THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TS. Phạm Văn Nhân
Mục tiêu học tập
- Nêu đại cương các nguyên nhân, dịch tể học, thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh
của thủng dạ dày tá tràng (DDTT).
- Mô tả chi tiết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thủng DDTT do loét.
- Nêu các cách tiếp cận chẩn đoán xác định và gián biệt của thủng DDTT.
- Nêu được các phương pháp điều trị và tiên lượng của thủng DDTT.
Nội dung bài giảng
1. Đại cương
1.1.Các nguyên nhân gây thủng DDTT
1.2.Dịch tể học
1.3.Đặc điểm thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh của thủng DDTT
2. Lâm sàng thủng DDTT
2.1.Triệu chứng cơ năng
2.2.Triệu chứng toàn thân
2.3.Triệu chứng thực thể
3. Cận lâm sàng thủng DDTT
4. Chẩn đoán
4.1.Chẩn đoán xác định
4.2.Chẩn đoán gián biệt của thủng DDTT
5. Điều trị thủng DDTT
5.1.Điều trị nội khoa
5.2.Điều trị ngoại khoa
6. Các yếu tố tiên lượng trong thủng DDTT
7. Theo dõi và tái khám bệnh nhân thủng DDTT
1. Đại cương
1.1. Các nguyên nhân gây thủng dạ dày tá tràng
Thủng DDTT thường gặp nhất là biến chứng của loét DDTT, lúc này thương tổn có thể
nằm ở dạ dày hay hành tá tràng. Dù vị trí thủng ở đâu thì chúng cũng có cùng căn nguyên
là bệnh lý loét DDTT, có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị gần
giống nhau nên thường được gọi chung là thủng dạ dày do loét. Các ổ loét ở hành tá tràng
có tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori cao hơn nhiều so với các ổ loét ở dạ dày.
Thủng dạ dày còn do một nguyên nhân khác ít gặp hơn là ung thư dạ dày. Thường đây là
thương tổn ung thư dạng loét biến chứng thủng hay loét dạ dày ung thư hóa biến chứng
thủng, nó chỉ xảy ra ở dạ dày mà không có ở hành tá tràng. Các ung thư ở tá tràng ít gặp,
nếu có thường khuynh hướng biến chứng xuất huyết tiêu hóa, tắc tá tràng (biểu hiện hội
chứng hẹp môn vị) hay xâm lấn đường mật gây tắc mật, viêm tụy, chứ hiếm khi gây thủng.
1
Các túi thừa tá tràng thường gặp ở BN lớn tuổi, nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ có thể có các
biến chứng như xuất huyết hay thủng. Nếu bị thủng nó thường gây nên thủng bít sau phúc
mạc. Ngược lại các túi thừa ở dạ dày ít gặp và cũng ít gây biến chứng gì quan trọng.
Thủng DDTT còn do các nguyên nhân hiếm gặp hơn như: vết thương thấu bụng, chấn
thương bụng kín gây vỡ DDTT, thủng DDTT do biến chứng của thủ thuật nội soi mật tụy
ngược dòng (ERCP) hay nội soi dạ dày cắt hớt niêm mạc trong ung thư dạ dày giai đoạn
sớm (ESD).
Nếu thương tổn ở dạ dày hay đoạn đầu của tá tràng thì xử trí tương đối đơn giản, còn
thương tổn ở các đoạn còn lại của tá tràng, nhất là vùng quanh bóng Vater hay dưới bóng
Vater thì xử trí khá phức tạp và sẽ có một chuyên đề riêng nói về vết thương tá tràng.
Trong khuôn khổ chuyên đề này, chúng tôi muốn đề cập chính đến thủng DDTT do loét
(perforated peptic ulcer) là tình huống thường hay gặp nhất trong thực hành lâm sàng.
1.2. Dịch tể học
Thủng DDTT do loét thường xảy ra vào mùa lạnh hơn là mùa nóng, nam nhiều hơn nữ,
hay gặp ở người lao động chân tay, người có thu nhập thấp, thể trạng gầy, người nghiện
rượu, người vô gia cư, người mắc các bệnh xương khớp hay tự miễn mãn tính cần phải
dùng các thuốc kháng viêm kéo dài, những người bị stress dai dẳng.
Loét DDTT không được điều trị tốt có thể dẫn đến các biến chứng như : xuất huyết tiêu
hóa, thủng DDTT, hẹp môn vị hay ung thư hóa ở dạ dày. Các biến chứng này có thể đơn lẻ
hay phối hợp với nhau. Biến chứng chảy máu hay gặp nhất, biến chứng thủng thường có
tần suất bằng ½ biến chứng chảy máu tiêu hóa.
Một BN loét DDTT nếu không được điều trị thì nguy cơ thủng trong suốt quảng đời của họ
là 10%, còn nếu được điều trị tốt ngay từ đầu thì nguy cơ thủng là rất hiếm. Tần suất thủng
DDTT do loét có khuynh hướng ngày càng giảm do đời sống ngày một nâng cao, các thuốc
trị loét DDTT ngày càng phong phú, đặc biệt là việc sử dụng rộng rải các thuốc tiệt trừ
Helicobacter pylori và các thuốc ức chế bơm proton.
1.3. Đặc điểm thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh trong thủng dạ dày tá tràng
Thủng DDTT do loét hầu hết ở mặt trước DDTT, đôi khi có thủng dạ dày mặt sau vào hậu
cung mạc nối, hầu như chỉ thủng có một lỗ, và vị trí thủng gặp nhiều nhất là mặt trước
hành tá tràng. Ngược lại thủng dạ dày do vết thương thấu bụng thường thủng ở 2 vị trí, một
ở thành trước và một ở thành sau dạ dày trên cùng đường đi của hung khí. Đôi khi còn có
các thương tổn phối hợp của các tạng khác xung quanh trong ổ bụng, hay thủng cơ hoành
kèm thương tổn phổi và màng phổi khi có vết thương thấu ngực bụng.
Lỗ thủng DDTT do loét có kích thước thay đổi từ vài milimet đến hơn 3 cm, nhưng thường
gặp là dưới 1cm, bờ lỗ thủng có thể mềm mại hay xơ chai, niêm mạc không bao giờ phòi ra
ngoài như trong thủng DDTT do bị đâm. Lớp niêm mạc bị mất một diện rộng ngay tại đáy
ổ loét trước cả khi có biến chứng thủng, mép niêm mạc tại lỗ thủng thường co lại và nằm
hẳn trong lòng DDTT.
Độ trầm trọng các đặc tính thương tổn giải phẫu bệnh lỗ thủng do loét không tương ứng
với các dấu hiệu cơ năng trong tiền sử và bệnh sử của BN, có khi BN không biểu hiện rõ
ràng triệu chứng loét DDTT hay thậm chí hoàn toàn không đau nhưng lại có biến chứng
thủng do một ổ loét to có bờ xơ chai, người ta thường gọi là “loét câm“.
2
Các ổ loét ở mặt trước DDTT có khuynh hướng thủng hơn là chảy máu do sự thiếu vắng
các tạng và mạch máu che đậy ở bề mặt. Có ít hơn 10% các trường hợp có chảy máu cấp
tính từ ổ loét mặt sau kết hợp với thủng DDTT ở mặt trước, lúc này lỗ thủng thường có bờ
xơ chai và nằm lệch gần bờ cong nhỏ hay ở bờ trên tá tràng, nơi sát với ống mật chủ, gây
khó khăn cho kỹ thuật khâu lỗ thủng, đây là một dạng thương tổn phối hợp làm gia tăng
các nguy cơ cho BN.
Ngay sau khi DDTT bị thủng, dịch tiết của DDTT tràn vào khoang phúc mạc gây nên tình
trạng viêm phúc mạc do hóa chất (acid của dạ dày, dịch mật và các enzym của tụy), biểu
hiện lâm sàng với đau bụng dữ dội và bụng cứng như gỗ. Nuôi cấy sớm dịch viêm cho thấy
vi khuẩn không mọc hoặc có sự mọc yếu của liên cầu hay trực khuẩn đường ruột.
Thông thường viêm phúc mạc vi trùng hình thành sau 12 – 24 giờ. Nếu không được phẫu
thuật cấp cứu kịp thời, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc ngày một gia tăng, liệt ruột, rối
loạn nước điện giải, suy thận cấp có thể xuất hiện, rối loạn đông máu, tiền choáng hay
choáng do nhiễm trùng nhiễm độc. Độ trầm trọng của bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan trực
tiếp đến độ dài thời gian từ lúc thủng đến khi được phẫu thuật.
Một số ít trường hợp lỗ thủng DDTT được bít lại nhờ quá trình dính vào mặt dưới gan hay
mạc nối lớn, thương tổn được tự giới hạn lại mà không cần phẫu thuật, lâm sàng biểu hiện
nhẹ nhàng và không điển hình, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ hình thành áp-xe dưới hoành
hay dưới gan nếu không phẫu thuật.
2. Lâm sàng
2.1. Triệu chứng cơ năng
Đau xuất hiện đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng bụng trên lan ra khắp bụng. BN có thể
có hay không đau kéo dài trước đó do bệnh loét DDTT. Hiếm khi có dấu hiệu nôn hay
buồn nôn trước cơn đau do thủng, mà đặc trưng là đau khởi phát vài ba giờ sau bữa ăn
cuối. Đau lan lên vai phản ảnh tình trạng kích thích cơ hoành nhưng ít xảy ra, đau lan sau
lưng hiếm khi xuất hiện. Đau liên tục và gia tăng khi vận động làm BN thở nông, nằm yên
không giám xoay trở. Sau đó phúc mạc có phản ứng tiết dịch làm dịu bớt các kích thích
hóa học giúp BN cảm thấy bớt khó chịu một cách tạm thời trước khi viêm phúc mạc vi
trùng xuất hiện. Một bác sỹ chứng kiến cơn đau của BN từ lúc đầu cho đến khi tạm lắng
xuống thường không bị đánh lừa rằng BN đã được cải thiện.
Đôi khi BN nhập viện với triệu chứng đau thượng vị và hạ sườn phải vừa phải, toàn thân
chưa thay đổi rõ, thường là do thủng DDTT khi dạ dày trống, lỗ thủng nhỏ hay có khuynh
hướng tự bít. Cần phân biệt với thủng DDTT ở người lớn tuổi, người lú lẫn, BN tiểu
đường, dù dấu hiệu đau không rầm rộ nhưng toàn thân xấu nhanh và dễ đi vào sốc nếu
không can thiệp ngoại khoa kịp thời.
Buồn nôn và nôn không phải là dấu đặc trưng trong thủng DDTT, có thể xuất hiện khi có
tình trạng kích thích phúc mạc dữ dội hay liệt ruột, nôn ra thức ăn, hiếm khi có máu do
kèm theo chảy máu ổ loét, nôn ra không giảm đau. Nếu BN ăn uống vào làm đau tăng lên
và có thể gây nôn ói.
Bí trung đại tiện thường xuất hiện sau đó kèm với dấu chướng bụng do tình trạng liệt ruột
ngày một tăng dần. Trong số ít trường hợp thủng DDTT tự bít được, BN thường không bí
trung đại tiện.
3
2.2. Toàn thân
Bệnh nhân thường căng thẳng lo lắng, có khi hốt hoảng trong cơn đau dữ dội, nhưng lúc
này các dấu sinh hiệu còn ổn định. Khi cơn đau tạm dịu bớt, bệnh nhân tỉnh táo. Bệnh nhân
trở nên li bì và tiếp xúc kém hơn khi bệnh diễn tiến đi vào sốc.
Sốt không xuất hiện ngay từ đầu mà thường sau nhiều giờ, hội chứng nhiễm trùng nhiễm
độc ngày càng rõ, mạch nhanh dần, huyết áp thấp dần, môi khô, lưỡi dơ, khát nước, tiểu ít
và sậm màu, nếu BN đến trễ có thể rơi vào tình trạng tiền choáng hay choáng, kèm theo
suy thận cấp và vô niệu.
2.3. Triệu chứng thực thể
Bệnh nhân đến sớm có thể nhìn thấy co cứng thành bụng, nhưng nếu đến muộn thì thấy
bụng chướng. Bệnh nhân thường thở nhanh nông và bụng ít di động theo nhịp thở.
Sờ thấy bụng cứng như gỗ là dấu hiệu đặc trưng cho thủng DDTT, thường xuất hiện trong
6 giờ đầu sau khi thủng. Nếu BN đến trễ hay ở cơ địa già yếu, BN quá suy kiệt thì dấu này
mơ hồ hay không có, mà dấu ngoại khoa thường tồn tại là cảm ứng phúc mạc. Đề kháng
thành bụng và cảm ứng phúc mạc khắp bụng là các dấu thường gặp và có tính chất quyết
định chẩn đoán, thường nổi trội hơn ở thượng vị và hạ sườn phải.
Vùng đục trước gan mất, nhưng chỉ phát hiện trong một số trường hợp khi hơi tự do trước
gan nhiều. Khi có liệt ruột thì gõ vang. Gõ đục vùng thấp khi có dịch nhiều ổ bụng là hiếm
gặp.
Nghe âm ruột lúc đầu chưa thay đổi nhiều, nhưng sau đó âm ruột giảm dần hoặc mất do
liệt ruột tăng dần.
3. Cận lâm sàng
Bạch cầu trong máu tăng nhẹ đến vừa trong những giờ đầu, và thường tăng cao sau 12-24
giờ, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế. Amylase máu bình thường hay tăng nhẹ là do sự hấp
thu dịch tá tràng có chứa nhiều amylase từ khoang phúc mạc. Xét nghiệm trực tiếp amylase
trong dịch ổ bụng lấy được nhờ chọc dò thường cho chỉ số ở mức cao. Cần so sánh và phân
tích mối liên quan giữa amylase máu và amylase dịch ổ bụng trong biện luận chẩn đoán
thủng DDTT hay chẩn đoán gián biệt với viêm tụy cấp. BN đến muộn có biểu hiện rối loạn
ion đồ, ure và creatinin máu có thể tăng do suy thận.
Chụp bụng đứng không sữa soạn phát hiện liềm hơi dưới hoành khoảng 80-85% các trường
hợp thủng DDTT. Nếu BN không đứng được, chụp ở tư thế nằm nghiêng trái cũng có giá
trị phát hiện hơi tự do trong ổ bụng. Nếu kết quả chụp lần đầu không rõ ràng, nên chụp lại
sau khi đã bơm 400ml hơi vào dạ dày qua sonde mũi- dạ dày. X-quang bụng đứng còn có
thể cho thấy dấu bụng mờ do có dịch, viêm phúc mạc và liệt ruột với các mức hơi nước của
ruột.
Nếu vẫn không phát hiện hơi tự do ổ bụng mà lâm sàng vẫn nghĩ đến có thủng DDTT, có
thể chụp cản quang đường tiêu hóa trên và có thể phát hiện thuốc cản quang thoát ra ngoài
ống tiêu hóa khi không phải là thủng bít. Quan niệm trước đây cho rằng thuốc barium làm
gia tăng nhiễm trùng và khó làm sạch khi lan vào ổ bụng, nhưng ngày nay barium vẫn có
thể được lựa chọn vì được chứng minh không làm tăng các yếu tố nguy cơ.
4
Nếu chụp X-quang không phát hiện được thủng tạng rỗng thì CTscan sẽ rất có ích vì khả
năng phát hiện hơi bất thường ngoài ống tiêu hóa và dịch ổ bụng của nó có độ nhạy rất cao.
CTscan không chỉ phát hiện được hơi tự do mà còn phát hiện được các bóng hơi khu trú
ngoài ống tiêu hóa gần vị trí thủng hay dưới gan, trong mạc nối lớn. CTscan có thể phát
hiện được các bóng hơi nhỏ hay không tự do và không đủ thành liềm hơi mà với chụp
X-quang thông thường thì không phát hiện được. CTscan còn phát hiện được hình ảnh
viêm phúc mạc, liệt ruột, các khối u, các bệnh kèm.., và đặc biệt giúp phân biệt với các
bệnh lý dễ dẫn đến nhầm lẫn trên lâm sàng như viêm tụy cấp, viêm phúc mạc do viêm ruột
thừa…
Siêu âm bụng cũng có thể phát hiện hơi tự do ổ bụng, rất có giá trị trong phát hiện dịch ổ
bụng bất thường và giúp gián biệt với các bệnh khác. Siêu âm cần thiết cho hướng dẫn
chọc dò khi có chỉ định.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Đa số các trường hợp chẩn đoán xác định dễ dàng nhờ có các dấu hiệu điển hình như : tiền
sử bệnh loét dạ dày, đau bụng đột ngột dữ dội từ thượng vị lan ra khắp bụng, bụng gồng
cứng hay đề kháng lan tỏa, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, X-quang có liềm hơi dưới hoành,
siêu âm bụng chỉ phát hiện ít dịch dưới gan hay ở túi cùng Douglas.
Tuy nhiên có khoảng 1/3 các trường hợp là không điển hình. Đó là các tình huống như :
không có tiền sử gợi ý loét DDTT, bệnh nhân đến nhập viện đã qua giai đoạn đau bụng dữ
dội, bệnh nhân lớn tuổi, lú lẫn, suy kiệt, tiểu đường, dấu đề kháng hay cảm ứng phúc mạc
không điển hình, không có liềm hơi dưới hoành trên X-quang bụng đứng.
Cần chú ý những BN đã nhập viện vì một số bệnh khác sau đó bị thủng DDTT, khi đó dấu
hiệu đau bụng đã không được đánh giá đúng mức. Có thể nên chụp X-quang bụng đứng
không sữa soạn thường qui ở những BN xuất hiện cơn đau bụng mới để tránh bỏ sót.
Trong những trường hợp gặp khó khăn trong chẩn đoán xác định, có thể phải chụp lại
X-quang bụng sau khi đã bơm hơi qua sonde dạ dày, hay chụp dạ dày tá tràng cản quang.
Nếu chẩn đoán vẫn chưa xác định thì mở rộng khảo sát như chụp CTscan bụng hay chọc dò
dịch ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm làm xét nghiệm. Rất hiếm khi cần nội soi ổ bụng chẩn
đoán khi vẫn nghĩ đến bụng ngoại khoa mà chưa tìm thấy bằng chứng xác thực.
Một số ít trường hợp biểu hiện tình trạng bệnh ít trầm trọng với các dấu hiệu ở bụng nhẹ
nhàng hơn nếu lỗ thủng nhỏ hay sớm được bịt kín lại.
Bên cạnh chẩn đoán bệnh chính là thủng dạ dày, cần chẩn đoán các bệnh kèm và biến
chứng nếu có. Các biến chứng hầu hết là do thủng DDTT phát hiện trễ, cơ địa người già,
suy kiệt và có các bệnh kèm quan trọng. Các biến chứng có thể gặp như là : suy tuần hoàn,
suy hô hấp, choáng nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận cấp, rối loạn đông máu, hạ đường
huyết, nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan…
4.2. Chẩn đoán gián biệt
Viêm tụy cấp là chẩn đoán phân biệt thường gặp nhất, với đặc tính khởi phát cơn đau
không quá đột ngột như thủng DDTT và có sự hiện diện nồng độ amylase trong máu cao.
Tuy nhiên nhiều trường hợp BN nhập viện vì đau bụng cấp mà chúng ta không chứng kiến
khởi phát cơn đau ngay từ đầu, hay những thể viêm tụy cấp mà men tụy không tăng cao.
5