Ứng dụng nội soi mềm điều trị sỏi đài thận qua nội soi niệu quản ngược dòng: Những kinh nghiệm ban đầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ỨNG DỤNG NỘI SOI MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI THẬN QUA NỘI SOI NIỆU<br /> QUẢN NGƯỢC DÒNG: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU<br /> Phạm Ngọc Hùng*, Lê Đình Khánh**, Hoàng Văn Tùng*, Trương Văn Cẩn**, Phạm Như Hiệp**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp sỏi thận: sỏi sót lại sau<br /> phẫu thuật, tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, sỏi niệu quản chạy lên thận khi áp dụng nội soi niệu quản cứng, sỏi ở<br /> những vị trí khó phẫu thuật… là dùng nội soi mềm qua nội soi niệu quản thận ngược dòng tán sỏi bằng Laser.<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng nội soi mềm niệu quản điều trị sỏi thận, rút ra những kinh<br /> nghiệm.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 bệnh nhân sỏi thận được điều trị bằng nội soi niệu quản<br /> mềm. Sử dụng nguồn năng lượng YAG laser để phá sỏi.<br /> Kết quả: Tỉ lệ sạch sỏi chung cho cả 22 trường hợp là 63,63% (14/22 trường hợp). 20/22 bệnh nhân được<br /> đặt thông JJ tối thiểu 1 tuần trước khi tiến hành thủ thuật. Không có biến chứng nghiêm trọng.<br /> Kết luận: Nội soi mềm niệu quản ngược dòng là phương pháp điều trị tốt và hiệu quả sỏi đài thận, nhất là<br /> đối với những trường hợp đã được điều trị bằng các thủ thuật hay phẫu thuật trước đó. Đặt thông JJ niệu quản<br /> trước là một yếu tố giúp đặt ống soi mềm dễ dàng. Việc sử dụng nội soi mềm phối hợp trong lấy sỏi thận qua da<br /> làm tăng tỉ lệ sạch sỏi trong thủ thuật.<br /> Từ khóa: Nội soi mềm niệu quản, sỏi thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> FLEXIBLE URETEROSCOPY IN TREATMENT OF RENAL STONE: INITIAL EXPERIENCES<br /> Pham Ngoc Hung, Le Đinh Khanh, Hoang Van Tung, Truong Van Can, Pham Nhu Hiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 265- 268<br /> Background/Objective: Flexible ureterorenoscopy with laser lithotripsy is an attractive treatment option for<br /> renal stone: residual postsurgery, ESWL resistant, movement back into kidney in ureteroscopy, hard position for<br /> open surgery… The study aims at evaluating initial results of flexible ureteroscopy in treatment of renal stone<br /> and to learn the experience.<br /> Materials and methods: 22 patients with kidney stones treated with flexible ureteroscopy, using YAG laser<br /> energy to break stones.<br /> Results: The free stone rate was 63.63% (14/22 cases). 20/22 patients were inserted ureteral catheter in at<br /> least 1 week before the procedure. No serious complications.<br /> Conclusion: Flexible ureteroscopy is good and effective method for treatment of renal stone, especially for the<br /> cases treated with surgical procedures before. Ureteral catheter is a factor to help inserting the flexible ureteroscope<br /> easier.<br /> Key words: flexible ureteroscopy, renal stone.<br /> <br /> * Bệnh viện Trung Ương Huế<br /> ** Đại Học Y Dược Huế<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BS. Pham Ngọc Hùng<br /> ĐT: 0903591678<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Email: drhungg@gmail.com<br /> <br /> 265<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Với sự phát triển của các ngành khoa học kỹ<br /> thuật, nhiều phương pháp xâm nhập tối thiểu đã<br /> được áp dụng để điều trị sỏi tiết niệu như tán sỏi<br /> ngoài cơ thể, nội soi thận qua da, nội soi niệu<br /> quản ngược dòng…. Các phương pháp này đã<br /> mang lại những kết quả khả quan cũng như đã<br /> làm cho tỉ lệ mổ mở kinh điển điều trị sỏi tiết niệu<br /> ở các nước phát triển đến nay chỉ còn khoảng 35%(4,5,6). Tuy nhiên, hiện nay ở Việt nam do điều<br /> kiện về trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo<br /> cho nên tỉ lệ mổ mở vẫn còn cao.<br /> Tuy vậy, một trong những vấn đề tồn tại<br /> trong điều trị sỏi thận là điều trị các sỏi ở đài<br /> thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫu<br /> thuật hoặc sau các thủ thuật khác không<br /> thành công như tán sỏi ngoài cơ thể, sỏi niệu<br /> quản chạy lên thận khi áp dụng nội soi niệu<br /> quản cứng. Và đây cũng là một thách thức cho<br /> các nhà niệu khoa bên cạnh việc chống tái phát<br /> sỏi. Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã cố<br /> gắng sử dụng các phương pháp khác nhau để<br /> có thể giảm thiểu tình trạng sót sỏi cũng như<br /> điều trị những sỏi ở các vị trí khó phẫu<br /> thuật(1,3).<br /> Một trong những phương pháp được chọn<br /> lựa cho những trường hợp này là dùng nội soi<br /> mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi<br /> bằng Laser.<br /> Tán sỏi bằng ống nội soi mềm qua nội soi<br /> niệu quản ngược dòng là phương pháp ít thâm<br /> nhập đang được các nước phát triển áp dụng và<br /> mang lại kết quả cao để điều trị các sỏi đài thận<br /> ở các nước phát triển(1,3). Ở Việt nam, phương<br /> pháp này tương đối mới và chỉ mới được áp<br /> dụng ở một số cơ sở y tế lớn ở Việt nam trong<br /> thời gian gần đây(5).<br /> Tại bệnh viện Trung Ương Huế, chúng tôi<br /> bước đầu triển khai phương pháp nội soi qua<br /> niệu quản ngược dòng bằng ống nội soi mềm để<br /> điều trị sỏi thận. Mặc dù số lượng còn ít, tuy<br /> nhiên qua nghiên cứu chúng tôi mong muốn<br /> giới thiệu một phương pháp điều trị ít thâm nhập<br /> nhưng mang lại kết quả khá tốt đáp ứng việc điều<br /> <br /> 266<br /> <br /> trị có hiệu quả bệnh sỏi hệ niệu, đồng thời cũng<br /> chia xẻ một số những kinh nghiệm bước đầu<br /> trong thực hiện phẫu thuật này.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> 22 bệnh nhân được điều trị sỏi thận bằng nội<br /> soi mềm niệu quản từ tháng 6/2007 đến tháng<br /> 2/2012<br /> Tiêu chuẩn chọn lựa: Sỏi bể thận, sỏi đài thận<br /> với kích thước < 2cm<br /> Tiến hành nội soi niệu quản ngược dòng<br /> bằng nội soi mềm<br /> Dụng cụ, phương tiện<br /> - Ống nội soi mềm niệu quản cở 6.5F có thể<br /> quay đầu theo các hướng.<br /> - Bộ nong niệu quản bằng bóng<br /> - Ống nòng niệu quản<br /> - Máy C-arm<br /> - Nguồn sáng, màn hình, camera, dây dẫn<br /> sáng<br /> - Máy tán sỏi Laser Holmium: YAG<br /> - Các dụng cụ khác: dây dẫn, dụng cụ gắp<br /> sỏi, dormia…<br /> - Hệ thống tưới rửa liên tục<br /> Cách tiến hành<br /> Nội soi bàng quang đặt ống thông JJ trước<br /> khi thực hiện tán sỏi qua nội soi mềm 1 tuần<br /> Bệnh nhân được gây mê toàn thân hay gây tê<br /> tủy sống<br /> Bệnh nhân nằm ngữa dạng chân theo tư thế<br /> sản khoa<br /> Điều chỉnh máy C-arm và vị trí bệnh nhân<br /> Đặt máy soi bàng quang, rút ống thông JJ,<br /> luồn dây dẫn lên niệu quản có sỏi<br /> Đặt nòng niệu quản lên theo dây dẫn, quan<br /> sát dưới C-arm có hoặc không có bơm thuốc cản<br /> quang lên thận<br /> Đưa ống soi mềm qua nòng niệu quản lên<br /> thận xác định vị trí sỏi bằng C-arm kết hợp quan<br /> sát trực tiếp.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> Tán vụn sỏi bằng Laser qua probe đưa qua<br /> kênh thao tác của ống nội soi mềm.<br /> Rút máy, đặt ống thông niệu quản hoặc<br /> ống thông JJ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý<br /> Số bệnh nhân<br /> Tuổi<br /> Giới<br /> Tiền sử<br /> <br /> Vị trí sỏi<br /> <br /> 22 trường hợp<br /> 26-58<br /> <br /> Nam<br /> Nữ<br /> Mổ lấy sỏi thận<br /> Tán sỏi ngoài cơ thể<br /> Nội soi niệu quản<br /> Bể thận<br /> Bể thận + đài thận<br /> Đài thận<br /> Đài thận dưới<br /> <br /> 8<br /> 14<br /> 7<br /> 9<br /> 8<br /> <br /> Độ 1<br /> Độ 2<br /> Độ 3<br /> <br /> 3<br /> 14<br /> 5<br /> <br /> Mức độ ứ<br /> nước của<br /> thận trên<br /> siêu âm<br /> <br /> 8<br /> 3<br /> 11<br /> 7<br /> <br /> Trong số 22 trường hợp được thực hiện có 7<br /> bệnh nhân có tiền sử mở bể thận lấy sỏi, sót sỏi<br /> trong các đài thận, trong số đó có 5 bệnh nhân<br /> được tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhiên việc tán sỏi<br /> ngoài cơ thể cũng không làm sạch sỏi trong các<br /> đài thận.<br /> Bảng 2: Đặc điểm của sỏi<br /> Số lượng viên sỏi<br /> Số trường hợp<br /> 1 viên<br /> 6<br /> 2 viên<br /> 5<br /> 3 viên<br /> 4<br /> > 3 viên<br /> 7<br /> Kích thước sỏi(mm)<br /> 1–5<br /> 2<br /> 6 - 10<br /> 12<br /> 11-15<br /> 8<br /> <br /> Đặt JJ trước mổ<br /> 20/22 bệnh nhân được đặt thông JJ tối thiểu 1<br /> tuần trước khi tiến hành thủ thuật. 2 trường hợp<br /> không đặt JJ là khi chúng tôi tán sỏi niệu quản<br /> qua nội soi niệu quản ngược dòng sỏi chạy lên<br /> thận, chúng tôi đưa ống soi mềm lên nhưng<br /> không lên được bể thận.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thủ thuật<br /> 22 trường hợp chỉ thực hiện một lần, nếu<br /> không tiếp cận được sỏi, không tán được sỏi<br /> chúng tôi chuyển sang những thủ thuật khác<br /> hổ trợ như tán sỏi ngoài cơ thể hay lấy sỏi thận<br /> qua da.<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> Thời gian mổ trung bình 65,1± 24 phút (20 –<br /> 165), trường hợp nhanh nhất là do trước đó sỏi<br /> niệu quản chạy lên thận trong quá trình tán sỏi<br /> qua nội soi niệu quản ngược dòng, sỏi được tán<br /> vỡ đôi và lấy ra bằng rọ.<br /> <br /> Tỉ lệ sạch sỏi<br /> Tỉ lệ sạch sỏi chung cho cả 22 trường hợp là<br /> 63,63% (14/22). Trong 8 trường hợp đó, có 3<br /> trường hợp không đặt được máy soi mềm lên<br /> thận(trong đó có 2 trường hợp không đặt thông JJ<br /> trước đó), 3 trường hợp không tiếp cận hết các<br /> viên sỏi trong đài thận và 2 trường hợp hỏng máy<br /> và nguồn tán Laser khi đang thực hiện thủ thuật.<br /> <br /> Biến chứng<br /> Theo dõi nước tiểu trong vòng 24 giờ sau thủ<br /> thuật có 6 bệnh nhân có nước tiểu hồng và tự hết<br /> không cần can thiệp gì. Chưa gặp biến chứng gì<br /> nghiêm trọng.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tán sỏi ngoài cơ thể và lấy sỏi thận qua da,<br /> trước đây, là chọn lựa đầu tiên trong điều trị sỏi<br /> đài thận. Tuy nhiên sau thời gian dài áp dụng<br /> nhiều tác giả đã chỉ ra những hạn chế nhất định<br /> như tổn thương nhu mô thận, khó áp dụng với<br /> nhiều viên rãi rác trong các đài thận....Nội soi<br /> niệu quản-thận ngược dòng bằng ống soi mềm<br /> là một phương pháp gần đây đã tỏ ra có nhiều<br /> ưu điểm trong điều trị sỏi ở đài thận đặc biệt đối<br /> với sỏi đài thận dưới(2,3,8). Fabrizio (1998) dùng<br /> nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược<br /> dòng tán sỏi đài thận nói chung, đạt tỷ lệ<br /> thành công 89%. Grasso (1999) tán sỏi đài dưới<br /> đạt kêt quả thành công 91%, tăng dần đối với<br /> sỏi có kích thước nhỏ hơn.<br /> <br /> 267<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Tuy nhiên để thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi<br /> phải có những kinh nghiệm nhất định. Qua quá<br /> trình triển khai bước đầu những trường hợp trên<br /> chúng tôi cũng đã rút ra được một số những kinh<br /> nghiệm nhất định.<br /> <br /> Trong một trường hợp đặc biệt, bệnh nhân có<br /> nhiều viên sỏi trong các đài thận (9 viên), chúng<br /> tôi sử dụng ống soi mềm di chuyển các viên sỏi<br /> về đài dưới và bể thận sau đó lấy sạch sỏi bằng<br /> thủ thuật lấy sỏi thận qua da.<br /> <br /> Chỉ định điều trị sỏi đài thận bằng nội soi niệu<br /> quản-thận ngược dòng với ống soi mềm thích<br /> hợp, đặc biệt đối với những trường hợp sau phẫu<br /> thuật mở còn sót sỏi.<br /> <br /> Việc sử dụng thành thạo ống soi mềm góp<br /> phần kéo dài tuổi thọ của máy như: không điều<br /> chỉnh khi ống soi nằm trong nòng niệu quản, khi<br /> đưa dây dẫn Laser vào kênh thao tác thì để máy<br /> thẳng và không điều chỉnh, cố gắn di chuyển sỏi<br /> về đài trên hay bể thận rồi tán sỏi…<br /> <br /> Việc đặt thông JJ niệu quản trước đó có giá trị<br /> lớn nhằm giúp nong rộng niệu quản để thao tác<br /> đặt ống soi mềm có thể thực hiện đơn giản. Trong<br /> số có 2 trường hợp thất bại trong thời gian đầu<br /> mới triển khai, nguyên nhân chúng tôi cho rằng<br /> do niệu quản chưa được nong rộng trước đó, nên<br /> khi chúng tôi đặt ống soi mềm, ống soi đã không<br /> thể vượt qua được các vị trí hẹp sinh lý của niệu<br /> quản đặc biệt là đoạn bắt chéo động mạch.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu chúng tôi có một số kết luận:<br /> - Nội soi mềm niệu quản ngược dòng là<br /> phương pháp điều trị tốt và hiệu quả sỏi đài thận,<br /> nhất là đối với những trường hợp đã được điều trị<br /> bằng các thủ thuật hay phẫu thuật trước đó.<br /> <br /> Đối với những trường hợp có đặt thông JJ<br /> niệu quản trước đó và có sử dụng sheath niệu<br /> quản, thì việc đặt ống soi mềm lên niệu quản<br /> tương đối dễ hơn. Đây cũng là kỹ thuật được áp<br /> dụng trong phần lớn các nghiên cứu(2,3,8).<br /> <br /> - Đặt thông JJ niệu quản trước là một yếu tố<br /> giúp đặt ống soi mềm dễ dàng.<br /> <br /> Đặt được ống soi mềm lên đến bể thận là một<br /> khâu quyết định đến sự thành công của thủ thuật.<br /> Qua nghiên cứu chúng tôi cho rằng việc đặt<br /> thông JJ niệu quản trước đó có tác dụng rất tốt để<br /> nong niệu quản nhằm giúp cho việc đặt ống soi<br /> mềm lên niệu quản dễ dàng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Việc phối hợp trong cùng thủ thuật với hai<br /> loại ống soi cứng và soi mềm làm tăng tỉ lệ sạch<br /> sỏi cũng như kéo dài tuổi thọ của ống soi mềm.<br /> Các viên sỏi niệu quản chạy lên thận trong quá<br /> trình nội soi niệu quản, chúng tôi dùng soi mềm<br /> tìm, lôi xuống niệu quản bằng rọ và tán vụn sỏi<br /> với ống soi cứng. Cùng tán sỏi đài dưới bằng<br /> Laser Holmium, Schuster (2002), Breda (2008) đã<br /> di chuyển sỏi về các cổ đài dễ hơn thì tỷ lệ thành<br /> công 89% và 92% so với 70% và 64% nếu vẫn để<br /> ở đài dưới(1).<br /> <br /> 268<br /> <br /> - Việc sử dụng nội soi mềm phối hợp trong<br /> lấy sỏi thận qua da làm tăng tỉ lệ sạch sỏi trong<br /> thủ thuật<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Schulam PG (2008). Flexible<br /> Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Multiple Unilateral<br /> Intrarenal Stones, Eur Urol; 2008 Jun 13.<br /> Buscarini M, Conlin M (2008). Update on flexible ureteroscopy.<br /> Urol Int., vol 80(1): pp. 1-7.<br /> Cocuzza M, Colombo JR Jr, Cocuzza AL, Mascarenhas F,<br /> Vicentini F, Mazzucchi E, Srougi M (2008). Outcomes of flexible<br /> ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary<br /> tract calculi. Int Braz J Urol. Vol 34(2): pp. 143-50.<br /> Holden T, Pedro RN, Hendlin K, Durfee W, Monga M (2008).<br /> Evidence-Based Instrumentation for Flexible Ureteroscopy: A<br /> Review. J Endourol. Vol Jul 9.<br /> Hội tiết niệu thận học Việt nam (2003). Nội soi tiết niệu, NXB Y<br /> học, Hà Nội: tr. 235-241.<br /> Ngô Gia Hy (1983). Niệu học, Tập 3, NXB Y học, TP HCM.<br /> Trần văn Sáng (1996). Bài giảng bệnh học niệu khoa. NXB Mũi<br /> Cà Mau, TP HCM.<br /> Wendt-Nordahl G, Trojan L, Alken P, Michel MS, Knoll T<br /> (2007). Ureteroscopy for stone treatment using new 270 degrees<br /> semiflexible endoscope: in vitro, ex vivo, and clinical application.<br /> J Endourol. Vol 21(12): pp. 1439-44.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />