Tim và suy giáp

Chia sẻ: Nguyễn Tình | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy giáp là biểu hiện bệnh lý trong đó tuyến giáp giảm khả năng về tổng hợp và tiết hormone giáp (T3 và T4) hoặc cơ quan đích đề kháng tác dụng của hormone giáp. Bệnh nhân suy giáp thường có các biểu hiện rối loạn huyết động với cung lượng tim thấp, thể tích tống máu giảm, thể tích trong lòng mạch giảm, tăng sức cản mạch máu, tăng thời gian tuần hoàn và kéo dài thời gian giãn đồng thể tích. Hình thái tim có thể lớn tuy nhiên giảm vận động. Suy giáp tiền lâm sàng giảm chức năng tâm trương là do giảm hoạt tính của enzyme ATPase calci ở hệ võng trạng bào tương (trực tiếp).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tim và suy giáp

DIỄN ĐÀN TIM VÀ SUY GIÁP Nguyễn Hải Thủy*, Nguyễn Anh Vũ* * Trường Đại Học Y Dược Huế TÓM TẮT Suy giáp là biểu hiện bệnh lý trong đó tuyến giáp giảm khả năng về tổng hợp và tiết hormone giáp (T3 và T4) hoặc cơ quan đích đề kháng tác dụng của hormone giáp. Bệnh nhân suy giáp thường có các biểu hiện rối loạn huyết động với cung lượng tim thấp, thể tích tống máu giảm, thể tích trong lòng mạch giảm, tăng sức cản mạch máu, tăng thời gian tuần hoàn và kéo dài thời gian giãn đồng thể tích. Hình thái tim có thể lớn tuy nhiên giảm vận động. Suy giáp tiền lâm sàng giảm chức năng tâm trương là do giảm hoạt tính của enzyme ATPase calci ở hệ võng trạng bào tương (trực tiếp). I. TÁC DỤNG HORNONE GIÁP các protein bao gồm các thụ thể của steroid, Thyroxine (T4) và Tri-iodothyronine (T3) là vitamin D và retinoic acid. Có ít nhất là 2 gen 2 hormone do tuyến giáp tổng hợp có tác dụng thụ thể hormone giáp. Một định vị ở NST 17 sinh học. Nhiều nghiên cứu thống nhất T4 là và một NST 3. Ưu thế thụ thể hormone giáp tiền hormone giáp và T3 là chất trung gian sau tại tim là loại alpha-1 ngược lại tại tuyến yên cùng do sự hiện diện chủ yếu của thụ thể T3 ở và gan là đồng dạng beta (beta isoform). trong nhân tế bào mà không phải là T4. Ngoài ra có nhiều đồng dạng khác cũng được ghi nhận nhưng chức năng của chúng chưa 1. Tác dụng qua trung gian nhân tế bào rõ. Thụ thể hormone giáp định vị trong nhân tế của hormone giáp bào, sau khi liên kết với T3 và các yếu tố sao Nhiều nghiên cứu ghi nhận phần lớn tác chép protein khác, phức hợp liên kết với yếu dụng hormone giáp qua trung gian sự thay đổi tố đáp ứng giáp (thyroid response elements) trình bày các gene đáp ứng. Tiến trình này bắt định vị trên vùng xúc tiến các gen đặc hiệu. đầu bằng sự xuyên màng tế bào của T4 và Tác dụng hormone giáp trên sự tổng hợp T3 vì chúng có thể hòa tan trong mỡ. Trong của các protein đặc hiệu có thể trực tiếp hay bào tương T4 biến thành T3 nhờ enzyme 5’ gián tiếp. Tác dụng gián tiếp bao gồm thay đổi monodeiodinase, nồng độ hormone giáp thay trong sự sản xuất yếu tố trung gian cần thiết đổi từ tổ chức này sang tổ chức khác trực tiếp cho chức năng hoặc hoạt động của nhiều liên quan đến đáp ứng tổ chức của hormone protein đích xa. Hormone giáp các tác dụng giáp. T3 lưu hành xuyên qua màng nhân rồi cộng hưởng ( +) hoặc ức chế (-) trong sự điều liên kết thụ thể hormone giáp đặc hiệu (THRs) hòa sao chép gen. nằm ở tổ chức nhiễm sắc. Thụ thể này là (1) Tác dụng cộng hưởng (+) đã được ghi một trong những dòng họ thụ thể nhân của nhận bao gồm các gen sau: Tạp chí 52 Nội khoa Việt Nam Số 10 - tháng 12/2013
DIỄN ĐÀN Chuỗi nặng myosin alpha. 3. Liên quan hormone giáp và hệ thần kinh Enzyme Ca++-ATPase. giao cảm Enzyme Na+-K+ ATApase. Trong khi tác dụng hormone giáp lên tim Thụ thể beta 1. phức tạp và đa dạng, một vài trong các tác Chất vận chuyển glucose loại 4 (GLUT4). dụng này là gián tiếp thông qua các thay đổi Troponin của tim. thứ phát trong các tác động của hệ thống thần Protein lợi niệu nhĩ. kinh giao cảm. Một vài tác dụng trên tim mạch (2) Tác dụng ức chế (-) bao gồm: của cường giáp như nhịp tim nhanh, tăng Chuỗi nặng myosin beta. huyết áp tâm thu, tăng cung lượng tim và tăng Chất vận chuyển glucose loại 1 (GLUT1). co bóp cơ tim có thể bị hủy hoặc bị giảm do sự ức chế hoạt động của hệ thần kinh giao 2. Các tác dụng ngoài nhân tế bào của cảm. Điều này có thể do hormone giáp làm rối hormone giáp loạn sự liên quan giữa hệ thần kinh giao cảm T3 tăng thu nhận glucose và calci ở tế bào cơ và hệ tim mạch, hoặc do gia tăng hoạt động tim, mặc dù một vài tác dụng này liên quan các hệ giao cảm hoặc thúc đẩy đáp ứng của tổ hiện tượng ở nhân tế bào. Một số nghiên cứu chức cơ tim đối với kích thích giao cảm bình ghi nhận hormone giáp cũng có tác dụng trên thường. Cũng có thể là kích thích giao cảm màng tế bào, gồm khởi đầu nhanh (thu nhận ảnh hưởng trực tiếp trên chức năng tim mạch calcium, tác dụng tối đa đạt được trong vòng được tạo ra do hormone giáp. Thêm vào đó 30 giây), không phụ thuộc vào tổng hợp protein cũng có những minh chứng rằng cường giáp mới và tính đặc hiệu của hormone giáp trong đó giảm nhạy cảm của tổ chức cơ tim với kích các dẫn chất hormone không có tác dụng sinh thích giao cảm. học không tạo ra các thay đổi tương tự. Do đó kết quả thực nghiệm trên sự liên Tóm lại, tác dụng hormone giáp tại nhân quan giữa hệ thần kinh giao cảm thượng thận và ngoài nhân tế bào trên tim đưa đến sự thay (sympathoadrenal system) và cường giáp đã đổi trong tỉ lệ của chuỗi nặng protein beta và gây ra nhiều tranh luận. alpha, như vậy gia tăng nồng độ isoenzyme Ba lĩnh vực đã được nghiên cứu có hệ myosin V1 và giảm myosin V3, đưa đến sự thống: Tác dụng hormone giáp trên lưu lượng gia tăng vận tốc co cơ và dãn tâm trương, adrenergic (adrenergic output), trên thụ thể đồng thời gia tăng sao chép các gen của adrenergic và tác dụng hormone giáp trên enzyme calcium ATPase. cơ chế dẫn truyền (transduction) adrenergic. Tác dụng ngoài nhân bao gồm tác dụng trực Nồng độ trong huyết tương và nước tiểu của tiếp của hormone giáp trên sự thay đổi calcium norepinephrine, epinephrine, dopamine và beta- lưu hành và thay đổi calcium bào tương gây ra hydroxylase thấp và bình thường trong cường bởi các yếu tố gây co bóp như chất isoproterenol giáp và bình thường hoặc tăng trong suy giáp. và nồng độ calcium ngoại bào. Các dữ kiện này ghi nhận biểu tượng kích Hormone giáp cũng làm gia tăng tiêu thụ thích giao cảm của cường giáp không thể do ATP, tuy nhiên ít năng lực hóa học được sử sự tăng quá mức hoạt động giao cảm nhưng dụng trong quá trình co bóp và nhiều năng có thể là do thay đổi ái lực của catecholamne lượng bị phân tán bởi nhiệt, làm cho chuyển đối với thụ thể của chúng hoặc là do biến đổi hóa cơ tim ít hiệu quả. cơ chế hậu thụ thể. Tạp chí Số 10 - tháng 12/2013 Nội khoa Việt Nam 53
DIỄN ĐÀN Các thay đổi như thế trước đó rất khó để regulate) thụ thể beta. Khi bệnh nhân quen thông báo, đầu tiên hormone giáp có vẻ là có dùng để kiểm soát, cả số lượng của thụ thể nhiều tác dụng trên các thụ thể adrenergic beta và sự nhạy cảm của adenyl cyclase đối trên các tổ chức khác nhau, ví dụ tác dụng với kích thích isoproterenol trên tế bào đơn hormone giáp lên gan chuột khác với tim nhân được gia tăng do hormone giáp. Ngoài chuột. Hormone giáp làm giảm lượng số ra hồng cầu lưới của động vật suy giáp ghi lượng beta-adrenergic ở gan chuột và động nhận số lượng thụ thể bị giảm. vật suy giáp cho thấy có sự gia tăng các thụ Các minh chứng chứng tỏ tác dụng thêm thể này. Ngược lại, trên tim chuột, cơ quan vào của hormone giáp trong sự biến đổi được nghiên cứu nhiều khi dùng hormone cơ chế dẫn truyền qua trung gian tác dụng giáp gây ra sự gia tăng số lượng thụ thể và adrenergic thì chưa rõ. Trong môi trường cấy ái lực của chúng với chất liên kết trong khi sự phát triển tế bào co tim chuột, sự thêm suy giáp có tác dụng ngược trở lại. Sau cùng vào T3 gia tăng nồng độ Gsa protein trong lúc Hormone giáp làm gia tăng nồng độ mRNA giảm Gia và tiểu đơn vị b của các G protein. cho thụ thể beta 1-adrenergic. Kết quả trên cho thấy hormone giáp làm gia Các sự thay đổi về số lượng thụ thể và tăng các tiểu đơn vị G protein nhằm hoạt hóa ái lực đưa đến các thay đổi thích hợp trong adenyl cyclase và ức chế G protein ức chế sự nhạy cảm của cơ tim đối với chất đồng nó. Tuy nhiên Levin không cung cấp tác dụng vận thụ thể beta. Ví dụ kích thích hoạt hóa hormone giáp trên các tiểu đơn vị của Gsa sử adenyl cyclase bằng isoproterenol được gia dụng tâm thất chuột trưởng thành, mặc dù tác tăng trong cường giáp và giảm trong suy giáp. dụng ức chế của hormone giáp trên protein Sau cùng có sự thay đổi lực co cơ với sự gia Ga 2 và 3, các protein Gb 1 và 2, polypeptide tăng nhạy cảm của cơ thất đối với tác dụng và nồng độ mRNA đã được xác định. Các tác co cơ do isoproterenol trong chứng cường dụng tương tự cũng được ghi nhận tại tổ chức giáp và giảm đi trong suy giáp. Tác dụng này mỡ có lẽ giải thích giảm đáp ứng thoái biến đặc hiệu và điều đó cho thấy bằng sự thay đổi mỡ đối với catecholamine trong suy giáp. Vì không ảnh hưởng đến sự co cơ kích thích bởi thế hormone giáp có tương tác phức tạp với calcium ở động vật suy giáp, các tác động này hệ thống thần kinh giao cảm. Cường giáp gia cũng ghi nhận ở chó trong đó giảm tần số tim tăng số lượng, tiềm năng về ái lực, thụ thể do propranolol và co cơ tim đều lớn hơn so beta và cũng như sự thay đổi G protein nội với con vật bình giáp. bào cũng như thúc đẩy tiềm năng dẫn truyền Guarnieri ghi nhận chuột cường giáp có của các đồng vận liên kết thụ thể beta. sự thúc đẩy hoạt hóa protein kinase và đáp ứng co cơ sau khi điều trị đồng vận thụ thể 4. Tác dụng hormone giáp lên tim beta adrenergic liều ngưỡng. Tuy nhiên trong Có nhiều minh chứng xác định hormone một nghiên cứu khác về chó cường giáp giáp có thể làm biến đổi chức năng tim một không tìm thấy có sự biến đổi về sự nhạy cách trực tiếp như nói ở trên. Thêm vào đó gia cảm đáp ứng co cơ đối với isoproterenol và tăng tần số tim và sự co cơ tim quan sát trên norepinephrine. Các yếu tố lưu hành trong cường giáp thực nghiệm đã không hoàn toàn máu cũng cung cấp các minh chứng để chấp đảo ngược bởi ức chế giao cảm và phó giao nhận rằng hormone giáp điều hòa trên (up cảm. Sau cùng hormone giáp thúc đẩy tốc độ Tạp chí 54 Nội khoa Việt Nam Số 10 - tháng 12/2013
DIỄN ĐÀN co cơ tim ngay cả khi hiện diện ức chế giao phần lớn tác dụng của T4 trên thất trái bao cảm. Nghiên cứu cô lập cơ nhú thất phải của gồm: (1) tác dụng co bóp trực tiếp hiệu quả chuột cường giáp ghi nhận có sự gia tăng co và (2) một sự gia tăng kích thước của khoang cơ tim, phản ánh chuyển hướng tăng lên vòng thất mà không thay đổi áp lực cuối tâm trương cung vận tốc lực cơ tim (myocardial force hoặc chiều dài của đốt cơ (sarcomere) trong velocity curve) với sự gia tăng vận tốc của rút kỳ tâm trương, mặc dù suy giáp không nhất ngắn sợi cơ tim, rút ngắn thời gian của pic áp thiết rối loạn chức năng bơm (pump function). lực trong kỳ co cơ đẳng tích và tăng phát triển Các dữ liệu phù hợp đã đề xuất là tác pic áp lực. Chỉ riêng cô lập cơ thất của chuột dụng trực tiếp của hormone giáp lên tim ban cường giáp biểu lộ sự gia tăng đáng kể tốc độ đầu qua trung gian bởi sự thay đổi tổng hợp kéo (twich velocity) và rút ngắn cả thời gian protein. Đặc biệt có sự thay đổi trong sự cần cho sự co và dãn. tổng hợp các chuỗi nặng myosin từ dạng b thành dạng a, do đó gia tăng nhiều myosin isoenzyme di động (V1), với sự giảm nồng độ mRNA cho chuỗi nặng myosin beta, chất đồng dạng myosin chậm V3 cũng bị giảm. Goto và cộng sự ghi nhận trong tim thỏ bị cường giáp có sự gia tăng đồng dạng myosin tỉ V1/V3 phối hợp với giảm co cơ hiệu quả và gia tăng năng lượng chi phí cho chỗ nối kích thích-co cơ (excitation-contraction coupling). Sự thay đổi này tạo ra hệ thống ít hiệu quả, vì thế đưa đến sản xuất nhiệt lượng nhiều hơn so với đáp ứng co cơ. Tác dụng hormone giáp trên co cơ tim cũng qua trung gian một phần bởi các thay đổi trong trình bày calcium nội bào. Hormone giáp làm gia tăng sự trình diện enzyme Na/K- ATPase, chất làm tăng luồng vào của calcium qua màng bao cơ (transsarcolemmal) trong tế Hình 1. Sơ đồ vị trí tác dụng của T3 bào cơ thất nuôi cấy. Ở cơ thất chồn sương (Triiodothyronine) trên cơ tim (ferret ventricular muscle) suy giáp giảm đỉnh Trích từ Irwin Klein and Kaie Ojamaa (2001). Thyroid hormone and the cardiovascular System. cao áp lực và kéo dài thời gian co cơ trong The New England Journal of Medicine, sự phối hợp với các thay đổi calci bào tương Vol 344, No 7, Feb.15.2001:501-509). mà đã bị giảm và kéo dài liên quan cơ thất Giảm nồng độ catecholamine ban đầu do đạt được từ các động vật bình giáp. Cường điều trị ở chuột bị cường giáp với reserpine giáp gây tác dụng đối nghịch.Vì vậy biến đổi đã không biến đổi tác dụng co cơ của cường trình bày calcium nội bào, đặc biệt liên quan giáp, minh chứng về tác dụng trực tiếp tim. Giả sự quay vòng của calcium bởi mô lưới lưới thuyết này đã được tiến hành trên động vật (sarcoplasmic reticulum), có thể giải thích còn ý thức nguyên vẹn. Các kết quả cho thấy về các thay đổi do hormone giáp trên chức Tạp chí Số 10 - tháng 12/2013 Nội khoa Việt Nam 55
DIỄN ĐÀN năng co cơ tim. Sau cùng các tác dụng của kích thích nhĩ, phần nào giải thích rung nhĩ hormone giáp trên isoenzyme myosin ban trên bệnh nhân cường giáp. đầu có lẽ định vị ở cơ tâm thất, với isoenzyme 4.2. Trên sự co bóp cơ tim tâm nhĩ tương đối không biến đổi bởi sự Người ta ghi nhận tác dụng của hormone thay đổi trong hormone giáp. Vì thế trong khi giáp không dừng lại ở sự gia tăng số lượng hormone giáp bản thân có tác dụng trực tiếp thụ thể mà còn có sự gia tăng ái lực của các trên sự biến đổi tổng hợp protein, các sự thay thụ thể này với chất đồng vận. Hormone giáp đổi công tim cũng có thể góp thành. tác động trên sự liên kết thụ thể với adenyl Nhịp tim nhanh quan sát ở cường giáp có cyclase bằng cách thay đổi tỉ lệ tiểu đơn vị Gs vẻ do sự kết hợp của gia tăng tốc độ khử cực và Gi. Vì thế thiếu hormon giáp sẽ làm giảm tâm trương và giảm thời gian của tiềm năng số lượng thụ thể và nhưng ảnh hưởng trên sự tác dụng trên các tế bào nút xoang. Thiên liên kết với adenyl cyclase ít rõ hơn. hướng của tạo ra rung nhĩ có thể do thời kỳ Nghiên cứu tác dụng của hormone giáp trơ rút ngắn của tế bào tâm nhĩ. Hormone trên sự tổng hợp các protein trong tế bào giáp tác động trên tim được biểu hiện qua cơ tim ghi nhận trong số 421 RNA phát hiện, sự gia tăng tần số, cung lượng tim, phì đại các hormone giáp liên quan kiểm soát dương tâm thất và gia tăng co bóp cơ tim. Đây là (kích thích) trên 9 RNA và kiểm soát âm (ức hậu quả một phần gián tiếp của sự làm gia chế) 4 trong số đó. Trong số protein liên quan tăng chuyển hóa tổ chức làm gia tăng sử đến thành phần myosine có một cách thức dụng oxy nhanh hơn bình thường và tăng các rất đặc biệt. Nhiều thay đổi myosine qua thực sản phẩm chuyển hóa từ tổ chức, một phần nghiệm cho thấy. Các thay đổi này được kể khác liên quan đến sự tổng hợp protein. Ảnh đến V1, V2 và V3. Thành phần V1 được tạo hưởng của hiện tượng trên gây giãn mạch bởi 2 chuỗi myosine nặng loại alpha, V3 gồm phần lớn các tổ chức của cơ thể, làm gia tăng 2 chuỗi nặng loại beta trong khi đó V2 gồm lưu lượng tim. Tốc độ của dòng máu ở da gia chuổi alpha và beta. tăng do tăng thải nhiệt. Do gia tăng lưu lượng Chuỗi alpha và beta được đánh dấu bởi tim, cung lượng tim cũng gia tăng, có thể tăng các gen khác nhau, kiểm soát bởi T3. Chất trên 60% trong cường giáp và giảm dưới 50% T3 kích thích sự trình bày các chuỗi alpha và khi suy giáp. ức chế trình bày các chuỗi beta. Do đó nó chỉ 4.1. Trên tần số tim tác động hoạt hóa ATP của chuỗi alpha và V1 T3 làm gia tăng nồng độ thụ thể beta quan trọng hơn so với V2 và V3. Vì thế tạo adrenergic và nồng độ của protein G. Vì thế cho hormone giáp tác động trực tiếp tại tim, hormon giáp có các tác dụng co cơ tim và nhất là số lượng thụ thể nhân của T3 hiện tăng nhịp tim, làm tăng cung lượng và nhịp tim diện trong tế bào cơ tim. trong cường giáp và tác dụng ngược lại trong T3 kích thích sao chép chuỗi nặng alpha suy giáp. So với người bình thường người ta myosin và ức chế chuỗi nặng beta myosin, ghi nhận cùng một nồng độ catecholamine cải thiện sự co cơ tim. T3 cũng tăng sao chép nhưng nhạy cảm của cơ tim ở bệnh nhân Ca+ ATPase trong hệ võng nội mô, tăng co cường giáp được gia tăng hơn. Nhiều nghiên tâm trương của tim, ảnh hưởng đến các gen cứu ghi nhận hormon giáp gia tăng kích thích Na+, K+, ATPase. Sự gia tăng hoạt hóa các nút xoang nhĩ và làm giảm ngưỡng điện học enzym do tác dụng của hormon giáp làm tăng Tạp chí 56 Nội khoa Việt Nam Số 10 - tháng 12/2013
DIỄN ĐÀN co bóp tim khi hormon giáp bài tiết số lượng ít, tăng lên một cách đáng kể trong cường giáp biểu hiện giống như trong trường hợp sốt nhẹ và sử dụng thuốc ức chế beta có thể kiểm hoặc lao động. Nhưng khi gia tăng đáng kể soát nhịp tim nhanh và loạn nhịp. nồng độ hormon giáp co bóp cơ tim bị ức chế do thoái biến protein quá mức. Một vài trường II. BIỂU HIỆN TIM MẠCH TRONG SUY GIÁP hợp nhiễm độc giáp nặng bệnh nhân tử vong 1. Lâm sàng do suy tim mất bù thứ phát của suy cơ tim và Các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân quá tải tim do tăng cung lượng. suy giáp thường đối nghịch với bệnh nhân 4.3. Trên lưu lượng máu cường giáp. Có một sự giảm cung lượng Hormon giáp gây tăng lưu lượng máu ở tim do giảm thể tích tống máu và tần số tim, da, cơ vân, mạch vành, nhưng tại thận, não phản ảnh sự mất đi tác dụng co bóp cơ tim và gan lưu lượng máu tăng không đáng kể. và dẫn truyền của hormone giáp. Có sự gia Sự gia tăng thể tích máu toàn phần làm gia tăng tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân suy giáp tăng tiền gánh, ngược lại giảm đề kháng hệ cũng được ghi nhận mặc dù không suy giáp thống mạch máu làm giảm hậu gánh. nặng. Trong một nghiên cứu 477 bệnh nhân 4.4. Trên áp lực động mạch suy giáp, có 15% bệnh nhân có huyết áp Áp lực trung bình ít thay đổi, tuy nhiên do tăng trên 160/95mmHg so với 5,5% người gia tăng thể tích tim bóp với mỗi chu chuyển cùng tuổi không suy giáp. Khi điều trị thay tim và tăng lưu lượng máu đến tổ chức giữa thế hormone huyết áp giảm xuống hằng định 2 chu chuyển tim, áp lực mạch gia tăng kèm ở bệnh nhân tăng huyết áp này. Trong một tăng huyết áp tâm thu 10-15 mmHg và giảm nghiên cứu 688 bệnh nhân THA, suy giáp huyết áp tâm trương. ghi nhận ở 25 bệnh nhân (3,5%). Trong 1/3 4.5. Trên hệ thần kinh giao cảm tại tim nhóm bệnh nhân này, khi điều trị suy giáp Tính chất tương tự của biểu hiện tim huyết áp lại giảm xuống trong giới hạn bình mạch giữa nhiễm độc giáp và quá mức chất thường. Vì vậy những bệnh nhân suy giáp catecholamine và sự hiệu quả của thuốc ức mức độ nhẹ đến trung bình có khả năng gây chế bêta trong nhiễm độc giáp đã đưa đến THA đặc biệt huyết áp tâm trương, ngược lại kết luận tình trạng nhiễm độc giáp một phần những bệnh nhân suy giáp nặng thì huyết áp qua trung gian tác dụng của catecholamine bình thường hoặc hơi thấp. nội sinh. Tỉ lệ tiết, nồng độ huyết tương và Suy tim sung huyết hiếm xảy ra trong suy chuyển hóa catecholamine của bệnh nhân giáp vì giảm cung lượng tim và do giảm nhu cường giáp không khác so với người không cầu chuyển hóa. Nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ cường giáp, điều này giải thích sự gia tăng tim hình như bị giảm dưới mức bình thường tiềm năng tác dụng đối với catecholamine của do giảm công tim. Đề kháng hệ thống mạch hormone giáp. Thật vậy hormon giáp làm gia máu lại gia tăng và thể tích huyết tương lại tăng số lượng thụ thể beta adrenergic ở một giảm, gây ra kéo dài thời gian tuần hoàn và vài tổ chức như cơ tim, cơ vân, tổ chức mỡ và giảm lưu lượng máu đến ngoại biên. tế bào lympho, đồng thời cũng làm giảm thụ Trong phần lớn tổ chức có sự giảm tưới thể alpha adrenergic ở cơ tim. Làm khuếch máu trong tổ chức thường đi kèm bởi giảm tiêu đại tác dụng catecholamine ở vị trí hậu thụ thụ oxy. Vì vậy sự khác biệt oxy giữa động-tĩnh thể. Vì thế nhạy cảm đối với catecholamine mạch vẫn bình thường. Rối loạn huyết động Tạp chí Số 10 - tháng 12/2013 Nội khoa Việt Nam 57
DIỄN ĐÀN giống như rối loạn huyết động suy tim sung và giãn to. Thăm dò tổ chức học bộc lộ sợi cơ huyết ngoại trừ áp lực động mạch phổi và thất tim phồng lên, mất khía và xơ hóa tổ chức kẽ. phải vẫn còn bình thường. Thêm vào đó cung Tim của bệnh nhân suy giáp thường bị lượng tim và sự đề kháng hệ thống mạch máu giảm cung lượng tim, thể tích tống máu và đáp ứng với gắng sức có vẻ bình thường trừ thể tích máu và huyết tương. Áp lực làm đầy khi suy tim do nguyên nhân khác. thất phải và trái thường trong giới hạn bình Suy giáp thường tiến triển một thời gian thường trừ khi có tràn dịch màng ngoài tim. nhiều tháng trước khi xảy ra các biểu hiện Có sự tái phân bố lượng máu với sự giảm nhẹ tim mạch. Bệnh nhân suy giáp thường than lượng máu đến não và thận và giảm đáng kể phiền khó thở khi gắng sức, giảm khả năng lưu lượng máu đến da. Thời gian giãn đồng gắng sức và dễ mệt. Khi suy giáp nặng suy thể tích thất kéo dài và trở lại bình thường khi tim sung huyết, tràn dịch màng tim và màng điều trị thay thế hormone. phổi chiếm ưu thế. Bệnh suy tim do suy giáp Sự tác động của suy giáp trên chức năng (myxedematous heart failure) có thể phân tim có thể xảy ra nhanh sau khi tiến hành biệt với các nguyên nhân khác trong đó đáp điều trị K giáp. Hai tuần sau khi ngưng điều trị ứng với gắng sức với sự gia tăng tần số tim, thuốc hormone giáp đường kính thất trái cuối cải thiện với liệu pháp hormone giáp, nhưng tâm trương và vận tốc đỉnh của giai đoạn làm kém hiệu quả với thuốc lợi tiểu và digitalis, đầy tâm trương sớm (sóng Ve) và tần số tim có thể gây phù phổi mặc dù hiếm và biểu đều bị giảm. Nhưng không thấy thay đổi huyết hiện thành phần hàm lượng protein cao chứa áp tâm thu và tâm trương. trong tràn dịch. Thực nghiệm cô lập cơ tim mèo bị suy giáp Nhờ phát hiện sớm và điều trị suy giáp vì ghi nhận cơ tim giảm co bóp với đặc trưng vậy trên bệnh nhân suy giáp hiện nay các dấu bằng giảm biểu đồ vận tốc lực cơ tim, giảm tỉ kinh điển như tim lớn, tim giãn, nhịp tim chậm, lệ áp lực và kéo dài tình trạng đáp ứng co bóp. mạch bắt yếu, hạ huyết áp, tiếng tim mờ, điện Có một số ít bằng chứng suy tim sung huyết thế tim thấp, phù mặt và ngoại biên không có thường gặp trong suy giáp hoặc xảy ra trong dấu ấn, suy tim, báng, khó thở khi nằm, khó khi bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch thở kịch phát cũng ít gặp hơn. Tuy nhiên triệu khác. Giả thuyết ức chế co bóp cơ tim vừa đủ chứng khó thở gắng sức và dễ mệt là than để duy trì giảm công tim trong suy giáp. phiền nhiều nhất. Tuy nhiên khó phân biệt triệu chứng suy Suy giáp thường kết hợp với gia tăng tính tim và suy giáp. Khó thở, phù, tràn dịch, tim to, thấm thành mạch và sau đó để thoát protein sóng T biến đổi đều gặp ở cả 2 trường hợp. và khoảng tổ chức kẽ gây tràn dịch màng Suy tim trái, tăng áp động mạch phổi khi gắng ngoài tim mà trên lâm sàng thường gặp xảy sức, cung lượng tim không nâng lên đủ bình ra khoảng 1/3 bệnh nhân. Trường hợp tràn thường và nghiệm pháp valsalva đáp ứng dịch màng ngoài tim cấp hiếm gặp hơn. Siêu bình thường, ngược lại có sự đối nghịch trong âm tim là phương pháp tốt nhất giúp xác minh suy giáp. Vì vậy các thay đổi huyết động trong chẩn đoán. Tràn dịch này thường biến mất suy giáp cải thiện sau liệu pháp hormone giáp. sau liệu pháp hormone giáp thay thế. Suy Nồng độ catecholamine tim không giảm giáp kèm choáng tim cũng có ghi nhận và trong suy giáp, sự nhạy cảm của hoạt động cơ cũng đáp ứng sau điều trị thay thế. học của tim đối với kích thích thần kinh giao Tim ở bệnh nhân suy giáp thường tái, nhão cảm cũng như đáp ứng của enzyme adenyl Tạp chí 58 Nội khoa Việt Nam Số 10 - tháng 12/2013
DIỄN ĐÀN cyclase tim đối với norepinephrine đều không tăng áp lực màng ngoài tim quá mức. bị giảm trong suy giáp. Tuy nhiên có một sự Trên siêu âm tim ghi nhận có sự giảm vận giảm số lượng toàn thể thụ thể beta ở cơ tim. tốc của co ngắn (velocity of shortening) mặc Co bóp kích thích bởi isoproterenol và tích lũy dù sự co ngắn toàn phần (total shortening) AMP vòng đều bị giảm ở tim chuột bị suy giáp. bình thường. Nhiều nghiên cứu ghi nhận Trong thực nghiệm suy giáp, calcium trong phì đại vách không cân xứng và tắc nghẽn thành phần hệ liên võng cơ tim bị cô lập bị giảm đường ra của thất trái (obstruction of the left giải thích tình trạng tổn thương sự co bóp. ventricular outflow tract) ở phần lớn bệnh nhân. Các dấu hiệu trên biến mất khi dùng 2. Thăm dò tim trong suy giáp hormone giáp. 2.1. Điện tim Bernadette Biondi nghiên cứu đối tượng Điện tim trong suy giáp thay đổi bao gồm suy giáp tiền lâm sàng thấy có giảm chức nhịp chậm xoang, đoạn PR và QT bị kéo dài, năng tâm trương với kéo dài IVRT, tăng biên điện thế thấp, biên độ sóng P thấp và sóng độ sóng A và giảm biên độ sóng E dòng chảy T dẹt hay đảo ngược. Dẫn truyền nhĩ thất và qua van hai lá. Các thông số này hồi phục trong thất bị chậm có tỉ lệ gấp 3 lần so với trở về bình thường sau 6 tháng điều trị với người bình thường. Có thể sự giảm thân nhiệt Levothyroxine. trong suy giáp góp phần vào rối loạn nhịp thất vào lại. Tỉ lệ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và 3. Xơ vữa động mạch và suy giáp trong thất ở nhóm suy giáp cao gấp 3 lần so Nhiều nghiên cứu ghi nhận ở bệnh nhân với người bình thường, bloc nhánh phải hoàn suy giáp có sự gia tăng xơ vữa động mạch toàn hoặc không hoàn toàn cũng được ghi nhiều động mạch (động mạch não, động nhận và bất thường cơ tim nguyên phát đã đề mạch vành, động mạch chủ bụng và 2 chi xuất bệnh cơ tim suy giáp. Ngoài các thay đổi dưới...) do rối loạn lipid máu trên những điện tim thường kết hợp dấu tràn dịch màng bệnh nhân này. Vì vậy tăng cholesterol và ngoài tim. tăng triglyceride thường phối hợp trên bệnh 2.2. Siêu âm tim lý động mạch mạch vành tiên phát được tìm Trên đối tượng suy giáp tiền lâm sàng, thấy ở bệnh nhân suy giáp. Ngoài ra sau khi mặc dầu chức năng tâm thu không có biến điều trị suy giáp rối loạn lipid máu được kiểm động rõ qua các thông số siêu âm Doppler tim soát trở lại. và có khác nhau tùy theo kết quả nghiên cứu. Arem và Patsch ghi nhận 22% bệnh nhân Copper ghi nhận các thời khoảng tâm thu giảm nồng độ LDL.C sau 4 tháng điều trị với kéo dài, trong khi Tseng lại thấy thời gian tiền hormone giáp, tuy nhiên nồng độ HDL.C thay tống máu, thương số huyết động cũng như đổi không đáng kể. thời gian co đồng thể tích bình thường. Nhiều nghiên cứu chứng minh liên quan Khoảng thời gian tâm thu bị rối loạn, giai giữa suy giáp và xơ vữa động mạch và ghi đoạn tiền tống máu bị kéo dài và tỉ lệ giữa nhận tần suất xơ vữa động mạch ở bệnh nhân thời gian tiền tống máu và và thời gian tống suy giáp tăng gấp 2 lần so với nhóm chứng có máu thất trái gia tăng. Tràn dịch màng ngoài so sánh tuổi và giới và sự phát triển xơ vữa tim chiếm tỉ lệ 30% bệnh nhân suy giáp. Tràn động mạch trên súc vật sử dụng cholesterol dịch màng ngoài tim cấp tương đối hiếm vì tốc được tăng lên bởi suy giáp và giảm xuống khi độ tích lũy dịch ở màng tim chậm, không làm dùng hormone giáp. Tạp chí Số 10 - tháng 12/2013 Nội khoa Việt Nam 59
DIỄN ĐÀN Thêm vào đó nhồi máu cơ tim và đau thắt hoặc bệnh nhân có nghi ngờ có bệnh tim ngực tương đối ít gặp trong suy giáp. Tỉ lệ mạch (bệnh vạch vành) đòi hỏi sử dụng ban cơn đau thắt ngực khoảng 7% ở nhóm bệnh đầu với liều thấp và tăng dần nhằm dự phòng nhân suy giáp. Tần suất thấp biến chứng sự nặng lên cơn đau thắt ngực và sự bột phát tim do xơ vữa động mạch có thể phản ánh nhồi máu cơ tim. một cách đơn giản do giảm nhu cầu chuyển hóa trên cơ tim của người suy giáp. Tuy nhiên do ảnh hưởng của suy giáp trên nồng độ enzyme tim vì vậy gặp không ít khó khăn khi đánh giá cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân suy giáp. Hình 3 và 4. Hình bóng tim bệnh nhân III. ĐIỀU TRỊ TIM Ở BỆNH NHÂN SUY GIÁP suy giáp trước và sau điều trị thay thế với L-Thyroxine Điều trị tim ở bệnh nhân suy giáp bao gồm liệu pháp hormone giáp và thuốc tim mạch. Liều có thể bắt đầu với 25-50 μg L- Sử dụng L-Thyroxine cũng góp phần cải thiện Thyroxine/ngày hoặc ¼ liều bình thường, biến chứng tim trong suy giáp. Tuy nhiên thận tăng dần liều thích nghi trong thời gian nhiều trọng khi tiến hành điều trị suy giáp cho bệnh tháng trước khi đạt liều lý tưởng 100-150μg nhân lớn tuổi hoặc bệnh nhân có bệnh lý tim Levothyroxine/ ngày. Do thời gian bán hủy mạch nhằm hạn chế sự khởi phát nhồi máu của T4 trung bình một tuần, bệnh nhân sẽ cơ tim hoặc suy tim sung huyết nặng bằng cảm thấy cải thiện các triệu chứng của điều trị liệu pháp hormone giáp có kiểm soát và theo trong 1-2 tháng sau khi đạt đến liều lý tưởng. dõi ở những bệnh nhân này. Trong hôn mê suy giáp Liều L- Thyroxine Bệnh nhân suy giáp với cơn đau thắt ngực được khuyến cáo liều cao T4 (400μg), sử nặng và khuyến cáo không đặt ra để điều trị dụng ban đầu qua đường tĩnh mạch nhằm suy giáp ra những khó khăn tiến thoái lưỡng bão hòa thụ thể và bổ sung thêm kho dự trữ nan trên lâm sàng vì 2 lý do: bị thiếu hormone trầm trọng từ trước, sau đó (1) Vì cơn đau thắt ngực càng trầm trọng cho liều trung bình 100μg/ngày. hơn nếu sử dụng hormone giáp và Có tác giả đề xuất liều 50-100μg/ (2) Điều trị nội khoa thông thường với ức tĩnh mạch/hàng ngày. Phối hợp liều chế beta sẽ làm nhịp tim chậm thêm. Hydrocortisone 100mg/ mỗi 6-8 giờ nhằm Điều trị L Thyroxine phục hồi phần lớn các chống stress ở một số bệnh nhân suy giáp biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân suy giáp. và suy vỏ thượng thận thường đi kèm và Điều trị suy tim sung huyết gặp khó khăn ở chính liệu pháp hormone giáp liều cao làm bệnh nhân suy giáp do tác động của hormone khởi phát suy thượng thận cấp. giáp lên cơ tim và do đáp ứng tim đối với các Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn glucoside trợ tim bị rối loạn. định và suy giáp thường rất khó khăn điều trị Liều lượng hormone giáp do nguy cơ bộc phát nặng cơn đau thắt ngực. Ở người trẻ bị suy giáp không có biến Liều rất thấp hormone giáp được sử dụng chứng tim có thể nhận liều L- Thyroxine đầy và các liều tăng dần phải chậm và kéo dài hơn đủ (1,6 μg/kg/ngày) ngay từ ban đầu điều trị. so với bình thường. Một số các trường hợp Trái lại những nhóm bệnh nhân trên 55 tuổi cần thiết phải nong động mạch vành hoặc mổ Tạp chí 60 Nội khoa Việt Nam Số 10 - tháng 12/2013
DIỄN ĐÀN bắc cầu được đặt ra sau đó nếu sự tái lập nối có thể thực hiện an toàn ở bệnh nhân suy tuần hoàn vành hoàn tất, liệu pháp hormone giáp mà không gia tăng tỉ lệ tử vong đáng kể. giáp thay thế có thể thực hiện với liều lượng Quá trình gây mê liều lượng thuốc cần xem bình thường. xét do giảm thanh thải chuyển hóa của thuốc Chụp mạch vành chọn lọc ghi nhận hẹp làm bệnh nhân suy giáp nhạy cảm hơn đối với động mạch vành rất nặng ở những bệnh nhân các thuốc gây mê. Cũng cần lưu ý liều cao này và can thiệp ngoại khoa có thể thực hiện Levothyroxine gây loãng xương, khởi phát thành công qua sự tái tạo mạch với liều thấp cơn đau thắt ngực, gia tăng khối cơ thất trái hormone giáp. Sử dụng đủ liều hormone thay và gia tăng tần suất loạn nhịp tim. Vì vậy theo thế sau mổ sẽ an toàn mà không sợ cơn đau dõi nồng độ T4 và nhất là TSH để kiểm soát thắt ngực tái phát. liều thuốc và kiểm tra điện tim và siêu âm tim Nong mạch vành và phẫu thuật bắc cầu để phát hiện bất thường tim. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hải Thủy (2000). Chẩn đoán 8. Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates và điều trị bệnh tuyến giáp. NXB Y học, Hà C, McMillan C, Weaver JU. The beneficial Nội 2000. effect of L-thyroxine on cardiovascular 2. Nguyễn Anh Vũ (2005) Đánh giá chức risk factors, endothelial function and năng tim qua siêu âm doppler ở bệnh nhân quality of life in subclinical hypothyroidism: cường và suy giáp. Tạp Chí Y Học Thực randomised,crossover trial. J Clin Endocrinol Hành. số 5-07-508.2005. Năm thứ năm mươi. Metab. 2007;92:1715–1723. Trang 161-171 9. Caraccio N, Ferrannini E, Monzani 3. Irwin Klein and Kaie Ojamaa (2001). F. Lipoprotein profile in subclinical Thyroid hormone and the cardiovascular hypothyroidism: response to replacement, a System. The New England Journal of randomized placebocontrolled Medicine, Vol 344, No 7, Feb. 15 2001:501- study. J Clin Endocrinol Metab. 509. 2002;87:1533–1538. 4. Grace Kim and Terry F Davies. (2002). 10. Rush J, Danzi S, Klein I. Role of Hypothyroidism Comprehensive Clinical thyroid disease in the development of statin- Endocrinology, , G Michael Besser & Michael induced myopathy. The Endocrinologist. O Thorner. Third Edition Elservier. Science. 2006;16:279 –285. 2002: 139-150. 11. Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, 5. B. Sylvia Vela.(2003). Endocrinology van Loon BJ, Linssen WH. Neuromuscular and The Heart. Current Diagnosis and findings in thyroid dysfunction: a prospective Treatment in Cardiology. Michael H. Crawford. clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Lange Medical Books/McGraw-Hill, second Neurosurg Psychiatry. 2000;68:750–755. edition.(2003): 511-535 12. Cappola AR, Ladenson PW. 6. Karl Michael Derwahl, Leonidas H. Hypothyroidism and atherosclerosis. J Clin Duntas, Sigrid Butz (2005). The Thyroid and Endocrinol Metab. 2003;88:2438 –2444. Cardiovascular Risk. Thieme. 13. Palmieri EA, Fazio S, Lombardi G, 7. Gordon H Williams, Leonard S Lilly, Biondi B. Subclinical hypothyroidism and Ellen W. Seely.(2002). The Heart in Endocrine cardiovascular risk: a reason to treat? Treat and Nutritional Disorders. Endocrinol.2004;3:233–244. Tạp chí Số 10 - tháng 12/2013 Nội khoa Việt Nam 61