intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Tổng quan chẩn đoán các bệnh lý u hạt tại phổi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST
Báo xấu
7
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh lý u hạt tại phổi là nhóm bệnh có biểu hiện lâm sàng không đồng nhất do nhiều nguyên nhân gây nên. Bài viết trình bày tổng quan và cập nhật y văn về nguyên nhân cũng như biện pháp chẩn đoán các bệnh lý u hạt tại phổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tổng quan chẩn đoán các bệnh lý u hạt tại phổi

  1. TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2023 | SỐ 137 | TẬP 1 TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ U HẠT TẠI PHỔI Đào Ngọc Phú1,2 TÓM TẮT Phan Thu Phương1,2 Bệnh lý u hạt tại phổi là nhóm bệnh có biểu hiện lâm sàng Vũ Văn Giáp1,2 không đồng nhất do nhiều nguyên nhân gây nên. Việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân đóng vai trò rất quan trọng ảnh 1 Đại học Y Hà Nội hưởng đến phác đồ điều trị và tiên lượng cho người bệnh. Tuy 2 Bệnh viện Bạch Mai nhiên, quá trình chẩn đoán nguyên nhân gặp rất nhiều thách thức bởi ngay cả kết quả giải phẫu bệnh cũng không thể đưa ra được kết luận trong phần lớn các trường hợp. Hơn nữa, hiểu Tác giả chịu trách nhiệm biết về các nguyên nhân gây tổn thương u hạt ở phổi tại Việt Đào Ngọc Phú Nam còn chưa đầy đủ làm gia tăng khó khăn trong quá trình Đại học Y Hà Nội chẩn đoán và điều trị. Trong báo cáo này, chúng tôi tiến hành Email: daongocphu@hmu.edu.vn tổng quan và cập nhật y văn về nguyên nhân cũng như biện pháp chẩn đoán các bệnh lý u hạt tại phổi. Ngày nhận bài: 25/8/2023 Ngày phản biện: 28/9/2023 Từ khóa: U hạt tại phổi, Lao, NTM, Sarcoidosis, Viêm phổi Ngày đồng ý đăng: 9/10/2023 tăng cảm, GPA, EGPA I. ĐẠI CƯƠNG bất kể có các tổn thương hoại tử, tế bào lympho hay các tế bào đa nhân khổng lồ hay không [1]. U hạt hay viêm hạt là tổn thương hình Đây là dạng tổn thương khá thường gặp trong thành do quá trình tập hợp khu trú của các tế các bệnh phẩm sinh thiết phổi. Nazarullah A. và bào viêm như: đại thực bào hoạt động (mô bào), cộng sự (2015) đã thống kê trên 2000 tiêu bản tế bào lympho, tế bào Langerhan khổng lồ… sinh thiết phổi từ 1999 đến 2011 tại Texas, Hoa Mô bào trong u hạt được mô tả dưới dạng mô Kỳ có 226 ca (10.1%) có tổn thương u hạt [2]. Tổn bào dạng biểu mô hay tế bào bán liên có đường thương này có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác viền không rõ ràng, nhân dài trái ngược với các nhau và được chia thành hai nhóm nhiễm trùng mô bào thông thường có nhân hình tròn, hình và không nhiễm trùng (bảng 1). bầu dục và có đường viền rõ. Sự tập hợp của các tế bào bán liên là yêu cầu tối thiểu của u hạt Bảng 1. Các bệnh lý u hạt tại phổi (Theo Nazarullah A. và cộng sự năm 2015) [3] Mycobacteria Lao và vi khuẩn lao không điển hình (NTM) Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces và Nhiễm nấm Aspergillus Nhiễm trùng Viêm phổi hít Giang mai, phong, Tularemia, bệnh mèo cào, nhiễm ký Khác sinh trùng và bệnh Whipple Trang 38 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn
  2. BÀI TỔNG QUAN SỐ 137 | 2023 | TẬP 1 | ĐÀO NGỌC PHÚ VÀ CỘNG SỰ Sarcoidosis U hạt sarcoid hoại tử Viêm U hạt trung tâm phế quản Bệnh lý ruột viêm Viêm phổi tăng cảm Thuốc Berylliosis Tiếp xúc Talc Không nhiễm Kim loại (nhôm, ziconi) trùng Phản ứng với dị vật U hạt viêm đa mạch Viêm mạch U hạt viêm đa mạch tăng bạch cầu ái toan Bệnh tự miễn Nốt dạng thấp Tổn thương giống Sarcoid Bệnh ác tính U hạt dạng lympho Bệnh phổi mô bào Langerhans, U hạt tế bào lympho tại Khác mô kẽ Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý u hạt tại nhất về kinh nghiệm đọc kết quả giải phẫu bệnh phổi gặp rất nhiều thách thức và khó khăn bởi làm cho quá trình chẩn đoán gặp rất nhiều khó hình thái lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu. khăn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành báo cáo tổng Ngay cả kết quả giải phẫu bệnh được coi là tiêu quan này với mục tiêu cập nhật và cung cấp chuẩn vàng để chẩn đoán nhiều bệnh lý cũng thêm thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm không thể kết luận được nguyên nhân gây bệnh sàng cũng như các biện pháp chẩn đoán bệnh ở phần lớn các trường hợp. Mukhopadhyay S. và lý u hạt tại phổi hiện nay. cộng sự (2012) đã thống kê tại 7 quốc gia cho 2. CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ U HẠT TẠI thấy chỉ có 58% các trường hợp có tổn thương PHỔI viêm hạt trên mẫu bệnh phẩm sinh thiết xác nhận được căn nguyên, trong đó dữ liệu từ các 2.1. Bệnh lý nhiễm trùng quốc gia có điều kiện kinh tế xã hội và hệ thống 2.1.1. Bệnh Lao y tế tương đồng với Việt Nam như Thổ Nhĩ Kỳ và Bệnh lao là nguyên nhân thường gặp nhất Ấn Độ tỷ lệ xác nhận được nguyên nhân chỉ là gây tổn thương u hạt tại phổi. Thậm chí trong 36% và 18% [4]. Tại Việt Nam, theo hiểu biết của thực tế, trước những năm 1953, những u hạt tròn chúng tôi hiện nay chưa có tài liệu hướng dẫn ở phổi đều được coi là lao [1]. Đây cũng là vấn đề về các bệnh lý u hạt tại phổi dành cho bác sĩ lâm sức khỏe toàn cầu để lại nhiều gánh nặng cho sàng một cách đầy đủ, thêm vào đó, bệnh phẩm xã hội, đặc biệt là các quốc gia đang phát triển. sinh thiết thường lấy qua kỹ thuật sinh thiết Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) xuyên vách với kích thước nhỏ và sự thiếu đồng Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 39
  3. TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2023 | SỐ 137 | TẬP 1 năm 2021, trên toàn thế giới có hơn 10 triệu ca Xét nghiệm vi sinh đơn giản nhất để phát mắc lao với khoảng 1,4 triệu ca tử vong. Tại Việt hiện vi khuẩn kháng cồn, kháng toan là xét Nam năm 2021 ghi nhân 169000 người mắc nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp bằng phương bệnh lao và 12000 người tử vong do lao [5]. pháp nhuộm Ziehl- Neelsen hoặc phương pháp nhuộm huỳnh quang. Tuy nhiên, phương pháp Chẩn đoán bệnh lao thường bắt đầu khi này chỉ giúp phát hiện vi khuẩn Mycobacteria có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ như: mệt nói chung mà không phân biệt được lao và mỏi, sốt về chiều, vã mồ hôi, gầy sút cân, ho NTM. Phương pháp nuôi cấy trong môi trường khạc đờm kéo dài... Cùng với các tổn thương Lowenstein-Jensen hoặc môi trường MGIT điển hình trên phim X-quang hoặc cắt lớp vi giúp phát hiện và định danh chính xác loại vi tính phổi như: tổn thương thâm nhiễm, nốt, khuẩn Mycobacteria, đồng thời có thể kết hợp hang thường tập trung ở thùy trên của phổi, có làm kháng sinh đồ để lựa chọn phác đồ điều trị thể gặp cùng các tổn thương kết hợp như: hạch phù hợp. Nhược điểm lớn nhất của các phương rốn phổi, hạch trung thất, tràn dịch màng phổi. pháp nuôi cấy là cần thời gian dài từ 2-8 tuần Tổn thương mô bệnh học điển hình của bệnh để vi khuẩn phát triển. Hiện nay, các phương lao là hình ảnh u hạt hoại tử phân tầng phân bố pháp sinh học phân tử vừa xác định được loại ngẫu nhiên hoặc xung quanh tiểu phế quản, vi khuẩn, vừa có thể đánh giá tình trạng kháng mạch máu. Tuy nhiên, hình thái mô bệnh học thuốc với Rifampicin hay Isoniazid cho kết quả này không thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa trong vòng 2 giờ đã được sử dụng rộng rãi tạo ra lao và vi khuẩn lao không điển hình (NTM) cũng bước ngoặt trong quá trình chẩn đoán và điều như nhiễm nấm, đặc biệt là nấm Histoplasma trị lao [7]. Mỗi phương pháp đều có ưu, nhược và Coccidioides [1]. Hơn nữa, có đến 20% các điểm và có độ nhạy cũng như độ đặc hiệu khác trường hợp lao có u hạt không phân tầng, không nhau (bảng 2.1). Trên lâm sàng, cần chỉ định, hoại tử [6]. Do vậy, việc chẩn đoán lao thường phối hợp các biện pháp phù hợp với từng đối không thể chỉ dựa vào tổn thương giải phẫu tượng người bệnh khác nhau để đưa ra biện bệnh mà cần phối hợp với đặc điểm lâm sàng, pháp chẩn đoán cá thể hóa nhưng vẫn đảm bảo cận lâm sàng khác, đặc biệt là các xét nghiệm vi độ chính xác. sinh để chứng minh sự tồn tại của vi khuẩn lao. Bảng 2. Giá trị của các xét nghiệm chẩn đoán lao (Theo Chopra A. và cộng sự năm 2020) [6] Xét nghiệm Độ nhạy Độ đặc hiệu Thời gian có kết quả Nhuộm soi trực tiếp 20-80% 98% 1-4 giờ Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensen 50-80% 98% 3-8 tuần Nuôi cấy trên môi trường lỏng 50-80% 98% 1-3 tuần Phản ứng khuếch đại acid nucleic 36-100% 97% 1-2 ngày Xpert MTB/RIF >90% >99% 2 giờ 2.1.2. Nhiễm trùng Mycobacteria không trong nước và đất. Cho đến nay có hơn 150 loài phải lao NTM đã được xác nhận, tuy nhiên chỉ có 1 vài loài NTM gây bệnh cho người như: Mycobacteria Vi khuẩn lao không điển hình (NTM) là các vi avium complex, M. kansasii, M.xenopi, M.abscessus khuẩn thông thường trong môi trường, có nhiều Trang 40 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn
  4. BÀI TỔNG QUAN SỐ 137 | 2023 | TẬP 1 | ĐÀO NGỌC PHÚ VÀ CỘNG SỰ [8]. NTM thường gây bệnh trên những đối tượng những người có cơ địa miễn dịch bình thường, bị suy giảm miễn dịch hoặc những người có bệnh đặc điểm mô bệnh học rất đa dạng, bao gồm nền ở phổi như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cả những u hạt hoại tử, không hoại tử phân bố bệnh xơ nang, giãn phế quản. Hình ảnh điện quanh tiểu phế quản có thể bao gồm cả mạch quang điển hình là các nốt thâm nhiễm ở thùy máu. Những đặc điểm mô bệnh học này không giữa, thùy lưỡi hoặc thùy trên. Tổn thương mô giúp phân biệt được lao và NTM nên để chẩn bệnh học trên người suy giảm miễn dịch đặc đoán cần đến các xét nghiệm vi sinh để xác nhận trưng bởi sự tích tụ của các mô bào bọt chứa đầy loại vi khuẩn [1]Tiêu chuẩn chẩn đoán NTM phổ vi khuẩn Mycobacteria, u hạt kém đồng dạng biến hiện nay là tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực hoặc rất ít các phản ứng viêm đi kèm [3]. Trên Hoa Kỳ và Hội Truyền Nhiễm Hoa Kỳ (bảng 3). Bảng 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh NTM tại phổi (Theo Daley C.L. và cộng sự năm 2020)[8] Lâm sàng Triệu chứng toàn thân và hô hấp Điện quang Nốt hoặc đám mờ dạng hang trên phim X-Quang Hoặc trên tổn thương giãn phế quản kèm nhiều nốt nhỏ trên phim chụp HRCT Vi sinh 1. Dương tính trên ít nhất 2 mẫu đờm khác nhau với kết quả cho cùng 1 loài NTM hoặc các dưới loài trong trường hợp M. abscessus Hoặc 2. Dương tính với ít nhất 1 mẫu dịch rửa phế quản hoặc rửa phế quản phế nang Hoặc 3. Đặc điểm mô bệnh học trên mẫu sinh thiết phổi phù hợp kết hợp với nuôi cấy mẫu dương tính với NTM hoặc kết quả mô bệnh học phù hợp kết hợp với ít nhất 1 mẫu nuôi cấy dương tính với bệnh phẩm đờm, dịch rửa phế quản. Loại trừ các căn nguyên nghi ngờ khác 2.1.3. Nấm phổi ra tình trạng u nấm hoặc nhiễm nấm phổi mạn Phản ứng của cơ thể với nhiễm nấm rất tính gây tổn thương u hạt hoại tử tương tự như đa dạng, phụ thuộc vào thời gian, mức độ phơi lao [1]. Trên cơ địa suy giảm miễn dịch, nấm nhiễm và tình trạng miễn dịch của cơ thể. Ở thường xâm nhập lan tỏa với tổn thương u hạt người khỏe mạnh, một lượng nhỏ nấm xâm kém định dạng [3]. Các tác nhân nấm thường nhập vào cơ thể có thể được tự giới hạn và không gặp ở phổi bao gồm: Aspergillus, Histoplasma, có triệu chứng. Nếu phơi nhiễm với 1 số lượng Cryptococcus, Blastomyces, Coccidioides. Trên lớn nấm có thể biểu hiện triệu chứng giống như lâm sàng, chẩn đoán nhiễm nấm thường dựa viêm phổi thông thường nhưng thường sẽ hồi vào bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm huyết phục hoàn toàn [3]. Một số trường hợp, không thanh học và xét nghiệm vi sinh, hiếm khi dựa thể giới hạn và đào thải nấm ra khỏi cơ thể gây vào kết quả mô bệnh học [3]. Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 41
  5. TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2023 | SỐ 137 | TẬP 1 2.2. Bệnh lý không nhiễm trùng cạnh các triệu chứng hô hấp, sarcoidosis còn có thể biểu hiện các tổn thương ngoài da, mắt, 2.2.1. Sarcoidosis thần kinh, tim mạch, cơ xương,… Đôi khi, bệnh Sarcoidosis là bệnh lý u hạt hệ thống có nhân được phát hiện tình cờ bằng chụp XQ hình thái lâm sàng không đồng nhất. Đây cũng phổi. Hình ảnh chụp XQ vừa giúp phát hiện tổn là tác nhân phổ biến gây tổn thương u hạt tại thương, vừa giúp phân loại giai đoạn của bệnh. phổi. Dữ liệu từ nghiên cứu của Mukhopadhyay Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp cần S. và cộng sự (2012) tại 7 quốc gia trên 500 tiêu chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) để bản u hạt tại phổi, Sarcoidosis là căn nguyên đánh giá và nhận định kỹ tổn thương. Hình ảnh hàng đầu với 27% số trường hợp, xếp trên các điển hình của sarcoidosis trên phim HRCT là các căn nguyên nhiễm trùng chiếm 25% [4]. Chẩn tổn thương nốt mờ phân bố quanh bó mạch phế đoán xác định Sarcoidosis đòi hỏi đầy đủ các quản, dưới màng phổi, vách liên tiểu thùy kèm tiêu chuẩn: triệu chứng lâm sàng và/hoặc bất theo hạch rốn phổi, hạch trung thất đối xứng thường hình ảnh điện quang phù hợp; mô bệnh [10]. Vai trò của phương pháp chụp FDG-PET và học có u hạt không phân tầng và loại trừ các FMT-PET cũng đang được nghiên cứu gần đây bệnh lý khác có dấu hiệu tương đồng [9]. để chẩn đoán phân biệt giữa sarcoidosis và tổn Triệu chứng lâm sàng của Sarcoidosis đa thương ác tính cũng như đánh giá tiên lượng dạng, phụ thuộc vào cơ quan bị tổn thương. Bên bệnh [11], [12]. Hình 1. Hình ảnh HRCT điển hình của Sarcoidosis (Nguồn: Dhagat P.K. và cộng sự, 2017) [10] Rửa phế quản phế nang (BAL) qua nội 93-96%, độ nhạy 53-59% [14]. soi phế quản là thủ thuật xâm lấn tối thiểu, an Tổn thương mô bệnh học điển hình của toàn có giá trị tốt khi chẩn đoán các bệnh lý sarcoidosis là tổn thương u hạt không hoại tử, rời tổn thương phổi lan tỏa. Đặc trưng của dịch rạc, ranh rới rõ phân bố ở màng phổi, vách liên BAL trong bệnh Sarcoidosis là sự gia tăng tổng tiểu thùy, quanh bó mạch phế quản. Nhu mô phổi số lượng tế bào, chủ yếu là tế bào lympho [13]. ở ngoài u hạt bình thường là điểm khác biệt so với Tuy nhiên, có khoảng 10-15% bệnh nhân có kết viêm phổi tăng cảm khi ngoài vùng u hạt, mô kẽ quả dịch BAL bình thường mặc dù bệnh đang cũng bị thâm nhập đáng kể bởi các tế bào viêm hoạt động [3]. Bên cạnh xét nghiệm tế bào học, [1]. Quá trình lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xét nghiệm từng quần thể tế bào Lympho bằng luôn bắt đầu từ các mô ít nguy cơ như: da, tuyến đếm CD bề mặt cũng đóng góp vai trò quan ngoại tiết nếu có tổn thương tại cơ quan đó [9]. trọng khi chẩn đoán Sarcoidosis. Tỷ lệ CD4/CD8 Khi cần lấy bệnh phẩm tại phổi, kỹ thuật thường > 3,5 gơi ý chẩn đoán sarcoidosis với độ đặc hiệu Trang 42 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn
  6. BÀI TỔNG QUAN SỐ 137 | 2023 | TẬP 1 | ĐÀO NGỌC PHÚ VÀ CỘNG SỰ dùng là sinh thiết xuyên vách phế quản cho khả hơn, cho khả năng chẩn đoán cao hơn. Đối với các năng chẩn đoán từ 40-90% [15]. Tuy nhiên, kỹ tổn thương hạch trung thất, biện pháp lấy bệnh thuật này lấy được mảnh bệnh phẩm có kích phẩm được sử dụng rộng rãi hiện nay là kỹ thuật thước nhỏ, rất khó để chẩn đoán phân biệt với các chọc hút xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn bệnh lý khác. Do vậy, hiện nay có thể sử dụng sinh của nội soi siêu âm (EBUS-TBNA) [16]. thiết lạnh “cryobiopsy” để lấy được bệnh phẩm lớn Hình 2. Hình ảnh giải phẫu bệnh của Sarcoidosis (A) phân biệt với u hạt trong viêm phổi tăng cảm (B) và nhiễm nấm Histoplasma capsulatum (Nguồn: Crouser E.D. và cộng sự, 2020) [9] 2.2.2. U hạt sarcoid hoại tử dị ứng aspergillus (ABPA) [3]. Đặc trưng mô bệnh học là các u hạt hoại thử xung quanh phế quản và U hạt sarcoid hoại tử (NSG) là thể bệnh tiểu phế quản. U hạt thay thế lớp niêm mạc, dưới hiếm gặp của các tổn thương u hạt tại phổi. Cho đến nay, vẫn còn nhiều tranh cãi về vấn đề u hạt niêm mạc bởi các tế bào bán liên, mô bào đa nhân sarcoid hoại tử là một thể bệnh riêng biệt hay chỉ làm phá hủy thành đường dẫn khí. Thâm nhiễm là một biến thể của bệnh sarcoidosis dạng nốt. tế bào viêm không đặc hiệu có thể lan đến các Đặc trưng của bệnh bao gồm: mô bệnh học có động mạch lân cận nhưng không có viêm mạch u hạt giống sarcoid nhưng có tổn thương viêm hoại tử như trong bệnh lý GPA và u hạt viêm đa vi mạch và hoại tử, hình ảnh điện quang nhiều tổn mạch tăng bạch cầu ái toan (EGPA) [1]. thương dạng nốt không kèm hạch rốn phổi và 2.2.4. Viêm phổi tăng cảm diễn biến lâm sàng lành tính [1]. Chẩn đoán u Viêm phổi tăng cảm là bệnh lý với cơ chế hạt sarcoid hoại tử cần loại trừ các bệnh lý có tổn phức tạp thông qua trung gian miễn dịch, biểu thương tương tự như: sarcoidosis dạng nốt, u hạt hiện dưới dạng tổn thương phổi kẽ ở những viêm đa mạch (GPA) và u hạt do nhiễm trùng [3]. người nhạy cảm sau khi tiếp xúc với tác nhân 2.2.3. U hạt trung tâm phế quản phơi nhiễm [18]. Trước đây, viêm phổi tăng cảm Bệnh u hạt trung tâm phế quản được giới được phân loại thành: cấp tính, bán cấp và mạn hạn ở phổi, đặc trưng bởi sự phá hủy, viêm u tính dựa vào thời gian diễn biến của bệnh. Tuy hạt của các tiểu phế quản có thể liên quan đến nhiên, từ năm 2020, nhận thấy vai trò quan phản ứng bệnh lý không đặc hiệu với các dạng trọng của tổn thương xơ hóa khi tiên lượng cho tổn thương phổi khác nhau [17]. Khoảng 50% người bệnh và việc xác định thời gian diễn biến ca bệnh liên quan đến hen hoặc phổi phế quản thường khó khăn, không chính xác, đồng thuận Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 43
  7. TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2023 | SỐ 137 | TẬP 1 mới của các Hội hô hấp lớn trên thế giới đã chia được xây dựng cho phù hợp với từng vùng địa lý. viêm phổi tăng cảm thành: viêm phổi tăng cảm Một số yếu tố nguy cơ thường gặp như: tiếp xúc xơ hóa và không xơ hóa [19]. Triệu chứng lâm với bụi mốc, cỏ khô ở người nông dân; bồn tắm sàng của viêm phổi tăng cảm không đặc hiệu, nước nóng, máy tạo ẩm, điều hòa không được vệ quá trình chẩn đoán viêm phổi tăng cảm cần sinh; người nuôi chim, gia cầm; sử dụng đồ lông kết hợp nhiều thông tin: lâm sàng, tiền sử phơi vũ; kỹ thuật viên nha khoa...[20]. nhiễm, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, rửa phế Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải quản phế nang, mô bệnh học và nên được thảo cao (HRCT) luôn được tiến hành đầu tiên sau luận đa chuyên khoa trước khi đưa ra chẩn đoán khi nghi ngờ viêm phổi tăng cảm. Tổn thương cuối cùng [19]. điển hình trên phim HRCT tùy thuộc vào viêm Kháng nguyên kích thích gây viêm phổi phổi tăng cảm xơ hóa hay không với các hình tăng cảm có ở khắp mọi nơi, được chia thành 2 ảnh: tổn thương kính mờ hoặc xơ hóa phân bố nhóm: kháng nguyên vô cơ và kháng nguyên lan tỏa, đồng đều cả hai phổi, có thể tập trung hữu cơ. Việc khai thác yếu tố tiếp xúc đóng vai nhiều ở thùy giữa và thùy trên kèm theo các dấu trò rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán và hiệu của tổn thương đường thở nhỏ như: tổn điều trị. Khai thác yếu tố phơi nhiễm nên được thương nốt mờ trung tâm tiểu thùy, thể khảm, tiến hành một cách hệ thống bằng các bộ câu hỏi bẫy khí và dấu hiệu 3 tỷ trọng [21], [22]. Hình 3. Hình ảnh HRCT của viêm phổi tăng cảm (Nguồn: Ohshimo S. và cộng sự, 2017) [3]. Nội soi phế quản tiến hành rửa phế quản Kết quả mô bệnh học mặc dù không thể phế nang cũng góp phần cung cấp các dấu đóng vai trò là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hiệu gợi ý cho viêm phổi tăng cảm như: tăng viêm phổi tăng cảm nhưng cũng mang lại rất số lượng tế bào, chủ yếu là tế bào lympho, gia nhiều thông tin cần thiết khi đưa ra chẩn đoán. tăng số lượng tế bào lympho T CD8 làm cho tỷ Tổn thương mô bệnh học điển hình là hình ảnh lệ CD4/CD8 giảm thấp, thường nhỏ hơn 1 [23]. viêm mạn tính tổ chức kẽ xâm nhập nhiều tế Ohshimo S. và cộng sự (2017) đã chứng minh bào lympho phân bố xung quanh tiểu phế quản, với điểm cut-off phần trăm tế bào lympho trên u hạt kém định dạng và viêm phổi tổ chức hóa 30%, có thể phân biệt được viêm phổi tăng cảm thành cụm [1]. Thông thường, mẫu bệnh phẩm mạn tính và xơ phổi vô căn [24]. có được bằng sinh thiết xuyên vách có kích thước Trang 44 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn
  8. BÀI TỔNG QUAN SỐ 137 | 2023 | TẬP 1 | ĐÀO NGỌC PHÚ VÀ CỘNG SỰ nhỏ, không đủ cung cấp dữ liệu cho chẩn đoán. viêm mạch liên quan đến kháng thể kháng bào Trước đây, để có đủ mẫu bệnh phẩm, cần tiến tương bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA) bao hành sinh thiết phổi ngoại khoa. Tuy nhiên, gồm: U hạt viêm đa mạch (GPA), viêm đa vi hiện nay, có thể tiếp cận sinh thiết qua nội soi mạch (MPA) và u hạt viêm đa mạch tăng bạch phế quản bằng phương pháp sinh thiết lạnh cầu ái toan (EGPA) [27](2. GPA thường biểu hiện “cryobiopsy” (TBLC). Ussavarungsi S. và cộng lâm sàng tại đường hô hấp trên, phổi, thận và sự (2017) đánh giá hiệu quả chẩn đoán nguyên ngoài da. Xét nghiệm ANCA dương tính trong nhân tổn thương phổi lan tỏa bằng sinh thiết GPA thường là PR3-ANCA hay c-ANCA với tỷ lạnh qua nội soi phế quản có 8% bệnh nhân bị lệ khoảng 65-75% ca bệnh [28. Tuy nhiên, có viêm phổi tăng cảm, tỷ lệ tràn khí và chảy máu khoảng 20-30% bệnh nhân dương tính với sau thủ thuật lần lượt là 1,4% và 22% [25]. Trong MPO-ANCA hay p-ANCA và ít nhất 10% bệnh nghiên cứu của Griff S.và cộng sự (2014) TBLC nhân có xét nghiệm ANCA âm tính [29], [30]. cũng đưa ra chẩn đoán cho 86% bệnh nhân Tiếp cận sinh thiết thường bắt đầu ở vị trí ít gây viêm phổi tăng cảm [26]. tai biến như các tổn thương ngoài da. Hình ảnh mô bệnh học điển hình là u hạt hoại tử kèm viêm 2.2.5. U hạt do thuốc mạch hoại tử [1]. Tiếp cận chẩn đoán GPA có thể Rất nhiều loại thuốc có thể gây tổn thương tham khảo tiêu chuẩn phân loại của đồng thuận phổi nói chung và tổn thương u hạt nói riêng giữa Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên hiệp các như: methotrexat, infliximab, leflunomide, Hội thấp khớp học Châu Âu với độ nhạy và độ mesalamine, interferon, etanercept… [3]. Chẩn đặc hiệu lần lượt là 93% và 94% [27]. đoán tổn thương phổi do thuốc cần khai thác 2.2.8. U hạt viêm đa mạch tăng bạch cầu kỹ tiền sử dùng thuốc, sự phù hợp về hình ảnh ái toan lâm sàng với từng loại thuốc, phục hồi sau khi ngừng thuốc và loại trừ các căn nguyên có biểu U hạt viêm đa mạch tăng bạch cầu ái toan hiện lâm sàng tương tự. (EGPA) hay hội chứng Churg–Strauss cũng thuộc nhóm bệnh lý viêm mạch ANCA. Hen là đặc 2.2.6. Bụi phổi Beryllium điểm lâm sàng chính và xuất hiện ở trên 90% Tiếp xúc với beryllium cũng có thể gây tổn bệnh nhân EGPA. Bên cạnh hen, EGPA còn có thương u hạt tại phổi. Hình ảnh lâm sàng và mô các biểu hiện lâm sàng thường gặp tại các cơ bệnh học giống với Sarcoidosis. Trong bệnh bụi quan như: tai mũi họng, da, thần kinh ngoại vi… phổi beryllium có biểu hiện viêm mô kẽ ngoài [31]. Xét nghiệm cận lâm sàng đặc trưng là tình vùng u hạt trong khi vùng phổi ngoài u hạt ở trạng gia tăng bạch cầu ái toan trong máu, dịch Sarcoidosis bình thường [1]. Thông thường, để BAL và ANCA dương tính [32]. Tuy nhiên, mặc chẩn đoán bệnh bụi phổi beryllium cần phối dù thuộc nhóm viêm mạch ANCA, nhưng chỉ hợp kết quả mô bệnh học với tiền sử phơi nhiễm có khoảng 30-60% bệnh nhân EGPA có kết quả với beryllium trong các ngành sản xuất ô tô, ANCA dương tính và chủ yếu là p-ANCA [31], máy bay, máy tính, thiết bị điện và xét nghiệm [33]. Kết quả mô bệnh học cũng góp phần vào chuyển dạng tế bào lympho với beryllium trong chẩn đoán cho khoảng 57% các trường hợp [34]. dịch phế quản [3]. Tổn thương mô bệnh học điển hình là u hạt định 2.7. U hạt viêm đa mạch dạng rõ với hoại tử trung tâm, viêm mạch hoại tử và thâm nhiễm nhiều bạch cầu ái toan [1]. U hạt viêm đa mạch (GPA) hay u hạt Wengener là một trong các bệnh lý thuộc nhóm Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 45
  9. TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2023 | SỐ 137 | TẬP 1 2.2.9. Nốt dạng thấp viêm phế quản phổi hoại tử cấp tính kèm u hạt do dị vật hoặc hoặc tế bào khổng lồ đa nhân Nốt dạng thấp có thể gặp ở 20% bệnh nhân chứa dị vật bị hít vào [36]. viêm khớp dạng thấp, chủ yếu ở dưới da nhưng cũng có thể gặp trong phổi với tỷ lệ
  10. BÀI TỔNG QUAN SỐ 137 | 2023 | TẬP 1 | ĐÀO NGỌC PHÚ VÀ CỘNG SỰ TÀI LIỆU THAM KHẢO Practice Guideline. Clinical Infectious Diseases, 71(4), e1–e36. 1. Mukhopadhyay S. and Gal A.A. (2010). Granulomatous Lung Disease: An Approach 9. Crouser E.D., Maier L.A., Wilson K.C. et to the Differential Diagnosis. Archives of al (2020). Diagnosis and Detection of Pathology & Laboratory Medicine, 134(5), Sarcoidosis. An Official American Thoracic 667–690. Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 201(8), e26–e51. 2. Nazarullah A., Nilson R., Maselli D.J. et al (2015). Incidence and aetiologies of 10. Dhagat P.K., Singh S., Jain M. et al (2017). pulmonary granulomatous inflammation: Thoracic Sarcoidosis: Imaging with High A decade of experience. Respirology, 20(1), Resolution Computed Tomography. J Clin 115–121. Diagn Res, 11(2), TC15–TC18. 3. Ohshimo S., Guzman J., Costabel U. 11. Kaira K., Oriuchi N., Otani Y. et al (2007). et al. (2017). Differential diagnosis of Diagnostic usefulness of fluorine-18- granulomatous lung disease: clues and alpha-methyltyrosine positron emission pitfalls: Number 4 in the Series “Pathology tomography in combination with 18F-fluorodeoxyglucose in sarcoidosis for the clinician” Edited by Peter Dorfmüller patients. Chest, 131(4), 1019–1027. and Alberto Cavazza. European Respiratory Review, 26(145). 12. Nguyen B.D. (2007). F-18 FDG PET imaging of disseminated sarcoidosis. Clin Nucl Med, 4. Mukhopadhyay S., Farver C., Vaszar L. et al 32(1), 53–54. (2012). Causes of pulmonary granulomas: A retrospective study of 500 cases from seven 13. Drent M., Mansour K., and Linssen C. (2007). countries. Journal of clinical pathology, 65, Bronchoalveolar lavage in sarcoidosis. 51–7. Semin Respir Crit Care Med, 28(5), 486–495. 5. Global tuberculosis report 2022. , accessed: populations in the diagnosis of sarcoidosis. 23/09/2023. Chest, 104(2), 352–361. 6. Chopra A., Avadhani V., Tiwari A. et al 15. ilman M.J. and Wang K.P. (1980). G (2020). Granulomatous lung disease: Transbronchial lung biopsy in sarcoidosis. clinical aspects. Expert Review of Respiratory An approach to determine the optimal Medicine, 14(10), 1045–1063. number of biopsies. Am Rev Respir Dis, 122(5), 721–724. 7. Steingart K.R., Schiller I., Horne D.J. et al (2014). Xpert® MTB/RIF assay for pulmonary 16. Belperio J.A., Shaikh F., Abtin F.G. et al (2022). tuberculosis and rifampicin resistance in Diagnosis and Treatment of Pulmonary adults. Cochrane Database Syst Rev, 2014(1), Sarcoidosis: A Review. JAMA, 327(9), 856– CD009593. 867. 8. Daley C.L., Iaccarino J.M., Lange C. et al 17. Myers J.L. (1989). Bronchocentric (2020). Treatment of Nontuberculous granulomatosis. Disease or diagnosis?. Mycobacterial Pulmonary Disease: An Chest, 96(1), 3–4. Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 47
  11. TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2023 | SỐ 137 | TẬP 1 18. Lacasse Y., Selman M., Costabel U. et al 26. Griff S., Schönfeld N., Ammenwerth W. et al (2003). Clinical diagnosis of hypersensitivity (2014). Diagnostic yield of transbronchial pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med, cryobiopsy in non-neoplastic lung disease: 168(8), 952–958. a retrospective case series. BMC Pulmonary Medicine, 14(1), 171. 19. Raghu G., Remy-Jardin M., Ryerson C.J. et al (2020). Diagnosis of Hypersensitivity 27. Robson J.C., Grayson P.C., Ponte C. et al (2022). Pneumonitis in Adults: An Official ATS/JRS/ 2022 American College of Rheumatology/ ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir European Alliance of Associations for Crit Care Med, 202(3), e36–e69. Rheumatology classification criteria for granulomatosis with polyangiitis. Annals of 20. Fernández Pérez E.R., Travis W.D., Lynch the Rheumatic Diseases, 81(3), 315–320. D.A. et al (2021). Diagnosis and Evaluation of Hypersensitivity Pneumonitis: CHEST 28. Kitching A.R., Anders H.-J., Basu N. et al Guideline and Expert Panel Report. Chest, (2020). ANCA-associated vasculitis. Nat Rev 160(2), e97–e156. Dis Primers, 6(1), 71. 21. Tateishi T., Ohtani Y., Takemura T. et al 29. Hagen E.C., Daha M.R., Hermans J. et al (2011). Serial High-Resolution Computed (1998). Diagnostic value of standardized Tomography Findings of Acute and Chronic assays for anti-neutrophil cytoplasmic Hypersensitivity Pneumonitis Induced by antibodies in idiopathic systemic Avian Antigen. Journal of Computer Assisted vasculitis. EC/BCR Project for ANCA Assay Tomography, 35(2), 272. Standardization. Kidney Int, 53(3), 743–753. 22. Lynch D.A., Newell J.D., Logan P.M. et al 30. Savige J., Pollock W., and Trevisin M. (2005). (1995). Can CT distinguish hypersensitivity What do antineutrophil cytoplasmic pneumonitis from idiopathic pulmonary antibodies (ANCA) tell us?. Best Pract Res fibrosis?. American Journal of Roentgenology, Clin Rheumatol, 19(2), 263–276. 165(4), 807–811. 31. Comarmond C., Pagnoux C., Khellaf M. 23. Drent M., Velzen-Blad H. van, Diamant M. et al (2013). Eosinophilic granulomatosis et al (1993). Bronchoalveolar lavage in with polyangiitis (Churg-Strauss): clinical extrinsic allergic alveolitis: effect of time characteristics and long-term followup elapsed since antigen exposure. European of the 383 patients enrolled in the French Respiratory Journal, 6(9), 1276–1281. Vasculitis Study Group cohort. Arthritis Rheum, 65(1), 270–281. 24. Ohshimo S., Bonella F., Cui A. et al (2009). Significance of Bronchoalveolar Lavage 32. Grayson P.C., Ponte C., Suppiah R. et al (2022). for the Diagnosis of Idiopathic Pulmonary 2022 American College of Rheumatology/ Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 179(11), European Alliance of Associations for 1043–1047. Rheumatology Classification Criteria for Eosinophilic Granulomatosis with 25. Ussavarungsi K., Kern R.M., Roden A.C. Polyangiitis. Ann Rheum Dis, 81(3), 309–314. et al (2017). Transbronchial Cryobiopsy in Diffuse Parenchymal Lung Disease: 33. Della Rossa A., Baldini C., Tavoni A. et al Retrospective Analysis of 74 Cases. Chest, (2002). Churg-Strauss syndrome: clinical 151(2), 400–408. and serological features of 19 patients Trang 48 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn
  12. BÀI TỔNG QUAN SỐ 137 | 2023 | TẬP 1 | ĐÀO NGỌC PHÚ VÀ CỘNG SỰ from a single Italian centre. Rheumatology rheumatoid nodules following biological (Oxford), 41(11), 1286–1294. therapies. Clin Rheumatol, 34(9), 1639–1642. 34. Cottin V., Bel E., Bottero P. et al (2016). 36. Mukhopadhyay S. and Katzenstein A.- Respiratory manifestations of eosinophilic L.A. (2007). Pulmonary Disease due to granulomatosis with polyangiitis (Churg– Aspiration of Food and Other Particulate Strauss). European Respiratory Journal, Matter: A Clinicopathologic Study of 59 48(5), 1429–1441. Cases Diagnosed on Biopsy or Resection Specimens. The American Journal of Surgical 35. Kovács A., Baksay B., Cserenyecz A. et Pathology, 31(5), 752. al (2015). Occurrence of pulmonary Abstract OVERVIEW OF DIAGNOSING GRANULOMATOUS LUNG DISEASES Granulomatous lung diseases are a heterogeneous group of disorders caused by various factors. Accurately diagnosing the underlying cause plays a crucial role in determining treatment protocols and prognosis for patients. However, the diagnostic process presents numerous challenges, as even histopathological findings may not provide conclusive results in a majority of cases. Furthermore, the understanding of factors contributing to granulomatous lung diseases in Vietnam is not yet complete, which further complicates the diagnostic and treatment processes. In this report, we provide a review and update on the literature regarding the causes and diagnostic approaches to granulomatous lung diseases. Keywords: Granulomatous lung diseases, Tuberculosis, NTM, Sarcoidosis, Hypersensitivity pneumonitis, GPA, EGPA. Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 49
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2