Tổng quan về sinh lý bệnh sỏi san hô do nguyên nhân nhiễm trùng

Toång quan<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 2 * 2002<br /> <br /> TOÅNG QUAN VEÀ SINH LYÙ BEÄNH SOÛI SAN HOÂ<br /> DO NGUYEÂN NHAÂN NHIEÃM TRUØNG<br /> Phaïm Vaên Buøi *<br /> <br /> voøng laån quaån maø haäu quaû cuoái cuøng laø taøn phaù<br /> hoaøn toaøn chöùc naêng thaän bò soûi.<br /> <br /> Soûi san hoâ chieám khoaûng 10 – 15% caùc soûi<br /> nieäu(6), laø moät beänh lyù ñaëc bieät, moät loaïi soûi “ngoaïn<br /> muïc”, do hình daùng, sinh beänh hoïc vaø aûnh höôûng<br /> cuûa chuùng treân thaän neân töø laâu soûi san hoâ ñaõ ñöôïc<br /> caùc nhaø nieäu hoïc quan taâm(10).<br /> <br /> SINH BEÄNH HOÏC CUÛA SOÛI SAN HOÂ<br /> NHIEÃM TRUØNG<br /> Moïi beänh lyù nhieãm truøng heä nieäu gaây neân bôûi<br /> caùc chuûng coù chöùa men urease ñeàu coù theå laø nguoàn<br /> goác cuûa soûi nhieãm truøng. Soûi nhieãm truøng luoân luoân<br /> coù thaønh phaàn hoùa hoïc khaù ñaëc tröng, luoân luoân<br /> thuoäc loaïi struvite (Mg-NH4-PO4-6H2O) vaø<br /> carbonate apatite [Ca10(PO4)6CO3] coù theå coù keøm<br /> theo moät soá chaát phuï khaùc nhö ammonium urate,<br /> calcium oxalate, calcium phosphate, proteùine(12,14).<br /> <br /> Vôùi thaønh phaàn hoùa hoïc ñaëc bieät chuû yeáu laø<br /> magneù + ammoniac + phosphat, soûi san hoâ coù lieân<br /> quan chaët cheõ vôùi nhieãm truøng nieäu maïn tính hoaëc<br /> taùi phaùt, ñaëc bieät do caùc chuûng vi khuaån sinh men<br /> urease, men naøy thuûy phaân urea thaønh ammoniac<br /> khieán nöôùc tieåu kieàm maïnh, daãn tôùi söï keát tinh<br /> phosphat(2,15).<br /> Tuøy theo nguoàn goác, ngöôøi ta phaân bieät 3 loaïi<br /> soûi san hoâ:<br /> <br /> Vi khuaån<br /> Coù hôn 45 chuûng khaùc nhau saûn xuaát ra urease<br /> vaø protease, trong ñoù Proteus gaëp trong 75% caùc<br /> tröôøng hôïp. Ngoaøi ra Klebsiella, Pseudomonas,<br /> Providencia,<br /> Staphylococcus,<br /> Ureaplasma<br /> urealyticum cuõng saûn xuaát ra urease trong khi E. coli<br /> raát ít khi saûn xuaát ra urease(5,6,15).<br /> <br /> - Soûi san hoâ nhieãm truøng chieám khoaûng 75%<br /> - Soûi san hoâ cô quan chieám 15%<br /> - Soûi san hoâ chuyeån hoùa chieám 15% caùc tröôøng<br /> hôïp.<br /> Nhö vaäy coù theå noùi soûi san hoâ nhieãm truøng<br /> thöôøng gaëp nhaát vaø ñaët ra nhieàu vaán ñeà phöùc taïp<br /> nhaát vì nhieãm truøng laø nguoàn goác cuûa soûi. Söï hieän<br /> dieän cuûa loaïi soûi giuùp nhieãm truøng toàn taïi, töø ñoù laïi<br /> khieán cho soûi tieáp tuïc lôùn leân vaø cöù theá thaønh moät<br /> <br /> H2N<br /> *<br /> <br /> O<br /> <br /> C NH2 + H2O<br /> <br /> Cô cheá hoaït ñoäng cuûa ureas vaø proteinase<br /> Khi caùc chuûng vi khuaån coù caùc men naøy xaâm<br /> nhaäp vaøo thaän (thöôøng nhaát laø loaïi P. mirabilis)<br /> chuùng tieát ra hai loaïi men(14):<br /> 2NH3<br /> <br /> H2O<br /> <br /> Beänh vieän 115<br /> <br /> NH4 + OH<br /> <br /> +<br /> <br /> CO2<br /> <br /> H2O<br /> H+ + CO3H-<br /> <br /> Urease<br /> Proteus<br /> Proteinase<br /> <br /> Bieán chaát toå chöùc + phoùng thích caùc protein<br /> <br /> Sô ñoà 1: Cô cheá taùc duïng cuûa Urease vaø proteinase<br /> <br /> Urease<br /> <br /> Thuûy phaân urea thaønh ammoniac vaø carbone<br /> dioxyde laøm kieàm hoùa maïnh nöôùc tieåu (pH>7,2). Söï<br /> <br /> 55<br /> <br /> Toång quan<br /> kieàm hoùa gaây ra söï sieâu baõo hoøa struvite laø nguoàn<br /> goác cuûa soûi struvite, coøn carbonate apatite coù leõ sinh<br /> töø CO2 ñöôïc phoùng thích vaøo nöôùc tieåu cuõng do taùc<br /> ñoäng cuûa urease. Yeáu toá ñoäc haïi cuûa proteus döôøng<br /> nhö laø do urease vì Brand gaây nhieãm beå thaän-thaän<br /> vôùi caùc chuûng Proteus ñaõ bò bieán chuûng nhöng vaãn<br /> coøn giöõ urease.<br /> <br /> Protease<br /> Protease taán coâng vaøo ñöôøng xuaát tieát nieäu (ñaøi,<br /> beå thaän) gaây neân söï thoaùi hoùa cuûa moâ vaø bong troùc ra<br /> khieán caùc proteine ñoå traøn vaøo trong loøng ñöôøng xuaát<br /> tieát. Vai troø cuûa caùc proteine naøy trong sinh soûi vaãn<br /> coøn mô hoà, chuùng coù theå ñoùng vai troø nhö chaát neàn<br /> cho söï keát dính cuûa caùc tinh theå. Taùc ñoäng cuûa caùc<br /> men naøy coù theå toùm taét nhö trong sô ñoà 1<br /> Söï thaønh laäp soûi<br /> Söï sinh soûi baét ñaàu trong heä thoáng ñaøi beå thaän<br /> chöù khoâng phaûi trong chuû moâ thaän. Chuû moâ thaän vaãn<br /> nguyeân veïn, khoâng coù caùc baát thöôøng chuyeån hoùa,<br /> khoâng coù toå thöông oáng thaän.<br /> Söï taêng noàng ñoä ammoniac do taùc ñoäng thuûy<br /> phaân urea cuûa urease ngoaøi vieäc laøm kieàm hoùa nöôùc<br /> tieåu coøn laøm toån thöông lôùp glycosamin cuûa nieäu<br /> maïc giuùp vi khuaån deã baùm dính vaø xaâm nhaäp vaøo<br /> moâ hôn nöõa. Vi khuaån coøn tieát ra chaát glycocalix<br /> vöøa taïo khaû naêng baùm dính vöøa baûo veä vi khuaån laïi<br /> vöøa keát hôïp caùc tinh theå struvite vaø apatite ñöôïc<br /> hình thaønh do keát quaû cuûa söï gia taêng pH nöôùc tieåu.<br /> Caùc phöùc hôïp höõu cô ñöôïc gia taêng theâm do vieâm<br /> nhieãm toå chöùc döôùi taùc ñoäng cuûa caùc proteinase. Töø<br /> ñoù, caùc chaát ñaïm nieäu seõ bò thaâm nhaäp vaø laéng ñoïng<br /> caùc tinh theå khi vi khuaån tieáp tuïc taêng boäi vaø soûi<br /> daïng xu xoa (gelatin) daàn daàn ñöôïc hình thaønh. Vôùi<br /> thôøi gian, chaát hoãn hôïp non treû vaø tyû troïng thaáp naøy<br /> seõ ñöôïc khoaùng hoùa thoâng qua quaù trình thuûy phaân<br /> urea cuûa vi khuaån trong chaát neàn. Struvite vaø<br /> carbonate apatite sau ñoù seõ thay theá chaát neàn vaø<br /> chuyeån daàn thaønh soûi ñaëc caûn quang(3,6).<br /> Thôøi gian thaønh laäp soûi raát thay ñoåi töø nhieàu<br /> thaùng tôùi nhieàu naêm, tuøy theo cöôøng ñoä cuûa tieán<br /> trình taïo soûi. Neáu soûi laø moät khoái toaøn veïn thaønh<br /> hình töø caùc hoác ñaøi thaän coù theå khoâng coù beá taéc;<br /> ngöôïc laïi neáu söï phaùt trieån soûi ñaàu tieân ôû beå thaän,<br /> ñaåy caùc nhaùnh phaùt trieån veà phía caùc cuoáng ñaøi thaän<br /> moät caùch ly taâm, noù seõ gaây daõn nôû nhanh choùng caùc<br /> ñaøi thaän vaø sôùm phaù huûy thaän(3).<br /> <br /> 63<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 2 * 2002<br /> Söï laéng ñoïng caùc chaát khoaùng leân beà maët soûi<br /> tuøy thuoäc vaøo doøng nöôùc tieåu giöõa lôùp nieäu maïc vaø<br /> soûi, vaän toác laéng ñoïng seõ giaûm ñi theo söï suy giaûm<br /> chöùc naêng thaän do giaûm khaû naêng coâ ñaëc nöôùc<br /> tieåu(3).<br /> <br /> PHOØNG NGÖØA VAØ ÑIEÀU TRÒ<br /> Phoøng ngöøa nhieãm truøng vaø ñieàu trò tích cöïc, taän<br /> goác nhieãm truøng nieäu laø bieän phaùp quan troïng<br /> nhaát(7).<br /> <br /> Khaùng sinh<br /> Do Proteus thöôøng gaëp nhaát vaø hôn 90% caùc<br /> tröôøng hôïp nhaïy caûm vôùi Penicilline, neân khaùng<br /> sinh thuoäc nhoùm naøy thöôøng ñöôïc löïa choïn tröôùc<br /> tieân. Teùtracycline ñöôïc löïa choïn trong tröôøng hôïp<br /> Pseudomonas vaø Ureaplasma urealyticum. Ngoaøi ra<br /> coøn coù theå choïn nhoùm Fluoroquinolones.<br /> Chaát öùc cheá urease<br /> Chaát naøy giuùp laøm giaûm ammonia, pH nöôùc tieåu<br /> vaø gia taêng taùc duïng cuûa khaùng sinh. Caùc acid<br /> hydroxamic laø chaát öùc cheá urease maïnh vaø chuyeân<br /> bieät nhaát giuùp giaûm pH vaø ammonia, lieàu duøng laø<br /> 250mg x 3 laàn /ngaøy, coù khoaûng 20% beänh nhaân bò<br /> caùc phaûn öùng phuï nhö vieâm taéc tónh maïch, nhöùc<br /> ñaàu, thieáu maùu taùn huyeát... Ngoaøi ra, chuùng coøn coù<br /> nguy cô gaây quaùi thai vaø bò haïn cheá söû duïng ôû<br /> nhöõng beänh nhaân coù creatinin maùu 2,5mg%(1,11).<br /> Giaûm caùc chaát taïo soûi trong nöôùc tieåu<br /> - Shorr vaø Carter(16) duøng cheá ñoä aên giaûm<br /> phosphore, giaûm calcium keát hôïp vôùi uoáng<br /> Aluminium hydroxyde deã gaén keát vôùi phosphore<br /> trong thöùc aên: ghi nhaän 23% caùc tröôøng hôïp soûi tan<br /> töøng phaàn hay hoaøn toaøn, chæ 10% laø soûi gia taêng<br /> kính thöôùc.<br /> - Lotz vaø coäng söï(8) laïi ghi nhaän nhieàu baát<br /> thöôøng lieân quan ñeán söï söû duïng Aluminium<br /> hydroxyde nhö taêng calci nieäu, taêng taùi haáp thu<br /> phosphore vaø calcium töø cô, taêng taùi haáp thu<br /> calcium töø ruoät gaây caùc haäu quaû nhö: yeáu cô, chaùn<br /> aên, böùt röùt vaø ñau xöông.<br /> - Pearl(13), Coe(1): lôïi tieåu nhoùm Thiazide,<br /> Allopurinol, citrate coù theå giuùp phoøng ngöøa söï taùi<br /> phaùt soûi. Trong 14 nghieân cöùu laâm saøng ngaãu nhieân<br /> coù kieåm soaùt thaáy raèng ñieàu trò noäi khoa soûi calci<br /> laøm giaûm xuaát ñoä taùi phaùt. Trong ñoù nhoùm lôïi tieåu<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6 * Soá 2 * 2002<br /> <br /> Toång quan<br /> <br /> Thiazide toû ra hieäu quaû nhaát laøm giaûm ñaùng keå söï<br /> taùi phaùt soûi.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Acid hoùa nöôùc tieåu<br /> - White Murphy vaø Zeiman(9) duøng acid<br /> ascorbic vôùi lieàu 2g/ngaøy.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> - Ammonium chloride cuõng coù theå söû duïng ñeå<br /> giaûm pH nöôùc tieåu. Tuy nhieân, sau 6 ngaøy ñieàu trò<br /> ammonia nöôùc tieåu taêng leân trôû laïi vaø thuoác heát taùc<br /> duïng.<br /> <br /> Ñieàu trò ngoaïi khoa<br /> Ñieàu trò ngoaïi khoa laáy saïch soûi vaø taïo hình<br /> nhöõng dò daïng cuûa ñöôøng tieåu laø bieän phaùp ñieàu trò<br /> trieät ñeå nhaát. “Stone cancer”(10) ñöôïc duøng ñeå moâ taû<br /> tieán trình phaùt trieån cuûa soûi khoâng ñieàu trò hoaëc ñieàu<br /> trò khoâng trieät ñeå. Caùc soûi coøn soùt sau ñieàu trò ngoaïi<br /> khoa coù theå tieáp tuïc laøm tan baèng caùch töôùi röûa taïi<br /> choã vôùi dung dòch Suby’s G vaø Hemacidin 10%, ñaây<br /> laø nhöõng dung dòch coù pH = 4,0(1,4,10,13).<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> COE FL, HENRY W, PARKS JH, (2001), “ Propertional<br /> reduction of urine supersaturation during nephrolithiasis<br /> treatment”, J Urol, 166: 1247-1251.<br /> FAURE G, SARRAMON JP (1982), Naissance et croissance<br /> du coralliforme “d’infection”, J Urol, 88: 425-429.<br /> FAURE G., SARRAMON JP (1982), Histoire naturelle du<br /> coralliforme, J Urol 88: 423-424.<br /> HESSE A, HEIMBACH D (1999), Cause of phosphate stone<br /> formation and the importance of metaphylasis by uninary<br /> acidification: a review”, World J Urol, 17(5): 308-315.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> 16.<br /> <br /> HUGOSSON J, GRENABO L, HEDELIN H, PETTERSON S,<br /> SEEBERG S (1990), Bacteriology of upper urinary tract<br /> stones, J Urol, 143: 965-968.<br /> LERNER SP, GLEESON MJ, GRIFFITH DP (1989), Infection<br /> stones. J Urol, 141: 753-756.<br /> LINGERMAN JE (1995), “Editional: Stone”. J Urol, 153:<br /> 1408.<br /> LOTZ M, ZISMAN E, BARTTER FC (1990), Evidence for<br /> phosphorus depletion syndrome in man, New Engl J Med, 278:<br /> 409.<br /> MURPHY FJ, ZEIMAN S (1992), Ascorbic acid as a urinary<br /> acidifying agent. Comparison with the ketogenic effect of<br /> fasting, J Urol, 94: 2997.<br /> NONY P P, (1993), Donneùes actuelles et perspectives d’avenir<br /> dans le traitement de la lithiase coralliforme de l’aldulte. A<br /> propose de 113 calculs opeùreùs, Theøse pour le Doctorat d’Etat<br /> en Meùdecine.<br /> NORBERTO O, BERNADO MD, ARTHUR D, SMITH MD<br /> (2000): “Chemolysis of urinary calculi”. Urol Clin North Am,<br /> 27(2): 355-356.<br /> OTTKAWA M, TOKUNAGA S, NAKASHIMA T,<br /> YAMAGUCHI R, ORITO M, HISAZUMI H (1992),<br /> Composition of urinary calculi related to urinary tract infection,<br /> J Urol, 148: 995-997.<br /> PEARLE MS, ROEHRBORN CG, PAK CY (1999),<br /> “Metaanalysis of randomized trials for medical prevention of<br /> calcium oxalate nephrolithiasis”, J Endo Urol, 13(9): 679-685.<br /> SARRAMON JP (1994), “Traitement de la lithiase<br /> coralliforme”, Viatique de neùphrologie et d’Urologie, FournieùFonsegrives, Toulouse: 467-477.<br /> SEGURA JW (1997), “Staghorn calculi”, Urol Clin North Am,<br /> 24(1): 71-80.<br /> SHORR E, CARTER AC (1987), Aluminium gels in the<br /> management of renal phosphatic calculi, JAMA, 144: 1549.<br /> <br /> 64<br /> <br />