Ứng dụng bộ câu hỏi CAT phiên bản tiếng Việt để đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ỨNG DỤNG BỘ CÂU HỎI CAT PHIÊN BẢN TIẾNG VIỆT<br /> ĐỂ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG<br /> Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH<br /> Thái Thị Thùy Linh*, Lê Thị Tuyết Lan**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng với những tác động có<br /> thật trên cuộc sống của bệnh nhân. Theo các hướng dẫn điều trị, cách tiếp cận chung để quản lý BPTNMT cần<br /> chú trọng cải thiện chất lượng cuốc sống. Cho dù các hướng dẫn điều trị luôn ủng hộ cho việc sử dụng hô hấp ký<br /> để xác định mức độ nặng của BPTNMT. Nhưng hô hấp ký đơn thuần không đánh giá được tác động của<br /> BPTNMT và hô hấp ký cũng không sẵn có tại các cơ sở y tế đặc biệt tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu.<br /> Bảng câu hỏi đánh giá tác động của BPTNMT (CAT) là bảng câu hỏi bao gồm những vấn đề cốt lõi liên quan<br /> đến tác động của bệnh lý này và có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân ở mọi nơi và có những đặc tính đo lường tốt,<br /> đặc biệt phiên bản tiếng Việt cũng đã được dịch và kiểm định ban đầu tại Việt nam. Những quan sát này cho thấy<br /> tiềm năng ứng dụng của bảng câu hỏi CAT trong việc đánh chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân BPTNMT.<br /> Mục tiêu: Áp dụng bảng câu hỏi CAT phiên bản tiếng Việt để đánh giá chất lượng cuộc sống và tác động<br /> của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khám tại phòng khám hô hấp- BV Đại Học Y Dược TPHCM và Bệnh viện<br /> Triều An.<br /> Đối tượng-phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu kiểm định cắt ngang với 1 lần khám duy nhất có<br /> sử dụng bộ câu hỏi CAT(bệnh nhân tự trả lời) để đánh giá chất lượng cuộc sống và tác động của bệnh COPD.<br /> 100 bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD dựa trên tiêu chuẩn của GOLD tuổi từ 40. Tất cả bệnh nhân<br /> đều được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, ghi nhận lại kết quả chụp Xquang phổi, đo hô hấp ký và hoàn thành bộ câu<br /> hỏi CAT, SGRQ, MRC.<br /> Kết quả: Có mối tương quan giữa bộ câu hỏi CAT với thang đo SGRQ, MRC, FEV1.<br /> Kết luận: Bộ câu hỏi CAT rất hiệu quả trong việc đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bệnh phổi tắc<br /> nghẽn mãn tính. CAT là một bảng câu hỏi ngắn gọn, đơn giản, bệnh nhân có thể tự làm để đánh giá tình trạng<br /> sức khỏe của họ và tác động của BPTNMT. Điều này sẽ giúp cho Bs lâm sàng có thêm công cụ hữu hiệu trong<br /> công tác điều trị và quản lý bệnh nhân COPD.<br /> Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, chất lượng cuộc sống, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức<br /> khỏe, bảng câu hỏi đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPLICATION OF CAT QUESTIONNAIRE- VIETNAMESE VERSIONTO ASSESS QUALITY OF LIFE<br /> OF PATIENTS WITH COPD<br /> Thai Thi Thuy Linh, Le Thi Tuyet Lan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 33 - 38<br /> Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (BPTNMT) is a serious health issue with real impact<br /> on the patient’s life. Under the guidelines, the general approach to manage COPD should focus to improve the<br /> <br /> <br /> Khoa Hô hấp, Bệnh viện Triều An<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Thái Thị Thùy Linh.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> <br /> <br /> Bộ môn Sinh lý, khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM<br /> ĐT: 0903344416 E-mail: thththlinh@hcm.fpt.vn.<br /> <br /> 33<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> quality of life. Although treatment guidelines support the usage of spirometry to determine the severity of COPD.<br /> However, spirometry is not the measure for assessing the impact of COPD as well as not available at the health<br /> facilities especially in primary health care centers. The questionnaire evaluated the impact of COPD(CAT) is a<br /> questionnaire including the core items that related with the impacts of this disease and can be applied to all<br /> patients in all places and there are special good measurement properties, particularly the Vietnamese version has<br /> been translated and pilot tested in Vietnam. These observations show the potential application of CAT<br /> questionnaires in measuring quality of life in patients with COPD in daily practice.<br /> Objective: Evaluate the quality of life and the impact of COPD in patients with COPD at the clinicUniversity of Medicine Center and Trieu An Hospital by CAT- Vietnamese version.<br /> Subjects: This is a cross-sectional study that conduct with a single visit that uses the CAT question(selfanswered) to evaluate the quality of life and impact of COPD. 100 patients were diagnosed with COPD based on<br /> GOLD criteria with the age of 40 and above. Patient’s history with results of X-ray, spirometry and completed<br /> questionnaires CAT, SGRQ, MRC.<br /> Results: There are correlation between the CAT question with SGRQ scale, MRC, FEV1.<br /> Conclusion: The CAT questionnaire is effective in assessing the quality of life in patients with chronic<br /> obstructive pulmonary disease. CAT is a brief, simple questionnaire that the patient can do by themselves to assess<br /> their health status and the general impact of COPD. This helps clinical physicians having more effective tool in<br /> the treatment and management of patients with COPD.<br /> Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, quality of life, quality of life related to health,<br /> questionnaire assessment of chronic obstructive pulmonary disease.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) đã<br /> được định nghĩa như là một bệnh có thể điều trị<br /> được và ngăn ngừa được, bệnh có những tác<br /> động đáng kể ngoài phổi mà những tác động<br /> này có thể góp phần vào độ nặng của những<br /> bệnh nhân riêng rẽ. BPTNMT là mối quan ngại<br /> sức khỏe nghiêm trọng, với những tác động có<br /> thật trên cuộc sống của bệnh nhân. Theo các<br /> hướng dẫn điều trị, cách tiếp cận chung để quản<br /> lý BPTNMT cần chú trọng cải thiện chất lượng<br /> cuộc sống(1). Tuy nhiên nhiều bệnh nhân<br /> BPTNMT sẽ bị suy giảm chất lượng cuộc sống<br /> liên quan đến sức khỏe (CLCS-SK) một cách<br /> đáng kể nếu không được phát hiện và điều trị<br /> đúng đắn(5).Cho dù các hướng dẫn điều trị luôn<br /> ủng hộ cho việc sử dụng hô hấp ký để xác định<br /> mức độ nặng của BPTNMT(2). Nhưng hô hấp ký<br /> đơn thuần không đánh giá được một cách tổng<br /> thể về tình trạng của BPTNMT và nó không sẵn<br /> có đặc biệt tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe<br /> ban đầu.<br /> <br /> 34<br /> <br /> Bảng câu hỏi đánh giá tác động của<br /> BPTNMT (CAT) được phát triển gần đây là một<br /> bảng câu hỏi ngắn gọn, đơn giản, bệnh nhân có<br /> thể tự làm để đánh giá tình trạng của bệnh nhân<br /> và tác động chung của BPTNMT và nhằm cải<br /> thiện sự giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân.<br /> Bảng câu hỏi này đã được phát triển với sự<br /> đóng góp đáng kể của bệnh nhân. Đây là bảng<br /> câu hỏi bao gồm những vấn đề cốt lõi mà những<br /> vấn đề này được xem là đáng tin cậy. Bởi vì<br /> CAT được thiết kế để đánh giá ảnh hưởng của<br /> BPTNMT lên CLCS nên nó có liên quan tốt hơn<br /> các thang đo CLCS-SK như Clinical COPD<br /> Questionnnaire (CCQ), thang khó thở MRC<br /> (Medical Research Council), St George’s, test đi<br /> bộ 6 phút. Vì thế CAT được phát triển gần đây<br /> là một bảng câu hỏi ngắn gọn, đơn giản, bệnh<br /> nhân có thể tự làm để đánh giá tình trạng của<br /> bệnh nhân và tác động chung của COPD và<br /> nhằm cải thiện sự giao tiếp giữa thầy thuốc và<br /> bệnh nhân.<br /> Chất lượng cuộc sống được định nghĩa như<br /> là nhận thức của mỗi cá thể về vị trí của họ<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> trong cuộc sống về mặt văn hóa và hệ thống giá<br /> trị(6). Do đó, người ta đã chứng minh rằng mức<br /> độ hiểu biết bảng câu hỏi có thể chịu tác động<br /> của ngôn ngữ và chủng tộc(3,4). Vì thế chúng tôi<br /> thực hiện nghiên cứu này để đánh giá tiềm năng<br /> của bảng câu hỏi CAT trong việc đánh chất<br /> lượng cuộc sống của BPTNMT tại Phòng Khám<br /> Hô Hấp-Bệnh Viện Đại Học Y Dược TPHCM và<br /> Bệnh Viện Triều An TPHCM. Đây là một bước<br /> quan trọng để CAT là một công cụ hữu ích<br /> trong thực hành cho các bác sĩ và bệnh nhân<br /> BPTNMT.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu cắt ngang với 100 bệnh nhân<br /> tuổi từ 40 trở lên đến khám và điều trị BPTNMT<br /> tại phòng Khám Hô Hấp-Bệnh Viện Đại Học Y<br /> Dược TPHCM và Bệnh Viện Triều An từ tháng 8<br /> năm 2010 đến tháng 5 năm 2011.<br /> Các đối tượng tham gia nghiên cứu phải ký<br /> và ghi ngày ký vào bản đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu.<br /> Nam hoặc nữ.<br /> Các đối tượng tham gia nghiên cứu đã được<br /> chẩn đoán BPTNMT trong ít nhất 6 tháng trước<br /> đây(Theo tiêu chuẩn của GOLD).<br /> Những người đang hút thuốc lá hoặc đã<br /> từng hút thuốc lá với tiền sử 10 gói/năm.<br /> Phân tích xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> thống kê STATA phiên bản 10.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, khám lâm<br /> sàng, chụp phim phổi, làm hô hấp ký. Tất cả<br /> bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu<br /> sẽ tự điền vào bộ câu hỏi CAT phiên bản tiếng<br /> Việt. Đây là thang đo chuyên biệt để đánh giá<br /> tình trạng sức khỏe của BPTNMT. 8 câu hỏi<br /> được khảo sát trong thang đo này bao gồm các<br /> vấn đề về tình trạng ho, khạc đàm, khó thở,<br /> nặng ngực, hoạt động, giao tiếp xã hội, giấc<br /> ngủ, sức khỏe.Mỗi câu hỏi sẽ có thang điểm từ 0<br /> đến 5.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 0 = không ảnh hưởng.<br /> Điểm trung bình tổng thể được tính bằng<br /> cách cộng lại điểm của 8 câu hỏi. Điểm TB tổng<br /> thể càng thấp nghĩa là CLCS càng tốt. Tổng<br /> điểm được phân làm 4 loại:<br /> * < 10 điểm: Ảnh hưởng nhẹ: COPD gây vài<br /> vấn đề và ngăn BN làm 1-2 việc họ muốn làm.<br /> * 10-20 điểm: Ảnh hưởng vừa: BPTNMT là<br /> một trong các vấn đề quan trọng nhất BN có.<br /> * 21-30 điểm: Ảnh hưởng nặng: BPTNMT<br /> ngăn BN làm hầu hết các việc họ muốn.<br /> Khó thở khi đi lại xung quanh nhà, khi thay<br /> quần áo, khó thở cả khi nói.<br /> Mệt, mất ngủ về đêm vì ho, nặng ngực.<br /> Sợ tập thể dục và mọi việc dường như là quá<br /> sức.<br /> Sợ hãi, hoảng loạn, bất lực không thể kiểm<br /> soát được bệnh.<br /> * 31-40 điểm: Ảnh hưởng rất nặng: BPTNMT<br /> ngăn BN làm tất cả mọi việc mà họ muốn.<br /> Thay đổi điểm số CAT = 2 điểm là thay<br /> đổi có ý nghĩa lâm sàng, cần xem xét lại điều<br /> trị hiện tại.<br /> Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân đến đến<br /> khám và điều trị BPTNMT tại phòng Khám Hô<br /> hấp-Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM và Bệnh<br /> viện Triều An từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 5<br /> năm 2011. Chúng tôi ghi nhận được:<br /> Giới và tuổi: 100% là nam giới với tuổi trung<br /> bình là 68,95.<br /> Trị số BMI trung bình là 19,65; Thời gian bị<br /> BPTNMT là 31,78.<br /> Điểm CAT:<br /> Tổng điểm trung bình của CAT là 17,59. Giá<br /> trị nhỏ nhất là 5, điểm CAT tối đa là 35.<br /> Giai đoạn COPD:<br /> Giai đoạn I,II, III, IV của COPD theo GOLD<br /> chiếm tỷ lệ lần lượt là 1%, 30%, 46%, 23%.<br /> Thang khó thở MRC:<br /> <br /> 5 = ảnh hưởng nặng nề.<br /> <br /> Các mức độ khó thở theo MRC I, II, III, IV, V<br /> lần lượt là 3%, 16%, 34%, 44%, 3%.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> 35<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn vì khó thở<br /> của SGRQ càng cao và ngược lại.<br /> Töông quan cuûa CAT vôùi laõnh vöïc hoaït ñoäng<br /> <br /> 0<br /> <br /> 20<br /> <br /> 10<br /> <br /> Toång ñieåm CAT<br /> 20<br /> <br /> 30<br /> <br /> Toång ñieåm laõnh vöïc hoaït ñoäng<br /> 40<br /> 60<br /> 80<br /> 100<br /> <br /> 40<br /> <br /> Toång ñieåm CAT<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> Mối tương quan của CAT với SGRQ<br /> <br /> 20<br /> Toå ng ñieåm CAT<br /> y<br /> <br /> 40<br /> <br /> Fitted values<br /> <br /> Toång ñieåm laõnh vöïc aûnh höôûng<br /> 20<br /> 40<br /> 60<br /> <br /> Töông quan cuûa CAT vôùi laõnh vöïc aûnh höôûng<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tương quan của CAT với điểm tần suất và độ<br /> nặng của các triệu chứng hô hấp<br /> Có mối tương quan trung bình giữa lãnh<br /> vực triệu chứng của thang đo SGRQ với CAT,<br /> với giá trị r là 0,37. Sự tương quan này rất có ý<br /> nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05. Tương quan ở<br /> đây là tương quan thuận, nghĩa là điểm CAT<br /> càng cao thì điểm tần suất và độ nặng của các<br /> triệu chứng hô hấp của SRRQ càng cao và<br /> ngược lại.<br /> <br /> 30<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> Toå ng ñieåm CAT<br /> z<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> Fitted values<br /> <br /> 0<br /> <br /> Toång ñieåm laõnh vöïc trieäu chöùng<br /> 20<br /> 40<br /> 60<br /> 80<br /> 100<br /> <br /> Töông quan cuûa CAT vôùi laõnh vöïc trieäu chöùng cuûa SGRQ<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> Toång ñieåm CAT<br /> x<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> Fitted values<br /> <br /> Tương quan của CAT với lãnh vực những hoạt<br /> động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn<br /> vì khó thở<br /> Có mối tương quan trung bình giữa lãnh<br /> vực hoạt động của thang đo SGRQ với CAT, với<br /> giá trị r là 0,37. Sự tương quan này rất có ý nghĩa<br /> thống kê với giá trị p là 0,0002. Tương quan ở<br /> đây là tương quan thuận, nghĩa là điểm CAT<br /> càng cao thì điểm lãnh vực những hoạt động thể<br /> <br /> 36<br /> <br /> Tương quan của CAT với lãnh vực của<br /> BPTNMT đến việc làm, địa vị của người bệnh<br /> trong gia đình, xã hội cũng như mức độ hội<br /> nhập xã hội của người bệnh: Có mối tương quan<br /> trung bình giữa lãnh vực hoạt động của thang<br /> đo SGRQ với CAT, với giá trị r là 0,37. Sự tương<br /> quan này rất có ý nghĩa thống kê với giá trị p là<br /> 0,0002.<br /> Tương quan ở đây là tương quan thuận,<br /> nghĩa là điểm CAT càng cao thì điểm lãnh vực<br /> ảnh hưởng của SGRQ càng cao và ngược lại.<br /> <br /> Tương quan của CAT với điểm tổng thể của<br /> SGRQ<br /> Có mối tương quan mạnh giữa CAT với<br /> tổng điểm CLCS-SK của SGRQ, với giá trị r là<br /> 0,5. Sự tương quan này rất có ý nghĩa thống kê<br /> với giá trị p < 0,0001.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Ñieåm toång theå cuûa SGRQ<br /> .2<br /> .4<br /> .6<br /> <br /> .8<br /> <br /> Töông quan cuûa CAT vôùi ñieåm toång theå cuûa SGRQ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bình. Các tương quan ở đây là tương quan<br /> nghịch, nghĩa là điểm CAT càng cao thì thang<br /> điểm khó thở MRC càng thấp và ngược lại.<br /> <br /> 0<br /> <br /> Thang ñieåm khoù thôû MRC<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> Töông quan cuûa CAT vôùi thang ñieåm khoù thôû MRC<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> Toån g ñieå m CAT<br /> <br /> 40<br /> <br /> Fitted values<br /> <br /> 1<br /> <br /> t<br /> <br /> 30<br /> <br /> Các tương quan ở đây là tương quan thuận,<br /> nghĩa là điểm CAT càng cao thì điểm tổng thể<br /> của SGRQ càng cao và ngược lại.<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> Toång ñieåm CAT<br /> <br /> kho tho theo MRC<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> Fitted values<br /> <br /> Tương quan của CAT với giá trị FEV1<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Tương quan giữa % FEV1 so với dự đoán với<br /> tổng điểm CAT<br /> Có sự tương quan giữa % FEV1 so với dự<br /> đoán với điểm CAT(p < 0,05). Các tương quan ở<br /> đây là tương quan nghịch, nghĩa là điểm CAT<br /> càng cao thì % FEV1 so với dự đoán càng thấp và<br /> ngược lại. Nói cách khác, bệnh nhân với %FEV1<br /> so với dự đoán cao có CLCS-SK tốt hơn bệnh<br /> nhân với %FEV1 so với dự đoán thấp. Mặc dù có<br /> ý nghĩa thống kê, nhưng vì hệ số tương quan r<br /> là 0,21 nên mức tương quan ở đây được xác<br /> đinh là yếu.<br /> <br /> - Có sự tương quan trung bình giữa thang<br /> điểm CAT với thang đo SGRQ, thang khó thở<br /> MRC.<br /> <br /> % FEV1 so vôùi döï ñoaù n<br /> 40<br /> 60<br /> 80<br /> <br /> 100<br /> <br /> Töông quan giöõa % FEV1 so vôùi döï ñoaùn vôùi CAT<br /> <br /> - Có sự tương quan giữa thang điểm CAT<br /> với giá trị FEV1 nhưng chỉ ở mức yếu.<br /> - Thang điểm CAT khá đơn giản, từ ngữ dễ<br /> hiểu, có thể đánh giá được tổng thể chất lượng<br /> cuộc sống của bệnh nhân BPTNMT.<br /> <br /> ĐỀ XUẤT<br /> Đây là bảng câu hỏi bao gồm những vấn<br /> đề cốt lõi mà những vấn đề này được xem là<br /> đáng tin cậy và có thể áp dụng cho mọi bệnh<br /> nhân ở mọi nơi và có những đặc tính đo<br /> lường tốt. Những quan sát này cho thấy tiềm<br /> năng của bảng câu hỏi CAT trong việc đánh<br /> giá nguy cơ cơn kịch phát có giá trị trên lâm<br /> sàng. Vì thế nên áp dụng bộ câu hỏi CAT để<br /> tiên đoán cơn kịch phát.<br /> <br /> 20<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> Toån g ñieåm CAT<br /> an truoc<br /> Fitted values<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> Tương quan của CAT với thang điểm khó thở<br /> MRC<br /> Có sự tương quan giữa thang điểm khó thở<br /> MRC với điểm CAT (p < 0,05). Do hệ số tương<br /> quan r là 0,31 nên sự tương quan ở mức trung<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> 1.<br /> <br /> Fitted values<br /> <br /> GOLD (2010). Global Initiative for Chronic Obstructive<br /> Lung Disease. Executive Summary: Global strategy for the<br /> diagnosis, management, and prevention of chronic<br /> obstructive<br /> pulmonary<br /> disease,<br /> <br /> http://www.gold.copd.org.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Jones PW, Harding G, Wiklund I, Berry P, Leidy N (2009).<br /> Improving the process and outcome of care in COPD:<br /> development of a standardized assessment tool. Prim Care<br /> Respir J, 18: 208-15.<br /> McGee H, O’Boyle CA, Hickey A, P’Malley K, Joyce CRB<br /> (1991). Assessing the quality of life of the individual: The<br /> <br /> 37<br /> <br />