Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị trẻ nghi nhiễm trùng sơ sinh sớm tại đơn nguyên sơ sinh bệnh viện Mỹ Đức

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> TRẺ NGHI NHIỄM TRÙNG SƠ SINH SỚM TẠI ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH<br /> BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC<br /> Phan Đăng Nghị*, Phạm Thị Thanh Tâm**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức<br /> (BV ĐKMĐ), chúng tôi nghiên cứu mô tả cắt ngang 140 bệnh nhi nhập Đơn nguyên sơ sinh từ tháng 11/2017<br /> đến tháng 6/2018.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.<br /> Kết quả: Số bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh là 117 (83,6%), trong đó: Thở<br /> nhanh 91 ca (65%), ọc sữa 21 ca (15%), bụng chướng 16 ca (11,4%). Dịch âm đạo của mẹ có GBS (+) 6 ca<br /> (4,2%). Không có ca nước ối hôi hoặc vỡ ối >18h. Xét nghiệm máu CRP tăng có 23 ca (16,4%). Điểm số huyết<br /> học phản ánh khả năng nhiễm trùng: >=5 (xác định) 0,7%; 2-4 (nghi ngờ) 5,7%; =5<br /> (Sepsis or infection is very likely) with 0.7%; 2-4 (Sepsis is possible) with 5.7%; 7 days 10.8%.<br /> Conclusions: Antibiotics used for treatment neonatal infections in My Duc Hospital are generally based on<br /> <br /> *BV Mỹ Đức TP. Hồ Chí Minh **BV Nhi Đồng 1 TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Phan Đăng Nghị ĐT: 0986104770 Email: dangnghibsnhi@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 185<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> clinical assessment. Two types of initial antibiotics was given mainly. Durations of antibiotics using from 5 to 7<br /> days was common.<br /> Keywords: early onset sepsis (EOS), antibiotics, neonate<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Xác định tỷ lệ nhóm thời gian sử dụng<br /> Nhiễm trùng sơ sinh còn là bệnh lý khó kháng sinh.<br /> chẩn đoán vì triệu chứng lâm sàng không rõ, xét ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> nghiệm không đặc hiệu(8,9). Điều trị chủ yếu dựa Đối tượng nghiên cứu<br /> vào triệu chứng lâm sàng và đặc điểm nhiễm<br /> Trẻ sơ sinh được theo dõi và điều trị tại Đơn<br /> trùng sơ sinh sớm (thường do Group B<br /> nguyên sơ sinh BV Mỹ Đức.<br /> streptococcus (GBS), Escherichia coli, Listeria<br /> monocytogenes, ...) hay nhiễm trùng sơ sinh muộn Tiêu chuẩn chọn vào<br /> (thường do Staphylococcus coagulase-Negative, Trẻ sơ sinh được nhập theo dõi, điều trị tại<br /> GBS, E. coli, Klebsiella)(3,5). Đặc điểm ở BV Mỹ Đức Đơn nguyên sơ sinh BV Mỹ Đức từ 01/11/2017<br /> phần lớn là nhiễm trùng sơ sinh sớm. đến 30/06/2018 do nghi nhiễm trùng sơ sinh vì<br /> Bên cạnh đó, những nước đang phát triển có ít nhất một trong số các dấu hiệu hoặc triệu<br /> như Việt Nam, kháng sinh là một nhóm thuốc chứng sau:<br /> quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong Triệu chứng lâm sàng<br /> số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc Li bì, thay đổi tri giác, sốt >37,5°C hoặc hạ<br /> bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự lan tràn các chủng vi thân nhiệt < 36,5°C, suy hô hấp, nhịp tim nhanh<br /> khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách nhất >160l/p hoặc 18h, ối<br /> Tuy nhiên, tại Bệnh Viện Mỹ Đức, chưa có hôi, GBS dịch âm đạo (+), CRP >15mg/l, BC<br /> nghiên cứu nào về những yếu tố nguy cơ và >15000/m3, mẹ có ổ nhiễm trùng ở vị trí khác.<br /> triệu chứng lâm sàng với việc điều trị kháng sinh<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> cho các bé sơ sinh.<br /> Trẻ chuyển viện.<br /> Từ đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài<br /> Người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> này với câu hỏi nghiên cứu: Tình hình sử dụng<br /> kháng sinh tại Đơn nguyên sơ sinh, Bệnh Viện Phương pháp nghiên cứu<br /> Đa Khoa Mỹ Đức như thế nào? Thiết kế nghiên cứu<br /> Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả.<br /> Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh Ước tính cỡ mẫu<br /> trong điều trị nhiễm trùng sơ sinh tại Đơn Chọn khoảng tin cậy 95%, p = 0,1.<br /> nguyên sơ sinh Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức từ N= 140.<br /> 11/ 2017 – 6/2018:<br /> Thời gian nghiên cứu<br /> Xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ, lâm sàng<br /> Từ 01/11/2017 - 30/6/2018.<br /> và cận lâm sàng của bệnh nhân nghi nhiễm<br /> trùng sơ sinh. Các biến số chính<br /> Xác định tỷ lệ và lý do bệnh nhân phải sử Triệu chứng lâm sàng<br /> dụng kháng sinh. Sốt, thở nhanh, chướng bụng, nhịp tim<br /> Xác định tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng phối nhanh >160l/p, nhịp tim chậm 10 mg/l, cấy máu (+), soi tươi phân có<br /> XH dưới da 3 (2,1)<br /> hồng cầu, XQ tim phổi thẳng có hình ảnh tổn Tuần hoàn Nhịp tim nhanh >160l/p 1 (0,7)<br /> thương phế nang là những biến nhị phân.<br /> Triệu chứng suy hô hấp là thường gặp nhất<br /> Xử lý số liệu (65%), ọc và chướng bụng lần lượt là 15% và<br /> Bằng phần mềm SPSS 20. 11,4% (Bảng 3).<br /> Số liệu được lấy dựa trên kết quả hồi cứu từ Bảng 4. Triệu chứng cận lâm sàng<br /> hồ sơ, bệnh án. Không can thiệp trên bệnh nhân. N = 140 Số ca (%)<br /> Điểm số huyết học >5 (xác định) 1 (0,7)<br /> KẾT QUẢ<br /> (ĐSHH) phản ánh 2-5 (nghi ngờ) 8 (5,7)<br /> Qua thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã có nhiễm trùng =25.000/µl lúc sinh,<br /> Nữ 58 (41,4) >=30.000/µl (12-24h), >=21.000 /µl (từ ngày 2),<br /> Cân nặng Nhẹ cân 23 (16,4) phết máu ngoại biên tế bào đa nhân tăng, tế bào<br /> Lớn cân 1 (0,7)<br /> đa nhân non tăng, tế bào non/tổng (I/T) tăng, tế<br /> Đủ cân 116 ( 82,9)<br /> bào non /tế bào trưởng thành(I/M) >=0,3, tiểu cầu<br /> Tuổi thai Non tháng 96 (68,6)<br /> Đủ tháng 44 (31,4) 15000/mm3 2 (1,4) hiện thêm một số cận lâm sàng khác với kết quả:<br /> *Xét nghiệm dịch âm đạo của bà mẹ (+) với Group B Soi phân (+) 5/28 ca (17%), siêu âm có hình ảnh<br /> streptococcus viêm ruột 5/20 ca(25%), XQ có hình ảnh viêm<br /> Thường gặp nhất là mẹ có GBS(+). Không ruột, viêm phổi 4/44 ca (9%).<br /> gặp trường hợp vỡ ối >18h hoặc viêm màng ối Tỷ lệ và lý do sử dụng kháng sinh<br /> (Bảng 2).<br /> Tỷ lệ sử dụng kháng sinh<br /> Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Có 65 ca chiếm tỷ lệ 46,4%.<br /> Bảng 3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng (n=140)<br /> Lý do sử dụng kháng sinh<br /> Đặc điểm Số ca (%)<br /> Suy hô hấp 91 (65) Có triệu chứng lâm sàng: 54 ca (83,1%). Có<br /> Tiêu hoá Ọc 21 (15) tăng CRP và có triệu chứng lâm sàng: 26,1%. Có<br /> Chướng bụng 16 (11,4) GBS(+) ở mẹ và có CRP tăng: 7%. Có triệu chứng<br /> Dịch dạ dày nâu 11 (7,9) lâm sàng và có GBS(+): 3%. Có cả 3 yếu tố trên:<br /> Thay đổi tri giác 4 (2,9) 3% (Hình 1).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 187<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> (20%)(11). Viêm màng ối và vỡ ối >18h không gặp<br /> GBS(+) ca nào, tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên<br /> cứu của Simonsen KA (12%). Điều này cũng<br /> 7% chứng tỏ các sản phụ được quản lý thai tốt, nếu<br /> 3%<br /> 3% có tình huống vỡ ối thì được phát hiện và xử trí<br /> CRP chấm dứt thai kỳ kịp thời.<br /> Lâm sàng 26,1<br /> 83, 1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là<br /> suy hô hấp (65%) so với tỷ lệ sử dụng kháng<br /> sinh là 46,4%. Như vậy, có một tỷ lệ bệnh nhân<br /> (18,6%) có suy hô hấp, có thể phải thở CPAP<br /> nhưng bằng đánh giá lâm sàng kết hợp cận lâm<br /> Hình 1. Lý do sử dụng kháng sinh<br /> sàng và yếu tố nguy cơ nên đã không sử dụng<br /> Bảng 5. Các loại KS đã dùng kháng sinh cho bệnh nhân. Với các triệu chứng<br /> Số loại KS sử dụng phối hợp Số ca (%)<br /> như ọc sữa (15%) và chướng bụng (11,4%) chúng<br /> 2 loại (ampicillin, gentamycin ) 54 (83)<br /> 3 loại (ampicillin, gentamycin, cefotaxime) 11(17)<br /> tôi đã loại trừ bệnh lý tắc nghẽn đường tiêu hoá<br /> trước khi nghĩ đến nhiễm trùng sơ sinh sớm đơn<br /> Chủ yếu sử dụng 2 loại kháng sinh (83%)<br /> thuần. Điểm số huyết học với giá trị xác định<br /> (Bảng 5).<br /> nhiễm trùng có tỷ lệ (0,7%), CRP tăng (16,4%).<br /> Thời gian sử dụng kháng sinh Chúng ta biết CRP tăng trong các trường hợp:<br /> nhiễm khuẩn, tắc mạch, viêm ruột, bệnh cơ tim,<br /> 70 64.6<br /> viêm tuỵ. Đối với chẩn đoán nhiễm trùng sơ<br /> 60 sinh hiện nay thì CRP >15 mg/L là mức có ý<br /> 50 nghĩa và nó còn có giá trị đánh giá mức độ đáp<br /> 40 ứng với điều trị(4). Trong nghiên cứu của chúng<br /> 30 24.6 tôi, tỷ lệ cả điểm số huyết học và CRP đều thấp.<br /> Kết quả này bước đầu định hướng cho thấy vai<br /> 20 10.8 trò của đánh giá lâm sàng là quan trọng(4,8).<br /> 10<br /> Xét trong nhóm phải sử dụng kháng sinh,<br /> 0<br /> thông qua tỷ lệ của triệu chứng lâm sàng, cận<br /> 7 dkháng sinh lâm sàng và các yếu tố nguy cơ cho thấy, việc sử<br /> Thời gian chủ yếu là 5-7 ngày (64,6%) dụng kháng sinh của chúng tôi chủ yếu dựa vào<br /> (Hình 2). triệu chứng lâm sàng, tương đồng với quan<br /> điểm của các tác giả Cantoni L, Ottolini MC(3,10).<br /> BÀN LUẬN<br /> Sử dụng 2 kháng sinh (ampicillin và<br /> Độ tuổi non tháng chiếm đa số trong nhóm<br /> gentamycin) chiếm 83,1%. Kết quả này phù hợp<br /> nghi nhiễm trùng, điều này phù hợp vì đặc thù ở<br /> với khuyến cáo của WHO, Bộ Y tế và các tác giả<br /> BV Mỹ Đức là thai thụ tinh ống nghiệm và đa<br /> Nguyễn Kiến Mậu, Aline Fuchs(2,4,9).<br /> thai nên tỷ lệ sinh non tháng là khá cao, mà non<br /> Thời gian điều trị chủ yếu là 5-7 ngày<br /> tháng là một yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng sơ<br /> (64,6%), chỉ có 10,8% có thời gian điều trị >7 ngày.<br /> sinh sớm(1,5,9).<br /> Yếu tố nguy cơ từ mẹ thường gặp nhất trong KẾT LUẬN<br /> nghiên cứu là mẹ có GBS. Tuy nhiên trong Quá trình sử dụng kháng sinh trong điều trị<br /> nghiên cứu của chúng tôi, GBS(+) chỉ 4,2% thấp tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Mỹ Đức là có<br /> hơn nhiều so với nghiên cứu của Simonsen KA kiểm soát, phù hợp với các khuyến cáo hiện tại.<br /> <br /> <br /> <br /> 188 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bước đầu chúng tôi đã làm nổi bật được vai 5. Kuzniewicz MW, Walsh EM, et al (2016). “Development and<br /> Implementation of an Early-Onset Sepsis Calculator to Guide<br /> trò quan trọng của triệu chứng lâm sàng và việc Antibiotic Management in Late Preterm and Term Neonates”.<br /> kết hợp với triệu chứng cận lâm sàng khi quyết Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 42(5):232–<br /> 239.<br /> định sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh<br /> 6. Magdesian KG (2017). “Antimicrobial Pharmacology for the<br /> nhân theo dõi nhiễm trùng sơ sinh sớm. Neonatal Foal”. Veterinary Clinics of North America Equine<br /> Practice, 33(1):47-65.<br /> KIẾN NGHỊ 7. Mukhopadhyay S, Puopolo KM (2015). “Neonatal Early-Onset<br /> Cần kiểm soát chặt hơn việc sử dụng Sepsis: Epidemiology and Risk Assessment”. NeoReviews,<br /> 16(4):e221-230.<br /> kháng sinh cho những bệnh nhi chỉ có triệu 8. Narasimha A, Kumar MLH (2011). “Significance of<br /> chứng thở nhanh mà kết quả XQ và xét Hematological Scoring System (HSS) in Early Diagnosis of<br /> nghiệm khác bình thường. Neonatal Sepsis”. Indian J Hematol Blood Transfus, 27(1):14–17.<br /> 9. Nguyễn Kiến Mậu (2013). “Nhiễm trùng huyết sơ sinh”, Phác<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO đồ điều trị sơ sinh. NXB Y học TP Hồ Chí Minh, pp.325-327.<br /> 10. Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG<br /> 1. Berardi A, Buffagni AM, Rossi C, Vaccina E (2016). “Serial<br /> (2003). “Utility of complete blood count and blood culture<br /> physical examinations, a simple and reliable tool for managing<br /> screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at<br /> neonates at risk for early-onset sepsis”. World J Clin Pediatr,<br /> risk newborn”. Pediatr Infect Dis J, 22(5):430–434.<br /> 5(4):358–364.<br /> 11. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, et al (2015). “Early-Onset<br /> 2. Bộ Y Tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Quyết định<br /> Neonatal Sepsis”. Clin Microbiol Rev, 27(1):21–47.<br /> số708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015, pp.24, pp.283.<br /> 3. Cantoni L, Ronfani L, Riol RD, Demarini S (2013). “Physical<br /> examination instead of laboratory tests for most infants born to Ngày nhận bài báo: 20/07/2019<br /> mothers colonized with group B Streptococcus: support for the Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/07/2019<br /> Centers for Disease Control and Prevention’s 2010<br /> recommendations”. J Pediatr, 163(2):568–573. Ngày bài báo được đăng: 05/09/2019<br /> 4. Fuchs A, Bielicki J, Mathur S (2016). "Antibiotic Use for Sepsis in<br /> Neonates and Children: 2016 Evidence Update”. WHO Reviews,<br /> pp.3-4.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 189<br />