% cña c¬ së chØ thùc hiÖn  KCB ngo¹i tró. ­   Trêng  hîp  ®∙   cÊp   bï   mµ   vÉn   cßn   thiÕu   do   cã   Ýt  sè   thΠ ®¨ng   ký   KCB   ban   ®Çu,   cã   nhiÒu   ngêi   m¾c   bÖnh   nÆng,   bÖnh   m¹n  tÝnh cã chi phÝ KCB lín hoÆc do tÝnh chÊt ®Æc biÖt vÒ ®èi tîng  ngêi bÖnh cña c¬ së KCB th× c¬ quan BHXH cã tr¸ch nhiÖm c©n  ®èi quü BHYT ®Ó thanh to¸n kÞp thêi phÇn chi phÝ vît, ®¶m b¶o  quyÒn lîi cho ngêi bÖnh vµ c¬ së KCB. ­ C¬ quan BHXH cã tr¸ch nhiÖm øng tríc cho c¬ së KCB mét  kho¶n kinh phÝ tèi thiÓu b»ng 80% sè tiÒn chi cho KCB ®∙ ®îc  quyÕt to¸n cña Quü tríc, khi quyÕt to¸n hai bªn c©n ®èi bï trõ  vµ BHXH thùc hiÖn viÖc t¹m øng tiÕp cho Quý sau. §Õn cuèi n¨m,  vµo th¸ng  11, c¬ quan BHXH cã tr¸ch nhiÖm t¹m øng tríc kinh  phÝ ®Ó c¬ së KCB chñ ®éng mua thuèc, vËt t y tÕ tiªu hao phôc  vô ngêi bÖnh n¨m sau. 1.2. Thanh to¸n theo ®Þnh suÊt a. Nguyªn t¾c ­   Thanh   to¸n   theo   ®Þnh   suÊt   lµ   h×nh   thøc   c¬   quan   BHXH  thanh to¸n víi c¸c c¬ së KCB dùa trªn møc kho¸n (hay ®Þnh suÊt  kho¸n) ®îc tÝnh cho mçi ngêi cã thΠBHYT (hay ®Çu thΠBHYT)  ®¨ng   ký   t¹i   c¬   së   KCB   trong   mét   kho¶ng   thêi   gian   nhÊt   ®Þnh  (mét n¨m). ­ Tæng quü kho¸n trong n¨m tèi ®a kh«ng vît qu¸ tæng quü  ®îc sö dông ®Ó KCB cña ngêi cã thΠBHYT, cô thÓ: kh«ng qu¸ 90%  quü KCB BHYT ®èi víi c¬ së cã thùc hiÖn KCB ngo¹i tró vµ néi  tró vµ kh«ng qu¸ 45% ®èi víi c¬ së chØ KCB ngo¹i tró. PhÇn quü 
  16. 16 cßn l¹i c¬ quan BHXH sö dông ®Ó ®iÒu tiÕt vµ ®iÒu chØnh møc  kho¸n khi cÇn thiÕt. ­ Trªn c¬ së tæng møc kinh phÝ kho¸n ®îc x¸c ®Þnh, c¬ quan  BHXH cã tr¸ch nhiÖm øng tríc kinh phÝ cho c¬ së KCB vµ thùc  hiÖn thanh quyÕt to¸n. ­ C¬ së KCB cã tr¸ch nhiÖm ®¶m b¶o viÖc KCB cho sè ngêi cã  thÎ   BHYT   ®¨ng   ký   trong   kho¶ng   thêi   gian   ®îc   tháa   thuËn   mµ  kh«ng   thu   thªm   bÊt   kú   mét   kho¶n   chi   phÝ   nµo   thuéc   ph¹m   vu  quyÒn lîi cña ngêi cã thΠBHYT ®îc hëng theo quy ®Þnh. ­ C¬ së KCB ph¶i ®¶m b¶o trang tr¶i toµn bé chi phÝ KCB  theo chÕ ®é BHYT cho ngêi cã thΠBHYT ®¨ng ký KCB t¹i c¬ së  ®ã, kÓ c¶ chi phÝ KCB cña nh÷ng ngêi nµy ë tuyÕn kh¸c. ­ C¬ së KCB chØ ®îc sö dông nguån quü kho¸n nµy cho viÖc  ®¶m b¶o chi phÝ KCB vµ n©ng cao chÊt lîng KCB BHYT, kh«ng sö  dông vµo môc ®Ých kh¸c. ­ Trêng hîp chi phÝ KCB thùc tÕ lín h¬n quü kho¸n do c¸c  nguyªn   nh©n   kh¸ch   quan   nh  dÞch   bÖnh,   gia   t¨ng   c¸c   bÖnh   m∙n  tÝnh....   c¬  quan   BHXH   xem  xÐt,   ®iÒu   tiÕt   hç  trî  kho¶n  thiÕu  hôt. ­ §Þnh suÊt kho¸n sÏ ®îc ®iÒu chØnh cho phï hîp khi cã sù  biÕn ®éng vÒ chi phÝ y tÕ, møc ®ãng BHYT, tÝnh ®Æc thï vÒ c¬  cÊu bÖnh tËt cña c¸c ®èi tîng cã thΠBHYT ®¨ng ký t¹i mçi c¬  së KCB. b. Ph¬ng thøc ­   X¸c   ®Þnh   møc   kho¸n:   Tæng   kinh   phÝ   c¬   quan   BHXH   thanh  to¸n víi c¬ së KCB (C) ®îc x¸c ®Þnh nh sau: C = M x N x k Trong ®ã: * M lµ ®Þnh suÊt kho¸n tÝnh trªn ®Çu thΠBHYT *  N   lµ   tæng   sè   thÎ   BHYT   ®¨ng   ký   KCB   t¹i   c¬   së  ®ã   trong  n¨m. * k lµ hÖ sè ®iÒu chØnh do biÕn ®éng vÒ chi phÝ KCB cña  n¨m sau so víi n¨m tríc. HÖ sè k t¹m thêi ®îc ¸p dông lµ 1,1.  Trong trêng hîp cã sù gia t¨ng ®ét biÕn vÒ chi phÝ KCB, liªn  Bé sÏ ®iÒu chØnh hÖ sè k cho phï hîp. ­ TÝnh ®Þnh suÊt kho¸n (M): §Þnh suÊt kho¸n b×nh qu©n thΠ ®îc x¸c ®Þnh nh sau: M = M1 + M2 + M3 Trong ®ã: * M1 lµ chi phÝ KCB ngo¹i tró b×nh qu©n/thÎ/n¨m; * M2 lµ chi phÝ KCB néi tró b×nh qu©n/thÎ/n¨m; * M3 lµ chi phÝ vËn chuyÓn b×nh qu©n/thÎ/n¨m;
  17. 17 ­ C¬ së ®Ó tÝnh chi phÝ b×nh qu©n dùa vµo chi phÝ cña n¨m  tríc. 2. Thanh to¸n trùc tiÕp gi÷a c¬ quan B¶o hiÓm x∙ héi víi  ngêi tham gia b¶o hiÓm y tÕ. a. C¬ quan BHXH thanh to¸n trùc tiÕp víi ngêi cã thΠBHYT  trong c¸c trêng hîp sau: ­ KCB tù vît tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt theo quy ®Þnh cña  Bé Y tÕ; ­   KCB   t¹i   c¸c   c¬   së   KCB   kh«ng   cã   hîp   ®ång   víi   c¬   quan  BHXH; ­ KCB ë níc ngoµi. b. C¸c trêng hîp quy ®Þnh t¹i ®iÓm (a) kho¶n 2 trªn ®©y,  ngêi bÖnh tù thanh to¸n c¸c chi phÝ KCB cho c¬ së KCB, ®ång  thêi lu gi÷ toµn bé c¸c chøng tõ hîp lÖ (®¬n thuèc, sæ y b¹,  hãa ®¬n mua thuèc,  giÊy ra viÖn, biªn lai thu viÖn phÝ theo  quy ®Þnh cña Bé Tµi chÝnh vµ c¸c chøng tõ cã liªn quan kh¸c)  ®Ó lµm c¬ së ®Ò nghÞ c¬ quan BHYT thanh to¸n l¹i mét phÇn chi  phÝ KCB theo quy ®Þnh t¹i ®iÓm (b) kho¶n 5 môc I phÇn II Th«ng  t nµy. 3. Ph¬ng thøc thanh to¸n kh¸c C¬ quan BHXH vµ c¬ së KCB nghiªn cøu vµ ®Ò xuÊt c¸c ph¬ng  thøc   thanh   to¸n   kh¸c   nh:   chi   tr¶   theo   chÈn   ®o¸n,   theo   ngµy  ®iÒu trÞ néi tró b×nh qu©n... trªn c¬ së ®¶m b¶o quyÒn lîi cña  ngêi bÖnh BHYT, quyÒn lîi cña c¬ së KCB vµ kh¶ n¨ng an toµn  cña quü BHYT ®Ó tr×nh BHXH ViÖt Nam xem xÐt vµ b¸o c¸o liªn Bé  Y tÕ, Tµi chÝnh quyÕt ®Þnh. 4. Nguån kinh phÝ do c¬ quan BHXH thanh to¸n cho c¸c c¬ së  KCB BHYT lµ nguån thu viÖn phÝ cña ®¬n vÞ, ®îc qu¶n lý vµ sö  dông theo quy ®Þnh hiÖn hµnh cña nhµ níc. PhÇn v QuyÒn h¹n vµ tr¸ch nhiÖm cña c¬ quan  b¶o hiÓm x∙ héi vµ c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh I. §èi víi c¬ quan b¶o hiÓm x∙ héi 1. CÊp ph¸t thΠBHYT ®óng ®èi tîng, ®óng thêi h¹n. 2. Híng dÉn ngêi cã thΠBHYT lùa chän n¬i ®¨ng ký KCB ban  ®Çu thuËn tiÖn. 3. Ký hîp ®ång vµ phèi hîp thùc hiÖn tèt hîp ®ång víi c¸c  c¬ së KCB hîp ph¸p ®Ó KCB cho ngêi cã thΠBHYT. 4. Cung cÊp c¸c biÓu mÉu, tµi liÖu híng dÉn c¬ së KCB ghi  chÐp, thèng kª chi phÝ KCB cña ngêi bÖnh cã thΠBHYT. Cung cÊp  sè liÖu cã liªn quan nh: sè thΠBHYT ®¨ng ký KCB ban ®Çu, møc 
  18. 18 phÝ   BHYT   b×nh   qu©n   cña   tØnh,   thµnh   phè   ®Ó   x¸c   ®Þnh   quü   KCB  BHYT cña c¬ së KCB. 5. Phèi hîp víi c¬ së KCB kiÓm tra c¸c giÊy tê cÇn thiÕt  mµ ngêi cã thΠBHYT cÇn xuÊt tr×nh khi ®Õn KCB vµ gi¶i quyÕt  nh÷ng khiÕu n¹i liªn quan ®Õn quyÒn lîi cña ngêi cã thΠBHYT  khi ®Õn KCB. 6. §îc c¬ së KCB cung cÊp hå s¬, bÖnh ¸n vµ c¸c tµi liÖu  cã liªn quan ®Õn viÖc KCB vµ thanh to¸n chi phÝ KCB cña ngêi  bÖnh ®Ó gi¸m ®Þnh vµ kiÓm tra nh»m ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ngêi  cã thΠBHYT vµ lµm c¬ së thanh quyÕt to¸n víi c¬ së KCB. 7. Tõ chèi thanh to¸n chi phÝ KCB kh«ng ®óng quy ®Þnh cña  §iÒu lÖ BHYT vµ c¸c quy ®Þnh cña Th«ng t  nµy hoÆc kh«ng ®óng  víi c¸c ®iÒu kho¶n ghi trong hîp ®ång KCB BHYT gi÷a c¬ quan  BHXH vµ c¬ së KCB; ph¸t hiÖn c¸c trêng hîp l¹m dông thΠBHYT,  l¹m dông quü BHYT ®Ó gi¶i quyÕt theo thÈm quyÒn. 8.   Thùc   hiÖn   viÖc  t¹m  øng,   thanh   quyÕt   to¸n   chi   phÝ   KCB  cña ngêi cã thΠBHYT víi c¬ së KCB mét c¸ch kÞp thêi, ®óng quy  ®Þnh, ®óng thêi h¹n. Híng dÉn vµ thanh to¸n trùc tiÕp cho ngêi  bÖnh cã thΠBHYT t¹i c¬ quan BHXH kÞp thêi, ®óng quy ®Þnh. 9. C¬ quan BHXH cÊp tØnh ®Þnh kú hµng quý (hoÆc sau mçi kú  quyÕt to¸n) chñ tr× vµ phèi hîp víi Së Y tÕ tæng hîp, ®¸nh gi¸  t×nh h×nh sö dông quü KCB t¹i ®Þa ph¬ng vµ viÖc ®¶m b¶o quyÒn  lîi cña ngêi cã thΠBHYT khi ®i KCB t¹i c¸c c¬ së KCB trªn ®Þa  bµn tØnh ®Ó b¸o c¸o vÒ B¶o hiÓm x∙ héi ViÖt Nam vµ Bé Y tÕ xem  xÐt, gi¶i quyÕt. 10. C¬ quan BHXH phèi  hîp  víi  c¸c  c¬ quan  th«ng  tin ®¹i  chóng ®Èy m¹nh c«ng t¸c th«ng tin, tuyªn truyÒn, phæ biÕn díi  nhiÒu h×nh thøc vÒ BHYT. II. §èi víi c¬ së kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ 1.   ChØ   ®Þnh   sö   dông   thuèc,   dÞch   truyÒn,   m¸u   vµ   chÕ   phÈm  m¸u, vËt phÈm sinh häc, sö dông vËt t tiªu hao, thùc hiÖn thñ  thuËt, phÉu thuËt, xÐt nghiÖm vµ c¸c dÞch vô y tÕ an toµn, hîp  lý theo quy ®Þnh vÒ chuyªn m«n kü thuËt cña Bé Y tÕ. Thùc hiÖn  nghiªm tóc quy chÕ chuyÓn viÖn. 2. T¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho c¸n bé c¬ quan BHXH thêng  trùc t¹i c¬ së ®Ó thùc hiÖn c«ng t¸c tuyªn truyÒn, gi¶i thÝch  vÒ BHYT, híng dÉn ngêi tham gia BHYT vÒ quyÒn lîi, tr¸ch nhiÖm  vµ gi¶i quyÕt nh÷ng khiÕu n¹i liªn quan ®Õn viÖc KCB cña ngêi  cã thΠBHYT; 3.   C¬   së   KCB   cã   tr¸ch   nhiÖm   tæ   chøc,   theo   dâi   c¸c   ho¹t  ®éng vÒ KCB cho ngêi cã thΠBHYT; thèng kª vµ thu phÇn tù tr¶  viÖn phÝ cña ngêi cã thΠBHYT, cÊp biªn lai thu viÖn phÝ theo  quy ®Þnh cña Bé Tµi chÝnh cho ngêi bÖnh.
  19. 19 4. C¬ së KCB cã tr¸ch   nhiÖm tæng hîp ®Çy ®ñ, chÝnh x¸c,  trung   thùc   chi   phÝ   KCB   cho   ngêi   cã   thÎ   BHYT   ®Ó   thanh   quyÕt  to¸n kÞp thêi víi c¬ quan BHXH. PhÇn VI  Tæ chøc thùc hiÖn 1. Bé Y tÕ cã tr¸ch nhiÖm ban hµnh, söa ®æi, bæ sung danh  môc thuèc, danh môc vËt t  tiªu hao y tÕ, danh môc dÞch vô kü  thuËt phôc håi chøc n¨ng vµ ph©n tuyÕn kü thuËt trong KCB lµm  c¬ së thanh to¸n chi phÝ KCB BHYT. 2. B¶o hiÓm x∙ héi ViÖt Nam cã tr¸ch nhiÖm: a. ChØ ®¹o, híng dÉn triÓn khai vµ kiÓm tra, ®¸nh gi¸ t×nh  h×nh thùc hiÖn chÝnh s¸ch BHYT trªn ph¹m vi toàn quèc ®Ó b¸o  c¸o vµ ®Ò xuÊt víi c¸c c¬ quan cã thÈm quyÒn gi¶i quyÕt kÞp  thêi; b.   KiÓm   tra,   gi¸m   s¸t   ngêi   sö   dông   lao   ®éng   trong   viÖc  thùc hiÖn tr¸ch nhiÖm ®ãng BHYT theo ®óng quy ®Þnh, b¸o c¸o c¬  quan cã thÈm quyÒn ®Ó gi¶i quyÕt theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt. c. X©y dùng kÕ ho¹ch hµng n¨m vÒ khai th¸c BHYT göi liªn  Bé;   thùc   hiÖn   c¸c   quy   ®Þnh   cña   ph¸p   luËt   vµ   yªu   cÇu   cña   c¬  quan   cã   thÈm   quyÒn   vÒ   chÕ   ®é   thèng   kª,   b¸o   c¸o   ho¹t   ®éng  chuyªn m«n, b¸o c¸o tµi chÝnh vµ thanh tra, kiÓm tra. 3. Uû ban nh©n d©n c¸c tØnh, thµnh phè trùc thuéc Trung ­ ¬ng  thùc   hiÖn   tr¸ch   nhiÖm   chØ  ®¹o,   tæ  chøc   triÓn   khai,   kiÓm  tra, thanh tra viÖc thùc hiÖn c¸c quy ®Þnh vÒ b¶o hiÓm y tÕ vµ  gi¶i quyÕt nh÷ng víng m¾c trong thùc hiÖn chÝnh s¸ch BHYT t¹i  ®Þa ph¬ng. 4. Së y tÕ c¸c tØnh,  thµnh phè trùc  thuéc  Trung  ¬ng chØ  ®¹o   c¸c   c¬   së   KCB   tæ   chøc   thùc   hiÖn   c¸c   chÝnh   s¸ch   ®¶m   b¶o  viÖc KCB cho ngêi cã thΠBHYT. 5. Bé Quèc phßng, sau khi thèng nhÊt víi Bé Y tÕ vµ Bé Tµi  chÝnh, trªn nguyªn t¾c ®¶m b¶o ®Çy ®ñ vÒ quyÒn lîi vµ tr¸ch  nhiÖm theo §iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ ban hµnh kÌm theo NghÞ ®Þnh  sè 63/2005/N§­CP ngµy 16/5/2005  cña ChÝnh phñ, híng dÉn qu¶n  lý,   tæ   chøc   thùc   hiÖn   BHYT   ®èi   víi   c¸n   bé,   c«ng   chøc,   viªn  chøc, c«ng nh©n quèc phßng lµm viÖc trong c¸c c¬ quan, ®¬n vÞ,  doanh nghiÖp qu©n ®éi vµ ®èi víi lao ®éng hîp ®ång lµm viÖc  trong c¸c ®¬n vÞ hµnh chÝnh qu©n sù, c¸c doanh nghiÖp qu©n ®éi  ®ãng qu©n trªn c¸c ®Þa bµn chiÕn lîc. PhÇn VII ®iÒu kho¶n thi hµnh
  20. 20 Th«ng t  nµy cã hiÖu lùc thi hµnh sau 15 ngµy kÓ tõ ngµy  ®¨ng c«ng b¸o. Nh÷ng quy ®Þnh tríc ®©y tr¸i víi quy ®Þnh t¹i  Th«ng t nµy ®Òu b∙i bá. Trong   qu¸   tr×nh   thùc   hiÖn,   nÕu   cã   khã   kh¨n   víng   m¾c   ®Ò  nghÞ ph¶n ¸nh vÒ liªn Bé ®Ó xem xÐt, gi¶i quyÕt.
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD


ERROR:connection to 10.20.1.100:9312 failed (errno=113, msg=No route to host)
ERROR:connection to 10.20.1.100:9312 failed (errno=113, msg=No route to host)

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2