Thủng túi mật trong cắt túi mật nội soi

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> THUÛNG TUÙI MAÄT TRONG CAÉT TUÙI MAÄT NOÄI SOI<br /> Traàn Vaên Phôi 1 , Nguyeãn Hoaøng Baéc1<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Muïc tieâu: Coâng trình nghieân cöùu nhaèm so saùnh moät soá yeáu toá laâm saøng, caän laâm saøng vaø keát quaû ñieàu<br /> trò giöõa 2 nhoùm beänh nhaân coù thuûng vaø khoâng thuûng tuùi maät ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa tai bieán naøy.<br /> Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Nghieân cöùu caét ngang. Nhöõng beänh nhaân ñöôïc moå caét tuùi maät noäi soi taïi<br /> Beänh vieän Ñaïi hoïc Y döôïc töø 1-2001 ñeán 10-2001. Chuùng toâi loaïi nhöõng tröôøng hôïp ghi nhaän khoâng ñaày ñuû.<br /> Keát quaû: Trong 322 tröôøng hôïp caét tuùi maät noäi soi coù 42 tröôøng hôïp thuûng tuùi maät chieám 13%. Tæ leä nam<br /> vaø nöõ thuûng baèng nhau trong 2 nhoùm. Thuûng tuùi maät gaëp trong beänh nhaân ñau treân 5 naêm laø 19% so vôùi<br /> ñau döôùi 5 naêm laø 15%. 1 tröôøng hôïp tuùi maät phuø neà bò thuûng vaø 1 tröôøng hôïp vieâm caáp bò thuûng. 26% thuûng<br /> tuùi maät ôû beänh nhaân treân 10 soûi. Keát quaû tuï dòch sau moå ngang nhau ôû caû 2 nhoùm coù vaø khoâng thuûng tuùi<br /> maät.<br /> Keát luaän: thuûng tuùi maät khoâng nguy hieãm nhöng gaây nhöõng phieàn haø cho phaãu thuaät vieân.<br /> <br /> SUMMARY<br /> GALLBLADDER PERFORATION IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY<br /> Tran Van Phoi, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003:<br /> 39- 42<br /> <br /> Aims: comparing on clinical signs, laboratory test and results of treatment between two groupgallbladder perforation and non-perforation- in order to evaluate the severity of this accident.<br /> Backgrounds and methods: Cross-sectional study. Patients were operated at university medical center<br /> from January 2001 to October 2001. We excluded the patient with not fully detail recorded.<br /> Results: 42 patients with gallbladder perforation are selected in 322 – 13%. Sex ratio is equal between<br /> two group. Gallbladder perforation in 19% patients with pain over 5 years and 15% under 5 years. 1<br /> edematous gallbladder is perforated and 1 acute inflammatory gallbladder is perforated. 26% of patients<br /> with over 10 stones is perforated and fluid collection after operation is the same in two group.<br /> Conclusions: Gallbladder perforation is not important but troublesome for surgeon.<br /> vieân, laøm cho cuoäc moå khoù khaên hôn, phöùc taïp hôn,<br /> Töø khi ñöôïc aùp duïng laàn ñaàu tieân bôûi Philippe<br /> haäu phaãu coù nhöõng trôû ngaïi veà laâu daøi. Theo caùc<br /> Mouret vaøo naêm 1987 ôû Phaùp, caét tuùi maät noäi soi ñaõ<br /> nghieân cöùu nöôùc ngoaøi, thuûng tuùi maät trong caét tuùi<br /> nhanh choùng phoå bieán khaép theá giôùi ñeå ñieàu trò soûi<br /> maät noäi soi töø 13-40%<br /> tuùi maät. Caét tuùi maät noäi soi ñöôïc aùp duïng ôû Vieät<br /> Nam töø naêm 1992(13) vaø cuõng nhanh choùng trôû neân<br /> phoå bieán(11). Beân caïnh nhöõng tai bieán naëng, ít gaëp<br /> vaø khoù xöû lyù nhö toån thöông ñöôøng maät(12), thuûng<br /> tuùi maät laø moät tai bieán hay gaëp trong caét tuùi maät noäi<br /> soi. Tai bieán naøy khoâng nguy hieàm nhö toån thöông<br /> ñöôøng maät nhöng gaây luùng tuùng cho phaãu thuaät<br /> 1<br /> <br /> Coâng trình nghieân cöùu nhaèm so saùnh moät soá<br /> yeáu toá laâm saøng, caän laâm saøng vaø keát quaû ñieàu trò<br /> giöõa 2 nhoùm beänh nhaân coù thuûng vaø khoâng thuûng<br /> tuùi maät ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa tai bieán naøy.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN<br /> <br /> Giaûng vieân Boä moân Ngoaïi<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> 39<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> Daày<br /> <br /> CÖÙU<br /> Nhöõng beänh nhaân caét tuùi maät noäi soi do soûi tuùi<br /> maät töø 1. 2001 ñeán 10. 2001. Khoâng ñöa vaøo nghieân<br /> cöùu caùc beänh nhaân ñuû döõ lieäu, ñöôïc 322 tröôøng hôïp.<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu hoài cöùu, caét ngang.<br /> Beänh nhaân ñöôïc caét tuùi maät noäi soi vaø theo doõi<br /> trong khi naèm vieän. Ghi nhaän caùc trieäu chöùng laâm<br /> saøng vaø caän laâm saøng. Phuùc trình moå vaø theo doõi<br /> trong khi coøn naèm vieän.<br /> Tröôùc khi phaãu thuaät, chuùng toâi nghieân cöùu sieâu<br /> aâm, nhöõng beänh nhaân naøo coù nhieàu soûi khi coù<br /> thuûng tuùi maät chuùng toâi phaûi coät choã thuûng baèng<br /> chæ, clip laïi, hoaëc khaâu laïi. Nhöõng beänh nhaân chæ coù<br /> moät soûi to thì khoâng caàn thieát phaûi coät laïi.<br /> Ñoái vôùi dòch maät chaûy ra, duøng gaïc lau saïch<br /> hoaëc keát hôïp vôùi huùt. Neáu soûi rôi ra oå buïng, laáy heát<br /> soûi. Daãn löu sau moå tuøy ñaùnh giaù cuûa phaãu thuaät<br /> vieân.<br /> Taát caû tuùi maät thuûng ñeàu ñöôïc cho vaøo tuùi cao su<br /> mang ra ngoaøi ra loã trocar ôû roán.<br /> <br /> KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU<br /> Thuûng TM<br /> BN<br /> Tæ leä<br /> 233<br /> 83<br /> 47<br /> 17<br /> <br /> Khoâng thuûng TM<br /> BN<br /> Tæ leä<br /> 35<br /> 83<br /> 7<br /> 17<br /> <br /> Baûng 2: Ñau buïng<br /> Treân 5 naêm<br /> Döôùi 5 naêm<br /> <br /> Thuûng TM<br /> 9<br /> 27<br /> <br /> Khoâng thuûng TM<br /> 47<br /> 180<br /> <br /> Coù 6 tröôøng hôïp thuûng tuùi maät nhöng khoâng<br /> ghi nhaän xaùc ñònh ñöôïc thôøi gian ñau buïng. Coù 53<br /> tröôøng hôïp khoâng thuûng tuùi maät khoâng xaùc ñònh<br /> ñöôïc roõ raøng thôøi gian ñau.<br /> Thuûng tuùi maät ôû beänh nhaân ñau treân 5 naêm laø<br /> 19% vaø thuûng tuùi maät ôû beänh nhaân ñau döôùi 5 naêm<br /> laø 15%.<br /> Baûng 3: Thuûng tuùi maät vaø daøy vaùch tuùi maät treân<br /> sieâu aâm<br /> Moûng<br /> Phuø neà<br /> <br /> 40<br /> <br /> 18<br /> <br /> 77<br /> <br /> Theo ñoä daøy vaùch tuùi maät treân sieâu aâm, khi vaùch<br /> caøng daày thì khaû naêng tuùi maät bò thuûng cao hôn khi<br /> vaùch tuùi maät moûng khoâng vieâm roõ.<br /> Baûng 4: Thuûng tuùi maät vaø kích thöôùc soûi<br /> Döôùi 1cm<br /> 1 – 2cm<br /> Treân 2cm<br /> <br /> Thuûng TM<br /> 24<br /> 16<br /> 2<br /> <br /> Khoâng thuûng TM<br /> 162<br /> 105<br /> 13<br /> <br /> Thuûng tuùi maät khoâng phuï thuoäc vaøo kích thöôùc<br /> soûi tuùi maät.<br /> Baûng 5: Thuûng tuùi maät vaø soá löôïng soûi<br /> 1 vieân<br /> 2-10 vieân<br /> Treân 10 vieân<br /> <br /> Thuûng tuùi maät<br /> 12<br /> 12<br /> 3<br /> <br /> Khoâng thuûng TM<br /> 71<br /> 72<br /> 11<br /> <br /> Nhö theá ôû beänh nhaân treân 10 vieân soûi maät,<br /> thuûng tuùi maät laø 26% vaø nhöõng beänh nhaân döôùi 10<br /> vieân laø 16%.<br /> Baûng 6: Thuûng tuùi maät vaø giaûi phaãu beänh<br /> Vieâm caáp<br /> Vieâm maõn<br /> <br /> Thuûng tuùi maät<br /> 1<br /> 41<br /> <br /> Khoâng thuûng TM<br /> 0<br /> 280<br /> <br /> Baûng 7: Thuûng tuùi maät vaø thôøi gian moå<br /> <br /> Baûng 1: Giôùi<br /> <br /> Nöõ<br /> Nam<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Thuûng TM<br /> 22<br /> 1<br /> <br /> Khoâng thuûng TM<br /> 192<br /> 2<br /> <br /> Döôùi 1 giôø<br /> 1–2<br /> 2–3<br /> Treân 3<br /> <br /> Thuûng TM<br /> 9<br /> 24<br /> 8<br /> 1<br /> <br /> Khoâng thuûng TM<br /> 107<br /> 162<br /> 9<br /> 2<br /> <br /> Nhö theá thuûng tuùi maät gaëp khaù cao ôû nhöõng<br /> beänh nhaân moå keùo daøi hay noùi caùch khaùc thuûng tuùi<br /> maät laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân laøm cuoäc moå<br /> keùo daøi.<br /> Baûng 8: Thuûng tuùi maät vaø daãn löu<br /> Thuûng TM<br /> Khoâng thuûng TM<br /> <br /> Daãn löu<br /> 12<br /> 17<br /> <br /> Khoâng daãn löu<br /> 30<br /> 263<br /> <br /> Roõ raøng thuûng tuùi maät laøm daãn löu oå buïng sau<br /> moå taêng leân.<br /> Baûng 9: Thuûng tuùi maät vaø trung tieän<br /> Tröôùc 24<br /> 24 – 48<br /> 48 – 72<br /> <br /> Thuûng tuùi maät<br /> 21<br /> 19<br /> 2<br /> <br /> Khoâng thuûng TM ä<br /> 118<br /> 153<br /> 9<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> <br /> ÔÛ 2 nhoùm thuûng tuùi maät vaø khoâng thuûng tuùi<br /> maät, trung tieän tröôùc 48 giôø chieám ña soá, trung tieän<br /> sau 48 giôø tæ leä chieám moät tæ leä nhoû.<br /> Baûng 10: Thuûng tuùi maät vaø sieâu aâm sau moå<br /> Toát<br /> Tuï dòch<br /> <br /> Thuûng tuùi maät<br /> 9<br /> 5<br /> <br /> Khoâng thuûng TM ä<br /> 66<br /> 33<br /> <br /> Nhöõng tröôøng hôïp tuï dòch thöôøng töï khoûi khoâng<br /> phaûi can thieäp phaãu thuaät laïi. Tæ leä toát vaø tuï dòch<br /> treân sieâu aâm gaàn ngang nhau ôû 2 nhoùm coù vaø khoâng<br /> thuûng tuùi maät.<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Duøng grasper ñeå naém tuùi maät thao taùc laø ñaõ gaây<br /> neân nhöõng thay ñoåi vi theå ôû thaønh tuùi maät choã caèm<br /> naém(8). Chính ñaây cuõng laø moät nguyeân nhaân gaây<br /> thuûng tuùi maät.<br /> Thuûng tuùi maät trong loâ nghieân cöùu cuûa chuùng<br /> toâi khoâng gaây nhöõng bieán chöùng nguy hieåm. Tuï<br /> dòch sau moå cuõng coù tæ leä ngang nhau giöõa 2 nhoùm.<br /> Tuy nhieân theo y vaên, thuûng tuùi maät gaây ra moät soá<br /> bieán chöùng nhö aùp xe trong buïng, aùp xe thaønh<br /> buïng, vieâm dính, taéc ruoät, roø muû ra ngoaøi, roø ruoät,<br /> chaûy maùu, vaøng da taéc maät, traøn muû maøng phoåi hay<br /> nhieãm truøng toaøn thaân (1,2,3,7,14,15,16). Trong soá nhöõng<br /> bieán chöùng naøy aùp xe trong oå buïng ñöôïc nhaéc ñeán<br /> nhieàu nhaát. AÙp xe coù theå phaùt hieän moät thôøi gian<br /> ngaén sau moå khoaûng 10 ngaøy nhöng cuõng coù nhöõng<br /> tröôøng hôïp phaùt hieän muoän sau moå moät naêm röôõi.<br /> Thaät vaäy moät soá tröôøng hôïp soûi maät to kích<br /> thöôùc töø 2 – 3cm, nhöõng tuùi maät chöùa soûi naøy gaàn<br /> nhö khoâng coøn chöùa maät. Khi thuûng tuùi maät, soûi<br /> naøy deã phaùt hieän vaø deã laáy ñi. Traùi laïi nhöõng soûi nhoû<br /> kích thöôùc ñoäi khi chæ 1-2mm nhöng raát nhieàu coù<br /> luùc ñöïng nay caû tuùi maät, haøng traêm vieân soûi nhoû, khi<br /> tuùi maät bò thuûng soûi naøy seõ raát khoù laáy vaø ñeå laáy heát<br /> phaûi maát nhieàu thôøi gian. Chính vì theá tröôùc khi moå<br /> phaãu thuaät vieân phaûi xem xeùt kyõ löôõng keát quaû sieâu<br /> aâm xem trong tuùi maät coù nhieàu hay ít soûi. Ñoái vôùi<br /> tröôøng hôïp soûi ít vaø to khi tuùi maät bò thuûng vieäc<br /> khaâu, caëp laïi choã thuûng khoâng quan troïng laém vì<br /> khoâng coù nhieàu dòch maät chaûy ra laøm baån oå buïng<br /> cuõng nhö soûi coù rôi ra cuõng deã tìm vaø deã laáy ñi. Traùi<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br /> laïi trong nhöõng tröôøng hôïp chuùng ta bieát tröôùc coù<br /> nhieàu soûi nhoû thì neân thaän troïng vì neáu tuùi maät<br /> thuûng phaûi khaâu laïi hay caëp laïi choã thuûng ngay neáu<br /> khoâng nhieàu soûi rôi vaøo oå buïng laøm cho cuoäc moå trôû<br /> neân khoù khaên vaát vaû ñeå laáy heát soûi trong buïng.<br /> Chính trong hoaøn caûnh naøy moät soá soûi coøn soùt laïi<br /> trong oå buïng. Soûi trong oå buïng khoâng phaûi khoâng<br /> nguy hieåm. Y vaên ñaõ ghi nhaän nhieàu bieán chöùng do<br /> noù gaây ra. Ñöùng haøng ñaàu trong soá nhöõng bieán<br /> chöùng naøy laø taïo aùp xe trong oå buïng(4,10). AÙp xe naøy<br /> thöôøng naèm ôû vuøng buïng treân, moâ quanh aùp xe laø<br /> moâ vieâm daày bao quanh vieân soûi. AÙp xe thöôøng nhoû<br /> vaø chuùng caàn ñöôïc daãn löu. Chuùng toâi khoâng ghi<br /> nhaän tröôøng hôïp naøo maát soûi khoâng ghi nhaän aùp xe<br /> trong oå buïng, coù nhöõng tuï dòch nhoû sau caét tuùi maät<br /> noäi soi chieám tæ leä 50% nhöng töï khoûi khoâng caàn<br /> ñieàu trò. Moät vò trí khaùc tuy hieám gaëp nhöng cuõng<br /> ñöôïc ghi nhaän trong y vaên laø aùp xe sau phuùc maïc (3),<br /> neáu khoâng daãn löu toát aùp xe naøy roø ra thaønh buïng<br /> sau(9).<br /> Khi tuùi maät bò thuûng, vieäc mang tuùi maät ra<br /> ngoaøi laøm nhieãm baån vò trí trocar vaø coù theå taïo aùp<br /> xe. Moät soá coâng trình ghi nhaän nhöõng aùp xe thaønh<br /> buïng quanh loã trocar sau moå do soûi(2,11), moät soá<br /> nhieãm truøng naøy taïo thaønh nhöõng ñöôøng roø (12).<br /> Chuùng toâi thöôøng cho beänh nhaân xuaát vieän vaøo<br /> ngaøy thöù 3 vaø khoâng phaùt hieän ñöôïc tæ leä naøy moät<br /> caùch chính xaùc. Moät soá beänh nhaân coù nhieãm truøng<br /> loã trocar roán nhöng khoù ñaùnh giaù ñöôïc khaû naêng cuûa<br /> thuûng tuùi maät gaây ra bieán chöùng naøy.<br /> Chaûy maùu thöù phaùt do soùt soûi laø bieán chöùng<br /> hieám gaëp nhöng cuõng ñöôïc ghi nhaän trong y vaên (7).<br /> Chaûy maùu do soûi maät rôi trong buïng vaø taïo thaønh aùp<br /> xe, chính aùp xe baøo moøn thaønh maïch maùu laân can<br /> taïo neân chaûy maùu.<br /> Tuùi maät thuûng trong phaãu thuaät coù theå do beänh<br /> lyù vaùch tuùi maät muûn nhöng cuõng coù theå do phaãu<br /> thuaät vieân gaây ra maø 2 nguyeân nhaân thöôøng nhaát laø<br /> do naém baèng grasper vaø ñoát ñieän. Theo y vaên ta thaáy<br /> thuûng do naém keùo laø 55% vaø thuûng do ñoát ñieän laø<br /> 40% trong ñoù thuûng do beänh laø 5% (6).<br /> <br /> 41<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003<br /> KEÁT LUAÄN<br /> Thuûng tuùi maät khoâng nguy hieåm nhöng gaây<br /> nhöõng phieàn haø cho phaãu thuaät vieân.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 42<br /> <br /> Assaff-Y; Matter-I; Sabo-E; Mogilner-JG; Nash-E;<br /> Abrahamson-J; Eldar-S Laparoscopic cholecystectomy<br /> for acute cholecystitis and the consequences of<br /> gallbladder perforation, bile spillage, and "loss" of<br /> stones. Eur-J-Surg. 1998 Jun; 164(6): 425-31<br /> Battaglia D-M; Fornasier, V-L; Mamazza,J. Gallstone<br /> in abdominal wall--a complication of laparoscopic<br /> cholecystectomy. Surg-Laparosc-Endosc-Percutan-Tech.<br /> 2001 Feb; 11(1): 50-2<br /> Galizia, G; Lieto, E; Castellano, P; Pelosio, L; Imperatore<br /> V; Canfora F Retroperitoneal abscess after retained stones<br /> during laparoscopic cholecystectomy. Surg-LaparoscEndosc-Percutan-Tech. 2000 Apr; 10(2): 93-8<br /> Gerlinzani S; Tos M; Gornati R; Molteni B; Poliziani D;<br /> Taschieri A-M: Is the loss of gallstones during<br /> laparoscopic<br /> cholecystectomy<br /> an<br /> underestimated<br /> complication? Surg-Endosc. 2000 Apr; 14(4): 373-4<br /> Horton M; Florence MG. Unusual abscess patterns<br /> following dropped gallstones during laparoscopic<br /> cholecystectomy. Am-J-Surg. 1998 May; 175(5): 375-9<br /> Hui TT; Giurgiu DI; Margulies DR; Takagi S; Iida A;<br /> Phillips EH. Iatrogenic gallbladder perforation during<br /> laparoscopic cholecystectomy: etiology and sequelae.<br /> Am-Surg. 1999 Oct; 65(10): 944-8<br /> Jost CJ; Smith JL; Smith RS. Spontaneous hepatic<br /> hemorrhage secondary to retained intraperitoneal<br /> gallstones. Am-Surg. 2000 Nov; 66 (11): 1059-60<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> 8. Marucci DD; Shakeshaft AJ; Cartmill JA; Cox MR;<br /> Adams SG; Martin CJ. Grasper trauma during<br /> laparoscopic cholecystectomy. Aust-N-Z-J-Surg. 2000<br /> Aug; 70(8): 578-81<br /> 9. Memon MA; Deeik RK; Maffi TR; Fitzgibbons RJ Jr.<br /> The outcome of unretrieved gallstones in the peritoneal<br /> cavity<br /> during<br /> laparoscopic<br /> cholecystectomy.<br /> A<br /> prospective analysis. Surg-Endosc. 1999 Sep; 13(9):<br /> 848-57<br /> 10. Narreddy SR; Guleria S; Agarwal S; Svr CM; Mandal S<br /> Recurrent<br /> abscess<br /> at<br /> site<br /> of<br /> laparoscopic<br /> cholecystectomy port due to spilled gallstones. IndianJ-Gastroenterol. 2001 Jul-Aug; 20(4): 161<br /> 11. Nguyeãn Ñình Hoái vaø CS – Caét tuùi maät baèng phaãu thuaät<br /> noäi soi. Ngoaïi khoa 2001 40, 1: 7-14.<br /> 12. Nguyeãn Hoaøng Baéc vaø CS – Toån thöông ñöôøng maät<br /> chính trong phaãu thuaät Caét tuùi maät noäi soi. Ngoaïi khoa<br /> 1998, 33, 6: 38-45.<br /> 13. Nguyeãn Taán Cöôøng – Ñieàu trò soûi tuùi maät baèng Phaãu<br /> thuaät caét tuùi maät qua soi oå buïng. Luaän aùn PTSKHYD,<br /> TPHCM, 1997.<br /> 14. Ok E; Sozuer E. Intra-abdominal gallstone spillage<br /> detected during umbilical trocar site hernia repair after<br /> laparoscopic cholecystectomy: report of a case. SurgToday. 2000; 30(11): 1046-8<br /> 15. Ong EG; Watkins RM. Delayed presentation of spilled<br /> gallstones. J-Laparoendosc-Adv-Surg-Tech-A. 1999 Oct;<br /> 9(5): 445-7<br /> 16. Schafer M; Suter C; Klaiber C; Wehrli H; Frei E;<br /> Krahenbuhl L Spilled gallstones after laparoscopic<br /> cholecystectomy. A relevant problem? A retrospective<br /> analysis of 10,174 laparoscopic cholecystectomies (see<br /> comments) Surg-Endosc. 1998 Apr; 12(4): 305-9.<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa<br /> <br />