intTypePromotion=3

Tổng quan về bệnh ghép chống chủ cấp trên bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại

Chia sẻ: Saobiendo Saobiendo | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

0
15
lượt xem
0
download

Tổng quan về bệnh ghép chống chủ cấp trên bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh ghép chống chủ (GVHD) cấp vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại. Theo dòng thời gian, nhờ sự tăng hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh của quá trình bệnh lý miễn dịch này, người ta có thể định nghĩa lại bệnh ghép chống chủ cấp, từ đó mở ra những cơ hội mới để phòng ngừa cũng như là điều trị bệnh ghép chống chủ cấp. Nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ của GVHD cấp. Các phác đồ điều kiện hóa, cả diệt tủy và không diệt, tủy, hay giảm liêỳu đều có những tác động khác nhau lên GVHD. Một số phác đồ phòng ngừa đã được một số trung tâm ghép khác nhau sử dụng nhưng cho đến nay vẫn chưa có một phác đồ chuẩn hóa. Về vấn đề điều trị, steroids vẫn là phương pháp điều trị hàng đầu tiên. Một số lựa chọn điều trị khác đang được nghiên cứu để điều trị các trường hợp GVHD cấp kháng steroids như mycophenolate mofetil, sirolimus, quang lọc máu ngoài cơ thể. Một số cách phân nhóm nguy cơ đã được đề nghị để tiên lượng khả năng hiệu quả của điều trị hàng thứ nhất.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Tổng quan về bệnh ghép chống chủ cấp trên bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> <br /> TỔNG QUAN VỀ BỆNH GHÉP CHỐNG CHỦ CẤP TRÊN BỆNH NHÂN<br /> GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI<br /> Trần Quang Hưng*, Huỳnh Văn Mẫn*, Nguyễn Tấn Bỉnh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh ghép chống chủ (GVHD) cấp vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau ghép tế bào gốc<br /> tạo máu đồng loại. Theo dòng thời gian, nhờ sự tăng hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh của quá trình bệnh lý miễn<br /> dịch này, người ta có thể định nghĩa lại bệnh ghép chống chủ cấp, từ đó mở ra những cơ hội mới để phòng ngừa<br /> cũng như là điều trị bệnh ghép chống chủ cấp. Nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ của GVHD cấp.<br /> Các phác đồ điều kiện hóa, cả diệt tủy và không diệt, tủy, hay giảm liêỳu đều có những tác động khác nhau lên<br /> GVHD. Một số phác đồ phòng ngừa đã được một số trung tâm ghép khác nhau sử dụng nhưng cho đến nay vẫn<br /> chưa có một phác đồ chuẩn hóa. Về vấn đề điều trị, steroids vẫn là phương pháp điều trị hàng đầu tiên. Một số lựa<br /> chọn điều trị khác đang được nghiên cứu để điều trị các trường hợp GVHD cấp kháng steroids như<br /> mycophenolate mofetil, sirolimus, quang lọc máu ngoài cơ thể. Một số cách phân nhóm nguy cơ đã được đề nghị<br /> để tiên lượng khả năng hiệu quả của điều trị hàng thứ nhất.<br /> Từ khóa: bệnh ghép chống chủ cấp, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại<br /> ABSTRACT<br /> OVERVIEW OF ACUTE GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE<br /> IN HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANT PATIENTS<br /> Tran Quang Hung, Huynh Van Man, Nguyen Tan Binh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 24 – 31<br /> <br /> Acute graft versus host disease (aGVHD) remains the second leading cause of death following allogeneic<br /> hematopoietic stem cell transplant. Over the years, the progress in understanding the pathophysiology of this<br /> immune based-process helped redefine graft versus host reaction and opened new possibilities for novel preventive<br /> and therapeutic approaches. Many studies have reported different risk factors of acute GVHD. The conditioning<br /> regimen, either myeloablative, non-myeloablative or reduced intensity may have different impact on the incidence<br /> of GVHD. Several preventive modalities have been adopted by different transplant centers but, to date, there is no<br /> standardized regimen. As for treatment, immunosuppression using steroids remains the first line of intervention.<br /> Several novel therapeutic options are being used for treatment of steroid-refractory aGVHD including the use of<br /> mycophenolate mofetil, sirolimus, extra corporeal photophoresis... Some risk stratifications have been proposed to<br /> predict the efficacy of steroids as the first-line treatment of aGVHD.<br /> Keywords: acute graft-versus-host disease, allogeneic hematopoietic stem cell transplantation<br /> ĐẶTVẤNĐỀ do GVHD cấp có thể xuất hiện trễ nếu bệnh<br /> nhân được điều kiện hóa giảm liều, và do<br /> Trước đây, bệnh ghép chống chủ (GVHD) những dấu hiệu và triệu chứng của GVHD<br /> được chia làm 2 thể là cấp và mạn, dựa trên mạn có thể xuất hiện trước ngày thứ 100 sau<br /> mốc thời gian 100 ngày. GVHD cấp xảy ra<br /> ghép, quan niệm về GVHD cấp đã thay đổi.<br /> trong vòng 100 ngày đầu tiên sau ghép,<br /> Định nghĩa GVHD hiện nay dựa trên các<br /> GVHD mạn xảy ra sau ngày 100. Tuy nhiên,<br /> <br /> *Bệnh viện Truyền máu Huyết học **Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Huỳnh Văn Mẫn ĐT: 0975449818 Email: huynhvanman@yahoo.com<br /> <br /> <br /> 24 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> dấu hiệu lâm sàng hơn là các mốc thời gian đơn triệu chứng cần phân biệt (distinctive) là những<br /> thuần, và các triệu chứng tiêu hóa, da, gan của biểu hiện không thường gặp trong GVHD cấp,<br /> GVHD cấp có thể xảy ra bất kỳ lúc nào sau ghép. nhưng không đủ thuyết phục để chẩn đoán chắc<br /> GVHD cấp xảy ra trong vòng 14 ngày đầu tiên chắn GVHD mạn.<br /> sau ghép thường được gọi là thể tối cấp, GVHD GVHD cấp cổ điển: những trường hợp xuất<br /> cấp xuất hiện sau hơn 100 ngày sau ghép là thể hiện các dấu hiệu của GVHD cấp trong vòng 100<br /> xuất hiện muộn(4). GVHD xuất hiện sau hơn 100 ngày đầu tiên sau dị ghép tế bào gốc tạo máu.<br /> ngày sau ghép thường là do giảm liều ức chế Không có các đặc điểm chẩn đoán hay cần phân<br /> miễn dịch phòng ngừa GHVD. biệt của GVHD mạn.<br /> Nếu các dấu hiệu và triệu chứng của GVHD cấp xuất hiện trễ, tái phát, dai dẳng:<br /> GVHD cấp xuất hiện kết hợp với các dấu hiệu những trường hợp xuất hiện các dấu hiệu của<br /> và triệu chứng của GVHD mạn “điển hình”, GVHD cấp sau ngày thứ 100 sau dị ghép tế bào<br /> người ta gọi đó là hội chứng trùng lắp giữa gốc tạo máu. Không có các đặc điểm để chẩn<br /> GVHD cấp và mạn(4). đoán hay để phân biệt với GVHD mạn.<br /> Hiện nay, bệnh nhân GVHD được phân GVHD mạn cổ điển: những trường hợp có<br /> thành các dưới nhóm dựa trên triệu chứng biểu đặc điểm để chẩn đoán hay để phân biệt với<br /> hiện và thời điểm biểu hiện triệu chứng khác GVHD mạn, vào bất cứ thời điểm nào sau ghép.<br /> nhau. Trong định nghĩa các dưới nhóm này, dấu Không có các đặc điểm của GVHD cấp.<br /> hiệu và triệu chứng chẩn đoán (diagnostic) là<br /> Hội chứng trùng lắp: những trường hợp có<br /> những biểu hiện cho thấy sự xuất hiện của<br /> đặc điểm của cả GVHD cấp và mạn, vào bất cứ<br /> GVHD mạn, không cần xét nghiệm hay bằng<br /> thời điểm nào sau ghép. Đôi khi hội chứng này<br /> chứng tổn thương cơ quan gì thêm; dấu hiệu và<br /> còn được gọi là GVHD cấp trên nền mạn.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Phân loại GVHD cấp và mạn trước và sau định nghĩa của NIH 2005<br /> CƠCHẾ SINHLÝBỆNHGVHDCẤP tăng biểu hiện của các phân tử kết dính, các<br /> phân tử đồng kích thích, phức hợp phù hợp mô<br /> Với những hiểu biết mới về cơ chế sinh bệnh chính, và gradient của chemokines. Sự tăng biểu<br /> học, quá trình GVHD cấp được chia thành 5 hiện này đóng vai trò là “báo động đỏ” kích hoạt<br /> giai đoạn(2) các tế bào trình diện kháng nguyên. Trong quá<br /> Giai đoạn 1: Mồi phản ứng miễn dịch trình này, đường tiêu hóa cũng bị ảnh hưởng bởi<br /> Đây là giai đoạn sớm nhất của GVHD, bắt hóa trị điều kiện hóa. Điều này giữ vai trò quan<br /> đầu từ giai đoạn hóa trị điều kiện hóa. Tổn trọng trong sinh bệnh học vì nó cho phép<br /> thương mô phóng thích những cytokines tiền lipopolysaccharide di chuyển khắp nơi trong cơ<br /> viêm như yếu tố hoại tử khối u (TNF) và thể và sau đó hoạt hóa các tế bào trình diện<br /> interleukin-1. Những hóa chất tiền viêm này làm kháng nguyên.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 25<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> Giai đoạn 2: Hoạt hóa tế bào T và đồng kích thích trọng trong sinh bệnh học của GVHD.<br /> Giai đoạn này đóng vai trò chủ chốt trong CÁCYẾUTỐNGUYCƠ<br /> sinh bệnh học của GVHD. Tế bào T của người<br /> Nguy cơ GVHD cấp có liên quan đến nhiều<br /> cho tăng sinh và biệt hóa, đáp ứng lại với các tế<br /> yếu tố khác nhau(7)<br /> bào trình diện kháng nguyên của ký chủ. “Báo<br /> động đỏ” trong giai đoạn 1 tiếp tục gia tăng hoạt Sự phù hợp về HLA<br /> hóa các tế bào trình diện kháng nguyên. Người Mức độ phù hợp HLA càng cao thì nguy cơ<br /> nhận mảnh ghép hoàn toàn phù hợp về HLA GVHD cấp càng nhỏ.<br /> vẫn có khả năng bị GVHD cấp do những khác Người cho tế bào gốc<br /> biệt trong vật chất di truyền nằm ngoài vị trí của<br /> Bệnh nhân có người cho không cùng huyết<br /> phức hợp phù hợp mô chính và mã hóa các<br /> thống sẽ có nguy cơ GVHD cấp cao hơn bệnh<br /> protein được biết đến với tên gọi là kháng<br /> nhân có người cho là anh chị em ruột dù cùng<br /> nguyên phù hợp mô phụ (MiHAs).<br /> mức độ phù hợp phức hợp phù hợp mô chính;<br /> Giai đoạn 3: Sự tăng sinh và biệt hóa của các người cho lớn tuổi làm tăng nguy cơ GVHD cấp;<br /> tế bào T dị miễn dịch người cho là nữ giới làm tăng nguy cơ GVHD<br /> Nhiều loại tế bào T có liên quan đến GVHD. cấp hơn so với người cho làm nam giới(5).<br /> Những nghiên cứu trên động vật cho thấy các tế Nguồn tế bào gốc<br /> bào T có thể trải qua quá trình tăng sinh mạnh và<br /> Một số nghiên cứu cho thấy rằng tế bào gốc<br /> sớm tại các hạch lympho và mảng Payer.<br /> thu thập từ máu ngoại biên làm tăng nguy cơ<br /> Giai đoạn 4: Các tế bào T di trú GVHD cấp hơn so với tế bào gốc từ tủy xương,<br /> Khi GVHD cấp bắt đầu, tế bào T của người nhưng kết quả từ các nghiên cứu khác lại không<br /> cho đầu tiên sẽ đi đến lách và mô lympho ngoại hoàn toàn đồng nhất. Do đó, đây vẫn là vấn đề<br /> biên. Các tế bào T chưa cảm ứng miễn dịch gây tranh cãi.<br /> (naïve) của người cho sẽ cư trú trong các mô Phác đồ điều kiện hóa<br /> lympho. Trong khi đó, các tế bào lympho T dị<br /> Bệnh nhân được điều kiện hóa giảm liều có<br /> miễn dịch sẽ nhận tín hiệu kích hoạt từ các tế bào<br /> nguy cơ thấp hơn và thời điểm xuất hiện GVHD<br /> trình diện kháng nguyên và sau đó di trú đến<br /> cấp chậm hơn so với bệnh nhân điều kiện hóa<br /> các cơ quan đích đặc hiệu trong GVHD. Tất cả<br /> diệt tủy. Kết quả từ một nghiên cứu hồi cứu lớn<br /> mô của người nhận đều có biểu hiện kháng<br /> đa trung tâm trên các bệnh nhân bạch cầu cấp<br /> nguyên, tuy nhiên, GVHD chỉ thường giới hạn<br /> dòng tủy cho thấy rằng không có sự khác biệt<br /> tại ruột, gan, da, các mô lympho thứ cấp và<br /> giữa 2 loại phác đồ lên nguy cơ GVHD đối với<br /> tuyến ức.<br /> các bệnh nhân 500mL/ngày hay buồn D- Biểu hiện da giai đoạn 4<br /> 1<br /> nôn kéo dài Có biểu hiện ở gan hay đường tiêu hóa<br /> Đường 2 Tiêu chảy >1000mL/ngày<br /> tiêu hóa<br /> Hai hệ thống phân grade theo IBMTR và<br /> 3 Tiêu chảy >1500mL/ngày<br /> Tiêu chảy >2000mL/ngày hay đau Glucksberg đều phản ánh được sự biến thiên của<br /> 4<br /> bụng nhiều, có hoặc không có tắc ruột thời gian sống còn theo các mức độ nặng khác<br /> Việc phân grade đóng vai trò quan trọng nhau, tuy nhiên, không có hệ thống nào ưu việt<br /> trong tiên lượng sống còn, dự đoán đáp ứng hơn hệ thống còn lại.<br /> điều trị, và có mối tương quan với hiệu ứng Thang phân grade của Glucksberg có thể<br /> mảnh ghép chống ung thư. Bệnh nhân GVHD giúp dự đoán tỷ lệ sống còn trong giai đoạn sớm<br /> grade vừa đến nặng có tỷ lệ tử vong cao hơn so (trong vòng 100 ngày đầu tiên) tốt hơn, còn bảng<br /> với các bệnh nhân grade nhẹ. Trong nghiên cứu phân độ của IBMTR cho thấy khách quan hơn<br /> vào năm 2005, Cahn và cộng sự ghi nhận những trong việc phân độ nặng của GVHD. Bỏ qua<br /> bệnh nhân grade III và IV theo phân grade những khác biệt này, độ nặng tối đa của bệnh<br /> Glucksberg có tỷ lệ sống còn sau 5 năm lần lượt<br /> nhân (là độ nặng cao nhất trong khoảng thời<br /> là 25% và 5%(1). Tuy nhiên, với những phác đồ<br /> gian trước hay tại một thời điểm xác định) theo<br /> <br /> <br /> <br /> 28 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> hai thang điểm đều có thể giúp dự đoán được tỷ tính an toàn chấp nhận được. Mycophenolate<br /> lệ sống còn(1). mofetil cũng được ưa dùng hơn methotrexate<br /> trong ghép tế bào gốc từ máu cuống rốn do ít tác<br /> PHÒNGNGỪAGVHDCẤP<br /> dụng phụ hơn(2).<br /> Từ những năm 1980, việc kết hợp thuốc ức<br /> ĐIỀUTRỊGVHDCẤP<br /> chế calcineurin hoặc tacrolimus với methotrexate<br /> được thử nghiệm thành công trong các thử Điều trị GVHD cấp hàng đầu tiên<br /> nghiệm lâm sàng, đặt nền móng cho việc phát Những bệnh nhân GVHD cấp grade I (chỉ<br /> triển các phác đồ phòng ngừa GVHD cấp. Hiện ảnh hưởng lên da, ít hơn 50% diện tích cơ thể)<br /> nay, cyclosporine + methotrexate và tacrolimus + không cần được điều trị với corticoid toàn thân.<br /> methotrexate là hai phác đồ phòng ngừa hay Các bệnh nhân nhóm này đáp ứng tương đối tốt<br /> được sử dụng nhất, vì cho hiệu quả tốt hơn với corticoid bôi tại chỗ. Nếu bệnh nhân tiến<br /> methotrexate đơn độc. triển hoặc bị ảnh hưởng lên các hệ cơ quan khác,<br /> Ở nhiều trung tâm, tacrolimus được sử nên cân nhắc sử dụng corticoid toàn thân càng<br /> dụng thay thế cho cyclosporine để kết hợp với sớm càng tốt.<br /> methotrexate, dựa trên kết quả của một Corticoid toàn thân vẫn là điều trị hàng đầu<br /> nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm cho GVHD cấp grade II-IV. Đường dùng, chế<br /> chứng vào năm 2000 cho thấy hiệu quả của phẩm thuốc và liều sử dụng có thể thay đổi tùy<br /> tacrolimus+methotrexate là cao hơn theo bác sĩ lâm sàng.<br /> cyclosporine+methotrexate . Tuy nhiên, một<br /> (10)<br /> Đối với các bệnh nhân GVHD cấp grade II-<br /> nghiên cứu lâm sàng khác cho thấy việc sử IV, điều trị khởi đầu với methylprednisolone 2<br /> dụng tacrolimus làm tăng nguy cơ tái phát ở mg/kg/ngày hay prednisone 2,0-2,5 mg/kg/ngày<br /> những bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn tiến được xem là điều trị chuẩn hàng thứ nhất(9). Có<br /> triển. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu một ngoại lệ với nhóm GVHD cấp đường tiêu<br /> quả của tacrolimus+methotrexate và hóa trên (với biểu hiện chán ăn, buồn nôn, nôn,<br /> cyclosporine+methotrexate là tương đương nhau .<br /> (8)<br /> khó tiêu). Nhóm bệnh nhân này đáp ứng tốt với<br /> Mycophenolate mofetil là thuốc ức chế sự corticosteroid toàn thân liều thấp và liệu pháp<br /> tăng sinh của tế bào lympho T nhờ tác dụng steroid tại chỗ, do đó, ASBMT khuyến cáo nên<br /> ức chế chọn lọc inosine monophosphate sử dụng liều methylprednisolone hay<br /> dehydrogenase, là men cần thiết cho việc tổng prednisone 1 mg/kg/ngày(9).<br /> hợp guanosine nucleotide mới. BCSH trong hướng dẫn điều trị vào năm<br /> Mycophenolate mofetil kết hợp với thuốc 2012 khuyến cáo sử dụng methylprednisolone<br /> ức chế calcineurin không cho thấy hiệu quả tốt liều khởi đầu 1mg/kg/ngày trong trường hợp<br /> hơn so với methotrexate + thuốc ức chế GVHD cấp độ II (mức độ khuyến cáo 2B), và liều<br /> calcineurin nhưng tỷ lệ và độ nặng của viêm khởi đầu 2mg/kg/ngày cho các trường hợp<br /> niêm mạc miệng hầu giảm đáng kể trong nhóm GVHD cấp độ III/IV (mức độ khuyến cáo 1A).<br /> được dự phòng với mycophenolate + thuốc ức BCSH vẫn khuyến cáo sử dụng corticoid toàn<br /> chế calcineurin. Mọc mảnh ghép neutrophil thân cho các trường hợp GVHD cấp đường tiêu<br /> cũng sớm hơn ở nhóm được dự phòng bằng hóa, tuy nhiên cũng gợi ý về việc sử dụng<br /> mycophenolate, so với nhóm được dự phòng steroid dạng “không hấp thu” (nonabsorbable<br /> bằng methotrexate. Mặc dù phác đồ phòng ngừa steroids) như Budesonide hay Beclomethasone(3).<br /> GVHD tối ưu sau phác đồ điều kiện hóa giảm<br /> Định nghĩa bệnh nhân kháng corticoid<br /> liều vẫn chưa được xác lập rõ ràng, việc kết hợp<br /> Bệnh nhân GVHD cấp được gọi là kháng với<br /> cyclosporine và mycophenolate mofetil mang lại<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 29<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> corticoid trong các trường hợp sau(9): thuốc, sự tiện lợi khi sử dụng thuốc, chi phí<br /> Tiến triển bệnh sau 3 ngày điều trị corticoid. thuốc, sự quen thuộc và kinh nghiệm của bác sĩ<br /> đối với các loại thuốc điều trị. Các loại điều trị<br /> Không thay đổi các dấu hiệu lâm sàng sau 5-<br /> hàng thứ hai được khuyến cáo bởi ASBMT rất đa<br /> 7 ngày điều trị corticoid.<br /> dạng: mycophenolate mofetil, denileukin<br /> Đáp ứng không hoàn toàn sau 14 ngày điều<br /> diftitox, sirolimus, infliximab, etanercept,<br /> trị methylprednisolone liều 2 mg/kg/ngày hay<br /> pentostatin, ATG, alemtuzumab, quang lọc máu<br /> liều tương đương.<br /> ngoài cơ thể(9). Nếu sử dụng các loại thuốc gây<br /> Cần chú ý rằng nếu bệnh nhân có GVHD cấp giảm nghiêm trọng chức năng các tế bào lympho<br /> đường tiêu hóa dưới, triệu chứng tiêu chảy mỗi T (như anti-thymocyte globulin, alemtuzumab,<br /> ngày có thể không thuyên giảm ngay lập tức, daclizumab, pentostatin), cần theo dõi kỹ lưỡng<br /> ngay cả khi GVHD và phản ứng viêm đã được và có chiến lược phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội.<br /> kiểm soát, vì chức năng tái hấp thu của đại tràng Ví dụ như các bệnh nhân có xét nghiệm huyết<br /> chỉ trở lại bình thường khi niêm mạc ruột được thanh CMV dương tính cần theo dõi sát sao để<br /> tái tạo bình thường trở lại. Vì vậy, cần theo dõi phát hiện các trường hợp tái hoạt CMV, và cần<br /> một thời gian dài hơn trước khi kết luận điều trị hạ ngưỡng về số copies để bắt đầu điều trị<br /> thất bại nếu bệnh nhân có GVHD đường tiêu ganciclovir hay foscarnet. Bởi vì giảm nặng số<br /> hóa dưới. lượng tế bào T làm tăng nguy cơ nhiễm EBV,<br /> Điều trị GVHD cấp hàng thứ hai adenovirus, và human herpes 6, cần theo dõi<br /> Cho đến nay, vẫn chưa có tiêu chuẩn và chỉ nồng độ các loại virus này trong máu bệnh nhân<br /> định rõ ràng để chuyển sang điều trị hàng thứ cho đến khi số lượng các tế bào T hồi phục(9).<br /> hai cho các bệnh nhân GVHD cấp. Cả độ nặng Corticosteroid cần được tiếp tục sử dụng sau<br /> và thời gian biểu hiện triệu chứng cùng phải khi bắt đầu điều trị hàng thứ hai. Có thể cân<br /> được đánh giá kỹ lưỡng trước khi quyết định nhắc giảm dần liều steroid khi triệu chứng của<br /> rằng điều trị hàng thứ nhất không thể kiểm soát bệnh nhân cải thiện, hoặc cũng có thể cân nhắc<br /> đầy đủ GHVD cấp và bắt đầu điều trị hàng thứ giảm liều sớm để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng<br /> hai. Thông thường, quyết định điều trị hàng thứ cơ hội hay khi bệnh nhân có biểu hiện các độc<br /> hai thường được đưa ra sớm hơn đối với các tính khác(9).<br /> bệnh nhân có biểu hiện GVHD nghiêm trọng BCSH khuyến cáo bổ sung điều trị hàng thứ<br /> hơn. Ví dụ, các bác sĩ lâm sàng có thể chỉ định hai trong trường hợp bệnh nhân không đạt đáp<br /> điều trị hàng thứ hai sau 3 ngày điều trị khi có ứng với methylprednisolone liều 2mg/kg kết<br /> triệu chứng GVHD nặng hơn, sau 1 tuần điều trị hợp với thuốc ức chế calcineurin sau 5 ngày điều<br /> mà bệnh nhân GVHD cấp độ III không có cải trị, hoặc có tiến triển về triệu chứng sau 72 giờ<br /> thiện về triệu chứng, hoặc sau 2 tuần đối với tính từ lúc bắt đầu điều trị corticoid(3). Có năm<br /> bệnh nhân GVHD độ II không có cải thiện về loại điều trị hàng thứ hai được BCSH khuyến<br /> triệu chứng(9). Điều trị hàng thứ hai có thể được cáo, là quang lọc máu ngoài cơ thể (ECP), thuốc<br /> chỉ định sớm hơn đối với các bệnh nhân không ức chế rapamycin (sirolimus), mycophenolate<br /> dung nạp được corticosteroid liều cao. mofetil, kháng thể thụ thể IL-2, và kháng thể<br /> Do những dữ liệu nghiên cứu so sánh hiệu kháng hoại tử khối u (anti-TNF)(3). Nếu bệnh<br /> quả các thuốc điều trị hàng thứ hai không có nhân thất bại với điều trị hàng thứ hai đầu tiên,<br /> thấy loại trị nào vượt trội hơn, ASBMT khuyến nên sử dụng tiếp một thuốc điều trị hàng thứ hai<br /> cáo rằng việc lựa chọn thuốc điều trị hàng thứ thứ hai trước khi cân nhắc chuyển sang điều trị<br /> hai cần dựa trên những điều trị trước đó và hàng thứ ba theo BCSH(3).<br /> những cân nhắc về độc tính thuốc, tương tác<br /> <br /> <br /> 30 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO transplants for adults with leukemia. J Clin Oncol, 26(35):5728-<br /> 1. Cahn JY, et al (2005). Prospective evaluation of 2 acute graft- 34.<br /> versus-host (GVHD) grading systems: a joint Societe Francaise 8. Inamoto Y, et al (2011). A retrospective comparison of<br /> de Greffe de Moelle et Therapie Cellulaire (SFGM-TC), Dana tacrolimus versus cyclosporine with methotrexate for<br /> Farber Cancer Institute (DFCI), and International Bone immunosuppression after allogeneic hematopoietic cell<br /> Marrow Transplant Registry (IBMTR) prospective study. transplantation with mobilized blood cells. Biol Blood Marrow<br /> Blood, 106(4):1495-500. Transplant, 17(7):1088-92.<br /> 2. Choi SW, Levine JE and Ferrara JL (2010). Pathogenesis and 9. Martin PJ, et al (2012). First- and second-line systemic<br /> management of graft-versus-host disease. Immunol Allergy Clin treatment of acute graft-versus-host disease: recommendations<br /> of the American Society of Blood and Marrow<br /> North Am, 30(1):75-101.<br /> 3. Dignan FL, Clark A, Amrolia P, et al (2012). Diagnosis and Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant, 18(8):1150-63.<br /> 10. Nash RA, et al (2000). Phase 3 study comparing methotrexate<br /> management of acute graft-versus-host disease. Br J Haematol,<br /> and tacrolimus with methotrexate and cyclosporine for<br /> 158(1):30-45.<br /> prophylaxis of acute graft-versus-host disease after marrow<br /> 4. Filipovich AH, et al (2005). National Institutes of Health<br /> consensus development project on criteria for clinical trials in transplantation from unrelated donors. Blood, 96(6):2062-8.<br /> chronic graft-versus-host disease: I. Diagnosis and staging 11. Przepiorka D, et al (1995). 994 Consensus Conference on Acute<br /> working group report. Biol Blood Marrow Transplant, GVHD Grading. Bone Marrow Transplant, 15(6):825-8.<br /> 11(12):945-56.<br /> 5. Flowers ME, et al (2011). Comparative analysis of risk factors Ngày nhận bài báo: 15/07/2019<br /> for acute graft-versus-host disease and for chronic graft-<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019<br /> versus-host disease according to National Institutes of Health<br /> consensus criteria. Blood, 117(11):3214-9.<br /> 6. Glucksberg H, et al (1974). Clinical manifestations of graft-<br /> versus-host disease in human recipients of marrow from HL-<br /> A-matched sibling donors. Transplantation, 18(4):295-304.<br /> 7. Hahn T, et al (2008). Risk factors for acute graft-versus-host<br /> disease after human leukocyte antigen-identical sibling<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 31<br />
ANTS
ANTS

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản