C:\Documents and Settings\nxmai\Desktop\Che do BCTK bo nganh\04 Bieu mau ap dung 05.doc
§¬n vÞ b¸o c¸o: Bé Y tÕ §¬n vÞ nhËn b¸o c¸o: Tæng côc Thèng kª
TI£M CHñNG §ÇY §ñ Vµ M¾C/CHÕT C¸C BÖNH §¦îC TI£M CHñNG V¾C-XIN (N¨m)
BiÓu sè: 05B/YT Ban hµnh theo QuyÕt ®Þnh sè....Q§-TTg ngµy..... cña Thñ t−íng ChÝnh phñ Ngµy nhËn b¸o c¸o: ngµy 31 th¸ng 3 n¨m sau
Mã số Số trẻ em dưới 15 tuổi chết do các bệnh được tiêm chủng vắc-xin (người) Số trẻ em dưới 15 tuổi mắc các bệnh được tiêm chủng vắc-xin (người)
Tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ (%) Tổng số Trong đó: Nữ Tổng số Trong đó: Nữ
2 3 4 5 A B 1
01 Chung
3 6 8
Chia theo bệnh/nhóm bệnh
1. Bạch hầu x 02
2. Ho gà x 03
3.Uốn ván x 04
4. Sởi x 05
5. Lao x 06
x 6. B¹i liÖt 07
7. Viªm gan B 08
....... ....
Chia theo nhóm tuổi
- Từ 0 - 6 tuổi x 09
- Từ 7 - <15 tuổi x 10
Chia theo tỉnh/thành phố trực thuộc TW
(Ghi theo danh mục đơn vị hành chính)
Người lập biểu (Ký, họ tên) Ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu, họ tên)
