Tổng quan về các kỹ thuật cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo

Toång quan<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002<br /> <br /> TOÅNG QUAN VEÀ CAÙC KYÕ THUAÄT CAÉT TIEÀN LIEÄT TUYEÁN<br /> QUA NGAÕ NIEÄU ÑAÏO<br /> Ñaøo Quang Oaùnh1, Nguyeãn Hoøang Ñöùc2<br /> <br /> Caét tieàn lieät tuyeán qua ngaõ nieäu ñaïo<br /> (Transurethro resection of the Prostate: TURP) vaãn<br /> coøn laø moät bieän phaùp ñieàu trò haøng ñaàu ñeå giaûi quyeát<br /> caùc trieäu chöùng cuûa ñöôøng tieåu döôùi gaây neân do<br /> böôùu laønh tieàn lieät tuyeán. Boùc böôùu tieàn lieät tuyeán<br /> hôû ñaõ ñöôïc thay theá haàu nhö hoøan toøan baèng TUPR.<br /> Maëc duø vaäy boùc böôùu hôû vaãn coù öu ñieåm laø laáy ñöôïc<br /> gaàn nhö toøan boä moâ böôùu. Ñaëc bieät trong tröôøng hôïp<br /> böôùu tieàn lieät tuyeán lôùn, öu ñieåm naøy caøng noåi baät<br /> hôn so vôùi TURP. Tuy nhieân caùc nhaø Nieäu khoa cho<br /> raèng boùc böôùu hôû laø phaãu thuaät xaâm laán, neân öa<br /> chuoäng duøng TURP ñeå dieàu trò caùc tröôøng hôïp böôùu<br /> laønh tieàn lieät tuyeán. Boùc böôùu tieàn lieät tuyeán hôû chæ<br /> coøn ñöôïc chæ ñònh ôû nhöõng beänh nhaân coù tieàn lieät<br /> tuyeán lôùn hôn 80- 100g hoaëc ôû nhöõng beänh nhaân coù<br /> caùc beänh lyù nieäu khoa ñi keøm caàn giaûi quyeát baèng<br /> phaãu thuaät cuøng luùc vôùi caét böôùu tieàn lieät tuyeán(1).<br /> <br /> LÒCH SÖÛ<br /> TURP ñöôïc trieån khai taïi Hoa Kyø vaøo nhöõng<br /> naêm 1920 vaø 1930. Nesbit ghi nhaän moät soá yeáu toá<br /> ñaëc bieät quan troïng quyeát ñònh söï phaùt trieån cuûa<br /> TURP: (1) söï phaùt minh ra boùng ñeøn cuûa Edison<br /> naêm 1879; (2) Söï cheá taïo maùy soi baøng quang cuûa<br /> Nitze vaø Lieter naêm 1887 vaø (3) söï phaùt minh ra<br /> oáng noøng Hugh Hamton-Young ñeå taùch hai thuøy cuûa<br /> tieàn lieät tuyeán tröôùc khi ñöa maùy soi vaøo baøng<br /> quang.<br /> Naêm 1910 Edwin Beer laø ngöôøi ñaàu tieân öùng<br /> duïng doøng ñieän cao taàng trong Nieäu khoa khi oâng<br /> ñoát böôùu baøng quang qua oáng soi baøng quang Nitze.<br /> Naêm 1924 GH Liebel vaø WT Bovie phaùt minh ra<br /> maùy ñoát “spark gap”. Naêm 1926 Maximiliant Sterns<br /> phaùt minh ra quai ñoát laøm baèng Tungsteng duøng ñeå<br /> caét tieàn lieät tuyeán noäi soi. Ñeán naêm 1932, Joseph<br /> McCathy, keát hôïp quai ñoát naøy vôùi thaáu kính quang<br /> hoïc taïo neân boä duïng cuï caét ñoát noäi soi SternsMcCathy, laø tieàn thaân cuûa caùc maùy caét ñoát ñang söû<br /> duïng hieän nay.<br /> <br /> Naêm 1943 Reed Nesbit vaø Roger Barnes laàn<br /> ñaàu tieân coâng boá moät baøi vieát chi tieát veà caùch caét<br /> tieàn lieät tuyeán qua nieäu ñaïo. Töø ñoù trôû ñi, nhieàu caûi<br /> tieán ñaõ ñöôïc theâm vaøo caùc duïng cuï caét ñoát bôûi Reed<br /> Nesbit, Iglesias, Baumrucker, Bumpus vaø Wappler<br /> ñeå taïo neân boä maùy caét ñoát hoøan chænh nhö ngaøy nay.<br /> <br /> NHAÄN ÑÒNH TOÅNG QUAÙT<br /> Böôùc ñaàu tieân trong TURP laø ñöa duïng cuï vaøo<br /> baøng quang, quan saùt baøng quang vaø laøm quen vôùi<br /> caùc moác giaûi phaãu. Caùc moác naøy seõ ñònh höôùng cho<br /> phaãu thuaät vieân trong suoát quaù trình caét. Ñònh vò roõ<br /> raøng loài tinh, cô thaét ngoøai, coå baøng quang, mieäng<br /> nieäu quaûn seõ giuùp giaûm thieåu khaû naêng gaây toån haïi<br /> caùc cô quan naøy. Ñieåm baét ñaàu cuûa quaù trình caét<br /> tieàn lieät tuyeán phuï thuoäc vaøo thoùi quen cuûa phaãu<br /> thuaät vieân, thuaän tay phaûi hoaëc thuaän tay traùi, loïai<br /> böôùu lôùn hay nhoû (3). Khoâng moät kyõ thuaät naøo phuø<br /> hôïp cho moïi böôùu vaø cho moïi phaãu thuaät vieân.Caùc<br /> phaãu thuaät vieân sau moät thôøi gian daøi ruùt tæa kinh<br /> nghieäm seõ phaùt trieån moät kyõ thuaät rieâng phuø hôïp vôùi<br /> mình.<br /> Caùc kyõ thuaät caét tieàn lieät tuyeán ñeàu coù nguyeân<br /> taéc chung: phaûi tieán haønh moät caùch heä thoáng theo<br /> töøng böôùc. Ñaëc ñieåm chung laø: (1) Vò trí moâ böôùu taïi<br /> 6 giôø deã caét hôn taïi thaønh beân vaø taïi 12 giôø; (2) sau<br /> khi caét thöôøng coù chaûy maùu vaø thò tröôøng seõ ít nhieàu<br /> bò aûnh höôûng, hình aûnh seõ keùm roõ hôn. Do ñoù ña soá<br /> taùc giaû ñeà nghò khôûi söï caét taïi vò trí khoù (12giôø)<br /> tröôùc, khi thò tröôøng coøn roõ nhaèm 2 muïc ñích: moâ<br /> böôùu coøn laïi seõ rôi xuoáng vò trí 6 giôø deã caét hôn vaø<br /> caàm maùu tröôùc neân vieäc caét phaàn böôùu coøn laïi seõ<br /> bôùt chaûy maùu.<br /> <br /> KYÕ THUAÄT CAÉT THEO NESBIT (2)<br /> Böôùc 1:<br />  Baét ñaàu caét taïi coå baøng quang (vò trí 12 giô)ø<br /> ñeán vò trí 9 giôø. Caét saâu ñeán khi thaáy roõ caùc<br /> sôù cô voøng cuûa coå baøng quang thì ngöng laïi.<br /> <br /> 1 BS CKII, tröôûng khoa Nieäu B beänh vieän Bình Daân<br /> 2 BS noäi truù, boä moân Nieäu, ÑHYD TPHCM, khoa – boä moân Nieäu bveänh vieän Bình Daân<br /> <br /> 13<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002<br /> <br /> Toång quan<br /> <br /> Sau ñoù caét töø vò trí 12 giôø ñeán 3 giôø töông töï.<br /> Tieáp tuïc caét ôû hai beân taïi coå baøng quang ñeán<br /> vò trí 6 giôø<br /> <br /> Böôùc 3<br /> Luùc naøy chæ coøn laïi phaàn moâ böôùu ôû ñænh tieàn<br /> lieät tuyeán.<br />  Caét moâ böôùu ôû beân trong heä thoáng cô thaét<br /> ngoaøi vaø ñeå laïi uï nuùi<br />  Shah (1979) nhaän xeùt thaáy 10- 20% khoái<br /> löôïng böôùu tieàn lieät tuyeán nhoâ ra beân ngoøai uï<br /> nuùi, vì vaäy khi caét phaûi ñeå laïi moät vieàn nhoû<br /> cuûa böôùu ñeå traùnh toån thöông cô thaét.<br />  Turner Warwick (1983) ñaõ chia heä thoáng cô<br /> thaét laøm 3 vuøng: (1) ngay keá caän loài tinh; (2)<br /> töø loài tinh ñeán voû tieàn lieät tuyeán; (3) beân<br /> ngoaøi voû tieàn lieät tuyeán. Toån thöông vuøng thöù<br /> 2 hoaëc vuøng thöù 3 cuûa heä thoáng cô thaét seõ<br /> gaây tieåu khoâng kieåm soaùt naëng. Vì vaäy khi<br /> caét phaàn ñænh cuûa tieàn lieät tuyeán neân baét ñaàu<br /> caét töø beân caïnh loài tinh voøng ngöôïc leân vò trí<br /> 12 giôø hôn laø caét theo chieàu ngöôïc laïi.<br /> <br /> Böôùc 2<br />  Ñaët maùy caét taïi loài tinh, baét ñaàu caét ôû 12 giôø<br /> ñeå hai thuøy beân rôi vaøo hoác tieàn lieät tuyeán.<br /> Caét saâu ñeán voû tieàn lieät tuyeán. Khi hai thuyø<br /> beân ñaõ rôi vaøo hoác tieàn lieät tuyeán thì tieán<br /> haønh caét töøng thuøy, thuøy phaûi baét ñaàu ôû vò trí<br /> 3 giôø, thuøy traùi baét ñaàu ôû vò trí 9 giôø.<br />  Caét thuøy giöõa cuûa tieàn lieät tuyeán<br /> <br /> 20<br /> <br />  Sau khi hoaøn taát quaù trình caét, keùo maùy ra<br /> ngoaøi loài tinh vaø quan saùt xem coù moâ böôùu<br /> coøn soùt hay khoâng. Neáu coù moâ böôùu coøn soùt,<br /> phaàn naøy thöôøng dính quanh heä thoáng cô<br /> thaét, phaûi ñeûo goït moät caùch caån thaän, khoâng<br /> neân caét quaù saâu.<br /> <br /> Toång quan<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002<br /> <br /> KYÕ THUAÄT CAÉT THEO WILLIAMS R.<br /> FAIR(3)<br /> Caét thuyø giöõa tieàn lieät tuyeán<br />  Caét thuyø giöõa cuûa tieàn lieät tuyeán tröôùc ñeå taïo<br /> thuaän lôïi giuùp dòch töôùi röûa ra voâ deã daøng vaø<br /> nhìn thaáy roõ hôn trong luùc caét.<br />  Baét ñaàu caét ôû vò trí 6 giôø, ñeán khi thaáy ñöôïc<br /> sôïi cô cuûa coå baøng quang thì ngöng vaø tieáp<br /> tuïc caét sang beân caïnh ñeán khi caét ñöôïc heát<br /> thuyø giöõa tieàn lieät tuyeán.<br /> <br />  Sau ñoù baét ñaàu caét töø vò trí 12 giôø ngöôïc qua<br /> vò trí 11 giôø ñeán khi traàn cuûa hoác tieàn lieät<br /> tuyeán khoâng coøn moâ böôùu nöõa. Luùc naøy, caùc<br /> böôùc tieáp theo cuûa TURP seõ khaùc nhau giöõa<br /> böôùu lôùn vaø böôùu nhoû.<br /> <br /> Caét thuyø beân tieàn lieät tuyeán<br />  Quay maùy caét ngöôïc leân vò trí 12 giô,ø baét ñaàu<br /> caét hôi leäch qua ñöôøng giöõa taïi vò trí 1 giôø.<br /> Caét töø coå baøng quang cho ñeán nieäu ñaïo maøng<br /> vaø coá gaéng caét sao cho beà maët caøng nhaün<br /> caøng toát.<br /> <br /> * Kyõ thuaät caét theo chieàu ngang cho nhöõng<br /> böôùu nhoû: neáu öôùc löôïng chieàu ngang cuûa<br /> thuyø beân khoâng roäng hôn 2-3 laàn chieàu<br /> ngang cuûa quai caét thì coù theå caét thuyø beân<br /> theo chieàu ngang laàn löôït töø ñöôøng giöõa ra<br /> ñeán voû tieàn lieät tuyeán vaø ngöôïc trôû laïi.<br /> Moãi nhaùt caét baét ñaàu töø coå baøng quang,<br /> keùo daøi vaø chaám döùt taïi gaàn ñænh tieàn lieät<br /> tuyeán, chung quanh nieäu ñaïo maøng.<br /> <br /> 21<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002<br /> <br /> Toång quan<br /> KYÕ THUAÄT CAÉT THEO JP BLANDY (4)<br /> Xaùc ñònh caùc moác<br />  Giôùi haïn caét laø töø coå baøng quang ñeán loài tinh.<br /> <br /> * Kyõ thuaät caét bao quanh cho nhöõng böôùu<br /> lôùn: Baét ñaàu caét taïi choã noái giöõa traàn cuûa<br /> hoác tieàn lieät tuyeán vôùi thuyø beân vaø tieáp tuïc<br /> caét xuoáng phía döôùi ñeå taïo thaønh moät raõnh<br /> giöõa voû cuûa tieàn lieät tuyeán vôùi phaàn coøn laïi<br /> cuûa moâ böôùu thuyø beân. Caùch caét naøy giuùp<br /> phaân laäp khoái böôùu ra khoûi voû cuûa tieàn lieät<br /> tuyeán, caét ñöùt heä thoáng maïch maùu cung<br /> caáp cho böôùu, neân caét khoái böôùu thuyø beân<br /> seõ nhanh hôn. Khi aùp duïng kyõ thuaät naøy,<br /> luùc baét ñaàu taïo raõnh maùu seõ chaûy nhieàu vì<br /> tieáp caän tröïc tieáp vôùi caùc nhaùnh maïch maùu<br /> chính cuûa tieàn lieät tuyeán. Nhöng sau khi<br /> ñoát, kieåm soaùt ñöôïc caùc maïch maùu thì vieäc<br /> caét khoái böôùu coøn laïi haàu nhö khoâng chaûy<br /> maùu. Moâ böôùu coøn laïi ñaõ taùch bieät khoûi<br /> thaønh beân cuûa tieàn lieät tuyeán vaø chæ coøn<br /> noái vôùi hoác tieàn lieät tuyeán ôû saøn tieàn lieät<br /> tuyeán maø thoâi. Luùc naøy coù theå deã daøng<br /> nhanh choùng laáy ñi heát khoái böôùu.<br /> <br /> Goït tæa laïi böôùu<br />  Sau khi caét thuyø beân vaø thuyø giöõa, moâ böôùu<br /> chæ coøn laïi chung quanh vuøng ñænh cuûa tieàn<br /> lieät tuyeán ôû hai beân loài tinh. Luùc naøy seõ caét<br /> töøng nhaùt nhoû ñeå traùnh gaây toån thöông heä<br /> thoáng cô thaét.<br />  Quan saùt laïi hoác tieàn lieät tuyeán vaø caét caùc moâ<br /> böôùu coøn soùt laïi. Neân ngöng bôùt doøng chaûy<br /> cuûa dòch töôùi röûa ñeå deã daøng phaùt hieän nhöõng<br /> tia maùu ñoäng maïch nhoû coøn ñang chaûy. Caàn<br /> löu yù caùc vò trí 2 giôø, 5 giôø, 7 giôø, 10 giôø laø<br /> nhöõng vò trí coù caùc ñoäng maïch lôùn.<br /> <br /> 22<br /> <br />  Tieán haønh caét taïi coå baøng quang ñeå loä ra lôùp<br /> cô voøng cuûa coå baøng quang vaø caét tieáp ñeán<br /> loài tinh thì ngöng, sao cho treân cuøng moät<br /> quang tröôøng phaûi quan saùt thaáy caû loài tinh<br /> vaø coå baøng quang.<br /> Caàm maùu caùc maïch maùu Badenoch ôû 5 giôø, vaø 7<br /> giôø.<br /> <br /> Caét moâ böôùu<br />  Phöông phaùp thöù 1: Xoay maùy caét ñeán vò trí<br /> 12 giôø vaø baét ñaàu caét töø vò trí 1 giôø. Caét cho<br /> ñeán khi loä ra lôùp voû cuûa tieàn lieät tuyeán. Muïc<br /> ñích laø ñeå taùch rôøi thuyø beân ra khoûi voû tieàn<br /> lieät tuyeán. Löu yù caàm maùu ñoäng maïch Flock<br /> ôû vò trí 2 giôø. Böôùc keá tieáp laø caét toaøn boä caùc<br /> phaàn coøn laïi cuûa thuyø beân. Giai ñoaïn caét naøy<br /> haàu nhö khoâng chaûy maùu vì caùc maïch maùu<br /> lôùn ôû vò trí 2 giôø vaø 5 giôø ñaõ ñöôïc khoáng cheá<br /> töø tröôùc. Sau ñoù tieáp tuïc laøm töông töï ñoái vôùi<br /> thuyø coøn laïi<br /> <br /> Toång quan<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 1 * 2002<br /> <br />  Goït tæa böôùu: böôùu coøn laïi ôû vuøng ñænh tieàn<br /> lieät tuyeán seõ ñöôïc caét caån thaän töøng mieáng<br /> nhoû ñeå traùnh toån thöông heä thoáng cô thaét. Sau<br /> ñoù ruùt maùy ra ngoaøi loài tinh quan saùt xem<br /> phaàn moâ naøo coøn soùt thì caét tieáp cho goïn.<br /> <br />  Phöông phaùp thöù 2: Caét thuyø beân theo thöù töï<br /> voøng troøn. Baét ñaàu caét thuyø beân töø saøn tieàn<br /> lieät tuyeán ñi ngöôïc leân vuøng traàn qua vò trí 12<br /> giôø thì tieáp tuïc caét thuyø coøn laïi theo chieàu töø<br /> treân xuoáng döôùi.<br /> <br /> XÖÛ TRÍ CAÙC TÌNH HUOÁNG XAÛY RA<br /> TRONG LUÙC MOÅ<br /> Caàm maùu<br /> Löôïng maùu maát tuyø thuoäc vaøo kích thöôùc tieàn<br /> lieät tuyeán, thôøi gian moå vaø tay ngheà cuûa phaãu thuaät<br /> vieân.<br /> Caàm maùu ñoäng maïch baèng caùch ñoát. Neân caàm<br /> maùu kyõ sau töøng giai ñoaïn caét tieàn lieät tuyeán. Sau<br /> khi hoaøn taát vaø ñaët oáng daãn löu nieäu ñaïo thì dòch<br /> töôùi röûa phaûi coù maøu hoàng nhaït. Neáu dòch töôùi röûa<br /> coøn ñoû, coi chöøng coù moät ñoäng maïch vaãn coøn ñang<br /> chaûy. Khi ñoù khoâng neân ngaàn ngaïi, phaûi ñaët maùy laïi<br /> vaø tìm maïch maùu ñang chaûy ñeå ñoát caàm maùu.<br /> Chaûy maùu tónh maïch roõ reät hôn sau khi ñaõ hoaøn<br /> taát quaù trình caét böôùu tieàn lieät tuyeán.<br /> Daáu hieäu noåi baät laø nöôùc töôùi röûa luùc ñaàu trong<br /> nhöng sau ñoù ñoû saäm.<br /> <br /> 23<br /> <br />