Trang 1
TràoNgượcDạDàyThựcQuản:ĐiềuTrịvàXuHướngPhátTriểnThuốc
DS.TháiKhắcMinh–ĐạiHọcYDượcTP.HồChíMinh–ViệtNam
1. Đặt vấn đề
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là một trong những bệnh phổ biến trong dân số. Theo một
nghiên cứu của Hoa kỳ thì có khoảng 44% người trưởng thành bị trào ngược ít nhất là một lần
mỗi tháng.1 Ở Việt nam, chưa có thống kê về tỷ lệ bệnh này trong dân số nhưng nó là một
bệnh thường gặp ở những bệnh nhân có các triệu chứng dyspepsia (như đầy hơi, đầy bụng, ăn
không tiêu, đau thượng vị, ợ nóng, trớ…) với tần suất là 15,4%, cao hơn tần suất của loét dạ
dày (8,2%) và loét tá tràng (6,7%).2 Bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng và triệu chứng trào
ngược điển hình có thể không phải là than phiền chính của bệnh nhân trong nhiều trường hợp
nên bệnh dễ bị bỏ sót. Nếu không điều trị kịp thời và đúng cách, bệnh trào ngược dạ dày - thực
quản mạn tính có thể gây biến chứng như viêm, loét thực quản, thậm chí là ung thư thực quản.
2. Trào ngược dạ dày - thực quản
Thực quản có nhiệm vụ đưa thức ăn xuống dạ dày. Nơi tiếp giáp giữa thực quản và dạ dày có
cơ vòng dưới thực quản giữ nhiệm vụ ngăn ngừa sự trào ngược từ dạ dày vào thực quản. Các
chất chứa trong dạ dày là rất acid và chứa nhiều men tiêu hóa protein. Sự chảy ngược của các
chất trong dạ dày vào thực quản gọi sự trào ngược hay hồi lưu dạ dày thực quản. Trào ngược
là một hiện tượng sinh lý bình thường nhất là sau khi ăn no. Một nghiên cứu cho thấy có đến
20% dân số Hoa kỳ ít nhất là một lần trong tuần bị ợ chua, ợ nóng, đây là triệu chứng thường
gặp nhất của trào ngược.3 Tuy nhiên, trào ngược sẽ là vấn đề bệnh lý nếu hiện tượng này xảy
ra thường xuyên (≥ 2 lần trong tuần) và kéo dài. Bệnh lý này gọi là bệnh trào ngược dạ dày -
thực quản hay hồi lưu dạ dày - thực quản (gastroesophageal reflux disease – viết tắt là GERD ở
Hoa Kỳ hay GORD ở Anh Quốc). Sau đây xin gọi tắt bệnh này là bệnh trào ngược.
Bệnh nhân bị mắc bệnh trào ngược thường than phiền về các triệu chứng như nóng, đau âm ỉ ở
sau xương ức, vùng thượng vị và phổ biến nhất là triệu chứng ợ nóng, ợ chua. Triệu chứng khó
chịu này đôi lúc làm cho bệnh nhân nhầm lẫn với các triệu chứng của cơn nhồi máu cơ tim hay
cơn đau thắt ngực. Các triệu chứng khác của bệnh trào ngược gồm có ợ, khó nuốt, nuốt đau,
cảm giác tắt nghẽn, ợ có nước, nất cục, đầy bụng, buồn nôn, và các triệu chứng của đường hô
hấp như là hen suyễn, viêm phổi tái phát thường xuyên, ho lâu ngày, thở khò khè không liên
tục do hít acid và/hoặc do kích thích thần kinh phế vị, đau tai, khàn giọng, viêm thanh quản,
viêm họng. Ở Việt nam, bệnh nhân thường chỉ đến khám bệnh vì các triệu chứng không điển
hình của bệnh trào ngược, thường gặp nhất là vì đau thượng vị và đầy bụng. Các triệu chứng ợ
nóng và ợ chua thường không tự kể mặc dù gặp trong 63% trường hợp.2 Bệnh thường gặp và
nặng hơn ở người già và nam giới.
Trang 2
Tình trạng trào ngược có thể diễn ra vào ban ngày (trạng thái bệnh nhân tỉnh táo) và ban đêm
(trạng thái bệnh nhân nằm ngủ). Bệnh nhân mắc bệnh trào ngược về đêm thì nguy hiểm hơn
rất nhiều bệnh nhân trào ngược vào ban ngày, đặc biệt là nguy hiểm đến vùng hầu và thanh
quản. Khi ngủ, dịch trào ngược có khả năng gây nguy hiểm nhiều hơn là do các phản ứng tự
nhiên bảo vệ hầu và thanh quản như tiết nước bọt, phản ứng nuốt đều giảm mạnh. Thêm vào
đó, khi đứng thì trọng lực có thể giúp dịch trào ngược nhanh chóng trở về dạ dày nhưng khi
trạng thái nằm ngủ thì yếu tố trọng lực bị loại trừ. Bệnh trào ngược về đêm cũng dẫn đến sự
bất thường về giấc ngủ. Do mất ngủ ban đêm nên cơ thể buồn ngủ, ngầy ngật vào ban ngày
(chứng ngủ ngày) gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Ngoài ra, bệnh nhân
trào ngược về đêm có mối liên hệ mật thiết với các cơn hen suyễn. Các cơn hen trên bệnh nhân
trào ngược được giải thích là do các chất chứa trong dạ dày đi vào vùng hầu họng và được hít
vào đường dẫn khí gây nên.
Tùy theo tư thế, thời điểm bị trào ngược mà chia làm bốn dạng trào ngược dạ dày – thực quản
là trào ngược sau bữa ăn, trào tư thế đứng, trào ngược tư thế nằm và trào ngược cả 2 tư thế
đứng và nằm. Quan sát cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương niêm mạc thực quản cũng thay
đổi tuỳ theo dạng trào ngược dạ dày – thực quản và giảm dần theo thứ tự là cả 2 tư thế (82%
bệnh nhân), tư thế nằm (62%), tư thế đứng (53%) và sau bữa ăn (39%).4 Tỷ lệ bệnh nhân có
các triệu chứng trào ngược về đêm chiếm 10% tổng dân số Hoa kỳ.5
Tình trạng trào ngược kéo dài có thể dẫn đến viêm hoặc loét thực quản và cũng có thể dẫn đến
các biến chứng phức tạp như bào mòn thực quản, tắt nghẽn thực quản thậm chí là thủng thực
quản. Khoảng 20-30% bệnh nhân bị loét thực quản nghiêm trọng là người cao tuổi (>65 tuổi).
Ngoài việc gây viêm và loét thực quản, sự tiếp xúc kéo dài của niêm mạc thực quản với dịch
trào ngược acid có thể dẫn đến tình trạng thực quản kiểu Barrett. Thực quản kiểu Barrett là
một rối loạn bất thường của thực quản với đặc trưng là các biểu mô vẩy (biểu mô thực quản
bình thường) được thay thế bằng biểu mô tuyến hay còn gọi là biểu mô trụ (biểu mô thực quản
bất thường). Sự thay đổi cấu trúc mô này là dấu hiệu lâm sàng quan trọng không những cho
thấy tình trạng trào ngược nghiêm trọng mà còn là dấu hiệu của ung thư thực quản (ung thư
biểu mô thực quản - esophageal adenocarcinoma). Đây là chứng ung thư có tỷ lệ phát triển
nhanh nhất ở Hoa kỳ.4
Ở trẻ em và em bé thì bệnh trào ngược khó phát hiện hơn. Các triệu chứng thay đổi nhiều so
với người lớn. Trào ngược ở trẻ em có thể gây ra tình trạng nôn mữa lặp đi lặp lại, chảy nước
bọt, ho và các triệu chứng khác ở đường hô hấp. Các triệu chứng khác cũng thường xảy ra như
là khóc không ngừng, không đạt trọng lượng tương xứng, chán ăn, thở khó. Một số trường hợp
gây chết đột ngột ở trẻ sơ sinh vì sữa, thức ăn đi nhầm vào những ống dẫn khí ở phổi. Hệ
thống tiêu hoá chưa hoàn chỉnh của bé thường là nguyên nhân gây ra trào ngược, nôn, trớ sữa
hoặc thức ăn. Phần lớn các bé sẽ hết trào ngược acid khi được 12 tháng tuổi. Tuy nhiên cũng
Trang 3
có vài trường hợp các bé không hết được tình trạng trào ngược và tiếp tục có các triệu chứng
đến 10 tuổi. Trẻ em có triệu chứng ợ nóng, ợ chua hay bất kỳ các triệu chứng của trào ngược
thì không thể xem thường, cần phải nói với cha mẹ để được đưa đi bác sĩ kiểm tra. Ðể tránh
các triệu chứng nôn mữa ở bé bị trào ngược, thức ăn của các bé nên đặc hơn và bế bé ở tư thế
đứng, nhất là sau khi ăn.
3. Nguyên nhân gây bệnh
Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản không đơn thuần là do sự rối loạn vận động của dạ dày -
thực quản mà còn do rất nhiều yếu tố liên quan đến nó. Bệnh trào ngược là do sự mất cân
bằng giữa yếu tố tấn công (liên quan đến dạ dày và ruột) và cơ chế phòng vệ nhằm bảo vệ
thực quản (xem hình 1). Bất thường ở cơ chế phòng vệ bao gồm sự suy yếu chức năng của cơ
vòng dưới thực quản và giảm sự thông thoáng, trung hòa acid ở thực quản. Trạng thái bình
thường, cơ vòng dưới thực quản hoàn toàn co lại nhằm ngăn chặn sự trào ngược của các chất
trong dạ dày. Ở người khỏe mạnh, cơ vòng dưới thực quản chỉ giãn cho thức ăn đi vào dạ dày
khi có phản xạ nuốt và giãn nhất thời (thoáng qua) trung bình 3-4 lần mỗi giờ. Ở người bệnh
trào ngược thì tần số của sự giãn nhất thời cơ vòng thực quản dưới là cao hơn, khoảng 8 lần
trở lên trong 1 giờ. Yếu tố tấn công bao gồm sự trì trệ trong quá trình làm rỗng dạ dày (thức ăn
ứ lại ở dạ dày); và sự bài tiết quá mức của acid, muối mật và các enzym tiêu hóa khác ở dạ dày.
Chậm làm rỗng dạ dày dẫn đến sự trào ngược các chất chứa trong dạ dày vào thực quản. Bệnh
trào ngược dạ dày - thực quản hoàn toàn không có mối liên hệ với vi khuẩn
Helicobacter pylori
.
Hình 1.
Sinh lý bệnh của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản
Khi có các triệu chứng kể trên thì người bệnh cần phải đi đến bác sĩ để được kiểm tra, chẩn
đoán và phân biệt với các bệnh lý khác của hệ tiêu hoá. Ngoài ra, có 2 trường hợp bệnh cũng
có các triệu chứng giống như bệnh trào ngược dạ dày – thực quản là trường hợp nhiễm nấm
men trong đường tiêu hoá và trường hợp thiếu acid dạ dày. Thiếu acid dạ dày thì cơ vòng môn
vị không thể mở ra để đưa các chất chứa trong dạ dày vào ruột non. Các chất trong dạ dày sẽ
Trang 4
đầy lên tiếp xúc với thực quản. Dịch acid này cũng còn đủ tính acid để kích ứng thực quản gây
ra các triệu chứng tương tự như là bệnh trào ngược dạ dày - thực quản.
4. Điều trị
Có thể phối hợp nhiều phương thức điều trị khác nhau từ thay đổi lối sống, dùng thuốc cho đến
giải phẫu hoặc phẫu thuật nội soi. Khi dùng thuốc thì cần phối hợp các thuốc với nhau một cách
hợp lý theo phác đồ trị liệu của bác sĩ. Điều lưu ý là các dược phẩm này sử dụng cần phải có
chỉ định của bác sĩ (ngoại trừ các antacid và thuốc không cần kê toa). Bảng 1 tóm tắt các thuốc
hiện đang có mặt trên thị trường và các thuốc đang được nghiên cứu, thử nghiệm trên lâm
sàng dùng trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản. Biện pháp phẫu thuật có thể
xem xét đến nếu bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc quá dài mà tình trạng không cải thiện
nhiều.
4.1. Thay đổi lối sống
Đây là liệu pháp đầu tiên áp dụng cho bệnh nhân trào ngược. Thay đổi lối sống có thể làm cải
thiện và giảm một số triệu chứng của bệnh này. Tuy nhiên nếu chỉ thay đổi lối sống thì không
đủ để điều trị trào ngược dạ dày – thực quản. Trị liệu này gồm thay đổi chế độ ăn uống và liệu
pháp tư thế.
(i) Chế độ ăn uống:
- Ăn vừa đủ no, chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày.
- Không ăn thức ăn có nhiều mỡ, dầu. Thức ăn nhiều dầu mỡ sẽ làm chậm làm rỗng dạ dày.
- Không nằm ngay sau khi ăn.
- Không ăn trước khi ngủ 2-3 giờ.
- Kiêng trà, cà phê, không ăn nhiều thức ăn chứa canci (tránh các antacid chứa canci), không
dùng quá nhiều vitamin C vì các chất này kích thích dạ dày tiết acid.
- Tránh các thức ăn quá cay (ớt, tiêu)
- Tránh các thực phẩm có nhiều acid như cam, chanh, cà chua, giấm.
- Tránh các loại rau cải như súp lơ, bông cải xanh, tỏi, cải bắp, cải bruxen
- Không ăn chocolate, bạc hà (peppermint)
- Không uống rượu, ngưng hút thuốc lá
- Trước khi ngủ không dùng sữa và các sản phẩm từ sữa (nhiều canci và béo).
- Giảm cân nếu bị béo phì
(ii) Liệu pháp tư thế (positional therapy):
Đây là biện pháp dễ thực hiện bằng cách dùng các miếng chêm nâng cao một đầu chân giường,
đầu nệm lên khoảng 15-20 cm nhằm tạo một độ dốc nhất định. Độ cao tối thiểu là 15cm sẽ làm
giảm tối thiểu sự trào ngược của dịch dạ dày và đây là yếu tố quyết định trong liệu pháp này.
Các trường hợp kê đầu giường cao hơn (dốc hơn) mức đề nghị là 15-20 cm được khẳng định là
Trang 5
mang lại hiệu quả tốt hơn. Cũng có thể kê gối ngủ dưới đầu và vai nhưng không mang lại nhiều
hiệu quả như ngủ trên một giường có độ dốc. Một điều cần lưu ý là kê cao một đầu lên của
nệm có lò xo bên trong thì có thể gây đau lưng vì các lò xo này sẽ hoạt động không tốt, do đó
nệm bọt biển (không có lò xo bên trong) sẽ thích hợp cho bệnh nhân trào ngược hơn.
Thực hiện trị liệu bằng dược phẩm kết hợp với việc không ăn trước khi ngủ 2-3 giờ và ngủ
giường có độ dốc thích hợp như trên, kết quả cho thấy hơn 95% bệnh nhân trào ngược hoàn
toàn giảm bệnh. Một nghiên cứu công bố năm 2006 cho thấy trong liệu pháp thay đổi lối sống
thì giảm cân và kê cao đầu giường ngủ là 2 biện pháp có hiệu quả nhất trong điều trị trào
ngược.6
Ngoài ra bệnh nhân trào ngược cũng cần phải giảm stress và không mặc quần áo quá chật.
4.2. Thuốc làm giảm acid dạ dày
(i) Thuốc trung hòa trực tiếp acid dạ dày
Bao gồm các thuốc có chứa các họat chất như natri hydrocarbonat, nhôm hydroxyd, nhôm
phosphat, magie phosphat, magie hydroxyd, canxi carbonat… Các thuốc này có tác dụng làm
giảm tạm thời các triệu chứng khó chịu ở bệnh nhân trào ngược, tuy nhiên nhóm thuốc này
cũng có những tác dụng phụ. Bên cạnh đó, bệnh nhân trào ngược không nên sử dụng các
antacid có chứa canci. Nhóm thuốc này thường làm ảnh hưởng tác dụng của các thuốc khác
trong quá trình trị liệu nên cần phải uống cách xa các thuốc khác từ 2-3 giờ. Thuốc dạng gel,
viên nén, hay viên sủi bọt. Các biệt dược như Alka-Seltzer®, Maalox®, Phosphalugel®,
Mylanta®… Ngoài ra, alginat (Gaviscon®, GlaxoSmithKline) một antacid cũng được sử dụng để
làm giảm triệu chứng bệnh nhân trào ngược. Do bản chất là polysacarid, alginat không được cơ
thể hấp thu. Dưới tác dụng của acid dạ dày, alginat kết tủa thành gel nhầy trung tính bao phủ
bề mặt niêm mạc dạ dày và đồng thời làm tăng pH của dịch dạ dày. Do nhẹ nên gel này nằm ở
phía trên mặt của các chất chứa trong dạ dày. Lớp gel này làm giảm số lần trào ngược do độ
nhớt cao, đồng thời khi trào ngược thì lớp gel này cũng ít kích ứng và bào mòn niêm mạc thực
quản hơn.
(ii) Thuốc tác động lên sự tiết acid dạ dày
Có 2 nhóm thuốc có tác động này.
Một là nhóm đối kháng thụ thể histamin H2. Nhóm thuốc ức chế sự tiết acid bằng cách tương
tranh một cách chọn lọc tại các thụ thể histamin H2 ở màng tế bào viền. Nhóm này bao gồm
các thuốc như cimetidin (Tagamet®, GlaxoSmithKline), ranididin (Zantac®, GlaxoSmithKline),
famotidin (Pepcid®, Merck), nizatidin (Axid®, Eli Lilly). Nhóm này là nhóm thuốc đầu tay cho các
bệnh nhân trào ngược dạng nhẹ. Tuy nhiên nhóm này không thể dùng dài hạn vì tác dụng
kháng tiết acid sẽ giảm do sự giảm đáp ứng (tachyphalaxis) của cơ thể.