Tổng quan về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ghép thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN<br /> TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN<br /> Thái Minh Sâm*<br /> <br /> MỞ ĐẦU bệnh là điều cần thiết cho việc tối ưu hóa liệu<br /> pháp điều trị, cũng như tránh các độc tính của<br /> Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thuốc. Bên cạnh đó, chẩn đoán phân biệt có thể<br /> thận được ưu tiên lựa chọn cho nhiều bệnh nhân<br /> dựa vào kiến thức về sinh vật thường liên quan<br /> suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt là những đến nhiễm trùng ở các vật chủ suy giảm miễn<br /> bệnh nhân trẻ. dịch và những hạn chế của chiến lược dự phòng<br /> Bên cạnh các thách thức từ yếu tố kỹ thuật, trên bệnh nhân sau ghép(1).<br /> vấn đề thải ghép, tác dụng phụ của thuốc ức chế<br /> CÁCGIAIĐOẠNVÀTÁCNHÂNNGUYCƠ<br /> miễn dịch (UCMD), vấn đề về tim mạch, ung<br /> thư… các nhà lâm sàng còn phải đối mặt với các Nhiễm khuẩn sau ghép thận liên quan đến<br /> thách thức từ các bệnh nhiễm khuẩn (vi khuẩn, nhiều yếu tố: nhóm bệnh nhân (yếu tố nguy cơ),<br /> vi rút, và nấm) xảy ra trên các bệnh nhân sau thuốc UCMD sử dụng, thời gian sau ghép... Các<br /> ghép. Các bệnh nhiễm là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn sớm (trong tháng đầu tiên) có<br /> bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân sau ghép, đặc nhiều khả năng là do tác nhân nhiễm khuẩn<br /> biệt là trong năm đầu. Ở một số cấp độ, chúng ta bệnh viện, liên quan đến phẫu thuật, và một số<br /> có thể phòng ngừa được nếu bệnh nhân được bệnh nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ người hiến<br /> lượng giá và kiểm tra một cách cẩn thận trước thận. Các nhiễm khuẩn muộn sau đó (khoảng 5-<br /> khi ghép. Vấn đề tiêm chủng, sự dụng kháng 6 tháng tiếp theo) có thể do các tác nhân nhiễm<br /> sinh dự phòng sau ghép có thể làm giảm nguy khuẩn cơ hội hoặc các vi khuẩn thông thường.<br /> cơ nhiễm trùng sau ghép. Các mầm bệnh cơ hội thường thấy trên các bệnh<br /> Nguy cơ lây nhiễm trong ghép tạng được xác nhân được điều trị ức chế miến dịch liều cao<br /> định bởi sự tương tác giữa phơi nhiễm dịch tễ hoặc trên những bệnh nhân phơi nhiễm ở các<br /> học của cá nhân và tình trạng suy giảm miễn môi trường đặc biệt.<br /> dịch. Dịch tễ học bao gồm phơi nhiễm môi Điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù yếu tố<br /> trường trong cộng đồng, bệnh viện, hoặc do các thời gian nhiễm khuẩn có thể giúp ích cho việc<br /> sinh vật có nguồn gốc từ các mô của người hiến tìm ra nguyên nhân, nhưng tác nhân và thời<br /> tạng, hoặc các nhiễm trùng tiềm ẩn trong vật chủ điểm nhiễm khuẩn có thể thay đổi một cách<br /> sử dụng ức chế miễn dịch. Đánh giá đầy đủ các đáng kể bởi sự lựa chọn các thuốc ức chế miễn<br /> yếu tố nguy cơ và các tác nhân gây bệnh có thể dịch, tình trạng đề kháng thuốc của bệnh nhân ở<br /> giúp các nhà lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị những thời điểm khác nhau, cũng như lựa chọn<br /> thích hợp. và thời gian sử dụng của các thuốc kháng sinh<br /> Sự suy giảm đáp ứng viêm do liệu pháp ức dự phòng.<br /> chế miễn dịch có thể hạn chế các triệu chứng lâm Dưới đây là bảng tóm tắt thời gian và các tác<br /> sàng cũng như các xét nghiệm cận lâm sàng khi nhân gây bệnh thường gặp liên quan đến nhiễm<br /> bệnh nhân bị các vi sinh vật tấn công. Kết quả là khuẩn sau ghép thận(5):<br /> việc chẩn đoán, đánh giá bệnh nhân thường bị<br /> trì hoãn. Do đó, việc chẩn đoán các tác nhân gây<br /> <br /> <br /> * Khoa Ngoại Niệu, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS. Thái Minh Sâm ĐT: 0918136666 Email: thaiminhsam@gmail.com<br /> <br /> Tiết Niệu Học 1<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> Bảng 1:<br /> Giai đoạn 0-1 tháng sau ghép Giai đoạn 1-6 tháng sau ghép Giai đoạn trên 6 tháng sau ghép<br /> Nhiễm khuẩn sau ghép thận: Viêm phổi, Thường do nhiễm khuẩn cơ hội: Viêm phổi mắc phải cộng đồng, nhiễm<br /> nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, Dự phòng PCP và kháng virus (CMV, khuẩn đường tiết niệu…<br /> nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết HBV): Nhiễm Aspergillus, các nấm không điển<br /> niệu… Nhiễm vi rút BK Polyoma hình<br /> Nhiễm nấm Candida (không albicans) Viêm đại tràng do C. difficile Nhiễm loài Nocardia, Rhodococcus<br /> Clostridium difficile Nhiễm HCV Nhiễm virus giai đoạn muộn:<br /> Nhiễm vi-rút: Herpes simplex, Viêm gan Adenovirus, cúm Nhiễm CMV<br /> Nhiễm Cryptococcus neoformans Viêm gan siêu vi (HBV, HCV)<br /> Nhiễm Mycobacterium tuberculosis Viêm não do HSV<br /> Nếu không có dự phòng: JC polyoma vi-rút (PML: progressive<br /> Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci multifocal leukoencephalopathy)<br /> Nhiễm Herpes viruses (HSV, VZV, Ung thư da, Bệnh lý tăng sinh lympho<br /> CMV, EBV) bào sau ghép (Post-Transplan<br /> Nhiễm HBV Lymphoprolifferative Disease-<br /> PTLDs)<br /> Nhiễm Listeria, Nocardia, toxoplasma,<br /> Strongyloides, Leishmania, T. cruzi<br /> <br /> KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM có thể xảy ra tại vị trí vết thương, nhiễm trùng<br /> KHUẨNSAUGHÉPTHẬN tiết niệu, hoặc viêm phổi. Nếu không điều trị tốt,<br /> nhiễm trùng tại chỗ có thể nhanh chóng tiến<br /> Nhiễm khuẩn vẫn là một nguyên nhân quan triển đến nhiễm trùng huyết, đặc biệt ở những<br /> trọng gây bệnh tật và tử vong sau ghép thận mặc bệnh nhân tiểu đường. Chẩn đoán sớm và điều<br /> dù việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại thời trị thích hợp là rất cần thiết trên những bệnh<br /> điểm phẫu thuật đã giảm đáng kể những rủi ro nhân ghép thận(3).<br /> này. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn xảy<br /> ra trong bốn tuần đầu sau ghép. Nhiễm khuẩn<br /> Vị trí nhiễm khuẩn Tác nhân thường gặp Điều trị Thuốc thay thế Ghi chú<br /> (3,5)<br /> Viêm phổi<br /> *<br /> 30 ngày sau ghép S. pneumoniae Levofloxacin/ Ertapenem, Amoxicillin-<br /> (Viêm phổi mắc phải cộng L. pneumophila Moxifloxacin clavulanate, Cefotaxime,<br /> đồng) H. influenza Ceftriaxone<br /> S. aureus<br /> * Phối hợp với<br /> Azithromycin<br /> Nhiễm khuẩn đường tiết Bệnh nhân nhập ICU: Pip/Taz ** Lưu ý khả<br /> (20,16,17,5,10)<br /> niệu Imipenem/Meropenem Cefepim năng gây độc<br /> Phối hợp: Phối hợp: thận của<br /> nhóm<br /> Levofloxacin/ Ciprofloxacin Levofloxacin/ Ciprofloxacin<br /> Aminoglycosi<br /> hoặc: hoặc: de<br /> Amikacin/Neltimicin** Amikacin/Neltimicin**<br /> * *<br /> Phối hợp với Phối hợp với<br /> Vancomycine/Linezolid Vancomycine/Linezolid<br /> đối với trường hợp nghi đối với trường hợp nghi<br /> ngờ MRSA ngờ MRSA<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 2 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> Vị trí nhiễm khuẩn Tác nhân thường gặp Điều trị Thuốc thay thế Ghi chú<br /> * *<br /> Bệnh nhân nhập khoa E.coli Amoxicillin/Clavuanate Cefotaxim/ Ceftazidime Lưu ý chủng sinh<br /> * (10,11)<br /> phòng K.pneumoniae Cefoperazole/Sulbactam Fosfomycin ESBL ( tái<br /> Enterobacter cloacae Levofloxacin/Ciprofloxacin Ertapenem<br /> * PT, NT tiểu tái<br /> * phát,tắc nghẽn<br /> Enterococcus spp Pip/Taz<br /> đường tiểu sau<br /> Proteus mirabilis ghép, sử dụng<br /> P. aeruginosa FQ,<br /> Cephalosporine<br /> trước đó)<br /> *<br /> Bệnh nhân nhập ICU, E.coli Ertapenem Pip/Taz Ertapenem không<br /> hoặc có nguy cơ Enterococcus spp Imipenem/Meropenem Ceftazidime có phổ kháng<br /> nhiễm khuẩn đa Staphylococcus Phối hợp với: Phối hợp với khuẩn lên<br /> kháng Pseudomonas<br /> Candida spp Vancomycin/Linezolid Vancomycin/Linezolid<br /> Nhiễm khuẩn tiết nhiệu Không cần điều trị kháng<br /> không triệu chứng sinh theo kinh nghiệm.<br /> (Khuyến cáo chỉ điều trị Đợi kết quả cấy và sử<br /> trong 1-3 tháng đầu dụng kháng sinh theo<br /> sau ghép hoặc sau 3 kháng sinh đồ<br /> tháng nhưng có liên<br /> quan đến việc tăng<br /> nồng độ creatinin)<br /> (10,13,17,17)<br /> Nhiễm khuẩn da và mô mềm<br /> *<br /> Nhiễm khuẩn bề mặt Enterococcus spp Clindamycin Vancomycin Lưu ý MRSA<br /> hoặc bệnh cảnh nhẹ Coagulase- negative Trimethoprim/<br /> Staphylococci sulfamethoxazole<br /> *<br /> S. aureus<br /> E.coli<br /> Enterobacteriace<br /> Bệnh cảnh trung bình- Ertapenem/Imipenem/ Ticarcillin-clavulanate<br /> nặng Meropenem Ciprofloxacin/<br /> Pip/Taz Levofloxacin phối hợp<br /> Phối hợp với với Metronidazole<br /> Vancomycin/Linezolid Phối hợp với<br /> nếu nghi ngờ MRSA Vancomycin/Linezolid<br /> hoặc bệnh cảnh nặng nếu nghi ngờ MRSA<br /> hoặc bệnh cảnh nặng<br /> *<br /> Nhiễm khuẩn E.coli Imipenem Pip-Taz *Lưu ý chủng sinh<br /> (10,13,17,17,15) *<br /> huyết K.pneumoniae Meropenem Cefo/Sul ESBL<br /> ** **<br /> (không rõ đường vào) S.aureus Lưu ý chủng<br /> Enterococcus spp Phối hợp với Phối hợp với MRSA<br /> P.aeruginosa Vancomycin/Linezolid Vancomycin/Linezolid<br /> Tác nhân khác Mycobacterium Phác đồ 4 thuốc: Isoniazid, Thay thế Rifampin bằng Hội chẩn chuyên<br /> tuberculosis Rifampin, Pyrazinamide, Levofloxacin khoa phổi<br /> và Ethambutol Hoặc thêm nhóm FQ<br /> trong phác đồ 5 thuốc<br /> (lao kháng thuốc)<br /> Clostridium Bệnh cảnh nhẹ/trung bình:<br /> (14,15)<br /> difficile Metronidazole (u),(TM)<br /> Bệnh cảnh nặng:<br /> Vancomycin (TM)<br /> Phối hợp với<br /> Metronidazole (TM)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiết Niệu Học 3<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> NHIỄM VI-RÚT VÀ NẤM SAU GHÉP nhiễm vi-rút và nấm đồng thời làm tăng nặng<br /> THẬN(6,12,5,1,8) thêm tình trạng lâm sàng. Bên cạnh đó, việc chẩn<br /> đoán bệnh cũng đặt ra những thách thức cho các<br /> Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch trên nhà lâm sàng.<br /> bệnh nhân ghép thận làm gia tăng nguy cơ<br /> Tác nhân Đặc điểm/ Chẩn đoán Điều trị Phòng ngừa<br /> Virus Herpes simplex HSV Gây bệnh viêm loét Acyclovir (u) 800mg x 5 Khuyến cáo phòng ngừa tiên<br /> type 1, 2 miệng VZV gây bệnh cảnh lần/ ngày hoặc phát cho bệnh nhân phơi<br /> và Virus Varicella thủy đậu Valacyclovir (u) 1000mg x nhiễm với VZV:<br /> zoster 3 lần/ngày đến khi tất cả VZV Immunoglobin trong vòng<br /> sang thương lành hẳn. 96 giờ sau phơi nhiễm<br /> Trường hợp nhiễm HSV Nếu đã qua 96 giờ: Acyclovir<br /> toàn thân: Acyclovir 10- 800mg x 5 lần/ngày uống<br /> 12mg/kg truyền TM mỗi trong vòng 7 ngày (bắt đầu từ<br /> 8 giờ (thời gian truyền > 7-10 ngày sau phơi nhiễm)<br /> 1 giờ) sau đó chuyển<br /> sang thuốc uống và<br /> giảm liều thuốc ưc chế<br /> miến dịch.<br /> BK POLYOMA VIRUS<br /> (BKV) Chẩn đoán virus có thể sinh Không có phương pháp Tầm soát BKV mỗi tháng trong<br /> thiết thận, phân lập virus từ điều trị chuyên biệt. vòng 3-6 tháng đầu, sau đó 3<br /> nước tiểu, chẩn đoán huyết Giảm liều thuốc ức chế tháng 1 lần trong năm đầu<br /> thanh học tìm kháng thể đặc miễn dịch khi chẩn tiên<br /> hiệu đoán(+)<br /> CYTOMEGALO VIRUS<br /> (CMV) CMV có thể gây ra sốt, giảm Ganciclovir 5mg/kg (IV) Ganciclovir (u) 1000mg x 3<br /> bạch cầu, viêm gan, viêm mỗi 12 giờ x 14 ngày lần/ngày Hoặc Valganciclovir<br /> thận, viêm phổi, viêm thực sau đó 5mg/kg (IV) mỗi 900mg x 2 lần/ ngày (u) ít<br /> quản-dạ dày, viêm võng 24 giờ đến khi xét nhất 3 tháng sau ghép thận<br /> mạc. nghiệm chẩn đoán(-) và trong 6 tuần sau dùng<br /> Chẩn đoán dựa vào:phân lập Trường hợp đe dọa tính kháng thể ức chế lympho T<br /> siêu vi CMV, tìm kháng thể - mạng, không đáp ứng<br /> kháng nguyên CMV, thử điều trị: giảm liều thuốc<br /> nghiệm PCR tìm CMV-DNA ức chế miến dịch<br /> hoặc quan sát trực tiếp bằng<br /> kính hiển vi điện tử.<br /> EPSTEIN-BARR VIRUS Không có phương pháp<br /> (EBV) Bệnh lý tăng sinh lympho bào Tầm soát định kỳ mỗi tháng<br /> điều trị chuyên biệt. Một trong 3-6 tháng đầu tiên sau<br /> sau ghép (Post-Transplan<br /> số tác giả đề nghị sử ghép và mỗi 3 tháng trong<br /> Lymphoprolifferative dụng thuốc kháng virut năm đầu tiên<br /> Disease- PTLDs) như Acyclovir hoặc<br /> Ganciclovir nhưng chưa<br /> có nghiên cứu rõ ràng.<br /> Giảm liều thuốc ức chế<br /> miễn dịch được khuyến<br /> cáo.<br /> HEPATITIS C VIRUS Viêm gan siêu vi Chỉ điều trị khi lợi ích của Tầm soát viêm gan siêu vi C<br /> (HCV) điều trị viêm gan C với trước ghép thận trên người<br /> interferon cao hơn lợi hiến và người nhận thận<br /> ích của thải ghép ghép<br /> Đơn trị liệu với interferon<br /> trên những bệnh nhân<br /> mà lợi ích của thuốc<br /> kháng vi-rút cao hơn<br /> <br /> <br /> <br /> 4 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> nguy cơ.<br /> Hepatitis B VIRUS Viêm gan siêu vi Bệnh nhân có HBsAg(+) Tầm soát HBsAg trên người<br /> (HBV) nên phòng ngừa với hiến thận và người ghép thận<br /> Tenofovir/Entecavir. trước PT.<br /> Thuốc thay thế: Trên bệnh nhân nhận thận<br /> Lamivudine ghép, định lượng Anti-HBs để<br /> Tầm soát chức năng kiểm tra nồng độ kháng thể.<br /> gan/3 tháng Nếu