Ứng dụng nội soi khớp vai trong chẩn đoán và điều trị mất vững khớp vai

ỨNG DỤNG NỘI SOI KHỚP VAI TRONG CHẨN ĐOÁN<br /> VÀ ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP VAI<br /> Nguyễn Trọng Anh*, Nguyễn Văn Thái*, Hoàng Mạnh Cường*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu : Nội soi khớp vai đã dược ứng dụng trong điều trị nhiều bệnh lý khớp vai tại Việt nam từ năm 2004.<br /> Chúng tôi đã dùng nội soi khớp điều trị mất vững khớp vai và theo dõi bệnh nhân với thời gian tối thiểu là 12 tháng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : Chúng tôi nghiên cứu trên 41 bệnh nhân (trung bình 20-30 tuổi)<br /> bị trật khớp vai tái hồi. Trung bình bệnh nhân đã trật 10 lần trước mổ. Thời gian từ lúc chấn thương cho đến lúc<br /> phẫu thuật trung bình là 35 tháng. Phương pháp phẫu thuật là nội soi may sụn viền bao khớp và may khoảng trống<br /> chóp xoay. bệnh nhân được theo dõi các thông số đau, sự vững khớp và chức năng theo Thang điểm Rowe.<br /> Kết quả : Theo dõi tối thiểu 12 tháng sau mổ, có 20 bệnh nhân (80%) tốt, 5 (16%) khá, và 1 (4%) trung bình<br /> theo thang điểm Rowe, không ghi nhận trường hợp nào trật lại. Hầu hết các bệnh nhân có thể trở lại các sinh hoạt<br /> trước mổ.<br /> Kết luận : Nội soi khớp cho phép phẫu thuật viên điều trị chính xác, đầy đủ các tổn thương sụn viền bao khớp<br /> vai và giúp phục hồi vận động nhanh và giảm thiểu nguy cơ điều trị cho bệnh nhân.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ARTHROSCOPY APPLICATION IN DIGNOSIS AND TREATMENT<br /> OF SHOULDER INSTABILITY<br /> Nguyen Trong Anh, Nguyen Van Thai, Hoang Manh Cuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 1 - 2008: 303 – 309<br /> Introduction: Shoulder arthroscopy has been applied to treat patients with shoulder pathologies in Viet nam<br /> since 2004. We performed arthroscopic diagnosis and repair for shoulder instability and followed-up patients<br /> prospectively for a minimum of 12 months.<br /> Methods and Materials: We studied 41 patients (mean age, 20-30 years) with recurrent shoulder<br /> dislocations. They reported an average of 10 dislocations preoperatively. An average of 35 months elapsed from<br /> initial dislocation to surgery. The shoulder instability were underwent with arthroscopic capsulolabral repair with<br /> metal suture anchors and with or without rotator cuff interval closure. Patients were evaluated prospectively for<br /> pain, motion, stability, and function using the Rowe score.<br /> Results: At a minimum of 12 months postoperatively, 20(80%) excellent, and 4(16%) good, 1(4%) fair based<br /> on Rowe score, and no recurrence rate. Most of the patient could return to their preinjury activities. Discussion and<br /> conclusions: These results indicate that arthroscopic treatment of patients with shoulder instability yields good<br /> results comparable to gold standard open procedures (Latarjet and Bankart-Jobe) ever used in Viet nam. We believe<br /> that surgically addressing accurate site of labral defect, capsular laxity and combined lesions is critical, particularly<br /> dealing with chronic instability.<br /> Conclusions: This procedure allows the surgeon to reliably correct the labral detachment and the capsular<br /> redundancy while preserving motion and minimizing morbidity.<br /> <br /> *Khoa Chi trên- Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh hình TP.HCM.<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> <br /> - Lỏng lẻo bao khớp.<br /> <br /> Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái<br /> hồi là một bệnh lý thường gặp ở khớp vai và<br /> có nhiều phương pháp phẫu thuật mở để điều<br /> trị hiệu quả phục hồi sự vững của khớp vai.<br /> <br /> - Rách dây chằng ổ chảo-cánh tay.<br /> <br /> Việc ứng dụng nội soi khớp đã tăng cường<br /> khả năng xác định các tổn thương hiểu biết sâu<br /> hơn về nguyên nhân gây mất vững và điều trị<br /> chọn lọc các cấu trúc thương tổn nhằm đạt kết<br /> quả tối ưu và giảm thiểu nguy cơ gây tổn<br /> thương thêm do thầy thuốc. Ngòai ra, kỹ thuật<br /> này giúp giảm đau sau mổ, giảm thời gian<br /> nằm viện, giảm biến chứng phẫu thuật, và<br /> bệnh nhân tập phục hồi sớm sau mổ.(1,7,9)<br /> Trong một thập niên qua, điều trị mất<br /> vững khớp vai đã trở nên phổ biến trên thế<br /> giới và là chọn lựa điều trị hiệu quả cho mất<br /> vững khớp vai. (9)<br /> Mục đích bài báo cáo này nhằm giới thiệu<br /> việc ứng dụng phương pháp mới, tiến bộ<br /> trong điều trị mất vững khớp vai, và kết quả<br /> trên 41 bệnh nhân tại khoa Chi trên, Bệnh viện<br /> Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM từ tháng<br /> 07/2004-11/2006.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Từ tháng 07/2004-11/2006 tại khoa Chi trên,<br /> Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM,<br /> 41 bệnh nhân được khám và chẩn đoán trật<br /> khớp vai tái hồi, và có khả năng kinh tế chấp<br /> nhận chi phí điều trị bằng phẫu thuật nội soi<br /> khớp.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nhắc lại giải phẫu bệnh sự mất vững khớp vai<br /> Khớp vai bị mất vững là tình trạng lỏng lẻo<br /> khớp ổ chảo-cánh tay. Tình trạng này có thể<br /> xảy ra đơn hướng -ở phía trước, dưới ,sau,<br /> hoặc đa hướng. Trong đó, thường gặp nhất là<br /> mất vững trước dưới.<br /> Nguyên nhân thường gặp:<br /> - Tổn thương rách sụn viền trước<br /> dưới(Bankart).<br /> <br /> - Tổn thương xương bờ ổ chảo, hay chỏm<br /> xương cánh tay (Hill-Sachs)<br /> <br /> Đánh giá trước mổ<br /> Các yếu tố bệnh sử như tuổi tác, nghề<br /> nghiệp, thời gian từ lúc trật đến lúc được điều<br /> trị, số lần trật, cơ chế chấn thương, phương<br /> pháp điều trị trước đó, và mức độ ảnh hưởng<br /> đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân góp<br /> phần quan trọng cho tiên lượng mức độ nặng<br /> của tổn thương và việc chọn lựa điều trị.<br /> Bệnh nhân được khám và làm các test lâm<br /> sàng. Trong các test mất vững, test e sợ (+)<br /> nhiều nhất, các test khác khó thực hiện hoặc<br /> (-), các test phát hiện các tổn thương đi kèm<br /> như rách sụn viền, rách gân nhị đầu và gân<br /> chóp xoay cũng được thực hiện.<br /> MRI giúp xác định tổn thương sụn viền,<br /> bao khớp, và các tổn thương gân cơ chóp xoay<br /> đi kèm.<br /> Cuối tháng 06/2006, MRArthrography<br /> được đưa vào ứng dụng tại Phân khoa MRI,<br /> Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM và Trung<br /> tâm Chẩn đoán Y khoa MEDIC. Kỹ thuật này<br /> đã giúp khảo sát rõ ràng với độ nhạy và độ<br /> chính xác cao hơn MRI kinh điển trong khảo<br /> sát các dạng và mức độ tổn thương sụn viền,<br /> các tổn thương dây chằng bao khớp, và các tổn<br /> thương rách bán phần gân cơ chóp xoay hay<br /> sạn khớp đi kèm.<br /> Đánh giá bệnh nhân dưới gây mê: đây là<br /> cách đánh giá hiệu quả sự lỏng lẻo khớp. Sau<br /> khi gây mê dãn cơ, thực hiện lại các test ngăn<br /> kéo, test load & shift nhằm đánh giá được vị trí<br /> và mức độ mất vững chính xác hơn.<br /> <br /> Phẫu thuật nội soi<br /> Bệnh nhân sau khi tê tùng, gây mê nội khí<br /> quản, nằm nghiêng trên bàn mổ, chi phẫu<br /> thuật treo trên khung kéo với tạ, hoặc tư thế<br /> beach chair.<br /> Ngõ vào khớp: sau, trước và trước dưới.<br /> <br /> Tiến hành nội soi khớp chẩn đoán đánh giá<br /> tổn thương sụn viền, bao khớp, dây chằng và<br /> các cấu trúc giải phẫu khác.<br /> Cắt lọc sụn viền bị tổn thương, giải phóng<br /> mô mềm khỏi cổ ổ chảo bằng shaver và dao<br /> nội soi. Làm nhám bờ xương ổ chảo.<br /> May lại sụn viền hoặc tạo gờ bao khớp<br /> bằng 2-4 chỉ neo mini-revo (Linvatec Co.) kim<br /> loại, với chỉ bện không tan số 2. Nếu bao khớp<br /> lỏng lẻo, may rút bao khớp bằng chỉ bện<br /> không tan số 2 fiberwire (Arthrex Co.). May<br /> tăng cường khỏang trống chóp xoay cho<br /> những trường hợp lỏng lẻo phía trước nhiều.<br /> Các kỹ thuật cột chỉ và nốt chỉ thường dùng là<br /> Duncan, Teneese và nốt chỉ đơn giản của phẫu<br /> thuật viên.<br /> Đánh giá lại độ vững của nốt chỉ bằng móc<br /> nội soi, và độ vững của khớp bằng test ngăn kéo.<br /> Sau đó, điều trị các tổn thương phối hợp<br /> bằng phương pháp cắt lọc, may lại gân cơ hoặc<br /> sụn viền trên.<br /> <br /> Điều trị sau mổ<br /> Chườm đá vùng vai 48 giờ sau mổ.<br /> Tay phẫu thuật được đặt trong đai vai chi<br /> trên 4-6 tuần.<br /> Bệnh nhân được cho tập sớm ngày thứ 1<br /> sau mổ: gồng cơ, co duỗi khuỷu và nắm thả<br /> bàn tay. 3 tuần đầu tập tầm vận động thụ động<br /> và chủ động có trợ giúp, hạn chế xoay ngoài,<br /> tập sức cơ. Sau 3 tháng tập sức cơ tăng cường<br /> tăng dần, tăng xoay ngoài và các bài tập kéo<br /> dãn bao khớp (stretching).<br /> Vận động nặng hoặc chơi lại thể thao sau<br /> 6-9 tháng.<br /> <br /> Đánh giá kết quả sau mổ<br /> Bệnh nhân được mời đến bệnh viện tái<br /> khám, theo dõi đau, chức năng, tầm vận động,<br /> sức cơ, đánh giá theo thang điểm Rowe.<br /> <br /> Tuổi<br /> Tuổi<br /> Số ca<br /> <br /> 40<br /> 1<br /> <br /> 20-30 tuổi chiếm đa số(25 trường hợp).<br /> <br /> Tay thuận<br /> - Trật khớp vai xảy ra trên tay thuận: 30<br /> trường hợp (19 trường hợp do chấn thương<br /> thể thao).<br /> - Tay không thuận: 11 trường hợp (5<br /> trường hợp chấn thương thể thao).<br /> <br /> Nguyên nhân<br /> - Chấn thương thể thao: 24 (đá bóng, bóng<br /> chuyền, võ thuật, bơi lội, cử tạ, tennis).<br /> - Té ngã: 14<br /> - Động kinh: 1<br /> - Tự làm trật: 2<br /> <br /> Thời gian<br /> Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc<br /> điều trị<br /> Thời gian<br /> Số ca<br /> <br /> 3 năm<br /> 7<br /> <br /> Trung bình là 1-3 năm (30 trường hợp), có<br /> trường hợp 15 năm, và sớm nhất là 2 tháng.<br /> <br /> Số lần trật khớp vai<br /> Số lần trật<br /> Số ca<br /> <br /> 10<br /> 9<br /> <br /> MRI trước mổ<br /> 18 trường hợp được chụp MRI trước mổ. MRI<br /> giúp xác định tổn thương sụn viền, bao khớp, và<br /> các tổn thương gân cơ chóp xoay đi kèm.<br /> <br /> Test ngăn kéo dưới gây mê<br /> - 38 trường hợp mất vững trước, dưới<br /> - 1 trường hợp mất vững sau<br /> - 2 trường hợp mất vững đa hướng(trước,<br /> dưới, sau)<br /> <br /> Nội soi khớp chẩn đoán<br /> <br /> Tư liệu<br /> <br /> - Sụn viền : hầu hết là tổn thương Bankart,<br /> với vị trí rách hầu hết là 2-6 giờ. 4 trường hợp<br /> không còn sụn viền trước dưới.<br /> <br /> Giới<br /> Nam : nữ = 32 : 9<br /> <br /> - 2 trường hợp vỡ xương bờ trước dưới ổ<br /> chảo(25% đường kính ổ chảo)<br /> - 1 trường hợp dãn bao khớp sau.<br /> - 2 trường hợp rách sụn viền trước dưới,<br /> dãn bao khớp dưới và sau.<br /> <br /> Tổn thương đi kèm :<br /> Rách sụn viền trên trước-sau (SLAP): phân loại<br /> theo Snyder<br />
Loại I : 8<br />
II :2<br />
III :1<br /> Rách gân chóp xoay<br /> - Gân trên gai : 4 (phần mặt khớp, độ 1)<br /> - Gân dưới vai: 1(phần mặt khớp, độ 1)<br /> - Viêm hoạt mạc : hầu hết các ca, do trật cũ,<br /> trật nhiều lần.<br /> - Sạn khớp : 1 ca.<br /> - Viêm gân 2 đầu : 5 ca<br /> - Tổn thương Hill-Sachs có mặt hầu hết<br /> trong các trường hợp.<br /> <br /> Kỹ thuật điều trị<br /> - May sụn viền hoặc tái tạo sụn viền bằng<br /> tạo gờ bao khớp: 24 ca. Dùng chỉ mini-revo<br /> trung bình 3 sợi/ 1ca.<br /> - May chồng bao khớp đơn thuần : 1 ca do<br /> lỏng lẻo bao khớp sau dưới.<br /> - May tạo hình sụn viền bao khớp trước<br /> dưới và may chồng bao khớp sau : 2 ca.<br /> - 2 ca chuyển sang mổ mở Latarjet vì vỡ<br /> xương >25% đường kính ổ chảo (loại trừ khỏi<br /> khâu theo dõi kết quả trong nghiên cứu này).<br /> - May khỏang trống chóp xoay tăng<br /> cường : 6 ca.<br /> - May tổn thương SLAP : 2 ca loại II.<br /> - Cắt lọc gân cơ chóp xoay: 5 ca.<br /> - Lấy sạn khớp: 1ca<br /> <br /> Kết quả<br /> - Không ghi nhận biến chứng trong và sau<br /> mổ.<br /> <br /> - Đau sau mổ: Thang điểm VAS : trung<br /> bình 3/10. ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân hết<br /> cảm giác đau vùng vai.<br /> - Thời gian nằm viện trung bình: 2 ngày.<br /> - Hầu hết bệnh nhân chưa thấy trật lại, có<br /> lẽ vì thời gian theo dõi còn ngắn. Trong đó: 25<br /> bệnh nhân theo dõi được sau 12 tháng với kết<br /> quả theo thang điểm Rowe (tối đa 100 điểm):<br /> Số ca<br /> <br /> 20(80%)<br /> 4(16%)<br /> 1(4%)<br /> <br /> Độ<br /> vững<br /> k.vai<br /> 50<br /> 40<br /> 40<br /> <br /> Chức<br /> năng<br /> 25<br /> 20<br /> 15<br /> <br /> Tầm<br /> vận<br /> động<br /> 20<br /> 15<br /> 10<br /> <br /> Điểm Xếp loại<br /> tổng<br /> cộng<br /> 95<br /> Tốt<br /> 75<br /> Khá<br /> 65<br /> Trung<br /> bình<br /> <br /> - 4 bệnh nhân còn hơi sợ trật ở tư thế test e<br /> sợ.<br /> - Tầm vận động: hầu hết bệnh nhân phục<br /> hồi rất mau do tập vận động sớm theo chương<br /> trình, nhưng xoay ngòai và xoay ngòai ở tư thế<br /> dang vẫn khá hạn chế cho đến 3-5 tháng.<br /> - Chức năng: hầu hết bệnh nhân đều có thể<br /> trở lại sinh hoạt hàng ngày sau 3 tháng, tập thể<br /> thao nhẹ sau 4-5 tháng. 1 vận động viên Judo<br /> chuyên nghiệp có thể tập nặng sau 4 tháng, và<br /> tập đối kháng sau 6 tháng.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Tư liệu<br /> Trật khớp vai tái hồi do mất vững khớp vai<br /> thường xảy ra ở nam giới, độ tuổi 20-30 do<br /> chấn thương thể thao hay té ngã. Thường xảy<br /> ra ở tay thuận. Thời gian từ lúc trật khớp vai<br /> lần đầu cho đến lúc điều trị thường muộn 1-3<br /> năm, với số lần trật khá nhiều. điều này góp<br /> phần vào việc làm nặng thêm các tổn thương<br /> và giảm chất lượng lành mô.<br /> Bệnh sử và khám lâm sàng rất quan trọng<br /> trong việc chẩn đoán và đánh giá tiên lượng<br /> của việc điều trị(4,7,4,9).<br /> MRI rất có giá trị để đánh giá trước mổ,<br /> đặc biệt MRArthrography giúp xác định tổn<br /> thương mất vững và các tổn thương đi<br /> kèm.Tổn thương Hill-Sachs và mất xương ổ<br /> chảo có thể được đánh giá qua XQ thường qui<br /> <br /> và MRI, nhưng tốt nhất là CT Scanner (7). Tuy<br /> nhiên, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh<br /> này khá tốn kém nên phần lớn các trường hợp<br /> có thể xác định tổn thương chính xác hơn khi<br /> nội soi khớp chẩn đoán. Do đó, MRI và CT<br /> Scanner chưa được làm thường qui mà chỉ giới<br /> hạn ở những bệnh nhân có khả năng tài chính,<br /> và giúp làm tư liệu nghiên cứu khoa học.<br /> Kỹ thuật khám đánh giá lại khớp vai bệnh<br /> nhân dưới gây mê rất quan trọng cho phép<br /> đánh giá lại vị trí và mức độ mất vững của<br /> khớp một cách chính xác(3,4,7,4,9). Nhờ kỹ thuật<br /> này chúng tôi đã phát hiện 1 ca mất vững phía<br /> sau do lỏng lẻo bao khớp, và 2 ca mất vững đa<br /> hướng mà khám lâm sàng và MRI chẩn đoán<br /> lầm là mất vững phía trứơc.<br /> <br /> Kỹ thuật điều trị<br /> Nội soi khớp vai là 1 phương tiện hiện đại<br /> đang được sử dụng phổ biến trên thế giới<br /> trong việc chẩn đoán và điều trị các tổn<br /> thương khớp vai(9) . Tại Việt nam, nội soi khớp<br /> vai mới được ứng dụng lần đầu tiên tại khoa<br /> Chi trên, BV Chấn thương Chỉnh hình từ<br /> tháng 07/2004 và đang được xây dựng và phát<br /> triên. Đây là 41 ca điều trị mất vững khớp vai<br /> bằng nội soi khớp trong số trên 100 trường<br /> hợp điều trị các tổn thương khớp vai bằng nội<br /> soi khớp tại khoa chúng tôi.<br /> Trong các tổn thương khớp vai, trật khớp vai<br /> là một tổn thương chiếm tỷ lệ khá cao. Trong đó,<br /> ở người trẻ tỷ lệ trật khớp vai tái hồi do chấn<br /> thương chiếm tỷ lệ 66-94% , và tổn thương<br /> Bankart chiếm 94-97% trong trật khớp vai(1,2) .<br /> Nhờ có nội soi khớp vai chúng ta có thể khảo sát<br /> rõ ràng trực tiếp các tổn thương sụn viền bao<br /> khớp, dây chằng, cũng như hiểu rõ sự liên quan<br /> hợp lý giữa mức độ tổn thương cấu trúc giải<br /> phẫu và biểu hiện lâm sàng. Từ đó có cách điều<br /> trị chọn lọc thích hợp trên cấu trúc tổn thương<br /> và dự hậu được kết quả điều trị.<br /> Trong các trường hợp, chúng tôi đã khảo<br /> sát được tổn thương Bankart với nhiều hình<br /> thái khác nhau :kiểu rách , vị trí rách khác<br /> nhau của sụn viền trứơc dưới; lỏng lẻo bao<br /> <br /> khớp hay rách dây chằng, và chất lượng mô,<br /> cũng như mức độ tổn thương xương. Ngoài ra,<br /> nội soi khớp giúp phát hiện được các tổn<br /> thương kèm theo mà trước đây mổ mở khó<br /> phát hiện và dễ bỏ sót điều trị.<br /> Sau khi xác định rõ tổn thương, mô mềm<br /> và xương ổ chảo được chuẩn bị kỹ giúp tăng<br /> cường khả năng lành mô. Vị trí và số lượng chỉ<br /> neo được bắt chính xác, dễ dàng trên bờ ổ chảo<br /> giúp may đính lại toàn bộ vị trí tổn thương.<br /> Với các kỹ thuật cột chỉ qua nội soi khớp giúp<br /> cố định vững chắc mô vào xương hơn so với<br /> mổ mở(3,4).<br /> Thời gian mổ ban đầu kéo dài 5 giờ và đến<br /> nay chỉ còn 2 giờ, với số lượng dung dịch<br /> truyền vào khớp cũng giảm đáng kể. điều này<br /> phụ thuộc nhiều vào tay nghề phẫu thuật viên,<br /> đội ngũ phòng mổ và trang thiết bị chuyên<br /> dùng<br /> <br /> Kết quả<br /> Hầu hết bệnh nhân hài lòng với cuộc mổ.<br /> Đau sau mổ không đáng kể với việc dùng kháng<br /> viêm giảm đau thông thường, do phẫu thuật ít<br /> tàn phá chỉ có 3 vết mổ nhỏ hơn 0,5cm ở vùng<br /> vai và thẫm mỹ. Thời gian nằm viện ngắn.<br /> Bệnh nhân được tập phục hồi sớm ngay<br /> sau mổ theo chương trình tập phục hồi tối ưu<br /> theo từng giai đoạn phục hồi.<br /> Do tiêu chí đánh giá lớn nhất là sự vững<br /> khớp vai và chức năng sau khi bệnh nhân trở<br /> lại hoạt động hằng ngày hoặc chơi thể thao<br /> như trước lúc chấn thương , nên thời gian theo<br /> dõi phải ít nhất 12-36 tháng. Trong số các<br /> trường hợp của chúng tôi, sau mổ 3 tháng hầu<br /> hết bệnh nhân đều có thể có tầm vận động và<br /> sức cơ tương đối để có thể trở về sinh hoạt<br /> hàng ngày. Đây là kết quả theo dõi sau 12<br /> tháng trên 25 bệnh nhân, với kết quả rất khả<br /> quan. Bệnh nhân có thể chơi lại môn thể thao<br /> của mình, hoặc lao động nặng, chỉ có 4 bệnh<br /> nhân còn giới hạn nhẹ xoay ngoài và hơi sợ<br /> trật, và 1 ca bị giới hạn tầm vận động mức độ<br /> trung bình.<br /> <br />