Tổng quan thải ghép thể dịch ở trẻ em

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br /> <br /> TỔNG QUAN THẢI GHÉP THỂ DỊCH Ở TRẺ EM<br /> Hoàng Thị Diễm Thúy1; Trần Đình Long2<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: thải ghép thể dịch là một dạng thải ghép nặng mà các nhà lâm sàng và nghiên<br /> cứu ghép tạng cần lưu tâm với cơ chế bệnh sinh phức tạp, không đáp ứng với các phương<br /> pháp điều trị thải ghép thông thường. Thải ghép thể dịch chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số các<br /> nguyên nhân gây mất thận ghép. Tư liệu tổng quan: điều trị cơ bản bao gồm thay huyết tương,<br /> immunoglobuline truyền tĩnh mạch, kháng thể đơn dòng kháng CD20 (rituximab). Các thuốc<br /> mới bắt đầu đưa vào điều trị trên thực tế bao gồm ức chế proteosome (bortezomib), kháng thể<br /> đơn dòng kháng C5 (eculizumab). Kết luận: việc phòng ngừa và điều trị thải ghép thể dịch hết<br /> sức quan trọng trong chiến lược bảo vệ thận ghép. Việc hiểu biết cơ chế sinh lý bệnh sẽ giúp<br /> các nhà lâm sàng có lựa chọn thuốc điều hòa miễn dịch đúng đắn và thái độ theo dõi thích hợp.<br /> * Từ khóa: Thải ghép thể dịch; Tế bào T; Tế bào B.<br /> <br /> Review of Humoral Rejection in Children<br /> Summary<br /> Background: Antibody-mediated rejection is a severe form of allograft rejection that is not<br /> amenable to treatment with standard immunosuppressive medications, that requires a special<br /> consideration from all clinicians and researchers in the transplantation specialty. AMR occupied<br /> the highest percentage in all causes of transplants loss. Review: The cornerstone treatment<br /> composed of plasmapheresis, intravenous immunoglobuline and anti CD20 monoclonal<br /> antibody (rituximab). Newer approaches to treating antibody-mediated rejection include using<br /> the proteosome inhibitor (bortezomib) and eculizumab (anti-C5, anticomplement monoclonal<br /> antibody). Conclusion: A good understanding of antibody-mediated rejection pathophysiology<br /> will provide the clinicians a better strategy in their intervention.<br /> * Keywords: Humoral rejection; T cell; B cell.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thải ghép thể dịch (TGTD) là vấn đề<br /> thời sự, thách thức, với cơ chế bệnh sinh<br /> phức tạp. TGTD thường có biểu hiện lâm<br /> sàng nặng và không đáp ứng với những<br /> phương pháp điều trị thải ghép thông<br /> thường. Ở trẻ em cũng như người lớn,<br /> <br /> TGTD chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số<br /> các nguyên nhân gây mất thận ghép<br /> (35,6%), thời gian từ lúc phát hiện đến lúc<br /> mất thận ghép trung bình 3 năm [13].<br /> Ngoài ra, việc mất thận ghép do TGTD sẽ<br /> làm tăng nguy cơ nhạy cảm và tử vong cho<br /> các lần ghép sau. Vì vậy, phòng ngừa và<br /> <br /> 1. Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> 2. Chủ tịch Hội Thận niệu và Ghép tạng Trẻ em Việt Nam<br /> Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Thị Diễm Thúy (thuydiemhoanglp@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/10/2018<br /> <br /> 44<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br /> điều trị hiệu quả TGTD hết sức quan<br /> trọng trong chiến lược bảo vệ thận ghép.<br /> Công tác nghiên cứu và thực tiễn điều trị<br /> vẫn đang mở ra nhiều hướng mới và<br /> được cập nhật liên tục. Việc hiểu biết về<br /> cơ chế sinh lý bệnh của TGTD sẽ giúp<br /> các nhà lâm sàng có thái độ xử trí tốt<br /> hơn.<br /> Về mặt thuật ngữ, TGTD còn gọi là<br /> thải ghép mạch máu hay thải ghép qua<br /> trung gian kháng thể. Trên góc độ sinh lý<br /> bệnh, đa số TGTD xảy ra qua trung gian<br /> kháng thể kháng HLA. Tuy nhiên, TGTD<br /> cũng có thể bị kích hoạt bởi những con<br /> đường không thông qua kháng thể trực<br /> tiếp mà qua trung gian bổ thể, nội độc tố<br /> (endotoxine) và tiểu cầu. Lúc này, các<br /> kháng thể kháng HLA sẽ không được tìm<br /> thấy trong huyết thanh của người nhận.<br /> Do vậy, TGTD là thuật ngữ phù hợp nhất<br /> [9]. Trên góc độ lâm sàng, tiêu chuẩn<br /> Banff cập nhật năm 2015 gồm 3 yếu tố<br /> chính: hiện diện kháng thể kháng HLA<br /> người cho, lắng đọng C4d trên mảnh<br /> ghép, bằng chứng mô học [4].<br /> CƠ CHẾ BỆNH SINH<br /> 1. Sự tích lũy tế bào nhớ (memory<br /> cell).<br /> Đáp ứng miễn dịch dịch thể trong thải<br /> ghép thể hiện khả năng đáp ứng thể dịch<br /> của cơ thể với kháng nguyên lạ và khả<br /> năng của tế bào nhớ, vốn thay đổi theo<br /> tuổi. Hình 1 cho thấy khả năng số lượng<br /> tế bào T nhớ có liên quan đáp ứng thể<br /> dịch sẽ ngày càng tăng theo tuổi, mặc dù<br /> ngay từ khi mới sinh đã có sự biệt hóa tế<br /> bào T.<br /> <br /> Hình 1: Tích lũy tế bào nhớ theo tuổi [6].<br /> Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh và<br /> trẻ nhỏ chủ yếu nhờ các tế bào T sơ<br /> nguyên (naive). Vì vậy, tế bào nhớ cần có<br /> tích lũy về lượng và chất theo tuổi, nên ở<br /> trẻ nhỏ, các thuốc tác động lên hiện<br /> tượng đồng kích thích sẽ có hiệu quả cao<br /> hơn so với trẻ lớn ở khả năng dung nạp<br /> miễn dịch. Tuy vậy, trẻ nhỏ lại nhạy cảm<br /> hơn với tình trạng nhiễm siêu vi và nhiễm<br /> nấm cơ hội. Đối với nhóm kháng nguyên<br /> là carbohydrate như kháng nguyên nhóm<br /> máu ABO, saccharide khác loài thì trẻ nhỏ<br /> có đáp ứng kém. Đáp ứng của tế bào B<br /> đối với kháng nguyên carbonhydrate còn<br /> bị thiếu vắng trong nhiều năm đầu đời.<br /> West nhận thấy trẻ nhũ nhi dung nạp với<br /> ghép tim khác nhóm máu tốt hơn trẻ lớn<br /> và người lớn [12].<br /> 2. Sự kích hoạt tế bào B.<br /> Đây là nền tảng của cơ chế bệnh sinh<br /> trong TGTD và các vấn đề liên quan đến<br /> điều trị. Tế bào B bị kích hoạt thông qua<br /> 3 con đường: thông qua tế bào T với CD40<br /> ligand; kích hoạt đa dòng tế bào B không<br /> lệ thuộc tế bào T týp 1 (hình 2): đòi hỏi<br /> cần có các tín hiệu của TLR (Toll like<br /> receptor) dưới sự kích hoạt của<br /> endotoxin; kích hoạt tế bào B không lệ<br /> thuộc tế bào T týp 2 (hình 3): do các<br /> kháng nguyên nhóm saccharides ABO,<br /> kháng nguyên vỏ của phế cầu...<br /> 45<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br /> <br /> Hình 2: Kích hoạt tế bào B lệ thuộc T [6].<br /> 3. Kích hoạt tế bào B lệ thuộc tế bào T.<br /> Trong TGTD, kháng thể kháng HLA<br /> đặc hiệu với người cho (DSA - donor<br /> specific antibody), là tác nhân chính gây<br /> kích hoạt tế bào B thông qua con đường<br /> thứ nhất là lệ thuộc tế bào T. Vì vậy, một<br /> trong những nguyên tắc điều trị TGTD là<br /> củng cố thuốc ức chế tế bào T [2, 10].<br /> Kháng nguyên là peptid của MHC, đặc<br /> biệt là MHC nhóm II. Ngoài ra, có thể có<br /> các kháng thể kháng ABO tham gia,<br /> kháng receptor týp 1 đối với angiotensine<br /> II, kháng tế bào nội mạc, minor HLA.<br /> <br /> Hình 3: Kích hoạt tế bào B không lệ thuộc.<br /> 46<br /> <br /> Tế bào B bị kích hoạt khi tế bào T trợ<br /> giúp (Th) gắn với phân tử đồng kích thích<br /> CD40 và/hoặc interleukin hòa tan, đồng<br /> thời để trở nên hiệu quả, Th cần được<br /> kích hoạt bởi APC (Antigen presenting<br /> cell) mang peptid của MHC đến trình diện<br /> ở TCR (T cell receptor). Đáp ứng tạo<br /> kháng thể sẽ mất 2 - 3 tuần, đồng thời<br /> cũng tạo nên dòng tế bào nhớ. Như vậy,<br /> lần sau khi tiếp xúc lại với kháng nguyên<br /> MHC này, đáp ứng tạo kháng thể sẽ<br /> nhanh và mạnh hơn nhiều lần [11].<br /> Kháng thể kháng HLA được tạo thành<br /> sau ghép và đã có trước ghép, là tác<br /> nhân gây TGTD. Tuy vậy, nguy cơ TGTD<br /> sẽ cao hơn ở nhóm có kháng thể kháng<br /> HLA mới hình thành (denovo DSA). Phức<br /> hợp kháng nguyên kháng thể khi gắn kết<br /> sẽ kích hoạt dòng thác bổ thể, từ đó tấn<br /> công màng từ bổ thể và chất hoạt hóa<br /> tiểu cầu dẫn đến thuyên tắc, tăng sinh tế<br /> bào nội mạc mạch máu; các tế bào viêm<br /> đại thực bào, bạch cầu đa nhân bị thu hút<br /> tạo ra các yếu tố tại chỗ, cytokine, phân<br /> tử dính tế bào gây phá hủy mảnh ghép<br /> (hình 4).<br /> Thải ghép tối cấp là tình trạng hoạt<br /> hóa rất nhanh của dòng thác bổ thể vào<br /> thời điểm tái tưới máu, xuất hiện rất<br /> nhanh trong vài phút, do phức hợp tấn<br /> công màng tràn vào nội mạc mạch máu<br /> của mô ghép gây phá hủy lập tức mô<br /> ghép. Thải ghép tối cấp thường do người<br /> nhận đã có sẵn lượng lớn kháng thể<br /> kháng HLA chống lại người cho trong cơ<br /> thể và nhanh chóng kích hoạt bổ thể khi<br /> tái tưới máu. Về mặt lý thuyết,<br /> immunoglobuline (IVIG) có tác dụng làm<br /> phân ly bổ thể khỏi bề mặt tế bào, sẽ có<br /> hiệu quả trong các trường hợp này, tuy<br /> nhiên trên thực tế, mảnh ghép bị hoại tử<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br /> và thuyên tắc trầm trọng, do đó phải lấy đi<br /> trong đa số trường hợp [3, 7].<br /> <br /> Hình 4: Cơ chế phá hủy mảnh ghép trong<br /> thải ghép thể dịch.<br /> (nguồn: Nat Rev Nephrol 2012-8-235-257)<br /> Khác với thải ghép tối cấp, TGTD cấp<br /> có thời gian hình thành từ vài ngày đến<br /> vài tuần tuân theo trình tự hoạt hóa tế<br /> bào B thông qua tế bào T. Thải ghép tiến<br /> triển nhanh cũng là một dạng TGTD<br /> nặng, xuất hiện sớm và nặng vài ngày<br /> sau ghép, do các tế bào nhớ có sẵn bị<br /> kích hoạt [3, 6, 7].<br /> Sự hiện diện của C4d trên mạch máu<br /> của mảnh ghép là bằng chứng của tình<br /> trạng tổn thương nội mạc do hoạt hóa bổ<br /> thể. C4d được tạo ra khi protein C4 gắn<br /> vào phân tử bề mặt của tế bào bằng cầu<br /> nối amide hoặc ester, sau đó bị phân ly<br /> bởi protease thành dạng không hoạt tính.<br /> C4d có thể gắn trên màng trong rất nhiều<br /> tuần và là bằng chứng của tình trạng<br /> TGTD đã từng xảy ra. C4d hiện diện<br /> chứng tỏ đã có bổ thể bị hoạt hóa trên bề<br /> mặt mạch máu, tuy nhiên cần thận trọng<br /> khi nêu ra mối quan hệ giữa C4d và<br /> TGTD, vì đôi khi C4d cũng có “lợi” cho<br /> mảnh ghép, như trong hiện tượng mảnh<br /> ghép thích ứng [7, 9].<br /> <br /> Sự hiện diện của kháng thể kháng<br /> HLA đặc hiệu với mảnh ghép (DSA) là<br /> một trong ba bằng chứng giúp chẩn đoán<br /> TGTD. Tuy nhiên, vài trường hợp không<br /> tìm thấy các kháng thể này. Có hai lý giải<br /> cho điều này: các kháng thể đã được tái<br /> hấp thu và lắng đọng tại mảnh ghép; cơ<br /> chế thải ghép không do kháng thể kháng<br /> HLA.<br /> Các kháng thể gây TGTD không phải<br /> kháng HLA bao gồm kháng thể kháng tế<br /> bào nội mô (AECA - antiendothelial cell<br /> antibody). CMV được xem là tác nhân<br /> làm tăng đáp ứng tạo kháng thể đa dòng<br /> với tế bào nội mô. Gần đây, người ta cho<br /> rằng kháng thể kháng AT1 (angiotensin<br /> type 1 receptor) là kháng thể kháng tế<br /> bào nội mô chủ yếu. Dragun và CS mô tả<br /> 16 ca lâm sàng có TGTD với C4d âm<br /> tính, kháng trị với thymoglobuline và<br /> steroid. Đáp ứng với thay huyết tương,<br /> IVIG và rituximab còn chưa rõ ràng. Bệnh<br /> nhân (BN) đều có biểu hiện suy giảm<br /> chức năng thận ghép kèm theo cao huyết<br /> áp ác tính và thuyên tắc huyết khối [3].<br /> 4. Kích hoạt tế bào B không lệ thuộc<br /> tế bào T.<br /> Điều này góp phần trả lời cho câu hỏi<br /> tại sao các thuốc điều hòa miễn dịch hiện<br /> nay tác động rất tốt lên tế bào T nhưng<br /> vẫn còn xảy ra TGTD.<br /> Tế bào B vẫn có thể bị kích hoạt không<br /> cần thông qua tế bào T:<br /> - Kháng nguyên dạng lipopolysaccharide<br /> (LPS) như vi khuẩn Gram âm kích hoạt<br /> trực tiếp TLR (độc lập T týp 1).<br /> - Kháng nguyên dạng polysaccharide<br /> như vỏ bọc của Pneumococcus kích hoạt<br /> B thông qua receptor đặc hiệu của kháng<br /> nguyên (độc lập T týp 2) (hình 3).<br /> 47<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br /> Khác với con đường lệ thuộc T, sự<br /> kích hoạt dạng này tạo ra đáp ứng sinh<br /> kháng thể một cách nhanh chóng trong<br /> vài ngày nhưng không tạo được khả năng<br /> nhớ [7].<br /> 5. Sự điều hòa tế bào B [11].<br /> Cho đến nay vẫn còn nhiều giả thuyết<br /> trong cơ chế điều hòa tế bào B:<br /> - Các kháng nguyên monomeric hòa<br /> tan tự nó có thể điều hòa hoạt động của<br /> tế bào B, xuất hiện khi tế bào B bị kích<br /> hoạt bởi tín hiệu đồng kích thích. Điều<br /> này quan sát thấy trong ghép gan, trong<br /> đó các kháng nguyên hòa tan gây ức chế<br /> tế bào B, ghép gan được xem như ghép<br /> có đáp ứng đồng miễn dịch (alloimmune).<br /> - Vai trò của phức hợp miễn dịch và Fc<br /> receptor của immunoglobuline.<br /> - Vai trò của bổ thể C4b.<br /> 6. Hiện tượng mảnh ghép thích ứng.<br /> Điều này không giống tình trạng dung<br /> nạp mảnh ghép, trong đó cơ chế đáp ứng<br /> miễn dịch với mảnh ghép bị xóa bỏ chọn<br /> lọc. Hiện tượng này là một quá trình cân<br /> bằng tinh tế vẫn còn đang nghiên cứu và<br /> chưa hiểu rõ. Nhiều nghiên cứu thực<br /> nghiệm trên động vật cho thấy trong hiện<br /> tượng mảnh ghép thích ứng, kháng<br /> nguyên của mảnh ghép và kháng thể có<br /> thể bị thay đổi cấu trúc hóa học, thay đổi<br /> lý tính dẫn đến gắn kết kém hiệu quả với<br /> bổ thể, từ đó giảm hoặc mất đáp ứng<br /> viêm. Trong mảnh ghép thích ứng, có<br /> lắng đọng C4d nhưng không có phức hợp<br /> C5b-C9 MAC (membrane attack complex).<br /> Điều này mở ra hướng nghiên cứu mới<br /> trong điều trị TGTD [7].<br /> 48<br /> <br /> CƠ SỞ CHẨN ĐOÁN THẢI GHÉP<br /> THỂ DỊCH<br /> 1. Hiện diện kháng thể kháng HLA<br /> người cho mới xuất hiện (DSAdn).<br /> DSA có thể phát hiện thông qua<br /> nhiều kỹ thuật, trong đó độc tế bào lệ<br /> thuộc bổ thể (complement-dependent<br /> lymphocytotoxicity - CDC) là phương<br /> pháp có chi phí thấp, thường được sử<br /> dụng. Nhiều nghiên cứu cho thấy denovo<br /> DSA là kháng thể kháng HLA người cho<br /> mới phát hiện sau ghép, là yếu tố nguy<br /> cơ dẫn đến TGTD và mất thận ghép.<br /> Kháng thể kháng HLA cần được sàng lọc<br /> thường quy mỗi 1, 3, 6, 12 tháng để phát<br /> hiện sớm nhóm nguy cơ cao. Trong sàng<br /> lọc kháng thể kháng HLA, huyết thanh<br /> của người nhận sẽ hòa với lympho T và B<br /> đã định danh HLA. Xét nghiệm tìm kháng<br /> nguyên pha cứng là phương pháp có độ<br /> nhạy và đặc hiệu cao, sử dụng các hạt<br /> gắn HLA thay cho tế bào lympho và cho<br /> kêt quả định lượng theo MFI (mean<br /> fluorescent intensity).<br /> Sàng lọc crossmatch bằng phương<br /> pháp flow cytometry cho phép phát hiện<br /> thông qua huỳnh quang khi hòa tan huyết<br /> thanh BN với tế bào lympho đã đánh dấu<br /> huỳnh quang.<br /> Nghiên cứu của Wiebe (2015) trên<br /> 1.091 BN cho thấy các yếu tố tiên đoán<br /> độc lập về mất thận ghép ở BN có<br /> denovo DSA bao gồm: chậm hoạt động<br /> mảnh ghép, kém tuân thủ điều trị, tổng số<br /> MFI, viêm ống thận và bệnh lý cầu thận<br /> mạn. Thời gian 50% mất mảnh ghép ở<br /> nhóm có denovo DSA là 3,3 năm so với<br /> 8,3 năm ở nhóm DSA âm [14]. Tuy vậy,<br /> cũng có nghiên cứu cho thấy chức năng<br /> thận vẫn ổn định kéo dài mặc dù có DSA<br /> dương tính [15].<br /> <br />