Tiến bộ trong điều trị ngoại khoa ung thư tụy tạng

Chia sẻ: ViJenchae ViJenchae | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tiến bộ trong điều trị ngoại khoa ung thư tụy. Ung thư tụy là ung thư đứng hàng thứ 9 ở nam giới và đứng hàng thứ 10 ở nữ giới. Tiên lượng bệnh rất xấu với dự hậu sống 5 năm khoảng 6%. Bệnh lan tràn sớm và xâm lấn các mạch máu lớn và các cơ quan thường hạn chế việc cắt bỏ u. Điều trị ngoại khoa hiếm khi tận gốc dù đã có nhiều cải tiến như phẫu thuật Beger, cắt tụy bảo tồn môn vị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiến bộ trong điều trị ngoại khoa ung thư tụy tạng

TIÊU HÓA TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ TỤY TẠNG LÊ QUANG NGHĨA1 TÓM LƯỢC Tiến bộ trong điều trị ngoại khoa ung thư tụy. Ung thư tụy là ung thư đứng hàng thứ 9 ở nam giới và đứng hàng thứ 10 ở nữ giới. Tiên lượng bệnh rất xấu với dự hậu sống 5 năm khoảng 6%. Bệnh lan tràn sớm và xâm lấn các mạch máu lớn và các cơ quan thường hạn chế việc cắt bỏ u. Điều trị ngoại khoa hiếm khi tận gốc dù đã có nhiều cải tiến như phẫu thuật Beger, cắt tụy bảo tồn môn vị. Quan niệm mới là cắt tụy cùng meso tụy nhằm cắt trọn mô tụy và mô sau phúc mạc là quan niệm mà phẫu thuật viên cần lưu tâm. ABSTRACT Pancreatic adenocarcinoma. New concept in the surgical treatment Pancreatic adenocarcinoma is the ninth most common cancer in men and the tenth most common cancer in women. The disease has a poor prognosis with overall survival at 5 years around 6%. The early systemic spread of pancreatic adenocarcinoma and the local invasion of adjacent vessels and organs often limit resectability. Surgery is rarely a cure for pancreatic adenocarcinoma though the surgical treatment has many improvements, such as Beger procedure, pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Our new surgical procedure “total meso-pancreatoduodenum excision” is a new concept, was developed to achieve complete clearance of the peripancreatic retroperitoneal tissue. Năm 2008 ở Mỹ có 37.680 trường hợp ung thư 80% các trường hợp là ung thư khởi từ tụy và 34.290 bệnh nhân sẽ chết vì bệnh này. Từ adenocarcinom ống tụy (ductal adenocarcinoma) giữa thập niên 1960 tử vong ở nam là 13/100.000 biệt hóa kém. Phần còn lại là ung thư các đảo tế bào dân, nữ là 10/100.000 dân. Tỷ lệ này đến nay không tụy (islet cell tumor) và cystadenocarcinoma. thay đổi. Đặc điểm của ung thư đầu tụy là xâm lấn tại Ở nữ bệnh đứng sau ung thư phổi, đại tràng, chỗ sớm qua các cơ quan lân cận và di căn qua vú. Ở nam bệnh đứng sau ung thư tiền liệt tuyến. hạch vùng và qua gan. Sau đó mới di căn qua phổi, Bệnh đứng thứ tư và chiếm 6% mọi ung thư. Yếu tố phúc mạc và di căn hạch xa. nguy cơ gồm hút thuốc, béo phì, viêm tụy mạn, tiểu TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG đường, xơ gan và hút thuốc điện tử. Triệu chứng Đỉnh điểm của tần suất bệnh là 50-60 tuổi. Ung thư đầu tụy 2/3 các trường hợp là ung thư đầu tụy, phần còn lại ở thân và đuôi tụy. 1 GS.TS. Bệnh viện Bình Dân TP.HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 201
TIÊU HÓA 75% bệnh nhân bị ung thư đầu tụy có triệu (
TIÊU HÓA Các xét nghiệm khác Muốn cắt tận gốc ung thư đầu tụy phẫu thuật Chụp mạch máu (angiography) không có lợi khi viên phải thực hiện phẫu thuật Whipple. Nội dung phân độ (staging) và siêu âm kém hơn CT scan bao gồm: cắt ống mật chủ, túi mật, tá tràng và đầu trong ung thư tụy. tụy. Aspiration biopsy Ngày nay có khuynh hướng giữ lại hang vị tá tràng. Ung thư xâm lấn ngắn < 1,5 cm tĩnh mạch 85% ung thư tụy khi sinh thiết qua da sẽ cho kết cửa không phải là chống chỉ định cắt đầu tụy vì phẫu quả dương tính. Thủ thuật này an toàn nhưng có thuật viên có thể cắt một phần hay cắt khuyết vùng khả năng lan truyền ung thư còn khu trú. Vì vậy sẽ bị ăn lan qua. chống chỉ định nếu liệu thấy bệnh nhân còn khả năng cắt được bướu. Nếu được thì sinh thiết khi Trong tay chuyên gia quen thực hiện phẫu thuật mở bụng (laparotomy). này thì tử vong là 5%. Không quen thì tử vong lên đến 20-30%. Tử vong thường do các biến chứng Với bệnh nhân qua hình ảnh học thấy hết khả hậu phẫu như viêm tụy, rò mật, xuất huyết và nhiễm năng cắt bướu thì nên sinh thiết qua da. Trong trùng. trường hợp này kết quả tế bào học rất quan trọng. Lầm lẫn khi định bệnh sai là lymphoma sau phúc Một khuynh hướng khác cho rằng ung thư tụy mạc hay sarcoma vì cách điều trị khác hẳn. có nhiều nơi vì thế khuyến khích cắt toàn phần tụy. Tuy nhiên, phẫu thuật này sẽ gây tiểu đường ảnh ĐỊNH BỆNH PHÂN BIỆT hưởng nặng trên phẩm chất cuộc sống của bệnh Cần phân biệt với ung thư vùng quanh nhú nhân mà cũng không hiệu quả hơn cắt đầu tụy-tá Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ hay ung thư tá tràng. tràng. Tất cả đều gây đau bụng, sụt cân, vàng da do Đối với ung thư lan rộng không cắt được, phẫu tắc mật và túi mật căng to. thuật viên có thể nối túi mật-ruột non hay nối ống BIẾN CHỨNG mật chủ-ruột non để giải áp mật và giúp bệnh nhân bớt ngứa. Phẫu thuật viên phải chắc chắn là miệng Khi ung thư gây nghẹt tĩnh mạch lách gây ra nối này thông tốt (túi mật và ống mật chủ không bị lách to là cao áp tĩnh mạch cửa từng vùng với xuất ung thư làm tắc). huyết tiêu hóa do vỡ búi tĩnh mạch dạ dày hoặc búi tĩnh mạch thực quản. Nên nối vị-tràng vì trước sau tá tràng cũng bị tắc. ĐIỀU TRỊ Nên nội soi ổ bụng nếu dự tính thực hiện phẫu Cắt tụy khi nào phẫu thuật viên cắt lấy hết mô bị thuật Whipple. Nếu thấy ung thư ăn lan không còn ung thư, khi đó phải thỏa các điều kiện như: cắt được đều tụy thì qua nội soi phẫu thuật viên sẽ -Động mạch gan chung gần khởi điềm của động nối túi mật-ruột non và nối vị-tràng. Nếu trở ngại nữa mạch vị-tá tràng không bị bướu xâm lấn. thì chuyển mổ mở. -Động mạch tràng trên đoạn nằm dưới tụy phải Khoảng 15% trước mổ liệu cắt được đầu tụy thì nguyên vẹn. khi nội soi ổ bụng không cắt được. Nghĩa là tiên liệu trước mổ rất khó. -Gan và các hạch vùng nguyên vẹn chưa bị di căn qua. Đối với ung thư di căn thì phác đồ có Gemcitabine rất hữu dụng. Vai trò của hóa trị kèm xạ Vì tụy nằm sát bên nên tĩnh mạch cửa và tĩnh trị còn đang được đánh giá. mạch tràng trên có thể bị xâm lấn rất sớm. TIÊN LƯỢNG (DỰ HẬU) 20% các trường hợp ung thư đầu tụy còn cắt tận gốc được. Còn trường hợp ung thư ở thân và Sau mổ tạm (palliative) thì bệnh nhân sống đuôi tụy thì hiếm khi cắt được vì bướu thường di căn thêm 7 tháng. Sau phẫu thuật Whipple bệnh nhân xa và xâm lấn hạch tại chỗ. sống 18 tháng. Trong khi mổ thường có thể làm Aspiration Các yếu tố gây tái phát và thời gian sống sót biopsy để xác định chẩn đoán. ngắt là di căn hạch, bướu lớn hơn 2,5 cm, mạch máu bị xâm lấn và lượng máu cần phải truyền. Với tổn thương nhỏ ở vùng đầu tụy bao quanh bởi mô viêm nên có thể khó sinh thiết và định bệnh Nếu còn tế bào ung thư ở diện cắt thì hiếm khi phải dựa vào các triệu chứng gián tiếp. bệnh nhân sống lâu. Nếu diện cắt tốt thì 20% bệnh nhân sống được 5 năm. Nói chung, tỷ lệ sống 5 năm là 10% nhưng chỉ có 60% là hết bướu. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 203
TIÊU HÓA PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ MESOPANCREAS Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo tụy tạng Mạc treo tụy tạng Tiến hành thủ thuật Kocher, bóc tách đầu tụy và tá tràng D2-D3 ngả vào phía trong. Bóc tách bó Từ mạc treo tụy do Gockel và cộng sự đề ra thần kinh bờ phải động mạch mạc treo tràng dưới năm 2007. Mạc này không liên tục và không có biên theo đường chấm chấm (hình 4). Bóc tách tĩnh mạch giới rõ ràng như mạc treo trực tràng. Tuy nhiên phẫu tràng dưới. Tĩnh mạch gastroepiploic phải và tĩnh thuật viên cần biết khái niệm này vì trong ung thư tụy mạch inferior gastroduodenal được cột. không phải nạo vét hạch là đủ mà phải lấy cho đủ các thành phần của mạc thì mới gọi là cắt tận gốc tụy. Gockel định nghĩa mạc treo tụy tạng là khoảng mô nằm giữa mặt sau đầu tụy và mặt sau của trục mạch máu tràng trên (hình 2, 3). Hình 4. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo tụy tạng CBD Ống mật chủ GDA Gastroduodenal artery IVC Tĩnh mạch chủ dưới Hình 2. Sơ đồ mạc treo tụy tạng (Terakawa) LRV Tĩnh mạch thận trái. P Tụy tạng PV Tĩnh mạch cửa. SMA Động mạch tràng trên. SMV Tĩnh mạch tràng trên. Hình 3. Vùng mạc treo tụy tạng cần được cắt bỏ (Xuan Wang). Meso tụy tạng là một cấu trúc giải thích theo bào thai học có chứa hạch tân dịch, mạch máu và tùng thần kinh rõ ràng nhưng không có bao cân định hình như mạc treo trực tràng. Tuy một số tác giả không công nhận cấu trúc này nhưng số đông tin rằng có và khuyến cáo nên cắt toàn bộ mạc treo tụy tạng khi thực hiện phẫu Hình 5. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo tụy tạng thuật Whipple thì mới tăng được tỷ lệ sống còn và giảm tỷ lệ tái phát. Động mạch mạc treo tràng trên được nhận dạng ở bờ trái tĩnh mạch chủ dưới và bờ trên tĩnh mạch thận trái (hình 5). Nhận dạng động mạch gan 204 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA lạc chỗ. Bóc tách động mạch này tới động mạch gan KẾT LUẬN riêng và giữ nguyên. Ung thư tụy là loại ung thư tiên lượng xấu vì triệu chứng mơ hồ khiến việc định bệnh thường rất trễ. Hình ảnh học (CT) giúp phát hiện bệnh. Việc điều trị cũng khó khăn vì cắt đầu tụy-tá tràng (phẫu thuật Whipple và các cải tiến như phẫu thuật Beger) có nhiều tai biến-biến chứng mà thời gian sống còn không lâu. Quan niệm cắt bỏ toàn mạc treo tụy tạng là điều cần quan tâm nhằm giảm tỷ lệ tái phát. Hóa trị rất tốn kém. Vì vậy việc chẩn đoán sớm là nhu cầu thực tế và cần thiết. Hình 6. Sau khi cắt trọn mạc treo tụy tạng (Piero Chirletti) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Doherty GM: Carcinoma of the Pancreas in LRV Tĩnh mạch thận trái Doherty GM (ed): Current Diagnosis and A Động mạch chủ bụng Treatment in Surgery. 14 th edition. McGraw-Hill. VC Tĩnh mạch chủ pp. 624. 2015. SMA Động mạch mạc treo tràng trên 2. Sharma B et al: Double Duct Sign in SMV Tĩnh mạch mạc treo tràng trên http//www.cjhr.org on Monday, April 24, 2017. 3. Peparini N et al: Review. Mesopancreas:A boundless structure, namely R1 risk in pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma. EJSO. 1303. 2013. 4. Gaedcke J et al: Original article. The mesopancreas is the primary site for R1 resection in pancreatic head cancer: relevance for clinical trials. Langenbecks Arch Surg 395: 451. 2010. 5. Agraval MK et al: Original article. Mesopancreas: Myth or Reality ? JOP. J Pancreas (on line). 11: 230. 2010. Hình 7. Mặt trước của mẫu cắt 6. Chirletti P-Caronna R: Role of the Total Mesopancreas Excision in the Surgical Radical Treatment of Pancreatic Head Cancer. JOP.J Pancreas (online) 4: 307- 309. 2017. 7. Kawabata Y et al: Pancreaticoduodenectomy with Total Meso-Pancreatoduodenum Excision Periampullary Carcinoma. Shimane J.Med.Sci. 30: 69-76.2014. 8. Xu J et al: Total mesopancreas excision for treatment of pancreatic head cancer. Journal of Cancer 8: 3575 – 3584. 2017. 9. Dudeja V et al: Exocrine Pancreas in Townsend Hình 8. Mặt sau của mẫu cắt CM et al (eds): Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier. 20 th edition. Pp. 1546. 2017. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 205
TIÊU HÓA 10. Fisher WE et al: Pancreatic Neoplasms in head carcinoma (Review). Intern. Journ. Oncol. Brunicardi FCh et al: Schwartz’s Principles of 47: 2017-2027. 2015. Surgery. Mc Graw-Hill Medical. 10th edition. pp. 13. Terakawa H et al: Location of the meso- 1418. 2015. pancreatoduodenum as a regional lymphatic 11. Georgescu S et al: Clinical Study. Hind Right basin for pancreatic head carcinoma. Oncology Approach Pancreaticoduodenectomy: From Skill letters. 14: 397-403- 2017. to Indications. Hindawi Publishing Corporation. 14. Chirletti P et al: Role of the Total Mesopancreas Gastroenterology Research and Practice. Excision in the Surgical Radical Treatment of Volume 2014. Article ID 210835. Pancreatic head Cancer. JOP J Pancreas (on 12. Xuan Wang et al: The concept and controversy line). 4: 307-309. 2017. of retroperitoneal nerve dissection in pancreatic 206 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM