THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI part 8

Chia sẻ: Ashfjshd Askfaj | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

74
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội Dung Tất cả các bệnh nhân có sỏi tiết niệu đều có cơn đau quặn thận điển hình Bệnh nhân bị sỏi tiết niệu đều có tiền sử đái ra sỏi Bệnh nhân bị sỏi niệu quản mà có thận to cùng bên là có biến chứng ứ nước hoặc ứ mủ ở thận Siêu âm hệ tiết niệu có giá trị đánh giá chức năng thận Cần phải kiểm tra creatinin máu trước khi chụp UIV

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI part 8

STT Nội Dung Đ S 1 Tất cả các bệnh nhân có sỏi tiết niệu đều có cơn đau quặn thận điển hình 2 Bệnh nhân bị sỏi tiết niệu đều có tiền sử đái ra sỏi 3 Bệnh nhân bị sỏi niệu quản mà có thận to cùng bên là có biến chứng ứ nước hoặc ứ mủ ở thận 4 Siêu âm hệ tiết niệu có giá trị đánh giá chức năng thận 5 Cần phải kiểm tra creatinin máu trước khi chụp UIV 1.2. Tình huống Vào lúc 21 giờ, có bệnh nhân nam 40 tuổi vào khoa ngoại bệnh viện tỉnh vì đau bụng. Bệnh nhân đau bụng từ 20 giờ, đau từng cơn ở vùng thắt lưng trái xiên ra trước bụng,đau lan dọc theo đường đi của niệu quản ra bộ phận sinh dục ngoài, kèm theo có đái buốt, đái rắt. Khám thấy bụng mềm toàn bộ, thận hai bên không to điểm niệu quản trên trái đau. Bệnh nhân được chẩn đoán là cơn đau quặn thận trái. Là bác sĩ trực, bạn sẽ xử trí như thế nào? 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sau bài học sinh viên tự trả lời các câu hỏi và giải quyết tình huống trên. Có thể kiểm tra kết quả ở cuối sách. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học - Chọn bệnh nhân, tự khám theo hướng dẫn của tài liệu học tập. - Thực hành khám bệnh, tự lượng giá và cho điểm theo hướng dẫn của bảng kiểm lượng giá 1.1. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khai thác triệu chứng lâm sàng sỏi tiết niệu STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi bệnh nhân 2 Thời gian xuất hiện cơn đau 3 Tính chất cơn đau 4 Các triệu chứng cơ năng xuất hiện cùng triệu chứng đau: đái máu, đái buốt, đái rắt, nôn, sốt. hoa mắt chóng mặt.... 134
5 Điều trị ở tuyến trước 6 Tiền sử bệnh: Sỏi tiết niệu, đái máu, đái mủ cơn đau quặn thận 7 Tóm tắt các triệu chứng Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ bước nhưng ở bước3 và bước 4 khai thác không đầy đủ. 1.2. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khám thực thể sỏi tiết niệu STT Các nước thực hiện Có Không 1 Quan sát vùng hố thận và mạng sườn 2 bên 2 Làm nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận 3 Khám các điểm đau niệu khoa. 4 Xác định cầu bàng quang Khám niệu đạo tầng sinh môn, dương vật, thăm trực 5 tràng. 6 Khám nước tiểu Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 6 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước. 2. Tài liệu tham khảo + Tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2000. + Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại tập 2, Nhà xuất bản Y học, 2002. 3. Vận dụng thực tế Sỏi tiết niệu thường gặp tại cộng đồng. Cần phát hiện sớm sỏi hạn chế biến chứng do sỏi. Phát hiện sớm sỏi tiết niệu bằng khám sàng lọc tại cộng đồng. Khi nghi ngờ sỏi cần siêu âm tiết điệu hoặc chụp hệ tiết điệu không chuẩn bị. Đối với trường hợp sỏi niệu quản, cần phát hiện biến chứng thận ứ nước, ứ mủ. Thường người bệnh đến khám vì lí do đái mủ, khối u mạng sườn. Trường hợp sỏi bàng quang dễ có biến chứng sỏi kẹt niệu đạo gây bí đái cấp. Do vậy, tại cộng đồng khi khám một bệnh nhân bí đái, đặc biệt ở trẻ em cần thăm khám sờ nắn niệu đạo trước phát hiện sỏi. 135
XỬ TRÍ BÍ ĐÁI CẤP DO SỎI MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: Thực hành được kỹ năng thông tiểu xử trí bí đái cấp do sỏi kẹt cổ bàng quang. Qui trình thực hành kỹ năng thông tiểu xử trí bí đái cấp do sỏi kẹt cổ bàng quang STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi - Giải thích Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm sẵn sàng hợp tác 2 Chuẩn bị dụng cụ: Làm được thủ thuật Đầy đủ đúng quy định. - Ống thông tiểu - Dầu parafin - Xi lanh 50 ml - Nước muối 0,9% - Găng tay vô trùng - Gạc, cồn sát trùng - Khăn có lỗ 3 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: Thuận lợi khi thao Đúng tư thế Nằm tư thế sản khoa. tác 4 Rửa tay, sát khuẩn, đi găng. Đảm bảo vô khuẩn Đúng quy trình 5 Sát khuẩn bộ phận sinh dục, Đảm bảo vô khuẩn Đúng quy trình trải khăn lỗ 6 Xác định lỗ sáo niệu đạo Đặt sonde vào niệu Xác định đúng đạo 7 Luồn son de vào niệu đạo Tránh làm tổn thương Đúng kỹ thuật theo đúng các thì (nhất là thêm niệu đạo bệnh nhân nam) cho tới khi chạm sỏi 8 Bơm nước qua sonde với áp Đẩy sỏi ngược vào Đẩy được sỏi vào bàng lực mạnh bàng quang quang 9 Cố định sonde Không để tuột sonde Đúng kỹ thuật 10 Ghi hồ sơ bệnh án Đảm bảo tính pháp lí Ghi đúng, đầy đủ. 136
TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ Bảng kiểm lượng giá kỹ năng đặt thông tiểu xử trí bí đái cấp do sỏi kẹt cổ bảng quang. STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi - Giải thích 2 Chuẩn bị dụng cụ: - Ống thông tiểu - Dầu parafin - xi lanh 50 ml - Nước muối 0,9% - Găng tay vô trùng - Gạc, cồn sát trùng - Khăn có lỗ 3 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: Nằm tư thế sản khoa. 4 Rửa tay, sát khuẩn, đi găng 5 Sát khuẩn bộ phận sinh dục, trải khăn lỗ 6 Xác định lỗ sáo niệu đạo 7 Luồn son de vào niệu đạo theo đúng các thì (nhất là bệnh nhân nam) cho tới khi chạm sỏi 8 Bơm nước qua son de với áp lực mạnh 9 Cố định sonde 10 Ghi hồ sơ bệnh án Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 10 bước trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 7 không đúng kỹ thuật. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên tự thực hành từng bước theo bảng kiểm dạy học. Dựa vào thang điểm đánh giá để tự cho điểm và xếp loại 137
HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học - Sinh viên tự đọc trước hướng dẫn của tài liệu học tập. - Chọn bệnh nhân, tự thực hành và tự lượng giá theo hướng dẫn của tài liệu học tập. 2. Tài liệu đọc thêm - Tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2000. - Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại tập 2, Nhà xuất bản Y học, 2002. 3. Vận dụng thực tế - Các trường hợp bí đái cần được thông đái sau khi chườm ấm vùng hạ vị không có kết quả, có thể thực hiện các bước theo bảng kiểm trừ bước thứ 8. - Bí đái do rất nhiều nguyên nhân. Tùy lứa tuổi mà nguyên nhân bí đái khác nhau ở người cao tuổi bí đái thường do u sơ tuyến tiền liệt, sơ cứng cổ bàng quang, rối loạn thần kinh co bóp cơ cổ bàng quang, sỏi kẹt niệu đạo. 138
VIÊM RUỘT THỪA CẤP MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được những điểm cần khai thác về những rối loạn cơ năng trong bệnh sử tiền sử ca bệnh nghiên cứu. 2. Ra được chỉ định cận lâm sàng chẩn đoán ca bệnh. 3. Phán đoán và ra chỉ định điều trị ca bệnh nghiên cứu. Ca bệnh * Chặng 1: Vào lúc 10h, tại trạm y tế xã có một phụ nữ 32 tuổi đến khám vì đau bụng.Là bác sỹ của Trạm, bạn cần hỏi và khám gì. * Chặng 2: Sau khi hỏi và khám thấy: Bệnh nhân bắt đầu đau từ lúc 22h đêm hôm trước, đầu tiên đau trên rốn sau đó đau xuống dưới rốn, đau âm ỉ liên tục, kèm theo buồn nôn, tiểu tiện bình thường. Cặp nhiệt độ thấy bệnh nhân sốt nhẹ 3703. Khám thấy điểm Macburney đau. Bác sĩ cho bệnh nhân về nhà theo dõi thêm, hẹn đến chiều nếu vẫn đau thì đến khám lại. - Theo bạn bệnh nhân có thể bị bệnh gì? - Bạn có đồng ý với cánh giải quyết đó không ? Tại sao? - Nếu không đồng ý bạn sẽ xử trí thế nào? Tại sao? - Nếu bệnh nhân trên được khám tại khoa ngoại bệnh viện tỉnh, là bác sĩ tiếp nhận bạn sẽ làm gì? * Chặng 3: Vào lúc 16h tại khoa ngoại bệnh viện tỉnh, sau khi được khám và làm xét nghiệm có kết quả: - Bệnh nhân đau tập trung ở hố chậu phải. - Có phản ứng thành bụng ở hố chậu phải. - Điểm Macburney đau. - Có hội chứng nhiễm trùng. - Bạch cầu: 10.000/mm3 máu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân 86%. - Theo bạn bệnh nhân bị bệnh gì? 139
- Bạn hãy chẩn đoán ca bệnh và ra chỉ định điều trị. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1.1. Hãy điền dấu (+) vào cột Đ nếu câu đúng, cột S nếu câu sai Kết quả STT Nội dung Đúng Sai 1 Viêm ruột thừa cấp gặp ở mọi lứa tuổi. 2 Viêm ruột thừa cấp gặp ở nữ nhiều hơn nam. 3 Viêm ruột thừa cấp xảy ra ở cả 4 mùa trong năm 4 Bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp thường sốt nhẹ. 5 Bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp, số lượng bạch cầu trong máu bao giờ cũng tăng. 6 Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dừa vào 3 hội chứng 7 Đám quánh ruột thừa điều trị bằng nội khoa và theo dõi. 8 Điểm Mac – burney đau có giá trị nhất trong khám thực thể bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp 9 Sau mổ tất cả các trường hợp viem ruột thừa cấp không cần đặt sonde dẫn lưu 10 Sau mổ các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa đều phải đặt sonde dẫn lưu 1.2. Tình huống Một bệnh nhân nữ 30 tuổi đến khám tại Khoa Ngoại bệnh viện tỉnh vì đau bụng. Bệnh nhân bị đau đã 10 tiếng, đau âm ỉ ở hố chậu phải, kèm theo có nôn. Kinh nguyệt của bệnh nhân không đều, vòng kinh 30-40 ngày, hiện tại đang ở ngày thứ 40 nhưng chưa thấy kinh. Bệnh nhân đi đái hơi buốt. Khám thấy bệnh nhân sốt 37,20C phản ứng thành bụng ở hố chậu phải không rõ, điểm Mac-burney ấn sâu đau, điểm niệu quản giữa bên phải đau. Theo bạn cần làm cận lâm sàng gì để giúp chẩn đoán xác định. Trong thời gian đang chờ làm cận lâm sàng, bệnh nhân đề nghị được dùng kháng sinh và thuốc giảm đau, bạn sẽ xử trí thế nào? 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Thảo luận nhóm, trả lời các câu hỏi, đối chiếu với đáp án đã cho ở cuối sách. 140
HƯỚNG DẪN SINH VIỆN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học - Sinh viên tự đọc trước tài liệu học tập tại nhà. - Thực hành khám bệnh nhân cụ thể, đối chiếu giữa bệnh nhân cụ thể với lí thuyết về các mặt triệu chứng, chẩn đoán, điều trị. Theo dõi diễn biến và kết quả điều trị từ khi bệnh nhân vào viện cho tới khi bệnh nhân ra viện. Ghi lại những điểm đặc biệt ở mỗi bệnh nhân. 2. Tài liệu tham khảo - Bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học, 2000. - Bệnh học ngoại khoa sau đại học phần.bụng. Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật - Hà Nội, 2001. 3. Vận dụng thực tế * Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Đứng trước một trường hợp đau bụng cấp tính, khi chưa ác định rõ nguyên nhân, không được dùng thuốc giảm đau vì gây lu mờ triệu chứng. * Đối với trẻ em, viêm ruột thừa rát dễ nhầm với đau bụng giun, rối loạn tiêu hoá, viêm đường hô hấp...Do vậy cần khám tỉ mỉ toàn diện. * Đối với người cao tuổi, do cơ thành bụng nhẽo, sức đề kháng giảm, nhiều trường hợp không sốt. Do vậy cũng dễ nhầm với một số bệnh lí khác: Rối loạn tiêu hoá... Khi có dải hiệu tắc ruột, đau hố chậu phải kèm sốt cần nghĩ ngay đến viêm ruột thừa ở người cao tuổi. Đối với bệnh nhân nữ: Khi hỏi bệnh cần chú ý khai thác tiền sử kinh nguyệt, ra khí hư, ra huyết ở âm đạo để loại trừ chửa ngoài dạ con vỡ, u nang buồng chứng xoắn. 141
LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ NHŨ NHI MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được các triệu chứng cơ năng bệnh lồng ruột cấp ở trẻ còn bú. 2. Thực hành khám được bệnh nhân lồng ruột cấp ở trẻ còn bú. 3. Chẩn đoán được ca bệnh nghiên cứu. 4. Thực hành được kỹ thuật bơm hsơi tháo lồng tại giương dưới sự giám sát của giảng viên kiêm nhiệm 5. Ra được chỉ định theo dõi sau bơm hơi tháo lồng. 1. Kỹ năng hỏi bệnh - Kỹ năng tiếp xúc bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. - Những trọng tâm cần hỏi để biết: + Tuổi bệnh nhân (tính theo tháng). + Thời gian xuất hiện triệu chứng bệnh lý. + Các triệu chứng, diễn biến và ảnh hưởng toàn thân (khóc thét, dãy, đạp cong ưỡn người, nôn, bỏ bú, ỉa máu, mệt lả). + Tiền sử bệnh. - Bảng kiểm thực hành kỹ năng khai thác các triệu chứng cơ năng bệnh lồng ruột cấp. STT Nội dung các nước Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi Chuẩn bị tâm lý Bệnh nhân người nhà bệnh nhân sẵn sàng hợp tác 2 Tu ổ i Giúp chẩn đoán Tuổi tính theo tháng 3 Lí do vào viện Giúp chẩn đoán Khai thác đúng 4 Thời gian xuất hiện triệu Chẩn đoán, tiên Khai thác đúng chứng đầu tiên lượng, Ra chỉ định điều trị. 5 Trình tự xuất hiện và diễn Chẩn đoán Khai thác đầy đủ, chính biến của các triệu chứng xác các triệu chứng (Khóc thét cơn, nôn, bỏ bú, ỉa máu) 142
6 Các rối loạn toàn thân (đái Giúp tiên lượng Khai thác được ít, sốt) 7 Tiền sử bệnh Tiên lượng, điều trị Khai thác đầy đủ 8 Tóm tắt lại các triệu Khẳng định lại các Tóm tắt đầy đủ chính xác chứng triệu chứng đe chẩn đoán 2. Kỹ năng khám thực thể - Các bước thực hành kỹ năng khám thực thể: + Quan sát: Tình trạng toàn thân (dấu hiệu mất nước, nhiễm trùng - nhiễm độc), tình trạng bụng (trướng, quai ruột nổi,...) + Sờ nắn bụng: Tìm khối lồng, phản ứng thành bụng. + Thăm trực tràng (cách thăm và nhận định kết quả). - Bảng kiểm thực hành kỹ năng khám thực thể bệnh nhân lồng ruột cấp. STT Nội dung các bước Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Quan sát tình trạng toàn Tiên lượng Đánh giá đúng thân 2 Quan sát bụng Giúp chẩn đoán, tiên lượng Đánh giá đúng và ra chỉ định điều tri 3 Sờ nắn bụng Xác định khối lồng, tình Xác định đúng trạng bụng 4 Gõ bụng Xác định tình trạng bụng Đúng nguyên tắc, đánh giá đúng. 5 Thăm trực tràng Xem có máu trong trực Xác định đúng tràng không 6 Tóm tắt các triệu trứng Giúp chẩn đoán, tiên lượng Tóm tắt đầy đủ các sau khi thăm khám và chỉ định điều trị triệu chứng. 3. Chẩn đoán xác định Dựa vào các triệu chứng đã phát hiện được trên bệnh nhân để chẩn đoán lồng ruột cấp theo phương trình của Fèvre hoặc Ombrédane: - Phương trình của Fèvre: + Khóc thét cơn dữ dội + Khối lồng = Lồng ruột. + Khóc thét cơn + Nôn + Thăm trực tràng có máu =Lồng ruột. 143
+ Khóc thét cơn dữ dội + XQ (Hình liềm, càng cua...) = Lồng ruột. - Phương trình của Ombrédane: + Triệu chứng tắc ruột + Ỉa =Lồng ruột. 4. Các bước thực hành kỹ năng bơm hơi tháo lồng tại giương Qui trình kỹ thuật bơm hơi đại tràng tháo lồng tại giương bằng máy tháo lồng. STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, giải thích cho gia Chuẩn bị tâm lý cho Gia đình bệnh nhân sẵn đình bệnh nhân gia đình bệnh nhân. sàng cộng tác 2 Tiêm thuốc tiền mê Giảm đau,an thần Trẻ nằm yên 3 Chuẩn bị, kiểm tra lại dụng Giúp làm tốt thủ thuật Đúng, đầy đủ cụ 4 Sắp đặt tư thế BN: bệnh nhân - Tư thế thuận lợi cho - Đúng tư thế nằm ngửa, đầu nghiêng về thủ thuật, tránh biến - Không gây tổn thương một bên. chứng trào ngược ống hậu môn, ballon Đặt ống sonde vào hậu môn đường thở phải nằm trong ống hậu - Để bơm hơi vào đại môn tràng 5 Bơm căng ballon Giữ được hơi trong đại Hơi trong đại tràng tràng, sonde không tụt không ra ngoài khi tháo lồng 6 Chọn áp lực bơm Để phòng vỡ ruột Áp lực hơi không quá 120 mmHg 7 Tiến hành bơm hơi - Nhận Để tháo lồng một cách - Bơm đúng nguyên tắc định kết quả an toàn - Đánh giá đúng kết quả b ơm h ơi 8 Tháo hơi trong đại tràng, tháo Trẻ đỡ khó thở Bụng bệnh nhi đó hơi ballon, rút sonde hậu môn chướng 9 Ghi biên bản thủ thuật Có tính chất pháp lý Ghi đúng, đầy đủ 10 Theo dõi 24 h sau bơm hơi Đánh giá kết quả bơm Theo dôi đúng đầy đủ, (Cơ năng, toàn thân, thực thể) hơi tháo lồng kết luận đúng kết quả b ơm h ơi 144
TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1.1. Hãy đánh dấu + vào cột Đ nêu câu đúng và cột S nêu câu sai STT Nội dung Đ S 1 Lồng ruột cấp gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai 2 Lồng ruột cấp xảy ở tất cả các mùa trong năm 3 Khóc thét cơn là triệu chứng đầu tiên của lồng ruột cấp 4 Tất cả các trường hợp lồng ruột cấp đều sờ thấy khối lồng 5 Chẩn đoán xác định lồng ruột cấp chỉ dựa vào cận lâm sàng 6 Tất cả các trường hợp lồng ruột cấp đều có chỉ định bơm hơi tháo lồng 7 Bơm hơi tháo lồng có thể thực hiện được ở tất cả các tuyến y tế 8 Chỉ định phẫu thuật khi bơm hơi tháo lồng không có kết quả 9 Bệnh nhân cần được theo dõi trong 24 giờ tại tuyến y tế sau bơm hơi tháo lồng 10 Sau bơm hơi tháo lồng bệnh nhân không cần nhịn ăn 1.2. Bảng kiếm lượng giá kĩ năng hỏi bệnh STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi 2 Tuổi 3 Lí do vào viện 4 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên 5 Trình tự xuất hiện và diễn biến của các triệu chứng (khóc thét cơn, nôn, bỏ bú, ỉa máu) 6 Các rối loạn toàn thân (đái ít, sốt) 7 Tiền sử bệnh 8 Tóm tắt lại các triệu chứng Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 8 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 5 khai thác không đầy đủ. 145
1.2. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khám thực thể bệnh nhân lồng ruột cấp STT Các bước thực hiện Có Không 1 Quan sát tình trạng toàn thân 2 Quan sát bụng 3 Sờ nắn bụng 4 Gõ bụng 7 Thăm trực tràng 6 Tóm tắt các triệu trứng sau khi thăm khám Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 6 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 6 tóm tắt không đầy đủ. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá - Tự trả lời các câu hỏi và đối chiếu với đáp án ở cuối sách. - Trong quá trình làm thủ thuật sinh viên tự lượng giá và cho điểm theo thang điểm lượng giá. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học - Sinh viên tự đọc trước tài liệu học tập tại nhà. - Sinh viên tự thực hành khám bệnh nhân, phát hiện triệu chứng, chẩn đoán và ra y lệnh điều trị theo hướng dẫn của tài liệu học tập. Đối chiếu với thực tế bệnh nhân, kết quả chẩn đoán và điều trị của khoa đang đi thực tế. Ghi lại điểm đặc biệt ở bệnh nhân cụ thể đó. - Đặt tình huống nếu bệnh nhân cụ thể đó được khám tại tuyến xã, (hoặc tuyến huyện) thì sẽ xử trí như thế nào? Có thể thảo luận trong nhóm sinh viên thực tế, khi cần thiết có thể trao đổi với giảng viên kiêm nhiệm. 2. Tài liệu tham khảo - Phẫu thuật tiêu hoá trẻ em, Nhà xuất bản Y học, 2000. - Bệnh học ngoại sau đại học phần bụng, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, 2001. 146
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú bằng phương pháp bơm hơi tháo lồng tại giương (Luận văn Thạc sĩ y học của BS Nguyễn Hồng Ninh- Trường ĐHYKTN - 2003). 3. Vận dụng thực tế - Lồng ruột cấp là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Tại tuyến cơ sở cần chú ý đến các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán: Trẻ nam, bụ bẫm. 6-8 tháng tuổi, thay đổi thời tiết khóc cơn, bỏ bú. - Những trường hợp dưới 4 tháng tuổi cần thận trọng dễ nhầm với xuất huyết não, màng não. cần khám da, niêm mạc, thóp có căng phồng không? - Khóc cơn ưỡn người do rất nhiều nguyên nhân nhiều trường hợp do bị côn trùng đốt nhất là ở vùng bẹn bìu. 147
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỎI MẬT MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Khai thác và khám xác định được triệu chứng lâm sàng của tắc mật 2. Ra được chỉ đinh và nhận đinh các kết quả thăm dò: Siêu âm gan mật, cả xét nghiệm máu và nước tiểu. 3. Ra được quyết đinh xử trí sỏi mật và các biến chứng. 4. Thực hành được kỹ thuật bơm rửa đường mật qua Kehr. 1. Kỹ năng hỏi bệnh - Tiếp xúc với bệnh nhân. - Cần hỏi bệnh nhân: + Tiền sử giun chui lên ống mật, tiền sử đau sốt vàng da. + Thời gian xuất hiện, tính chất cơn đau? + Thời gian xuất hiện sốt, tính chất của sốt. + Thời gian xuất hiện vàng da, tính chất vàng da, màu sắc của nước tiểu và của phân, triệu chứng ngứa? 2. Kỹ năng thăm khám lâm sàng - Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy thuốc. - Quan sát: + Màu sắc da. + Niêm mạc, củng mạc mắt. + Khám da toàn thân, lòng bàn chân bàn tay. + Quan sát thay đổi thành bụng vùng dưới sườn phải và đáy ngực phải. . Sự di động đáy ngực phải? . Các khoang liên sườn đáy ngực ? . Thành bụng vùng dưới sườn phải có gồ, nề, có u cục không? - Sờ: + xác định bờ dưới gan có to không? + Xác định túi mật có to không? di động không? + Có phản ứng ở vùng dưới sườn phải không? 148
+ Có cảm ứng phúc mạc không? - Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ. - Khám nước tiểu: + Đánh giá về số lượng / lần. + Đánh giá màu sắc nước tiểu. + Lấy nước tiểu làm xét nghiệm tìm sắc tố mật và muối mật. 3. Kỹ năng thăm khám cận lâm sàng - Chỉ định thực hiện cận lâm sàng: + Siêu âm gan mật: . Kích thước gan? . Tình trạng đường mật trong và ngoài gan? . Vị trí, số lượng và kích thước sỏi? . Dịch trong ổ bụng? . Kích thước tuỵ? + Chụp X quang tim phổi, bụng thẳng: . Kích thước gan . Bóng cản quang của sỏi. . Tình trạng khoang màng phổi phải. + Xét nghiệm máu: . Bihrubin. . Prothrombin. . Phosphatase kiềm. . Công thức máu. . Urê máu. + Xét nghiệm nước tiểu. Tìm sắc tố mật, muối mật. + Nội soi chấn đoán và can thiệp. - Bảng kiểm dạy kỹ năng hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sỏi mật STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi bệnh nhân và giải Chuẩn bị về tâm lí cho Bệnh nhân yên tâm thích bệnh nhân sẵn sàng hợp tác 2 Thời gian xuất hiện, vị trí và Xác định vị trí chỉ Khai thác đầy đủ. tính chất cơn đau đ iể m chính xác 149
3 Các triệu chứng cơ năng Xác định tam chứng Phát hiện đúng, đầy xuất hiện theo thời gian so Charcot, các rối loạn đủ, chính xác với triệu chứng đau cơ năng do sỏi mật 4 Tiền sử đau - sốt - vàng da Xác định tam chứng Phát hiện đúng Charcot 5 Khám toàn thân: Màu sắc Giúp cho chẩn đoán Phát hiện đúng của da, các nết sản ngứa, tắc mật, tình trạng mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhiễm trùng, nhiễm tinh thần... độc. 6 Quan sát vùng trước gan và Giúp cho chẩn đoán Phát hiện đúng dưới sườn phải 7 Xác định gan to Giúp cho chẩn đoán Phát hiện đúng 8 Xác định túi mật to Giúp cho chẩn đoán Phát hiện đúng 9 Xác định các dấu hiệu bụng Giúp chẩn đoán biến Phát hiện đúng ngoại khoa chứng 10 Khám nước tiểu, phân Giúp cho chẩn đoán Phát hiện chính xác 11 Chỉ định cận lâm sàng Giúp cho chẩn đoán Chỉ định đúng 12 Nhận định các kết quả cận Kết hợp với lâm sàng Phát hiện đúng, chính lâm sàng đe chẩn đoán xác và đầy đủ 13 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu Người bệnh hợp tác rõ mục đích đều trị để khi có chỉ định điều an tâm điều trị trị 4. Kỹ năng xử trí sỏi mật - Sau khi hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, yêu cầu phải có một chẩn đoán đầy đủ về sỏi mật hoặc biến chứng của sỏi mật. - Ra quyết định điều trị cụ thể với chẩn đoán đó. - Chỉ đinh điều trị: + Mổ có chuẩn bị: Đa số các trường hợp sỏi mật. + Mổ cấp cứu: Chỉ định cho các trường hợp biến chứng của sỏi mật như: Viêm tuỵ cấp, chảy máu đường mật, thấm mật và viêm phúc mạc mật... - Chỉ định phương pháp: + Phẫu thuật mở: . Dẫn lưu đường mật ra ngoài hoặc vào trong. 150
. Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr. + Phẫu thuật nội soi: Nong cơ oddic lấy (tán) sỏi mật. + Tán sỏi ngoài cơ thể. - Điều trị nội trước mổ cho những trường hợp mổ có chuẩn bị: + Kháng sinh tác dụng tốt với khuẩn đường ruột. + Chống thiểu năng gan. + Điều trị các rối loạn chức năng gan. + Lợi mật, giảm co thắt cơ trơn. + Thuốc tan sỏi. - Điều trị trường hợp sau mổ: + Theo dõi sau mổ + Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr: Bơm rửa Kehr. 5. Thực hành kỹ năng bơm rửa đường mật qua Kehr Qui trình thực hành kỹ năng bơm rửa đường mật qua Kehr sau mổ dẫn lưu đường mật. STT Bước thực hiện Ý n g hĩ a Tiêu chuẩn đạt 1 Chào hỏi - giải thích Chuẩn bị tâm lí Bệnh nhân sẵn sàng hợp tác hợp tác 2 Chuẩn bị tư thế: bệnh nhân nằm Thuận lợi khi thao Đúng tư thế ngửa, thầy thuốc ngồi trên ghế tác bên phải bệnh nhân 3 Rửa tay sát khuẩn, đi găng tay Đảm bảo vô khuẩn Đúng qui trình 4 Bơm atropin, novocain vào ống Giảm đau khi bơm Đúng qui trình Kehr rửa 5 Bơm rửa Kehr bằng dung dịch Loại bỏ sỏi còn sót Đúng kỹ thuật, đảm nước muối sinh lí trong đường mật, bảo vô khuẩn nhẹ cặn, mủ trong nhàng đường mật ra ngoài 6 Nhận định màu sắc dịch rửa Giúp cho chẩn Đánh giá đúng đoán 7 Căn dặn bệnh nhân sau khi kết Phát hiện kịp thời Căn dặn đúng đầy thúc bơm rửa. các biến chứng đủ 151
8 Ghi hồ sơ bệnh án Theo dõi diễn biến Ghi đầy đủ, chính của bệnh, đảm bảo xác. tính pháp lí TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1.1. Hãy đánh dấu + vào cột Đ nếu bạn cho là câu đúng và cột S nếu bạn cho là câu sai STT Nội dung Đ S 1 Tất cả các bệnh nhân bị sỏi mật đều có tam chứng Charcot 2 Bệnh nhân bị tắc mật do sỏi ống mật chủ đều có tăng bilirubin 3 Trong tắc mật do sỏi, bệnh bị ngứa do nhiễm độc muối mật 4 Tất cả các bệnh nhân bị sỏi mật khi đi ngoài phân đều bạc màu 5 Bệnh nhân bị tắc mật do sỏi ống mật chủ đều có túi mật to 6 Siêu âm chỉ biết được vị trí và kích thước sỏi 7 Bệnh nhân bị tắc mật do sỏi đểu phải mổ cấp cứu 8 Sau mổ sỏi mật tất cả các bệnh nh8n đều được bơm rửa đường 9 Dẫn lưu Kehr chỉ được rút sau khi đã chụp kiểm tra Kehr 10 Thời gian rút Kehr giống nhau ở tất cả các bệnh nhân 1.2. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng sỏi mật STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi bệnh nhân và giải thích 2 Thời gian xuất hiện, vị trí và tính chất cơn đau 3 Các triệu chứng cơ năng xuất hiện theo thời gian so với triệu chứng đau: Sốt, vàng da, ngứa, nước tiểu sẫm màu. 4 Tiền sử đau - sốt - vàng da, giun chui ống mật 5 Khám toàn thân: Màu sắc của da, củng mạc mắt, các nốt sần ngứa, mạch, nhiệt độ, huyết áp, tinh thần... 6 Quan sát vùng trước gan và dưới sườn phải 7 Xác định gan to 8 Xác định túi mật to 9 Tóm tắt các triệu chứng 152