THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NỘI part 7

Chia sẻ: Ashfjshd Askfaj | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Chỉ định đúng việc đặt nội khí quản. 2. Đặt được nội khí quản trên lâm sàng. 1. Đại cương Đặt nội khí quản rất cần thiết trong hồi sức cấp cứu. Thủ thuật đặt nội khí quản tuy đơn giản dễ làm nhưng lại rất quan trọng, vì nó là động tác khai thông đường dẫn khí có hiệu quả cho các trường hợp suy hô hấp do tắc nghẽn đường dẫn khí. Trong đặt nội khí quản có thể xảy ra...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NỘI part 7

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Chỉ định đúng việc đặt nội khí quản. 2. Đặt được nội khí quản trên lâm sàng. 1. Đại cương Đặt nội khí quản rất cần thiết trong hồi sức cấp cứu. Thủ thuật đặt nội khí quản tuy đơn giản dễ làm nhưng lại rất quan trọng, vì nó là động tác khai thông đường dẫn khí có hiệu quả cho các trường hợp suy hô hấp do tắc nghẽn đường dẫn khí. Trong đặt nội khí quản có thể xảy ra một số tai biến. 2. Chỉ định và chống chỉ định 2.1. Chỉ định - Tắc đường thở cấp tính. - Chỉ định để hút dịch. - Mất phản xạ ho. - Trong suy hô hấp để thông khí nhân tạo. 2.2. Chống chỉ định (đặt nội khí quản đường mũi) - Có políp mũi. - Viêm xoang phì đại cuốn mũi, chấn thương mũi hàm. 3. Nguyên tắc đặt nội khí quản - Nên đặt nội khí quản sớm. - Đối với trẻ em thì chỉ định rộng rãi việc đặt nội khí quản. - Ống nội khí quản chỉ nên để từ 5 - 7 ngày. Nếu tiên lượng bệnh nhân phải đặt ống NKQ lâu ngày cần chỉ định mở khí quản sớm, nhằm tránh các biến chứng của đặt ống NKQ lâu ngày. - Kỹ thuật phải tiến hành theo đúng quy trình. - Các trường hợp có chỉ định mở khí quản phải đặt nội khí quản trước để đảm bảo thông khí an toàn. 89
4. Quy trình kỹ thuật STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt Chuẩn bị bệnh nhân: 1 Giải thích cho bệnh nhân và Chuẩn bị về mặt tâm lý. Làm người nhà bệnh nhân người nhà. và bệnh nhân an tâm. 2 Để bệnh nhân ở tư thế ngửa Giúp thủ thuật được thuận Bệnh nhân phối hợp được đầu tối đa. lợi với thầy thuốc 3 Nếu bệnh nhân suy hô hấp Phòng ngừng thở khi tiến Đúng kỹ thuật. nặng phải bóp bóng qua mask hành. có oxy trước. Chuẩn bị về phía thầy thuốc: 4 Mặc trang phục. đeo khẩu Theo đúng nguyên tắc làm Đẩy đủ trang thủ thuật. 5 Rửa tay, đi găng. vô trùng. Đúng quy trình thủ thuật. 6 Kiểm tra ống nội khí quản vừa Giúp thủ thuật dễ tiến hành. Có kiểm tra đầy đủ. cỡ với bệnh nhân. Chuẩn bị dụng cụ: 7 Dụng cụ vô khuẩn? Giúp thủ thuật dễ tiến hành, Chuẩn bị đủ dụng cụ đảm bảo vô khuẩn. - Dầu pararn. Lựa chọn được đèn soi thanh quản phải sáng. lười - Ống nội khí quản có bóng của đèn soi phải phù hợp chèn với bệnh nhân - Nòng dẫn - Đèn soi thanh quản. - Kẹp Magill. - Ống sonde hút đờm ngâm trong dung dịch vô khuẩn. - Thuốc gây tế. 8 Dụng cụ sạch: Giúp thủ thuật tiến hành Có chuẩn bị đầy đủ máy thuận lợi. hút hoạt động tốt, Ambu - Máy hút. phải lắp sẵn và không bị - Ambu. rò rỉ. - Bàn bằng xe đẩy để đựng dụng cụ. Tiến hành kỹ thuật: 9 Bệnh nhân nằm ngửa Dễ quan sát thanh quản. Tư thế ưỡn cổ tối đa. 10 Gây tế bằng cách xịt Novocain Tránh co thắt thanh quản. Tiến hành được nhanh. vào vùng hầu họng. 11 Đi găng vô khuẩn Vô trùng. Đi găng đúng cách. 12 Bôi dầu nhờn vào ống nội khí Hạn chế chấn thương khí Bôi dầu vào phần dưới quán. quản. NKQ 13 Tay trái cầm đèn soi thanh Đúng quy trình kỹ thuật. Cầm đèn và ống NKQ quản. tay phải cầm ống nội khí đúng tư thế, đặt đèn đúng quán. vị trí, đúng kỹ thuật Để ống nội khí quản thẳng góc với mặt bệnh nhân. 14 Khi ống nội khí quản tới thanh Đúng các thì đặt nội khí Đặt được ống NKQ vào đới bệnh nhân (khi có hơi phụt 90
vào ống ra đầu phía ngoài), quăn. khí quán đợi bệnh nhân hít vào ta đay tiếp ống nội khí quản thấy tiếng lọc sọc đờm phụt ra. 15 Hút đờm qua nội khí quản. Chắc chắn ống NKQ đã Hút được đờm vào khí quản. 16 Bơm bóng chèn. Tránh tụt ống nội khí quản, Bơm đủ lượng nước vào tránh trào ngược. bóng, đảm bảo áp lực bóng chèn 20 - 25 mmHg 17 Cố định ống nội khí quản Tránh tụt ống. Cố định chắc chắn. 18 Thu dọn dụng cụ Giúp chuẩn bị thủ thuật lần Ngăn nắp. sau. 19 Ghi hồ sơ bệnh án. Đảm bảo về mặt hành Đúng thủ tục hành chính. chính. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Thang điểm đánh giá kỹ năng chuẩn bị cho đặt nội khí quản Điểm TT Các bước thực hiện Hệ số 1 2 0 Chuẩn bị bệnh nhân: 1 Giải thích cho bệnh nhân và người nhà. 1 2 Để bệnh nhân ở tư thế ngửa đầu tối đa. 3 3 Nếu bệnh nhân suy hô hấp nặng phải bóp bóng qua mask có oxy trước. Chuẩn bị về phía thầy thuốc: 4 Mặc trang phục, đeo khẩu trang 1 5 Rửa tay, đi găng. 2 6 Kiểm tra ống nội khí quản vừa cỡ với bệnh nhân. 2 Chuẩn bị dụng cụ: 7 Dầu parafn. 1 8 Ống nội khí quản có bóng chèn. 3 9 Đèn soi thanh quản. 2 10 Kẹp Magill. 2 11 Ống sonde hút đờm ngâm trong dung dịch vô khuẩn. 2 12 Thuốc gây tê. 1 Dụng cụ sạch 13 Máy hút. 1 14 Ambu. 1 15 Bàn bằng xe đẩy để đựng dụng cụ. 1 Tiêu chuẩn Đánh giá Điểm chuẩn tối đa: 44 37 - 44 điểm: Loại giỏi 91
Không làm, làm sai: 0 điểm 29 - 36 điểm: Loại khá Làm chưa thuần thục: 1 điểm 22 - 28 điểm: Loại trung bình Làm đạt yêu cầu: 2 điểm < 22 điểm: Loại kém Thang điểm đánh giá quy trình kỹ thuật đặt nội khí quản Điểm STT Các bước thực hiện Hệ số 1 2 0 1 Bệnh nhân nằm ngửa. ưỡn cổ tối đa. 3 2 Gây tê bằng cách xịt Novocain vào vùng hầu họng. 1 3 Đi găng vô khuẩn 1 4 Bôi dầu nhờn vào ống nội khí quản. 1 5 Tay trái cầm đèn soi thanh quản, tay phải cầm ống nội khí 1 quản. 6 Để ống nội khí quản thẳng góc với mặt bệnh nhân. 1 7 Khi ống nội khí quản tới thanh đới bệnh nhân (khi có hơi phụt 2 vào ống ra đầu phía ngoài), đợi bệnh nhân hít vào ta đẩy tiếp ống nội khí quản thấy tiếng lọc sọc đốm phụt ra. 8 Hút đờm qua nội khí quản. 2 9 Bơm bóng chèn. 1 10 Cố định ống nội khí quản 1 11 Thu dọn dụng cụ 1 12 Ghi hồ sơ bệnh án.. 1 Tiêu chuẩn Đánh giá Điểm chuẩn tối đa: 32 27 - 32 điểm: Loại giỏi Không làm, làm sai: 0 điểm 22 - 26 điểm: Loại khá Làm chưa thuần thục: 1 điểm 16 - 26 điểm: Loại trung bình 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá - Sau khi đọc kỹ tài liệu, sinh viên sẽ tự lượng giá kiến thức bằng cách chấm điểm dựa theo bảng kiểm trên. - Sinh viên có thể đọc lại những phần liên quan đã được học trong chương trình "Giải phẫu học", những kiến thức đã học sẽ giúp cho sinh viên có thể hiểu và kiến tập trước tốt. Kết quả lượng giá sẽ cho thấy những vấn đề còn thiếu hụt, sinh viên cần có kế hoạch học tập để hoàn thiện thêm. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học 92
- Đọc trước tài liệu, thảo luận nhóm. - Kiến tập và đề xuất những thắc mắc với giảng viên hướng dẫn. 2. Vận dụng thực tế Trong thực tế lâm sàng chỉ định đặt nội khí quản được đặt ra rất nhanh khi phát hiện bệnh nhân có suy hô hấp mà thở oxy hoặc các biện pháp khác không đáp ứng nhu cầu oxy. Sinh viên cần có thái độ khẩn trương, kỹ năng thành thạo khi làm thủ thuật. Chọn cỡ nội khí quản có thể so với ngón tay út của bệnh nhân. Tư thế đầu ngửa trên lâm sàng có thể tạo được bằng gối cứng chuyên dụng nhưng cũng có thể tự tạo bằng gối mềm thông thường kê dưới vai bệnh nhân. Để nội khí quản cong theo vòm họng có thể bằng sự khéo léo và kinh nghiệm của người thầy thuốc nhưng trong khi chưa thành thạo hoặc bệnh nhân kích thích có thể dùng nòng dẫn, uốn cong ống NKQ theo chiều cong thích hợp, giúp đặt ông NKQ dễ dàng hơn với trường hợp đặt ông NKQ đường miệng. Chú ý: Khi đặt NKQ đường miệng, phải đảm bảo nhìn thấy lỗ thanh môn mới được đưa ống NKQ vào khí quản. 3. Tài liệu tham khảo 1. Kỹ thuật hồi sức cấp cứu (1987), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2. Hồi sức cấp cứu nội khoa (1996), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 93
ĐẶT SONDE RỬA DẠ DÀY MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Chỉ định đúng việc đặt sonde rửa dạ dày 2. Thực hiện được thao tác đặt sonde rửa dạ dày đúng qui trình kĩ thuật. 1. Đại cương Rửa dạ dày là một thủ thuật đặt ống thông vào dạ dày (bằng ống cao su hoặc ống nhựa) để hút các chất trong dịch dạ dày ra nhằm mục đích: - Thải trừ những chất độc - Làm sạch dạ dày để phẫu thuật - Để điều trị 2. Chỉ định, chống chỉ định rửa dạ dày - Chỉ định: + Ngộ độc thức ăn, thuốc, hoá chất trước 6 giờ + Trước phẫu thuật đường tiêu hoá (khi bệnh nhân ăn chưa quá 6 giờ) + Thức ăn, dịch vị ứ đọng trong dạ dày ở bệnh nhân hẹp môn vị + Say rượu nặng + Bệnh nhân nôn không cầm + Bệnh nhân đa toan - Chống chỉ định: + Bệnh nhân hôn mê (Nếu rửa phải đặt nội khí quản) + Bệnh nhân uống nhầm acid, kiềm mạnh + U, rò thực quản, phồng động mạch chủ + Bệnh nhân thủng dạ dày + Bệnh nhân ngộ độc sau 6 giờ + Bệnh nhân suy kiệt nặng 3. Hướng dẫn thực hành các kỹ năng 94
Bảng kiểm kỹ năng tiến hành đặt sonde rửa dạ dày STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt Chuẩn bị về phía bệnh nhân: 1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh Chuẩn bị về mặt tâm Làm bệnh nhân an tâm hợp tác. nhân và người nhà. lý 2 Kiểm tra xem bệnh nhân có Đảm bảo an toàn, dễ Tế nhị, tháo được răng giả nếu răng giả không? dàng trong khi làm bệnh nhân có thủ thuật. Chuẩn bị về phía thầy thuốc: 3 Trang phục, bảo hộ Phòng biến chứng Đầy đủ áo mũ, khẩu trang, găng nhiễm trùng.. tay 4 Rửa tay. Vô trùng. Đúng quy trình, kỹ thuật. 5 Kiểm tra lại dụng cụ, kiến Giúp thủ thuật được Có kiểm tra đầy đủ dụng cụ. thức. thực hiện tốt. Kiểm tra dụng cụ chuẩn bị: 6 Dụng cụ vô khuẩn: Giúp thủ thuật được Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, đúng thực hiện tốt, vô cách: trùng. - Khay chữ nhật - Bơm tiêm 20-50ml - Ống Faucher dài 80 -150 cm đã có mức đánh dấu - Kìm mở miệng, kẻo lưu và đè lười - Găng tay cao su. - Gạc miếng, gạc củ ấu, bông cồn. 7 Dụng cụ sạch: Giúp thủ thuật được Chuẩn bị đầy đủ: thực hiện tốt. - Khay chữ nhật 2 cái, khay quả đậu 2 cái. - Lọ cắm kìm và 2 kìm kocher - Hai tấm nylon. - Băng dính. - Lọ đựng dầu Paraf 0 đã hấp - Cốc đựng bông, cốc có chân, cốc đựng nước chín. - Ca múc nước rửa, khăn lau miệng. - Xô chậu đựng nước rửa hoặc dung dịch thuốc (số lượng tuỳ theo bệnh tật và tình trạng ngộ độc) - Thùng đựng nước thải Thường tiến hành ở phòng riêng, Tiến hành kỹ thuật thoáng, sạch sẽ. Nếu làm ở phòng điều trị phải có bình phong che kín 95
STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 8 Tư thế bệnh nhân Để thủ thuật tiến Chọn tư thế phù hợp với từng bệnh hành thuận lợi, đảm nhân: bảo vệ sinh. - Để bệnh nhân ngồi: cho bệnh nhân ngồi trên ghế tựa, đầu hơi ngả về phía trước, choàng nylon trước ngực che kín ngực, đùi. - Hoặc bệnh nhân nằm: đầu hơi cao, phía trên đầu giường trải nylon, sau đó trải nylon trước ngực bệnh nhân. 9 - Đặt thùng nước thải ra Để thủ thuật tiến Nhanh, gọn, vị trí thuận tiện sàn nhà hành thuận lợi - Đổ dầu nhờn ra cốc. - Đặt khay quả đậu dưới cầm bệnh nhân (Nếu không có người phụ) 10 Sát khuẩn tay bằng cồn Vô trùng. Đúng kỹ thuật. o 70 . Đi găng vô khuẩn 11 - Cầm ống Faucher đã có Xác định được chiều Đúng kỹ thuật. mức đánh dấu dài ống sonde đến - Cầm cuộn ống - Nếu ống không có dấu được dạ dày bệnh - Đo đúng cách: Chiều dài tương ứng nhân. thì đo trên bệnh nhân. được lấy từ đêm giữa rốn và mũi ức vòng qua sau tai tới cung răng cửa đánh dấu bằng băng dính. 12 Bôi dầu nhờn vào đầu ống Giảm tổn thương Bôi đủ lượng cần dùng. niêm mạc ống tiêu hoá. Giúp đưa ống sonde dễ dàng. 13 Đưa ống thông vào dạ dày Giúp đưa được đầu Thao tác nhanh. đúng kỹ thuật (tuỳ bệnh nhân để lựa chọn sonde vào tới dạ dày - Đưa vào đường miệng: đường đưa sonde vào) bệnh nhân + Bệnh nhân họ miệng thở đều, khi đa sonde đến họng bảo bệnh nhân nuốt, đay ống xuống dạ dày khi vạch chạm cung răng cửa thì dừng + Nếu bệnh nhân không hợp tác cần phải dùng kìm mở miệng, đè lưỡi - Đưa vào đường mũi (nếu bệnh nhân là trẻ em hoặc bị bệnh tâm hồn, bị hôn mê): Bệnh nhân mặt hơi ngửa, đưa ống vào một bên lỗ mũi, khi tới họng bảo bệnh nhân nuốt, đẩy ống xuống dạ dày. 14 Kiểm tra ống sonde đã vào Đảm bảo đưa được Đúng kỹ thuật. đến dạ dày hay chưa: sonde vào tới dạ dày - Dùng bơm tiêm hút thấy dịch chảy bệnh nhân. ra. - Dùng bơm tiêm hút không khí rồi bơm vào dạ dày, đặt ống nghe lên 96
STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt vùng thượng vị để nghe được tiếng không khí qua là được. - Dìm đầu phễu vào trong chậu nước, nếu không có bọt sủi ra là được 15 Tiến hành rửa: Giúp lấy sạch các chất Đúng kỹ thuật. bẩn trong dạ dày bệnh - Hút dịch dạ dày ra hết bằng bơm nhân. tiêm. Lấy dịch vào ống nghiệm (nếu Giúp chẩn đoán có chỉ đ nữ lấy dịch làm xét nghiệm) nguyên nhân - Khi rửa phải giữ phễu ngang với đầu bệnh nhân (tư thế ngồi). Nếu bệnh nhân nằm thì để cao hơn mặt bệnh nhân 15cm. - Rửa nhiều lần đến khi dịch rửa chảy ra có màu trong và hết mùi thuốc (nếu do ngộ độc thuốc, hoá chất) là được. 16 Rút ống sonde khi rửa dạ Tránh bội nhiễm từ Thao tác thật nhanh, đúng kỹ thuật: dày xong: ngoài vào -Một tay cuộn ống. tay còn lại dùng gạc đỡ ống ra. khi còn 15- 20cm dùng ngón tay cái bóp chặt ống rồi rút ra khỏi miệng bệnh nhân, bỏ ống vào khay quả đậu - Lau miệng. cho bệnh nhân súc miệng, tháo bỏ nylon. 17 Thu dọn dụng cụ Giúp chuẩn bị thủ Gọn gàng, ngăn nắp. thuật lần sau. 18 Ghi hồ sơ bệnh án Đảm bảo về mặt hành Đầy đủ: toàn trạng bệnh nhân, thủ chính, có số liệu theo thuật, số lượng, tính chất dịch rửa, y dõi. lệnh theo dõi, xét nghiệm. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Bài tập tình huống Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, được đưa đến cơ sở y tế trong tình trạng hôn mê. Người nhà bệnh nhân tìm thấy trên giường bệnh nhân có 2 vỉ thuốc ngủ (Diazepam) đã uống hết, từ lúc bệnh nhân vào phòng đến lúc được phát hiện vào khoảng 5 tiếng. Là bác sỹ bạn nghĩ tới bệnh nhân bị hôn mê do nguyên nhân gì? Cần phải xử trí thế nào? 2. Công cụ lượng giá Thang điểm đánh giá quy trình chuẩn bị dụng cụ đặt sonde dạ dày Điểm TT Các bước thực hiện Hệ số 1 2 0 1 Khay chữ nhật 2 Bơm tiêm 1 3 Ống Faucher dài 80 -150 cm đã có mức đánh dấu 2 4 Kìm mở miệng, kẻo lưỡi và đè lười 2 97
5 Găng tay cao su. 1 6 Gạc miếng, gạc củ ấu, bông cồn. 1 7 Lọ cắm kìm và 2 kìm kocher 1 8 Tấm nylon. 1 9 Băng dính 1 10 Lọ đựng dầu nhờn 1 11 Cốc đựng bông, cốc có chân, cốc đựng nước chín 1 12 Ca múc nước rửa, khăn lau miệng. 2 13 Xô chậu đựng nước rửa hoặc dung dịch thuốc 2 14 Thùng đựng nước thải 2 15 Giá ống nghiệm 1 Tiêu chuẩn Đánh giá Điểm chuẩn tối đa: 40 34 - 40 điểm: Loại giỏi Không làm, làm sai: 0 điểm 27 - 33 điểm: Loại khá Làm chưa thuần thục: 1 điểm. < 20 điểm: Loại kém Làm đạt yêu cầu: 2 điểm Thang điểm đánh giá quy trình kỹ thuật đặt sonde dạ dày Điểm TT Các bước thực hiện Hệ số 1 2 0 1 Bệnh nhân nằm đúng tư thế 1 2 Đặt thùng nước thải ra sàn nhà 1 3 Đổ dầu nhờn ra cốc 1 4 Đặt khay quả đậu dưới cầm bệnh nhân (khi không có người phụ) 1 5 Sát khuẩn tay bằng cồn 2 6 Đi găng vô khuẩn 1 7 Xác định được chiều dài ống sonde đến được dạ dày bệnh nhân 2 8 Bôi dầu nhờn vào đầu ống 1 9 Đưa ống thông vào dạ dày 2 10 Kiểm tra ống sonde đã vào dạ dày chưa 3 11 Tiến hành rửa dạ dày 2 12 Rút ống sonde khi rửa dạ dày xong 1 13 Thu dọn dụng cụ 1 14 Ghi hồ sơ bệnh án 1 Tiêu chuẩn Đánh giá Điểm chuẩn tối đa: 40 34 - 40 điểm: Loại giỏi Không làm, làm sai: 0 điểm 27 - 33 điểm: Loại khá Làm chưa thuần thục: 1 điểm 20 - 26 điểm: Loại trung bình Làm đạt yêu cầu: 2 điểm < 20 điểm: Loại kém 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá 98
- Sau khi đọc kỹ tài liệu, sinh viên sẽ tự lượng giá kiến thức bằng cách chấm điểm dựa theo bảng kiểm trên. - Sinh viên có thể đọc lại những phần liên quan đã được học trong chương trình: Triệu chứng học nội khoa, điều dưỡng. Những kiến thức đã học sẽ giúp cho sinh viên có thể hiểu và thực hành được. - Sau khi đã tự lượng giá, sinh viên có thể kiểm tra kết quả bằng cách đối chiếu với đáp án ở phần cuối của tài liệu này và cách chấm điểm của các sinh viên khác. - Kết quả lượng giá sẽ cho thấy những vấn đề còn thiếu hụt, sinh viên cần có kế hoạch học tập để hoàn thiện thêm. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp thực hành - Đọc trước tài liệu, thảo luận nhóm, đặt câu hỏi thắc mắc với giảng viên. - Áp dụng những kiến thức đã tích luỹ được vào thực hành (kiến tập, thực hiện đặt sonde rửa dạ dày dưới sự quan sát của giảng viên và một số sinh viên), phát huy những ưu điểm, khắc phục những thiếu sót của bản thân cũng như đồng nghiệp. 2. Vận dụng thực tế Trong thực tế lâm sàng chỉ định đặt rửa dạ dày được đặt ra khi phát hiện bệnh nhân có ăn uống phải các chất độc trước 6 giờ, tuy nhiên một số chất độc làm chậm nhu động ruột có thể rửa dạ dày sau 6 giờ. Sinh viên cần có thái độ khẩn trương, kỹ năng thành thạo khi làm thủ thuật. Thường đặt ống Faucher qua đường mũi để bệnh nhân không cắn vào ống. Nước rửa dạ dày phải là nước ấm 37 độ C và nên cho ít muối ăn để nồng độ từ 7-9‰ sẽ tránh được tác dụng phụ của dung dịch nhược trương. Không nên rửa quá nhiều nước, thường không quá 10 lít, trước đây rửa rất nhiều nhưng là không cần thiết. 3. Tài liệu tham khảo 1. Điều dưỡng nội khoa, Bộ Y tế - Vụ khoa học và đào tạo (1996), Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 2. Điều dưỡng cơ bản, Bộ Y tế - Vụ khoa học và đào tạo (2002), Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 99
CHỌC DÒ MÀNG BỤNG MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Tiến hành khám xác định được cổ trướng. 2. Thực hiện được chọc dò màng bụng đúng qui trình kĩ thuật. NỘI DUNG 1. Đại cương Phúc mạc hay màng bụng (peritoneum) được tạo bởi hai lá: Lá thành (che phủ thành ổ bụng), lá tạng (bao bọc các tạng trong ổ bụng, che phủ phía trước, phía trên của các tạng tiết niệu, sinh dục). Giữa hai lá này tạo nên một khoang gọi là ổ phúc mạc hay khoang màng bụng. Bình thường trong khoang màng bụng có chứa ít dịch đủ để làm trơn phúc mạc. Khi dịch xuất hiện trong khoang màng bụng nhiều hơn mức bình thường được gọi là cổ trướng hay tràn dịch màng bụng. Chọc hút dịch màng bụng là một thủ thuật đâm kim vào khoang màng bụng để lấy dịch trong khoang màng bụng ra. Khi lấy số lượng dịch ra ít gọi là chọc dò, khi lấy số lượng dịch nhiều gọi là chọc tháo. 2. Hướng dẫn thực hành các kỹ năng 2.1. Kỹ năng hỏi bệnh, khám phát hiện cổ trướng, xác định được mục đích chọc dò màng bụng Bảng kiểm dạy kỹ năng hỏi bệnh, khám xác định cổ trướng và định hướng mục đích chọc dò màng bụng STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Chào và hỏi bệnh Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm hợp tác 2 Khám lâm sàng xác Giúp chẩn đoán xác - Nhìn: Thường bụng to bè ra hai bên, định cổ trường: định da bụng căng bóng, rốn lồi. - Làm dấu hiệu sóng vỗ dương tính. - Gõ bụng thấy đục ở vùng thấp. 3 Xác định loại cổ trướng: Giúp chẩn đoán và Xác định được bệnh nhân tràn dịch xác định mục đích loại nào chọc dò - Tự do (toàn thể) - Khu trú 4 Xác định mức độ cổ Giúp chẩn đoán, xác xác định được bệnh nhân tràn dịch ở trướng tự do định mục đích chọc mức độ nào dò và tiên lượng mức - Mức độ ít dịch độ bệnh - Mức độ trung bình - Mức độ nhiều dịch 100
5 Xác định mục đích chọc Định hướng việc lấy Dựa vào lâm sàng xác.đ nữ được 1 dò màng bụng dịch trong 3 mục đích: Chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, đều trị 2.2. Kỹ năng tiến hành chọc dò màng bụng (áp dụng cho bệnh nhân cổ trướng tự do) Bảng kiểm giảng kỹ năng chọc dò màng bụng TT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt Chuẩn bị về phía bệnh nhân: 1 Giải thích cho bệnh nhân và Chuẩn bị về mặt Bệnh nhân an tâm, hợp tác. người nhà. tâm lý. 2 Hướng dẫn bệnh nhân nên đại Giúp thủ thuật Đảm bảo tính tế nhị. Bệnh nhân tiện trước khi làm thủ thuật, vệ được thuận lợi. phối hợp được với thầy thuốc sinh da vùng bụng. Chuẩn bị về phía thầy thuốc: 3 Mặc trang phục, đeo khẩu trang Phòng biến chứng Đầy đủ nhiễm trùng. 4 Rửa tay. Vô trùng. Đúng quy trình, kỹ thuật. 5 Kiểm tra lại dụng cụ, kiến thức. Giúp thủ thuật Đầy đủ được thực hiện tốt. Kiểm tra dụng cụ được chuẩn bị: 6 Dụng cụ vô khuẩn: Giúp thủ thuật Đầy đủ đúng và các dụng cụ sau được thực hiện tốt, có tiêu chuẩn: vô trùng. - Kim chọc dò dài 5-8 cm, đường kính 1 - 2 mm. bơm tiêm 5ml (gây tê) và 20 ml (hút dịch) và kim tiêm. - Ống thông polyetylen dài khoảng im có ambu để nối với đốc kim, có khoá đe điều chỉnh dịch chảy. - Móc bấm + kìm giáp, kẹp kocher 2 cái - Găng tay cao su. - Gạc miếng, gạc củ ấu, bông. - Ống nghiệm: 3 ông (nếu có yêu cầu xét nghiệm). - Găng phủ có lỗ. 7 Dụng cụ sạch: Giúp thủ thuật Đầy đủ được thực hiện tốt. - Kéo, khay chữ nhật, khay quả đậu. - Tấm nylon. - Băng dính. - Một bình thuỷ tinh có chia vạch ml 8 - Thuốc tê: Giúp thủ thuật Novocain 1 % được thực hiện tốt. Còn iod, cồn 70o - Dung dịch sát khuẩn: - Thuốc cấp cứu. Hộp chống sốc Tại phòng thủ thuật. Nếu tại Tiến hành kỹ thuật 101
phòng điều trị phải có bình phong che kín 9 Thử phản ứng thuốc tê Đề phòng sốc Xác định chính xác có dị ứng thuốc tê không 10 Tư thế bệnh nhân Để thủ thuật tiến Đúng: hành thuận lợi, - Để bệnh nhân nằm ngửa. bên đảm bảo vệ sinh. chọc sát thành giương, kê một gối dưới lưng bên đối diện để bên chọc thấp hơn. - Lót nylon dưới vùng lưng và mông bệnh nhân. 11 Bộc lộ vùng chọc, xác linh vị trí Để thủ thuật tiến - Bộc lộ hết vùng bụng. chọc dò màng bụng hành thuận lợi. - Xác định vị trí chọc dò đúng: đềm nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong trên đường thắng nối từ gai chậu trước trên bên trái tới rốn. Đúng kỹ thuật: Dùng cồn 70o. 12 Sát khuẩn tay Vô trùng. Đi găng vô khuẩn 13 Sát khuẩn da vùng chọc, sát Vô khuẩn vùng Đúng kỹ thuật vô trùng: ba lần khuẩn kỹ điểm chọc. chuẩn bị. theo hình xoắn trôn ốc. Lần đầu bằng iod, lần sau bằng cồn 70 độ, trải sáng có lỗ lên vùng chọc 14 Gây tê tại vị trí chọc dò Giảm đau Đúng kỹ thuật: trong da và các lớp cần gây tê. 15 Đâm kim chọc dò Chọc thăm dò xem Đâm vào đúng đ em đã xác đ nít: có dịch, chọc tháo Mũi kim vuông góc với mặt da, dịch. đâm có cữ tay. 16 Lấy dịch chọc dò vào 3 ống Giúp chẩn đoán và Đúng kỹ thuật, lấy vừa đủ, ống vô nghiệm đê làm xét nghiệm điều trị. trùng phải đảm bảo 17 Chọc tháo dịch (nếu có chỉ Giúp đều trị. Đúng kỹ thuật: Nối ống thông vào định): đốc kim đê dẫn dịch chảy vào bình, cố ánh kim. - Vặn khoá đều chỉnh tốc độ dịch chảy hợp lý. 18 Kết thúc Tránh bội nhiễm Thao tác thật nhanh, đúng kỹ từ ngoài vào vết thuật. thương - Rút kim. - Nếu dùng kim to. cổ trường mức độ nhiều - dịch chảy ra theo lỗ chọc, cần bịt lỗ chọc bằng móc bấm. - Sát khuẩn, đặt gạc và băng. 19 Thu dọn dụng cụ Giúp chuẩn bị thủ Gọn gàng, ngăn nắp. thuật lần sau. 20 Ghi hồ sơ bệnh án Đảm bảo về mặt Đầy đủ: toàn trạng bệnh nhân, thủ hành chính, có số thuật, số lượng, màu sắc dịch chọc liệu theo dõi. dò, y lệnh theo dõi, xét nghiệm. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 102
Thang điểm đánh giá quy trình chuẩn bị chọc dịch ổ bụng Điểm TT Các bước thực hiện Hệ số 1 2 0 Chuẩn bị về phía bệnh nhân: 1 Giải thích cho bệnh nhân và người nhà. 1 2 1 Hướng dẫn bệnh nhân nên đại tiện trước khi làm thủ thuật, vệ sinh da vùng bụng. Chuẩn bị về phía thầy thuốc: 3 Mặc trang phục, đeo khẩu trang 1 4 Rửa tay, đi găng 1 Chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn: 5 Kim chọc dò 2 6 Ống thông polyetylen 2 7 Móc bấm + kìm giáp, kẹp kocher 2 8 Găng tay cao su. 1 9 Gạc miếng, gạc củ ấu, bông. 1 10 Ống nghiệm 1 11 Sàng phủ có lỗ 1 Dụng cụ sạch: 12 Kẻo, khay chữ nhật, khay quả đậu. 1 13 Tấm nylon. 1 14 Băng dính. 1 15 Một bình thuỷ tinh có chia vạch mi. 1 Thuốc: 16 Thuốc tê: 2 17 Thuốc cấp cứu 2 18 Dung dịch sát khuẩn 2 19 Tư thế bệnh nhân 2 20 Bộc lộ vùng chọc, xác linh vị trí chọc dò màng bụng 3 21 Sát khuẩn da vùng chọc, sát khuẩn kỹ điểm chọc 2 22 Trải sáng có lỗ lên vùng chọc 1 23 Gây tê tại vị trí chọc dò 1 Tiêu chuẩn Đánh giá Điểm chuẩn tốt đa: 30 26 - 30 điểm: Loại giỏi Không làm, làm sai: 0 điểm 21 - 25 điểm: Loại khá Làm chưa thuần thục: 1 điểm < 15 điểm: Loại kém Làm đạt yêu cầu: 2 điểm 103