TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
77
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA
TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘ PHÂN GIẢI CAO
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO NHÂN NỀN – VÀNH TIA
Nguyễn Bá Thắng1,2, Phạm Thị Ngọc Quyên3,
Phan Công Chiến4, Đoàn Thái Duy3
TÓM TẮT10
Đặt vấn đề: Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có
nghiên cứu trong nước về ứng dụng chụp cộng
hưởng từ độ phân giải cao (HR-MRI) trong khảo
sát tổn thương thành mạch động mạch não giữa
trên nhóm bệnh nhân (BN) có ổ nhồi máu đơn
độc thuộc vùng chi phối các động mạch đậu vân.
Mục tiêu: Xác định tổn thương thành mạch
của động mạch não giữa (MCA) và các nhánh
xuyên đậu vân bằng kỹ thuật HR-MRI trên BN
đột quỵ thiếu máu não cấp (ĐQTMN) cấp vùng
nhân nền - vành tia.
Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu mô
tả loạt ca, hồi cứu 71 BN (tuổi ≥ 18) đến khám/
điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược từ năm
tháng 01/2019-12/2023 thoả tiêu chí chọn mẫu.
Kết quả: Tuổi trung bình (57.9±15.9), nam
(59.2%). Mảng xơ vữa (MXV) trên thành
ĐMNG được ghi nhận trên 39 (54,9%) BN thông
qua chụp HR-MRI gợi ý cơ chế xơ vữa nhánh 27/
39 (69,2%) có MXV MCA ở vị trí lưng trên
thành động mạch. Tuổi trung bình (65.8± 10.4) ở
1Bộ môn Thần kinh ĐHYD TP Hồ Chí Minh
2Khoa Thần kinh BVĐHYD TP Hồ Chí Minh
3Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, BVĐHYD TP Hồ
Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Thị Ngọc Quyên
ĐT: 0983273261
Email: quyen.ptn@umc.edu.vn
Ngày nhận bài: 16/7/2024
Ngày gửi phản biện: 19/7/2023
Ngày duyệt bài: 19/8/2024
nhóm xơ vữa MCA cao hơn so với nhóm không
có MXV (48.3±16.4) (P <0.001). Tượng tự, BN
tăng HA và đái tháo đường ((37 [94.9%] so với
21 [65.6%], P=0.002) và (18 [46.2%] so với 6
[18.8%], P=0.015). Ổ nhồi máu trên BN có MXV
MCA có chiều dài sang thương trung bình lớn
hơn nhóm không có MXV (25.41±10.83mm so
với 18.88± 7.9mm, P=0.006). Nhóm BN có
MXV trên thành MCA có tỉ lệ các sang thương
phân bố đoạn xa động mạch đậu vân cao hơn
nhóm không có MXV (P <0.001). Tuy nhiên,
không có sự khác biệt về đặc điểm tổn thương và
điểm NIHSS giữa các nhóm, (P> 0,05).
Kết luận: Trên hình ảnh HR-MRI, nhóm
bệnh nhân có MXV trên thành MCA có tuổi
trung bình và kích thước sang thương lớn hơn so
với nhóm không có MXV. HR-MRI là phương
tiện khảo sát quan trọng giúp định hướng cơ chế
bệnh sinh trên nhóm BN nhồi máu não vùng
nhân nền – vành tia không kèm hẹp MCA.
Từ khóa: cộng hưởng từ độ phân giải cao,
động mạch não giữa, động mạch đậu vân, mảng
xơ vữa
SUMMARY
VESSEL WALL CHARACTERISTICS
ON HIGH-RESOLUTION MRI OF
MIDDLE CEREBRAL ARTERY IN
LENTICULOSTRIATE INFARCTION
Background: There has been no published
research on high-resolution magnetic resonance
imaging (HR-MRI) in investigating the vessel
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
78
wall characteristics of middle cerebral artery in
lenticulostriate infarction in Vietnam.
Aims: Using HR-MRI, our aim was to
investigate the vessel wall characteristics of
middle cerebral artery in lenticulostriate
infarction patients.
Methods: This is a retrospective
observational study including 71 patients with
diagnosis of lenticulostriate infarction admitted
to University Medical Center in Ho Chi Minh
city from January 2019 to December 2023 and
satisfied the inclusion criteria.
Results: The average age was 57.9±15.9
years, with a male predominance (59.2%). By
using HR-MRI, MCA plaques were observed in
39 (54,9%) patients which proposed branch
atheromatous disease. 27 of 39 patients had
plaques location in upper dorsal side of the vessel
wall (69.2%). Patients with HR-MRI identified
plaques had the average age higher than patients
without plaques (65.8±10.4 years versus
48.3±16.4 years; P <0.001). Higher prevalence of
hypertension and diabetes mellitus were showed
in patients with MCA plaques (P=0.002 and
P=0.015). Infarction lesion length of patients
with identified plaques was significantly larger
than the lesion length of patients without plaques
(25.41±10.83 mm versus 18.88±7.9 mm;
P=0.006). Patients with MCA plaques had a
significant higher percentage of distal
lenticulostriate territory lesions than patients
without plaques (P=0.055). However, when
taking comparison of patient characteristics
according to the location of MCA plaques, there
were no significant differences in terms of
imaging features and NIHSS.
Conclusion: By using HR MRI, our study
showed that patients with identified plaques of
MCA vessel wall had significant higher average
age and larger infarction lesion length than
patients without plaques. HR-MRI is an
important tool for identifying stroke etiology in
lenticulostriate infarction patients with
nonstenotic MCA.
Keywords: High-resolution magnetic
resonance imaging, middle cerebral artery
(MCA), lenticulostriate arteries, plaque
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não dưới vỏ sâu vùng hạch
nền, vành tia và/ hoặc bao trong thường được
phân thành nhồi máu dưới vỏ kích thước lớn
và nhồi máu dạng lỗ khuyết (lacunar). Bệnh
lý xơ vữa động mạch lớn (XVĐML) gây tắc
các nhánh xuyên do MXV tại MCA là
nguyên nhân thường gặp gây nhồi máu não
kích thước lớn tại vị trí này1. Ngược lại, bệnh
lý mạch máu nhỏ là nguyên nhân thường gặp
gây lacunar do tắc nhánh xuyên thuộc các
động mạch đậu vân. Tuy vậy, bệnh lý
XVĐML vẫn có thể gây lacunar do sự nhô ra
của mảng XVĐML làm tắc lỗ xuất phát của
các nhánh xuyên2. Cơ chế xơ vữa nhánh như
mô tả (branch atheromatous disease (BAD))
đã được Caplan đề cập năm 19893.
Tuy nhiên, việc phân biệt hai cơ chế bệnh
sinh như đã mô tả gây đột quỵ thiếu máu
vùng sâu thuộc chi phối các nhánh xuyên
thuộc ĐMNG thường không đơn giản trên
thực hành lâm sàng . Các kỹ thuật hình ảnh
kinh điển MRA, CTA, và DSA không thể
phân định rõ ràng hai cơ chế này, đặc biệt là
ở các BN không thấy hẹp các động mạch liên
quan, do chỉ cung cấp các thông tin về khẩu
kính chứ không giúp khảo sát thành mạch
máu.
HR-MRI có thể cung cấp hình ảnh giúp
bộc lộ các đặc điểm của thành mạch, là công
cụ hiệu quả nhằm xác định MXV của các
động mạch nội sọ4,5,6. Vì vậy, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát xác định
các tổn thương thành mạch của MCA và
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
79
nhánh xuyên đậu vân bằng kỹ thuật chụp
HR-MRI với đột quỵ thiếu máu não cấp vùng
hạch nền – vành tia, từ đó định hướng phân
biệt căn nguyên.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca.
Đối tượng: Các BN tuổi ≥ 18 nhập viện/
đến khám tại bệnh viện Đại Học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2019 -
12/2023 thoả tiêu chuẩn chọn mẫu: (1) Có
nhồi máu não nhân nền – vành tia trên xung
DWI trên phim MRI sọ não; (2) Đã được
chụp HR-MRI khảo sát đoạn M1 của MCA
liên quan vùng nhồi máu.
Quy trình chụp MRI: tất cả BN nghiên
cứu được chụp MRI- MRA não có tiêm
Gadolinium và sau đó được chụp MRI thành
mạch có tiêm thuốc tương phản
(Gadolinium) bằng máy Siemens Verio 3
Tesla. Quy trình khảo sát MRI thành mạch
gồm có các chuỗi xung: 3D TOF MRA để
xác định vị trí cần chụp độ phân giải cao
khảo sát thành mạch, Axial PD 3mm và
Axial T2W 3mm nhằm đạt FOV
140x140mm qua đoạn mạch cần khảo sát,
Sagital T1W SPACE, MRA-MRV với
Gadolinium nhằm đạt MRA dựng hình MIP
xoay trục dọc và ngang với trục ngang chỉ
lấy đoạn trong sọ, Sagital T1W SPACE sau
tiêm Gadolinium.
Phân tích hình ảnh: Phân tích kết quả
MRI- MRA não và MRI thành mạch với các
kết luận về (loại tổn thương, kích thước tổn
thương, vị trí MXV, đặc điểm động mạch
đậu vân) được phân tích bởi nghiên cứu viên
và 2 bác sĩ hình ảnh học bệnh viện Đại Học
Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Loại tổn
thương được chia thành 3 nhóm phân tích
trên phim DWI: (1) ưu thế thuộc chi phối
đoạn xa/ đoạn tận của nhánh đậu vân; (2)
thuộc chi phối đồng đều cả đoạn xa và đoạn
gần của nhánh đậu vân; (3) ưu thế thuộc chi
phối đoạn gần của nhánh đậu vân. Vị trí
MXV được chia thành 2 nhóm: (1) phần lưng
trên của thành MCA; (2) vị trí khác (Hình 1).
Hình 1. Hình minh hoạ vị trí MXV liên quan phần lưng trên thành động mạch (mũi tên)
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
80
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Trên 71 BN (≥ 18 tuổi) đến khám/ điều
trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược từ 01/2019-
12/2023 thoả tiêu chí chọn mẫu. Tuổi trung
bình (57.9±15.9); nam (59.2%); Các yếu tố
nguy cơ XVĐM gồm: tăng HA 58 (81.7%),
đái tháo đường 24 (33.8%), tăng lipid máu
50 (70.4%), hút thuốc lá 11 (15.5%), thừa
cân 17 (23.9%) và béo phì 4 (5.6%), tiền căn
đột quỵ 6 (8.5%). Điểm NIHSS trung bình
khi nhập viện (4.92±3.66); có NMN diễn tiến
trong thời gian nằm viện (9.9%), thời gian
nằm viện trung bình của nhóm dân số điều trị
nội trú (7.25±2.1 ngày).
MXV trên thành MCA được ghi nhận
trên 39 (54.9%) BN, trong số này 27 (69.2%)
BN có MXV ghi nhận ở thành sau trên động
mạch. Chiều dài trung bình ổ nhồi máu trong
dân số nghiên cứu là 22.46 ± 10.1 mm. Số
lát cắt trung bình của ổ nhồi máu là 4.83 ±
1.62 (Bảng 1).
3.2. So sánh đặc điểm BN nghiên cứu
theo sự hiện diện mảng xơ vữa trên thành
MCA
Nhóm BN có MXV trên thành MCA so
với nhóm không có MXV trên phim HR-
MRI có tuổi trung bình cao hơn (65,8±10.4
so với 48.3±16.4, P <0.001). Tỷ lệ BN tăng
HA (37 [94.9%] so với 21 [65.6%], P=0.002)
và tỷ lệ đái tháo đường (18 [46.2%] so với 6
[18.8%], P= 0.015). Không có sự khác biệt
có ý nghĩa về giới tính, các yếu tố nguy cơ
XVĐM, điểm NIHSS nhập viện, tỷ lệ BN có
đột quỵ tiến triển và thời gian nằm viện ở
nhóm BN điều trị nội trú. Khi so sánh về
chiều dài trung bình ổ nhồi máu trên hai
nhóm BN có và không có MXV trên thành
MCA, chúng tôi thấy nhóm có MXV có
chiều dài trung bình sang thương lớn hơn có
ý nghĩa so với nhóm còn lại (25.41±10.83
mm so với 18.88±7.9 mm, P=0.006). Tuy
nhiên số lát cắt của ổ nhồi máu chưa ghi
nhận khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm.
Khảo sát vị trí ổ nhồi máu tương quan với
chiều dài động mạch đậu vân (đoạn gần ưu
thế, đoạn xa/ đoạn tận ưu thế hay phân bố
đều cả đoạn gần và đoạn xa), nhạn thấy tỷ lệ
BN có sang thương đoạn gần và phân bố đều
cả đoạn gần và xa cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm có MXV thành động mạch (P < 0.001)
(Bảng 1).
Bảng 1: Dữ liệu chung và phân tích dưới nhóm theo sự hiện diện MXV trên thành
MCA
Tổng
(n=71)
Có mảng xơ vữa
(n=39)
Không có mảng xơ
vữa (n=32)
P
Nhân chủng học
Tuổi trung bình (năm)
57.9±15.9
65,8±10.4
48.3±16.4
< 0.001
Nam, n (%)
42 (59.2%)
21 (53.8%)
21 (65.6%)
0.315
Yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp, n (%)
58 (81.7%)
37 (94.9%)
21 (65.6%)
0.002
Đái tháo đường, n (%)
24 (33.8%)
18 (46.2%)
6 (18.8%)
0.015
Tăng lipid máu, n (%)
50 (70.4%)
29 (74.4%)
21 (65.6%)
0.422
Hút thuốc lá, n (%)
11 (15.5%)
9 (23.1%)
2 (6.2%)
0.051
Tiền căn đột quỵ, n (%)
6 (8.5%)
4 (10.3%)
2 (6.2%)
0.546
BMI
0.714
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
81
Thừa cân, n (%)
Béo phì, n (%)
17 (23.9%)
4 (5.6%)
10 (25.6%)
2 (5.1%)
7 (21.9%)
2 (6.2%)
HC ngưng thở khi ngủ, n (%)
6 (8.5%)
5 (12.8%)
1 (3.1%)
0.144
Đặc điểm hình ảnh học
Chiều dài ổ nhồi máu (mm)
22.46±10.1
25.41±10.83
18.88±7.9
0.006
Số lát cắt của ổ nhồi máu
4.83±1.62
5.13±1.66
4.47±1.52
0.088
Tổn thương đoạn gần, n (%)
12 (16.9%)
2 (5.1%)
10 (31.2%)
< 0.001
Tổn thương đoạn xa, n (%)
30 (42.3%)
25 (64.1%)
5 (15.6%)
< 0.001
Cả gần và xa, n (%)
29 (40.8%)
12 (30.8%)
17 (53.1%)
< 0.001
Đặc điểm về lâm sàng
NIHSS nhập viện
4.92±3.66
4.92±3.67
4.91±3.71
0.985
Đột quỵ tiến triển, n (%)
7 (9.9%)
5 (12.8%)
2 (6.2%)
0.355
Thời gian nằm viện (ngày)
7.25±2.1
7.13±2.08
7.4±2.14
0.604
3.3. So sánh đặc điểm dân số theo vị trí
phân bố của mảng xơ vữa
Trong số 39BN ghi nhận có MXV trên
thành MCA, được phân thành hai nhóm theo
vị trí phân bố của MXV: thành lưng trên và
vị trí khác. Khi so sánh các đặc điểm liên
quan hình ảnh học và lâm sàng giữa hai
nhóm này, chưa ghi nhận sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa hai nhóm.
Bảng 2: Đặc điểm dân số nghiên cứu theo vị trí mảng xơ vữa
MXV vị trí thành lưng trên
P
Đặc điểm hình ảnh học
Chiều dài ổ nhồi máu
26.7 ± 10.3
0.233
Số lát cắt của ổ nhồi máu
5.44 ± 1.5
0.098
Ổ nhồi máu có số lát cắt ≥3
26 (96.3%)
0.219
Tổn thương đoạn gần, n (%)
0 (0%)
0.079
Tổn thương đoạn xa, n (%)
19 (70.4%)
0.079
Cả gần và xa, n (%)
8 (29.6%)
0.079
Đặc điểm về lâm sàng
NIHSS nhập viện
5.19 ± 3.92
0.480
Đột quỵ tiến triển
2 (7.4%)
0.159
Thời gian nằm viện (ngày)
7.19 ± 2.17
0.975
IV. BÀN LUẬN
Việc phân biệt cơ chế bệnh sinh liên quan
xơ vữa gây tắc nhánh xuyên hay bệnh lý
mạch máu nhỏ thường không đơn giản trong
thực hành lâm sàng. Mảng vi xơ vữa đã được
báo cáo là căn nguyên bên dưới thường gặp
nhất gây nhồi máu não lỗ khuyết trong một
số nghiên cứu tử thiết7. Tuy vậy, các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh học mạch máu não
kinh điển như CTA, MRA hay DSA lại
không thể giúp xác định cơ chế xơ vữa nhánh
do không cung cấp các hình ảnh liên quan
thành mạch. Nghiên cứu ghi nhận 54.9% dân
số nghiên cứu có MXV trên thành MCA