Tổng quan các kết quả nghiên cứu về quy trình ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Tổng Quan <br /> <br /> TỔNG QUAN CÁC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ QUY TRÌNH GHÉP THẬN <br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY <br /> Trần Ngọc Sinh*, Chu Văn Nhuận**, Dương Quang Vũ**, Thái Minh Sâm**, Châu Quý Thuận**,  <br /> Dư Thị Ngọc Thu**, Hoàng Khắc Chuẩn**, Trần Trọng Trí** , Nguyễn Thị Thái Hà**  <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  <br /> Sau gần 20 năm thực hành ghép thận tại Bệnh <br /> viện Chợ Rẫy (BVCR), sau nhiều báo cáo công <br /> bố  trong  và  ngoài  nước  liên  quan,  do  mong <br /> muốn có một giải pháp phù hợp nhất về một <br /> quy  trình  kỹ  thuật  hiện  đại,  hiệu  quả  trong <br /> điều kiện bệnh nhân và hoàn cảnh Việt Nam, <br /> chúng  tôi  xin  tổng  quan  riêng  về  các  công <br /> trình  trên,  trong  đó  chủ  yếu  là  cụm  3  công <br /> trình về: <br />  ‐ Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận <br /> để ghép trên người cho sống. <br /> ‐  Phẫu  thuật  ghép  thận  vào  hốc  chậu  phải <br /> với kỹ thuật chuyển vị mạch máu. <br /> ‐ Kỹ thuật Lich‐ Gregoir cải biên trong khâu <br /> nối niệu quản ghép vào bàng quang. <br /> <br /> PHẪU  THUẬT  NỘI  SOI  SAU  PHÚC <br /> MẠC  CẮT  THẬN  ĐỂ  GHÉP  TRÊN <br /> NGƯỜI CHO SỐNG(4,3) <br /> Đặt vấn đề <br /> Phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép, tới nay <br /> tại các nước Â‐Mỹ, thường qua nội soi ổ bụng có <br /> đụng  chạm  đến  ruột.  Nội  soi  cắt  thận  để  ghép <br /> với bàn tay hỗ trợ trong bụng, phải mở bụng lấy <br /> thận ra và ít nhất phải dùng 4 trocar. Các tác giả <br /> tại  BVCR  dùng  nội  soi  sau  phúc  mạc  với  3 <br /> trocar;  đồng  thời  tận  dụng  2  lỗ  trocar  để  làm <br /> đường rạch mở thắt lưng lấy thận. <br /> <br /> Phương pháp <br /> Nghiên  cứu  mô  tả  hàng  loạt  trường  hợp <br /> (TH)  lâm  sàng.  Thực  hiện  tại  BV  Chợ  Rẫy,  từ <br /> 2005 – đến 2011. Đối tượng là những người hiến <br /> thận, theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam; phù <br /> <br /> hợp tiêu chuẩn ghép với người nhận thận. Tiêu <br /> chuẩn loại trừ: bất hoà hợp ghép, tiền căn phẫu <br /> thuật vùng thận lấy; bệnh nhân từ chối.  <br /> <br />  Nội dung phẫu thuật nội soi sau phúc mạc <br /> cắt thận để ghép trên người cho sống: <br />  ‐  Chọn  cặp  ghép  theo  tiêu  chuẩn  hoà  hợp <br /> miễn dịch học ghép, theo quy định của Bộ Y Tế <br /> Việt Nam. <br />  ‐ Nguyên tắc chọn bên thận lấy để ghép: hai <br /> thận  có  chức  năng  bình  thường,  chọn  bên  lấy <br /> theo nguyên tắc chừa lại thận có  chức  năng  tốt <br /> nhất.  Tiêu  chuẩn  giải  phẫu  (bất  thường  mạch <br /> máu, bên phải và trái) không là tiêu chuẩn chọn <br /> bên  thận  để  lấy  (chọn  thận  có  chức  năng  thận <br /> kém để lấy dù thận có bất thường giải phẫu). <br />  ‐ Gây mê nội khí quản, tư thế nằm nghiêng <br /> như tư thế mổ thận cổ điển. <br />  ‐  Chọn  vị  trí  vào  trocar  (10mm <br /> +10mmm+5mmm), sao cho giữa 2 trocar 10 mm <br /> tạo  nên  khách  cách  8cm,  là  nơi  sẽ  rạch  mở  lấy <br /> thận ra sau cắt nội soi (hình 1 A, B). <br />    ‐  Tạo  khoang  sau  phúc  mạc  bằng  ngón <br /> tay găng đơn giản kiểu Gaur. <br />     ‐  Đặt  trocar  10  mm  đầu  tiên  trên  đường <br /> nách giữa cách mào chậu 2 khoát ngón tay, bơm <br /> hơi vào khoang sau phúc mạc, điều chỉnh áp lực <br /> CO2 thấp từ 8‐10 mmHg. Đặt tiếp 2 trocar theo <br /> sơ đồ. <br />     ‐  Sau  khi  giải  phóng  hoàn  toàn  thận  chỉ <br /> còn  cuống  mạch  máu,  ngưng  nội  soi  và  tiến <br /> hành  thực  hiện  đường  vào  thận  giữa  2 <br /> trocar10mm, chỉ chừa cơ ngang, tránh làm rò khí <br /> CO2 sẽ làm hẹp phẫu trường (hình 3).  <br />  <br /> <br /> * Bộ Môn Tiết Niệu Học, ĐHYD, TP. HCM   Khoa Ngoại – Tiết Niệu BV Chợ Rẫy <br /> Tác giả liên lạc: GS.TS. Trần Ngọc Sinh  ĐT: 0983723493,  Email: tnsinh@hotmail.com  <br /> <br /> Niệu Khoa <br /> <br /> 1<br /> <br /> Tổng Quan  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br />  A <br /> <br /> B <br /> <br /> Hình 1 : Tư thế bệnh nhân và vị trí các trocar (A: chọn khoảng cách và vị trí 2 trocar 10 là 8cm; B: tư thết nằm <br /> nghiêng). <br /> <br />  <br /> Hình 2: Tạo khoang sau phúc mạc kín và kỹ thuật nội soi với 3 trocar <br /> <br />  <br /> Hình 3: Rạch da nối liền 2 trocar thành đường mổ lấy thận <br /> <br />   <br /> <br />     ‐ Mở cân ngang, dùng kẹp giữ bườm mỡ <br /> cực dưới để nhẹ nhàng kéo thận ra (hình 4). <br />     ‐ Nội soi kiểm tra sau cắt thận. Đặt 1 ống <br /> dẫn lưu hốc thận qua lổ trocar 5mm. <br /> <br />  Kết quả <br />   <br />  ‐  Qua  106  TH,  tuổi  trung  bình  44,27  ± <br /> 9,25,  trong  khoảng  [29  và  63  tuổi].  Nam  46/106 <br /> TH (43,40%), nữ 60/106 TH (56,60%). Người cho <br /> là người trong gia đình : 103/106 TH (97,17%), số <br /> còn  lại  nếu  không  lên  hệ  huyết  thống  phải <br /> chứng minh lý do hiến thận không là buôn bán.  <br />  <br /> Hình 4: Kẹp bơm  mỡ cực dưới, lấy thận ra khỏi cơ thể <br /> <br /> 2<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />  ‐  Chọn  thận  cắt  bên  phải  38  TH  (35,85%), <br /> chọn thận cắt bên trái 68 TH (64,15%).  <br />  Chọn  thận  cắt  có  bất  thường  mạch  máu: <br /> 24/106  TH  (22,6%)  có  nhiều  hơn  1  động  mạch <br /> thận;  18/106  (16,9%)  :  động  mạch  chia  sớm., <br /> 6/106 (5,6%) bất thường tĩnh mạch <br />  Lý  do  khác  chọn  thận  để  ghép:  do  sỏi  thận  :  5 <br /> TH, do nang thận : 2 TH. <br />  ‐  Thời  gian  mổ  trung  bình:  167,54  ±  44,42 <br /> phút , trong khoảng [90 và 245 phút]. Máu mất <br /> trung bình:  63,30  ±  35,52ml.  Có  truyền  máu  lúc <br /> mổ. <br />   ‐ Thời gian thiếu máu nóng: 273,90 ± 84,81 <br /> giây trong khoảng [150 và 540 giay]. <br />  ‐  Créatinine‐huyết  thanh  trung  bình  của <br /> người  cắt  thận:  1,16  ±  0,17mg%  (theo  dõi  trong <br /> 29,57 ± 19,79 tháng).  <br />  ‐  Créatinine‐huyết  thanh  trung  bình  của <br /> người nhận thận (sau 15 ngày) : 1,18 ± 0,21 mg%. <br />     ‐ Biến chứng: trong loạt này không có các <br /> biến  chứng  gây  tử  vong,  chuyển  mổ  mở,  chảy <br /> máu sau mổ , nhiễm trùng sau mổ , suy thận sau <br /> mổ. <br /> <br /> Bình  luận  và  kết  luận  phương  pháp  cắt <br /> thận nội soi sau phúc mạc <br />  ‐ Kết  quả  tốt  qua  loạt  106  TH,  đơn  giản  và <br /> an toàn, thận sau ghép phục hồi tốt. Không biến <br /> chứng nặng, không phải truyền máu. <br />  ‐  Công  trình  đã  cho  thấy  quy  trình  phẫu <br /> thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để  ghép  là <br /> khả thi, đơn giản và an toàn. <br /> <br /> PHẪU THUẬT CHUYỂN VỊ MẠCH MÁU <br /> TRONG  GHÉP  THẬN  CÓ  MẠCH  MÁU <br /> NGẮN(6,7,5,7) <br /> Đặt vấn đề <br /> Xuất phát từ loạt nghiên cứu 92 trường hợp <br /> ghép tại bệnh viện Albert Calmette, Trường viện <br /> vùng Lille, Pháp (CHRU de Lille)(16), trong đó tất <br /> cả  các  trường  hợp  ghép  thận  từ  tử  thi  hay  từ <br /> người  cho  sống  đều  có  thể  ghép  vào  hốc  chậu <br /> phải, do lợi dụng cấu trúc giải phẫu: tĩnh mạch <br /> chậu chung bên phải có một phần nằm lệch về <br /> <br /> Niệu Khoa <br /> <br /> Tổng Quan <br /> <br /> bên  phải  của  động  mach  chậu  chung.  Từ  đó <br /> hình thành ý tưởng di dời (chuyển vị) tĩnh mạch <br /> chậu  ngoài  sang  phải  cho  những  trường  hợp <br /> tĩnh  mạch  thận  ghép  lấy  từ  bên  phải  ngắn,  để <br /> khỏi  phải  nối  dài  bằng  kỹ  thuật  tạo  hình  mạch <br /> máu như một số tác giả(13,14). <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Phương pháp <br /> Nghiên  cứu  tiến  cứu  loạt  các  trường  hợp  (TH) <br /> có  nhóm  chứng,  chọn  không  ngẫu  nhiên.Thực <br /> hiện tại BV Chợ Rẫy, từ 1998 – đến 2010.  <br />  Đối tượng  <br /> Là  những  người  suy  thận  mạn  giai  đoạn <br /> cuối, theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam; phù <br /> hợp với người cho thận. <br />  Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: <br />  Nhóm  A:  thực  hiện  trên  những  trường <br /> hợp thận ghép có tĩnh mạch ngắn 2cm): ghép vào vùng chậu phải. Sắp sắp <br /> vị  trí  mạch  máu  theo  kinh  điển.  Không  thực <br /> hiện  kỹ  thuật  chuyển  vị  mạch  máu,  vì  tĩnh <br /> mạch thận đã đủ dài (hình 8). <br />  ‐ Tiêu chuẩn loại trừ: tất cả các trường hợp <br /> ghép  có  phẫu  thuật  viên  là  khách  mời,  không <br /> theo  phác  đồ  nghiên  cứu  này;  bất  hoà  hợp <br /> miễn dịch ghép, tiền căn phẫu thuật vùng hốc <br /> chậu  phải;  rối  loạn  đông  máu,  TH  phải  ghép <br /> thận ở hốc chậu trái. <br />  ‐ Thuốc ức chế miễn dịch: giống nhau cho <br /> cả 2 nhóm. <br />  ‐ Nội dung nghiên cứu: <br />  +  Đường  mổ:  Chọn  đường  mổ  ghép  thận <br /> tại  hốc  chậu  phải  (đường  mổ  Gibson):  thực <br /> hiện cho thận ghép là thận phải hoặc thận trái.  <br />  + Mô tả kỹ thuật chuyển vị mạch máu:  <br /> <br /> 3<br /> <br /> Tổng Quan  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Trên  thận  ghép:  Chuyển  vị  trên  thận  ghép: <br /> thực  hiện  ngoài  cơ  thể  “ex‐vivo”,  trong  điều <br /> kiện bảo quản ở 4 độ Celcius (hình 5): <br /> o  Chuyển  vị  mức  độ  I:  phẫu  tích  rốn  thận, <br /> kéo dài tĩnh mạch thận ghép. <br />  o Chuyển vị mức độ II: phẫu tích rốn thận, kéo <br /> dài tĩnh mạch thận ghép, chuyển vị trí tĩnh mạch <br /> thận từ trước ra sau động mạch thận. <br /> <br />   Trên  mạch  máu  chậu  người  nhận  (chuyển  vị <br /> mức độ III ) : cột cắt các tĩnh mạch chậu  trong; <br /> phẫu tích và cột cắt các tĩnh mạch bạch huyết <br /> (cột  bằng  chỉ  không  tan  và  đốt  điện).  Di <br /> chuyển toàn bộ tĩnh mạch chậu sang bên phải <br /> động mạch chậu ngoài (hình 6,7).  <br />  <br /> <br />  <br />  <br />  <br /> Hình 5: Nhóm A mô tả các bước của kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch thận ở mức độ Ivà II: theo thứ tự A, B, C, D. <br /> <br />  <br />  <br />  <br /> Hình 6: Nhóm A mô tả kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu: A (chuyển vị tĩnh mạch thận ở mức độ III) và mô <br /> hình ghép chuyển vị (D). <br /> <br />  <br /> Hình 7: Nhóm A trình bày kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu sang bên phải động mạch chậu ngoài: mức độ <br /> chuyển vị III. Đinh Văn Nh. 41t, ghép ngày 15/12/2005. <br /> <br /> 4<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Tổng Quan <br /> <br />     +  Nhóm  B:  có  138TH,  nữ  chiếm  60,1%, <br /> tuổi trung bình: 44,74±9,30, trong khoảng [20,63 <br /> tuổi]. <br />     ‐ Tình trạng mạch máu thận ghép:  <br />     <br /> +  Chiều  dài  tĩnh  mạch  (TM)  thận <br /> ghép: Nhóm A: TM có chiều dài trung bình 7,3 ± <br /> 2,4 mm, trong khoảng [4,15mm]; nhóm B TM có <br /> chiều dài trung bình 20,3 ± 4,2mm, trong khoảng <br /> [22,40mm]; <br /> <br />   <br /> Hình 8: Mô hình ghép thận nhóm B: tĩnh mạch thận <br /> đu3 dài (>2cm), ghép như bình thường (cổ điển) tại <br /> hốc chậu phải. <br /> + Khâu nối tĩnh mạch thận: vị trí sẽ nối ghép <br /> trên  tĩnh  mạch  chậu  ngoài,  bắt  đầu  mở  một  lỗ <br /> trên tĩnh mạch chậu ngoài tương ứng với đường <br /> kính tĩnh mạch thận. Khâu nối tĩnh mạch thận‐ <br /> tĩnh  mạch  chậu  ngoài  tận‐bên  với  2  loạt  khâu <br /> liên tục.  <br />  + Nối động mạch thận: nối động mạch thận‐<br /> động mạch chậu trong với các kiểu khâu: 2 loạt <br /> khâu  liên  tục,  hoặc  dùng  kỹ  thuật  Carrel  với  3 <br /> mũi chờ. <br /> Hoặc  nối  động  mạch  thận‐động  mạch  chậu <br /> ngoài tận‐bên: khi động mạch chậu trong không <br /> sử dụng được như vôi hóa nặng, xơ hẹp…  <br />  +  Kiểm  tra  sau  ghép  cho  cả  2  nhóm: <br /> creatinine‐huyết thanh định kỳ mỗi tháng , siêu <br /> âm doppler động và tĩnh mạch thận ghép, tưới <br /> máu  thận,  tình  trang  dung  nạp  thuốc  ức  chế <br /> miễn dịch ảnh hưởng kết quả phẫu thuật. <br /> <br /> Kết quả <br />     ‐  Đặc  điểm  2  nhóm  bệnh  nhân:  201  TH <br /> suy  thận  mạn  giai  đoạn  cuối  đã  được  ghép. <br /> Được chia làm 2 nhóm: <br />     + Nhóm  A:  có  63  TH  ,  nữ  chiếm  57,1%, <br /> tuổi  trung  bình:  41,28±8,36  trong  khoảng  [26,63 <br /> tuổi]. <br /> <br /> Niệu Khoa <br /> <br />     + Số lượng động mạch thận ghép: 35/201 <br /> TH  (17,4%)  thận  ghép  có  trên  1  động  mạch. <br /> Được xử trí hoặc kiểu “nòng súng đôi” (16 TH, <br /> 7,9%),  hoặc  nối  vào  nhiều  nhánh  động  mạch <br /> chậu  trong  (19  TH,  9,5%).  Đối  với  động  mạch <br /> bình  thường  hay  bất  thường,  không  ghi  nhận <br /> khó khăn ở cả 2 nhóm khi khâu nối mạch. <br />     ‐  Vị  trí  đường  mổ  :  đường  mổ  Gibson <br /> phải thực hiện trong 201/201 TH (100,0%). <br />     ‐  Kết  quả  thực  hiện  các  mức  độ  của  kỹ <br /> thuật  chuyển  vị  mạch  máu  trên  nhóm  A:  mức <br /> độ  áp  dụng  kỹ  thuật  chuyển  vị  khác  nhau  tuỳ <br /> trường  hợp.  Nhưng  có  cùng  đặc  điểm  là  tĩnh <br /> mạch thận ngắn