Tổng quan kiến thức Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em - Tập 2 (Tái bản lần thứ nhất): Phần 2

Chia sẻ: Co đơn Trăm Năm | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:267

Thêm vào BST

Báo xấu

91
lượt xem 19
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp nội dung phần 1 tài liệu Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em (Tập 2), phần 2 giới thiệu tới người đọc các kiến thức xử trí các tình huống hôn mê do đái tháo đường, hội chứng sốc nhiễm độc, đuối nước và chế đuối, biến chứng thần kinh,... Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tổng quan kiến thức Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em - Tập 2 (Tái bản lần thứ nhất): Phần 2

HÔN MÊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Hôn mê đái tháo đường là một trong nhữ ng tìn h trạn g cấp cứu thường gặp n h ấ t trong tấ t cả các bệnh nội tiế t ở trẻ em, nó đòi hỏi không những phải n h ận biết sởm, m à còn phải xử trí n h an h , đúng và theo dõi, điều chỉnh thường xuyên và sát sao trong quá trìn h điều trị để trá n h tử vong hoặc biến chứng tă n g và h ạ đường m áu xảy ra trong quá trìn h xử trí. I. Đ ỊN H NG H ĨA VÀ BỆN H SIN H Hôn mê đái tháo đường là tìn h trạ n g rối loạn cấp tính toàn th ân , chủ yếu là của hệ th ầ n kinh tru n g ương và hệ tim m ạch, do tăn g đột ngột các sản phẩm chuyển hoá đường dở dang (thể ceton), h ậu quả của th iếu in su lin trong cơ thể, dẫn đến tìn h trạ n g toan m áu nặng. Việc n h ận biết sớm các dấu hiệu và triệ u chứng cùng với những hiểu biết về sinh lý bệnh học sẽ giúp cho việc xử trí đúng và kịp thời, trá n h được sự đe doạ tín h m ạng do rối loạn chuyển hoá n ăng lượng này. H oạt động của in su lin bao gồm: - T ăng oxy hoá glucose ở cơ và các tế bào mỡ - Tăng tích luỹ glycogen ở gan, cơ và tích luỹ triglycerid tại gan và các tế bào mỡ - T ăng tổng hợp protein tại cơ - G iảm tạo năng lượng từ mỡ - Giảm tiêu glycogen và giảm tâ n tạo đường ỏ gan Giảm in su lin trong m áu gây dị hoá huy động năng lượng từ cơ và tổ chức mỡ bằng cách tiêu protein và tiêu mỡ. Các 268
acid amin từ cơ sẽ được chuyển th àn h đường tại gan. Còn các acid béo sẽ được oxy hoá để góp phần tâ n tạo đường. Nhưng vì thiếu cơ chất và năng lượng nên quá trìn h oxy hoá acid béo tự do sẽ không hoàn tấ t được và các sản phẩm chuyên hoá dở dang đó (aceton, acid aceto-acetic, acid Ị3-hydroxyl - butyric) đều là các th àn h phần của thể ceton tích điện âm giải phóng các ion hydro (H+), gây toan hoá máu. Ngoài ra, giảm insulin m áu sẽ làm giảm tỷ lệ insulin, glucagon, nên làm tăn g sản xuất thể ceton do tác động trực tiếp lên tê bào gan. Giảm insulin sẽ làm giảm sử dụng glucose và các chất ceton ở m áu ngoại vi và làm ứ đọng đường và thể ceton trong máu. Dù giảm insulin là nguyên n hân cơ bản, các sang chấn cấp tính như nhiễm khuẩn, phẫu th u ật, lo lắng, sẽ góp phần thúc đẩy bệnh nặng lên do làm tăng nồng độ các nội tiết tô" đối nghịch tác dụng V Ớ I insulin như adrenalin, cortisol, nội tiế t tố tăng trưởng (GH) và glucagon. Tăng sản xuất và giảm sử dụng đường và các thể ceton trong máu sẽ làm khởi động dòng thác rối loạn chuyển hoá, làm trầm trọng thêm sự rối loạn hằng định nội môi, đặc biệt là tăng độ thẩm th ấ u m áu và rối loạn cân bằng toan kiềm. Khi đường máu vượt quá ngưỡng th ậ n (160mg/100ml) sẽ gây thoát đường vào nước tiểu, tạo nên tình trạ n g lợi niệu thẩm thấu bắt buộc gây m ất nhiều kali (5-10mEq/kg), n atri (8mEq/kg), clo (6mEq/kg) và một lượng phospho qua nước tiểu. Nêu trẻ không tự uống nước được, sẽ xuất hiện tình trạng m ất nước gây giảm khối lượng tuần hoàn. Ngoài m ất nước do lợi niệu thẩm thấu, tăng thể ceton máu gây nôn cũng góp phần tăng mất nước do không uổng được. Khi giảm thể tích m áu lưu 269
thông sẽ làm giảm chức năng bài xuất đường, ion hydro và các thê coton, càng làm cho đường huyêt tăng, tính thâm th ấ u m áu tăng và toan m áu tăng nhanh, dẫn tới ức chê hệ th ần kinh tru n g ương khi nồng độ thấm th ấ u m áu vượt quá 3 30m 0sm /l. Toan m áu nặng, ngoài ức chê hệ th ầ n kinh, còn làm giảm k h ả n ăn g co bóp cơ tim và giảm trương lực m ạch m áu sẽ dẫn đến tìn h trạ n g giảm tưới m áu tổ chức. Sự ức chê hệ th ầ n k inh do sốc giảm th ể tích và sốc do tim sẽ càng làm n ặn g thêm tìn h trạ n g th ầ n k in h do tă n g thẩm th ấ u m áu (Sơ đồ 1). I I ẽ B IÊ U H IỆ N B Ệ N H l ắ L âm sàn g N hững biểu hiện b an đầu thường ít được chú ý. Bệnh nhân trở nên chán ăn, m ệt mỏi nặng, rối loạn tiêu hoá kiểu buồn nôn, nôn và đặc biệt là đau bụng âm ỉ. T ình trạ n g m ất nước nặng dần do đái nhiều và không uống được, thường m ất nước > 10% trọng lượng cơ th ể trong vòng nhiều giờ đến vài ngày. Dù nôn, nhưng trẻ vẫn k h á t và đòi uống nước, do tăng độ thẩm th ấ u m áu, cho đến khi hôn mê. Toan chuyển hoá nặng gây nên những biểu hiện hô hấp bù trừ, kiểu thỏ Kussm aul và hơi thở có m ùi “trá i cây" của aceton. Bệnh n h ân có thể đến viện khi còn tỉn h táo, ở giai đoạn đái nhiều và toan m áu nhẹ, nhưng thường là đến viện trong tìn h trạ n g nặng có hôn mê và rối loạn tu ầ n hoàn, đòi hỏi phải xử trí cấp cứu ngay. Triệu chứng lâm sàng thường gặp dược trìn h bày trong bang 1. 270
Bảng 1. Triệu chứng hôn mê đái tháo đường Dấu hiệu Bệnh sinh Triệuchứtig Xur/y Chúý, biến chứng ■Tăng đường - Giảm hay thiếu Đái nhiêu Insulin -Tránh giảm độ thẩm máu insulin thấu dột ngột - Đường niệu - Sang chán -Tránh hạ đường máu - Ceton máu Tảng dị hoá mỡ Nôn, Insulin - Có thể chuyển hoá - Ceton niệu Hơi thở thơm thành kiềm -Mất nước - Lợi niệu thẩm Dấu hiệu kiệt Bu djch Tránh làm hạ độ thấu nước thẩm thấu đột ngột - Nõn, giảm uống -Toan máu - Tăng thể ceton. Tăng thông Insulin Cẩn thận dổi với việc -Tảng ion H* khí phổi Bu djch dùng bicarbonat - Giảm tưới máu - Giảm co bóp tim. Biểu hiện bụng Chưa rõ Đau bung Insulin. Tăng nhẹ amylase Bu djch Tụy binh thường Rối loạn tinh - Tăng thẩm thấu Lo sợ, vật vã - Bu dich Tránh làm tăng áp thần-thẩn kinh -Toan nặng lực nội sọ Li bì, bán hôn - Insulin - Phù não mê - Theo doi ap lac noi so 271
Thiêu insulin Sang chân i Tăng adrenalin, cortisol, GH Gan tăng xản xuất Tăng đường máu thể ceton Tăng thể ceton máu Tăng ion hvdro máu Thận Tăng độ thẩm thấu máu Sơ đố 1. Sơ đố sinh lỷ bệnh học hôn mé đái tháo đường (phỏng theo Kathrym Weise) 272
2. C ận lâm sà n g Các xét nghiệm cần thiết ban đầu gồm: • Đường huyết: thường tăng rấ t cao, từ 3g/l trớ lên. • Đường niệu: cũng thường rấ t cao, từ 15 - 50g/l • Thể ceton máu và nước tiểu dương tính m ạnh • Kali máu: thường cao từ 5 - 8mEq/l dù có hiện tượng m ất nhiêu kali qua nước tiểu. Chủ yếu do toan m áu làm kali nội bào ra ngoài và do thiếu insulin để đưa kali vào trong tê bào. • Natri máu: có sự giảm giả tạo do nồng độ đường m áu quá cao. Thường khoảng 125 - 130mEq/l. Nói chung, cứ tăng đường máu lg/1 sẽ làm giảm n atri m áu 1.6mEq/l khi định lượng n atri máu. • Phospho máu cũng tăn g (60-70mg/l) dù có m ất phospho qua nước tiểu • Các biểu hiện m ất nước khác: tăn g urê, creatinin, tăn g hem atocrit. 3. Các b iể u h iệ n c ấ p c ứ u c ầ n v ào k h o a h ồ i sứ c Nói chung, mọi bệnh n h ân có biểu hiện toan m áu và tăng thể ceton máu (ketoacidosis) do đái tháo đường đều cần được theo dõi cẩn th ận và điều trị chu đáo kịp thời tại các phòng cấp cứu. Tuy nhiên, nhữ ng bệnh n h ân có những biểu hiện sau cần được chuyên ngay đến điều trị tại khoa hồi sức có điều kiện theo dõi, xét nghiệm và xử trí tốt. • Hôn mê hoặc rối loạn tri giác rõ • Sôc hoặc có biêu hiện rối loạn tim mạch • Toan m áu nặng (pH < 7,1) 273
• Rối loạn điện giải nặng, n h ấ t là kali m áu. • Không có điều kiện theo dõi s á t và xử trí các roi loạn chuyển hoá nặng. III. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH 1. Đ á n h g iá b a n d ầu • N ếu bệnh n h ân hôn mê hay sốc, cần xử trí ngay trong khi tiế n h à n h các động tác sau: • Hỏi và khám bệnh, chú ý các điểm: cân nặng gần đây nhất, các bệnh hay tác động khác có thể làm m ất bù, các bệnh cấp hay m ạn tính có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá và xử trí (rối loạn tiêu hoá cấp, suy th ận m ạn chẳng hạn). Chú ý do m ất nước ưu trương nên các dấu hiệu kiệt nước ngoài tê bào có th ể không biểu hiện nổi b ật nên dễ làm đánh giá nhẹ mức độ m ất nước. • Các xét nghiệm sàng lọc ban đầu cần làm ngay là đường huyết, đường niệu và aceton niệu. Nếu bệnh n h ân hôn mê, cần tiêm ngay glucose tĩn h m ạch trong khi chờ đợi các kết quả xét nghiệm khác, dù nghi ngờ tăn g đường máu, vì có th ể bỏ sót trường hợp hạ đường m áu do quá liều insulin h ay tự tử bằng tiêm in su lin ở trẻ lớn. T ăng đường huyết thêm do tiêm đường không nguy hiểm thêm , còn nếu bỏ sót hạ đường m áu sẽ r ấ t nguy hại. • Cần cấy các dịch để tìm nguyên n hân nhiễm khu ẩn làm đẩy n h a n h quá tìn h m ất bù đưa tới hôn mê, làm công thức m áu và định lượng CRP. 274
• Điểu cơ bản đảm bảo th àn h công điều trị sau khi đã khám xét lần đầu là việc đánh giá lại một cách đều đặn và có hệ thống tình trạn g bệnh nhân. 2. Đ ánh giá và th eo dõi hệ th ố n g th ận và c h u y ể n h oá • Lập bảng theo dõi cân bằng dịch một cách chi tiế t và giao cho nhân viên y tá ghi chép đầy đủ và có n h ận xét kịp thời. Trên bệnh nhân hôn mê, cần đ ặt sonde bàng quang để theo dõi tôt lượng nước tiểu. • Đo và ghi chép cẩn thận các thông sô sau: - Đường huyết bằng clinitest; lượng dịch đưa vào qua đường tiêm và đường uống; lưu lượng nước tiểu và các dịch khác m ất đi; đường niệu và thể ceton niệu; tiến hành hàng giờ. - Cứ 2 giờ một lần: đường huyết, pH, aceton m áu cho đến khi đường m áu ổn định và hết aceton máu; nồng độ thẩm th ấu m áu cho đến khi ổn định và giảm xuống đều đặn (0,5 - 1 mOsm/1 mỗi giờ). Sau đó theo dõi 4 giờ 1 lần các chỉ số’này. - Cứ 4 giờ một lần: điện giải m áu, kali, phospho và magiê máu (nếu làm được), cho tối khi trở vê bình thường. 3. Đánh giá và th e o d õ i h ệ tu ầ n h o à n - hô hấp • Đo huyết áp hàng giờ cho tới khi hết toan máu. Nếu có sốc cần đặt catether tĩnh mạch tru n g tâm để theo dõi áp lực trung tâm hoặc động mạch quay đê đo huyết áp liên tục. • Theo dõi diện tim (chuyên đạo II trước tim) liên tục nếu được, hoặc ban đầu và đều đặn về sau, đê đánh giá tình 275
trạ n g kali m áu, n h ấ t là khi b ắ t đầu bù dịch có kali hoặc khi có th iểu hay vô niệu. • Thường chỉ cần theo dõi áp lực tĩn h m ạch tru n g tâm là đủ. Đ ặt cath eter động m ạch phổi (Swan - Ganz) không cần th iế t trừ khi có bệnh tim nặng và điều tr ị sốc bằng bù dịch không có k ết quả (hiếm). • Thường sự thở n h an h bù trừ nhiễm to an chuyển hoá kéo dài, ngay cả khi giảm toan m áu (do thời gian cân bằng kiềm toan qua h àn g rào m áu não kéo dài), dẫn tới hậu quả kiềm hơi. N hưng cũng cần cảnh giác vối tăn g hô hấp do phù não, h ậu quả của việc điều trị quá nhanh. Ngược lại, nếu không th ấy thở n h a n h bù trừ ngay từ đầu, chứng tỏ bệnh n h â n giảm k h ả năng đáp ứng bù trừ và cần tìm ngay các nguyên n h ân , đặc biệt là ngộ độc thuốc kèm theo. 4. Đ á n h g iá và th e o d õ i h ệ th ầ n k in h Đây là việc làm h ế t sức quan trọng và đòi hỏi sự có m ặt và chính người th ấy thuốc hồi sức phải tiến h à n h đều đặn một hoặc h ai giò m ột lần để đ án h giá sự tiến triể n về mức độ tri giác theo điều trị. N ếu bệnh n h ân hôn mê m à các k ết quả xét nghiệm không giải thích nổi, nếu bệnh n h ân kích thích, dãy dụa hoặc nếu tìn h trạ n g th ầ n kinh không cải thiện hay xấu đi sau m ột thời gian điều trị, cần nghĩ đến phù não hoặc các bệnh lý th ầ n kin h khác, và có th ể phải chụp cắt lớp não hoặc các xét nghiệm th ầ n kin h khác. Có th ể đ á n h giá mức độ rối loạn tri giác theo quy ước của V iện sức khoẻ quô"c gia Mỹ dùng tro n g hội chứng Reye (bảng 2). 276
Bảng . Phân độ tri giác. Đô B iểu h iện 1 Tỉnh táo hoặc đánh thức dậy dễ dàng và tỉnh táo 2 Lơ mơ nhưng thực hiện được các động tác yêu cầu, phản ứng đau phù hợp, phản xạ đồng tử bình thưòng 3 Vật vã hoặc sững sờ, trả lời không đúng, đáp ứng với kích thích đau phù hợp hoặc không, phản xạ đồng tử lưòi. 4 Hôn mê, tư th ế m ất vỏ khi kích thích đau, phản xạ đồng tử lười. 5 Hôn mê, tư thê co cứng m ất não khi kích thích đau, phản xạ đỗng tử rấ t kém 6 Hôn mê, giảm trương lực toàn thân, không đáp ứng với kích thích đau, m ất phản xạ đồng tử 5. Tóm tắ t th ăm k h á m th e o d õi và x é t n g h iệm cầ n th iế t Theo dõi tại giường: bảng 3. Bàng 3. Theo bệnh nhân hôn mê đái tháo đường tại giường. Dấu hiệu sinh tồn T hần Nước tiểu C linitest Đưòng kinh Ceton niệu 8 giờ đầu: theo dõi liên 30 phút H àng giờ H àng giò Hàng giờ tục hoặc 30 phút/lần 8 giờ tiếp: theo dõi H àng giò H àng giò H àng giò H àng giờ hàng giò 8 giờ cuổì: cứ 1- 2 giò/lần 1 - 2 giò 1 - 2 giò 1 - 2 giò 1 - 2 giờ
Theo dõi xét nghiêm - Ban đầu: đường m áu, aceton m áu, acid p - OH butyric máu, khí m áu và pH m áu, điện giải m áu, calci và phospho m áu, urê và creatin in m áu, đường niệu. - Nếu pH m áu < 7,10: • H àng giờ: đường m áu, pH và khí m áu, đường và ceton niệu • H ai giờ/lần: điện giải m áu • Bôn giờ/lần: calci, phospho và magiê m áu. - Nếu pH m áu > 7,10: • H ai giờ/lần: đường m áu, th ể ceton m áu, pH và khí máu, điện giải • Bốn giò/lần: calci và phospho m áu. • Khi pH m áu 2 lần > 7,30: bỏ pH và khí m áu • Khi aceton m áu hai lần bình thường: bỏ xét nghiệm aceton máu. IV. Đ IỂU TRỊ - Việc điều trị bệnh n h ân trong tìn h trạ n g hôn mê do đái tháo đường gồm: • Bù và cung cấp đủ dịch (bù dịch đã và đang m ất và dịch duy trì theo nh u cầu). • D ùng in su lin điều chỉnh đường m áu. • Điều hoà điện giải, đặc biệt là kali, và điểu chỉnh thăng bằng toan - kiểm. 278
- Một trong những nguyên tắc cơ bản là phải điều chỉnh từ từ, tránh làm thay đổi đột ngột đường m áu và độ thẩm thấu máu để tránh tai biến hạ đường máu và phù não là hai nguyên nhân tử vong hay gặp nếu điều trị không hợp lý. - Việc điều trị thường qua các giai đoạn sau đây: • Nếu bệnh nhân hôn mê: điểu trị ngay từ đầu: + Đảm bảo tốt không khí, có thể phải thở máy + Đặt đường tĩn h mạch truyền dịch và lấy m ẫu m áu xét nghiệm + Tiêm ngay tĩn h m ạch đường 0,5g/kg (5 ml/kg dung dịch 10%) + Đánh giá tình trạ n g tu ầ n hoàn và điều trị tiếp theo • Nếu có sốc: + Truyền tĩnh m ạch dung dịch muỗi sinh lý hoặc dung dịch Ringer la ctat 20 - 30 ml/kg/giờ để bù dịch m ất trong lòng m ạch, chông sốc. + Cần lưu ý: (1) P hù não có thể ảnh hưởng đến huyết áp và nhịp tim ; (2) Hạ huyết áp là dấu hiệu quá muộn để chẩn đoán sốc trẻ em. c ầ n p h á t hiện sớm triệu chứng sôc bằng các triệu chứng giảm tưới máu tổ chức (giảm lưu lượng nước tiểu, thời gian hồng lại da (móng) kéo dài > 3 giây). • Phải tiêp tục tru y ền dịch muôi ít n h ấ t là 2 - 3 giò để trán h hạ n h an h nồng độ thẩm th ấu m áu khi bù dịch. Theo dõi nồng độ th am th ấu m áu để điêu chỉnh sao cho giám không quá 0,5 - lm O sm /l/giờ điều trị. 279
• Tiếp tục bù dịch với mục đích: + T rán h tiếp tục m ất nước: cần cung cấp cả dịch duy trì theo nhu cầu và dịch đã và đang tiêp tục mất. '+ Thời gian bù toàn bộ dịch cần th iê t phải không được dưới 24 - 48 giò để trá n h phù não do truyền nhanh. + Bù điện giải, đặc biệt là kali và n a tri th ậ n trọng có theo dõi điện giải m áu và điện tâm đồ. + Bằng mọi cách và luôn nhớ trá n h phù não do giảm n h an h áp lực th ẩm th ấ u ngoài tế bào. Sau khi bù dịch m ất trong lòng m ạnh bằng dung dịch muối (0,9%) hay Ringer lactat, có th ể dùng muối; 4,5%0 để tru y ền tiếp. • B ắt đầu truyền dịch có đường 5% khi đường m áu xuông 3g/l. Mục đích là duy trì đường m áu trong khoảng 1,5 - 2g/l để trá n h hạ đường máu. Duy trì tốc độc hạ đường m áu khoảng lg/l/giờ lúc đầu khi mới dùng insulin tĩnh mạch. Vê sau, cần thêm 3 - 4g đường cho mỗi đơn vị insulin để duy trì đường huyết ổn định ở mức 1,5 - 2g/lít. • Phải cho ngay m sulin để không chế sự sản xuất thể ceton trong m áu, giảm tạo đường từ glycogen và để đưa vào trong tế bào. Cách tốt n h ấ t là tru y ền nhỏ giọt insu lin tĩn h m ạch theo các bước sau: + Nêu chưa lấy được tĩn h mạch để truyền, có thể tiêm bắp ngay 0,5 đơn vị ìnsulin n h an h cho mỗi kg trọng lượng; hoặc tiêm th ẳ n g vào tĩn h m ạch 0.1 đơn vị/kg và nhắc lại 20 - 30 p h ú t một lần cho đến khi thiết ĩập được đường tru y ền tĩn h mạch. 280
+ Truyền tĩnh mạch liên tục và đều đặn 0,1 đơn vị /kg mỗi giờ là đủ để điểu chỉnh đường m áu hạ từ từ. Thường dùng hơm tiêm máy, pha 100 đơn vị insulin nhanh vào lOOml dung dịch muối 9%0 (1 đơn vị/lm l). bơm 20ml dung dịch này qua dây để trá n g đường truyền, sau đó nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục sao cho đạt liều 0,1 đơn vị/kg/giờ. + Sau 2-3 giờ truyền insulin tĩnh mạch như trên, nếu tốc độ hạ đường m áu và giảm toan máu không được như ý định, cần kiểm tra lại xem có gi sai sót trong cách tính toán và pha liều thuốc hay không. Nếu không thấy gì sai sót, tăng gấp đôi liều trên (0.2 đv/kg/giờ) sao cho tốc độ hạ đường m áu là 0,5 - lg/giờ. + Khi đường m áu giảm xuống 3g/l và pH tăn g trên 7,20, giảm liêu truyền ban đầu (0,03 đơn vị/kg/giờ) để không làm hạ thêm đường m áu mà vẫn giữ được khả năng chôYig sinh th ể ceton (tức là vẫn giữ được khả năng chông tiêu mỡ). + Khi bệnh nhân uống được (hết thể ceton niệu và ceton máu trở về bình thường), khi pH m áu > 7,30 hoặc bicarbonat m áu > 15 mmol/1 có thể chuyển sang dùng insulin đường tiêm dưới da. v ẫ n tiếp tục truyền ìnsulin 1 - 2 giờ sau khi tiêm dưới da để đảm bảo thời gian insulin tiêm dưới da b ắt đầu có tác dụng. Đôi với trẻ đái đường mới phát hiện, thường chỉ cần liều insulin 0,5 - 0.75 đơn vị/kg/24 giờ. "Người ta khuyên nên duy trì truyền insulin tĩnh mạch đến giò ăn sáng thì tiêm dưới da (xem bảng 4). 281
Bảng 4. Liều insulin dưới da sau khi đã ổn định bàng tiêm truyền tĩnh mạch đố/ VÒI bệnh nhản đái tháo đường mòi xuất hiên Cách Trước bữa sáng Trước bữa trưa Trưóc bữa tôi Trước bữa đêm 1 1/4-1/8 đv/kg 1/4-1/8 đv/kg insulin 1/4-1/8 đv/kg l/4-l/8đv/kg insulin thường thường ìnsulin thường ìnsulin thường 2 1/4-1/8 đv/kg Bố sung nếu cần 1/12 - l/8đv/kg Bô sung nếu ìnsulin chậm (insulin thường)* insulin chậm cần (insulin thường)* * Bổ sung 1 đơn vị insulin thường cho mỗi 0,3 - 0,5g/l đường m áu trê n l,5g/l nếu định lượng trước bữa ăn. • Việc bổ sung kali vào dịch tru y ền là hết sức cần thiết và cần được tiên h àn h cẩn th ậ n và có hệ thống. Nếu bệnh n h ân vô niệu hoặc kali m áu lúc đầu trê n 6,0 mEq/1, cần theo dõi sá t điện tim và kiểm tra qua điện giải máu nhiều lần. Nếu không phải hai tìn h huống đó, th ì sau khi tiêm insu lin một giờ b ắt buộc phải bổ sung kali vào dịch truyền để trá n h biến chứng hạ kali m áu nhiều khi xảy ra rất n h an h do giảm toan và insulin tiêu đường đưa kali vào lại tê bào ồ ạt. Nếu có hiện tượng rối loạn điện tim do hạ kali m áu (đoạn ST chênh xuống, sóng T dẹt, xuất hiện sóng u, đoạn Q-U kéo dài) hoặc nêu kali m áu < 3 mEq/1 trong quá trìn h điểu trị, cần bồi phụ n h an h kali bằng cách truvền 1 m Eq/kg trong thòi gian m ột giờ (tối đa không quá 20 mEq/giờ) bằng dung dịch chứa 40mEq/l (tối đa không quá 80 mEq/1). Khi bệnh n h ân uông được, nên chuyển sang bổ 2«2
sung kali bằng đường uống cho an toàn. Nên dùng 1/2 là clorua kali và 1/2 là phosphat kali để điều trị hạ phospho kèm theo. • Vấn đề hồi phục bicarbonat để chông toan cũng là cần thiết, nhưng phải r ấ t th ận trọng vì trong thực tế, làm tăng pH máu nhanh cũng không làm hồi phục n h an h hơn các biểu hiện hôn mê do đái tháo đường mà còn có th ể cản trở chuyển hoá đường và đặc biệt làm hạ đột ngột kali m áu do làm kali vào nhanh trong tế bào. Vì vậy, chỉ nên bù bicarbonat khi pH < 7,10 làm bệnh nhân có th ể bị hạ huyết áp, trụy mạch, rối loạn nhịp tim hay hôn mê. Cũng chỉ nên bù 25 - 50% lượng kiềm thiếu hụt, theo công thức: + Kiểm thiếu hụt (mEq) X trọng lượng (kg) X 0,15 = mEq bicarbonat cần để bù 25% lượng thiếu hụt. + Kiềm thiếu hụt (mEq) X trọng lượng (kg) X 0,30 = mEq bicarbonat cần để bù 50% lượng thiếu hụt. Thái độ xử trí cấp cứu hôn mê đái tháo đường có thể tóm tắt trong sơ đồ 2: 283
—Sốc, tiền sốc Truyền dịch chống —Nguy kịch choáng NaCl 9%0. Ringer lactat. Hôn mê: Xử trí tối Ưu như dưới đây. Hôn mê —Đường máu > 8g/l: chỉ đái tháo ị- truyền dịch muối đẳng dưòng trương ■1. Truyền dịch: -Đường máu 3 - 8g/l: • Na+ < 150mEq/l: bù truyền dịch muối ± trong 24 giờ đường 2,5% -ít nguy Na+> 150mEq/l hay —Đường máu 2 - 3g/l: kịch - thẩm thấu máu > 320 truyền dịch G5% + mOsm/1: bù từ từ trên NaCl 4,5%0 48 giờ —Đường máu < 2g/l: truyền dịch G10% + NaCl 4,5%0 -2. Insulin: - Bắt đầu 0,1 đơn vị/kg/giò truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch nhắc lại sau 20 —30 phút. - Tiêm dưới da khi hết nôn, hết cêtôn niệu, khi pH > 7,3 hay đường máu < 3g/l. -3. Bù kali: 3 - 5mEq/kg/ngày (KC1 ± phosphat kali), theo dõi sát K máu và điện tâm đồ. -4. Bù bicarbonat: lmEq/kg trong 1 giờ nếu pH < 7,10. Không nhắc lại trừ khi đặc biệt (pH < 7,0). Sơ đố 2. Sơ đố chiến lược xử lý hôn mê đái tháo đường 28.1
v ế CÁC BIẾN CHỨNG TRONG HÔN MÊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Sự đe doạ tính mạng bệnh nhân hôn mê đái tháo đường không những xảy ra khi điều trị muộn và không đúng, mà ngay cả khi điều trị rấ t chu đáo vẫn có thể xảy ra, n h ấ t là phù não và hạ kali m áu đột ngột. 1ẾBiến ch ứ n g th ầ n kinh' Khi hôn mê đái tháo đường xảy ra, áp lực thẩm th ấ u m áu thường tăng cao do đường m áu tăng cao và m ất nước. Áp lực thẩm thấu nội bào cũng tăng lên để cân bằng độ thẩm thấu hai phía màng tế bào. Khi điều trị, độ thẩm th ấu m áu giảm trước rồi mới đến giảm thẩm th ấu nội bào. Nếu độ thẩm thấu máu giảm quá nhanh do truyền dịch tốc độ lớn, nước sẽ ào vào trong tế bào do ở đó áp lực thẩm th ấu còn cao. Kết quả là tê bào bị sưng phù, đặc biệt là tế bào não, gây phù não cấp, ảnh hưởng đến áp lực tưới m áu tổ chức não và có thể gây tụ t kẹt não gây tử vong nhan h chóng. Biểu hiện ban đầu của phù não là đau đầu, vật vã kích thích, lú lẫn, li bì, nôn và sẽ tiến triển tới hôn mê và tụ t kẹt h ạn h nhân hoặc các thuỳ não nêu không điều trị kịp thời. Vì vậy, khi xác định có dấu hiện tăng áp lực nội sọ, cần tiêm ngay tĩnh mạch 0,5 - lg/kg m annitol và có thể phải nhắc lại m annitol, đặt nội khí quản để thở máy với tần sô' cao (tăng thông khí) để chông phù não cấp tính. Thường thì biến chứng phù não hay gặp n h ấ t ở những bệnh nhân có nồng độ th ẩm th ấ u m áu cao > 320 mOsm/1. Vì vậy, ỏ nhủng bệnh n h ân này, cần bù lượng dịch cần thiết không phải trong vòng 24 giờ mà rải đều trong 48 giờ 285
sau khi đã bù dịch n h an h chông sốc, và không nên truyền quá 4l/m2/24 giờ. Ngoài ph ù não, ở trẻ em còn hay gặp huyêt khối động mạch não m à nguyên n h ân vẫn chưa biêt rõ. ỉfằ. Hạ k a li m áu Trong hôn mê đái tháo đường có hiện tượng m ất kali nên tổng lượng kali toàn th â n và kali nội bào r ấ t thấp. Khi điểu trị bằng in su lin và chông toan m áu, kali từ m áu sẽ ào vào tế bào làm h ạ k ali m áu n h an h chóng và gây nguy hiểm nếu không bù k ali kịp thời. 3. T ăn g k a li m áu Hiếm gặp hơn như ng cực kỳ nguy hiểm vì n h an h chóng gây loạn nhịp và ngừng tim . Thường là do bù kali quá nhanh ở bệnh n h ân có suy th ậ n do sốc hoặc có bệnh th ậ n từ trước. 4. Hạ m a g iê m áu Thường bệnh n h ân m ất magiê nhiều qua nước tiểu. Ngoài ra, k h i điều trị bằng insulin cũng gây chuyển magiê từ m áu vào trong tế bào làm h ạ m agiê m áu. C hẩn đoán lâm sàng khó vì ít triệu chứng. D ấu hiệu điện tâm đồ trù n g với nhữ ng biểu hiện do tăng kali m áu (T trở nên cân đối, cao và nhọn, QRS dãn rộng và PR dài ra). C hẩn đoán chủ yếu qua xét nghiệm định lượng magiê m áu. 5 ẽ Hạ c a lc i m áu Thường có giảm calci m áu do m ất qua nước tiểu, nhưng triệu chứng chỉ x u ấ t hiện nếu tru y ề n p h o sp h at quá n h an h . 2S6
6. Hạ p h osp h o máu Dù khi định lượng ban đầu. phospho máu có thể bình thường hoặc tăng, nhưng bao giờ cũng có hiện tượng giảm trữ lượng phospho toàn thân, v ể sau. có thể thấy hạ phospho m áu nặng (< 10 mg/1) và xuất hiện các triệu chứng yếu cơ, loạn nhịp tim. 7. Các biến ch ứ n g về hô hâp Thường ít gặp các biến chứng phù phổi và hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS) ở trẻ em bị hôn mê do đái tháo đường hơn ở người lớn cùng tình trạ n g này. Khi xảy ra, điều trị giông như phù phổi hoặc trong ARDS. VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Foster DW, Kappy JD: The metabolic derangem ent and treatm en t of diabetic ketoacidosis. N Engl JM 309: 1 5 9 - 169, 1983. 2. Lacroix J, G au th ier M, Geoffroy L: Crise diabétique In: Lacroix J, G au th ier M, Beaufils F: Urgences et soins intensifs pédiatriques: Une approche climque m ultidisciplinaire. Paris. Les presses de I'um versite de M ontreal. Doins éditeur, 1994: 671 - 678. 3. M arks JF: Diabetic Ketoacidosis. In: Levin DL, M oriss FC. Anas NG. Capron C: E ssentials of pediatric intensive care. St Louis M issouri - Q uality Medical Publishing Inc, 1990: 418 - 422. 4. Weise K: Diabetic ketoacidosis: In: B lum er JL: A practical guide to pediatric intensive care. St Louis 3rd ed. Mosby y ear book inc 1990: 520 - 527. 287