Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch
(Kỳ 5)
+ Một số tiếng bất thường khác:
- Tiếng cọ màng ngoài tim: do lá thành và lá tạng của màng ngoài tim
không còn nhẵn do bị viêm nên khi cọ vào nhau trong khi tim hoạt động đã tạo ra
tiếng cọ sột soạt, thô ráp như xát hai miếng lụa vào nhau. Tiếng cọ này không liên
quan đến tiếng T1, T2, không mất đi khi nín thở (là đặc điểm để phân biệt với tiếng
cọ màng phổi), ít lan và thường nghe thấy ở vùng trước tim. Tiếng cọ màng ngoài
tim đã giảm nhiều khi bệnh thoái lui nhanh hoặc do hút bớt dịch ở người tràn dịch
màng ngoài tim nặng.
- Tiếng clic đầu tâm thu (do phụt máu) do thành động mạch chủ hoặc động
mạch phổi căng giãn đột ngột khi máu được bóp lên động mạch đầu kỳ tâm thu
hoặc do van động mạch chủ, van động mạch phổi bị xơ dày và hẹp (clic mở van
động mạch chủ, động mạch phổi). Tiếng clic phụt từ tim trái nghe rõ ở đáy và
mỏm tim, không thay đổi theo hô hấp. Tiếng clic phụt từ tim phải nghe rõ ở ổ van
động mạch phổi, yếu hoặc mất đi khi hít vào.
Các tiếng clic đầu kỳ tâm thu thường do tăng cung lượng hoặc tăng áp lực
của thất trái (cường giáp, tăng huyết áp, Fallot 4, hẹp lỗ van động mạch chủ, hở
van động mạch chủ, van động mạch chủ nhân tạo...), tăng cung lượng hoặc tăng áp
lực của thất phải (tăng áp lực động mạch phổi, hẹp động mạch phổi...).
. Tiếng clic giữa và cuối tâm thu (không do phụt máu): như ở sa van 2 lá.
Tiếng này mạnh, khô gọn, sau đó thường có tiếng thổi tâm thu của hở van 2 lá. Do
trong thời kỳ tâm thu, vào khoảng giữa tâm thu, áp lực thất trái lên cao, lá van 2 lá
bị sa bật vào nhĩ trái vì dây chằng của van dài hơn bình thường.
- Clắc mở van nhĩ-thất: gặp ở hẹp lỗ van 2 lá (nghe thấy ở mỏm tim) hoặc
hẹp lỗ van 3 lá (nghe thấy ở van 3 lá). Do các van này bị hẹp, xơ dính nhưng chưa
cứng đờ. Tiếng này thường xuất hiện sau tiếng T2 từ 0,07 - 0,11sec, nghe đanh
gọn. Tiếng clắc mở van 2 lá không thay đổi theo hô hấp, trong khi đó clắc mở van
3 lá mạnh lên khi hít sâu.
- Tiếng đại bác: ở bệnh nhân bị blốc nhĩ-thất cấp 3, xen lẫn tiếng T1 bình
thường, đôi lúc có tiếng T1 rất mạnh, gọn, gọi là tiếng đại bác. Đó là do nhát bóp
của thất trái đúng vào lúc van 2 lá vừa mở để máu từ nhĩ xuống thất được tối đa
(nhát bắt được thất, lúc này khoảng PR thường ở giới hạn bình thường).
- Tiếng do van nhân tạo: tùy theo từng loại van. Van bi Starr có âm sắc
đanh, gọn, có clắc mở đanh, gọn.
3. Khám động mạch.
Bao gồm đo huyết áp động mạch, nhìn, bắt mạch và nghe dọc các động
mạch.
3.1. Đo huyết áp động mạch:
Đo huyết áp động mạch là một thao tác rất cần thiết, không thể thiếu được
khi khám bệnh nhân cả nội và ngoại khoa. Thông thường, người ta đo huyết áp
động mạch bằng huyết áp kế thủy ngân (chính xác nhất) hoặc huyết áp kế đồng hồ.
Trong những trường hợp để chẩn đoán các cơn tăng huyết áp kịch phát, để đánh
giá biến động huyết áp trong 24 giờ hoặc nghi ngờ tăng huyết áp “áo choàng
trắng” thì có thể đo huyết áp bằng máy đo tự động đeo theo người để đo và theo
dõi huyết áp trong cả ngày. Đo huyết áp bằng huyết áp kế thủy ngân hoặc huyết áp
kế đồng hồ cần chú ý:
- Huyết áp kế thường phải được chuẩn hoá theo huyết kế thủy ngân. Băng
cuốn (chứa hơi) có bề rộng khoảng 0,4 - 0,5 chu vi đoạn chi được đo huyết áp. Khi
chiều rộng băng cuốn nhỏ quá, con số huyết áp đo được sẽ cao hơn thực tế. Ngược
lại, khi băng cuốn có chiều rộng quá lớn thì con số huyết áp đo được sẽ thấp hơn
thực tế.
- Đo huyết áp khi bệnh nhân đã được nghỉ ngơi, thoải mái tư tưởng.
- Đo huyết áp chi trên thì bệnh nhân nằm hoặc ngồi, tay để ngang mức tim.
Quấn bao hơi vừa khít cánh tay, với bờ dưới bao hơi cách nếp gấp khuỷu tay đập.
Bơm nhanh cho áp lực trong băng quấn cao hơn huyết áp tâm thu dự đoán khoảng
30 mmHg (thường sau khi mất mạch quay phía dưới băng quấn 30 mmHg), rồi thả
dần bao hơi cho áp lực giảm dần xuống với lúc mạch quay bắt đầu đập và nghe
thấy tiếng đập đầu tiên (pha đầu của Korotkoff tương đương với huyết áp tâm thu).
Huyết áp tâm trương tương ứng với lúc mất tiếng đập (pha 5 của Korotkoff).
- Đo huyết áp chi dưới: thường đo ở tư thế bệnh nhân nằm sấp, băng quấn
cũng phải đạt 0,4 - 0,5 chu vi vùng khoeo chân bệnh nhân. Loa ống nghe đặt ở
khoeo chân, trên chỗ động mạch khoeo đập, phía dưới băng quấn. Các thao tác
cũng tương tự đo huyết áp chi trên.
Bình thường, huyết áp tâm thu ở kheo chân thường cao hơn ở khuỷu tay
khoảng 10 - 20 mmHg, còn huyết áp tâm trương thì tương đương. Trong hở van
động mạch chủ, huyết áp tâm thu ở khoeo chân thường cao hơn nhiều so với ở
khuỷu tay. Ngược lại, trong hẹp eo động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ bụng,
huyết áp chi trên (ở khuỷu) cao hơn hẳn huyết áp chi dưới (ở khoeo).
Đôi khi có hiện tượng khoảng trống huyết áp (lỗ thủng huyết áp) hay gặp ở
người hẹp động mạch chủ, vữa xơ động mạch, tăng huyết áp. Sau khi nghe được
vài tiếng đập đầu tiên là một khoảng yên lặng, rồi lại nghe được tiếng đập tiếp.
Nếu không bơm áp lực băng quấn lên đủ cao thì có thể ta nhầm huyết áp tâm thu
thấp hơn thực tế (vì áp lực bao quấn chưa vượt qua khoảng trống huyết áp). Nếu
không nghe cẩn thận cho đến khi xả bao quấn cho hết áp lực thì có thể nhầm huyết
áp tâm trương cao hơn thực tế.
3.2. Nhìn:
- Nhìn da vùng các động mạch chi phối: có thể thấy da nhợt nhạt, loét,
phỏng nước, rụng lông; đặc biệt ở các ngón tay, ngón chân thường gặp ở viêm tắc
động mạch nặng.
- Nhìn dọc các động mạch nông: có thể thấy các động mạch nổi ngoằn
ngoèo, đập mạch hoặc phình giãn ở các bệnh nhân bị vữa xơ động mạch, phình
động mạch. Ở người hở van động mạch chủ nặng có thể thấy động mạch cảnh nẩy
mạnh, xẹp nhanh (dấu hiệu Musset).