Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong phân biệt một số loại ung thư tế bào thận thường gặp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG PHÂN BIỆT<br /> MỘT SỐ LOẠI UNG THƯ TẾ BÀO THẬN THƯỜNG GẶP<br /> Thái Ngọc Diễm Thúy*, Trần Lê Linh Phương**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mở đầu: Ung thư tế bào thận (UTTBT – Renal cell carcinoma) chiếm khoảng 90% các bệnh lý ác tính<br /> của thận, thường gặp nhất là loại tế bào sáng (80-90%), loại nhú (10-15%) và loại kỵ màu (4-5%).Phân biệt<br /> được các phân nhóm mô học của UTTBT trước điều trị rất có ích cho các nhà lâm sàng trong vấn đề tiên<br /> lượng bệnh và xem xét các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích.<br /> Mục tiêu: Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các đặc điểm<br /> hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) giúp phân biệt một số loại UTTBT thường gặp.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Thu thập và phân tích đặc điểm hình ảnh trên các bệnh nhân<br /> UTTBT được chụp CLVT vùng bụng trước phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng<br /> 01/2015.<br /> Kết quả: Nghiên cứu thu được 120 trường hợp UTTBT với 58,3% loại tế bào sáng, 18,3% loại nhú,<br /> 16,7% loại kỵ màu và 6,7% các loại khác. UTTBT loại tế bào sáng thường hoại tử và tăng quang không<br /> đồng nhất. UTTBT loại tế bào sáng và loại kỵ màu đạt đậm độ cao nhất trong thì vỏ tủy, còn loại nhú thì<br /> đạt đậm độ cao nhất trong thì thận đồ. UTTBT loại tế bào sáng có đậm độ và độ tăng quang cao hơn loại<br /> nhú trong thì vỏ tủy (ngưỡng 74 Hounsfield units (HU) và 49,6 HU), thì thận đồ (ngưỡng 72,7 HU và<br /> 46,6 HU) và cao hơn loại kỵ màu trong thì vỏ tủy (ngưỡng 105,3 HU và 66,4 HU). UTTBT loại kỵ màu có<br /> đậm độ và độ tăng quang cao hơn loại nhú trong thì thận đồ (ngưỡng 72,7 HU và 31,3 HU). Loại tế bào<br /> sáng có đậm độ và độ tăng quang cao hơn các phân nhóm khác nói chung trong cả 3 thì sau tiêm thuốc cản<br /> quang.<br /> Kết luận: Một số đặc điểm hình ảnh CLVT như hoại tử trong bướu, kiểu tăng quang, đậm độ và độ<br /> tăng quang của bướu góp phần định hướng chẩn đoán phân biệt các phân nhóm mô học của UTTBT, đặc<br /> biệt là loại tế bào sáng.<br /> Từ khóa: Ung thư tế bào thận, ung thư tế bào thận loại tế bào sáng, ung thư tế bào thận loại nhú, ung<br /> thư tế bào thận loại kỵ màu, chụp cắt lớp vi tính.<br /> ABSTRACT<br /> THE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN DIFFERENTION OF COMMON SUBTYPES<br /> OF RENAL CELL CARCINOMA<br /> Thai Ngoc Diem Thuy, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 42 - 49<br /> <br /> Objectives: Evaluation of sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive<br /> value of computed tomography (CT) findingsin differentiating the most common subtypes of renal cell<br /> carcinoma (RCC).<br /> Materials and methods: Retrospective study of CT imaging in patients who were examinated with<br /> <br /> <br /> * Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM<br /> <br /> Bộ môn Niệu, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Thái Ngọc Diễm Thúy. ĐT: 01264756765 Email: thaingocdiemthuy@gmail.com<br /> <br /> <br /> 42 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> preoperative abdominal CT scansfrom 01/2011 to 01/2015 in Cho Ray hospital.<br /> Results: We reviewed CT scans of 120 cases of RCC including 70 clear cell (58.3%), 22 papillary<br /> (18.3%), 20 chromophobe (16.7%) và 8 other RCCs (6.7%). Necrosis and heterogeneous enhancement were<br /> more common in clear cell RCC than in the other subtypes. Mean attenuation of clear cell and chromophobe<br /> RCCs peaked in the corticomedullary phase; mean attenuation of papillary RCCs peaked in the<br /> nephrographic phase. Attenuation and degree of enhancement of clear cell RCCs weregreater than those of<br /> papillary RCCs in the corticomedullary (thresholds 74 HU and49.6 HU), nephrographic (thresholds 72.7<br /> Hounsfield units (HU) and 46.6 HU) phases and those of chromophobe RCCs in the corticomedullary<br /> (thresholds 105.3 HU and 66.4 HU) phase. Attenuation and degree of enhancement of chromophobe RCCs<br /> were greater than those of papillary RCCs in the nephrographic (thresholds 72.7 HU and 31.3 HU) phase.<br /> Attenuation and degree of enhancement of clear cell RCCs were greater than those of non-clear cell RCCs in<br /> three post contrast phases.<br /> Conclusion:Several CT findings including necrosis, type of enhancement, attenuation, degree of<br /> enhancement can help differentiating the most common subtypes of RCC, especially clear cell RCC.<br /> Keywords: renal cell carcinoma, clear cell renal cell carcinoma, papillary renal cell carcinoma,<br /> chromophobe renal cell carcinoma, computed tomography.<br /> MỞĐẦU Mục tiêu nghiên cứu<br /> Ung thư tế bào thận (UTTBT – Renal cell Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên<br /> carcinoma) chiếm khoảng 90% các bệnh lý ác đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các đặc<br /> điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) giúp phân<br /> tính của thận. Bệnh thường gặp ở nam giới<br /> biệt một số loại UTTBT thường gặp.<br /> (nam/nữ = 1,5/1), khoảng 60 – 70(1,8,21). Giai đoạn,<br /> xếp độ và phân nhóm mô học là những yếu tố ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> tiên lượng quan trọng. Theo phân loại bướu thận Thiết kế nghiên cứu<br /> của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2004, Mô tả hàng loạt ca.<br /> thường gặp nhất là loại tế bào sáng (80 - 90%),<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> loại nhú (10 - 15%) và loại kỵ màu (4 - 5%)(8,9,13).<br /> Từ 270 bệnh nhân đã được phẫu thuật và có<br /> Loại tế bào sáng có tiên lượng xấu hơn với tỷ lệ<br /> kết quả giải phẫu bệnh là UTTBT tại bệnh viện<br /> sống 5 năm là 44 - 69% và chiếm khoảng 94% các<br /> Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng01/2015.<br /> trường hợp UTTBT có di căn. Các tỉ lệ này lần<br /> Nghiên cứu thu được 120 trường hợp thỏa tiêu<br /> lượt là 82 - 92% và 4% đối với loại nhú, 78 - 87% chuẩn chọn mẫu bao gồm 70 bướu loại tế bào<br /> và 2% đối với loại kỵ màu(14,17,22). Phẫu thuật đóng sáng (58,3%), 22 bướu loại nhú (18,3%), 20 bướu<br /> vai trò chiến lược trong điều trị. Đối với các loại kỵ màu (16,7%) và 8 bướu thuộc các loại<br /> trường hợp phát hiện trễ, khi ung thư đã di căn khác (6,7%).<br /> xa và quá chỉ định phẫu thuật thì liệu pháp Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> nhắm trúng đích giữ vai trò quan trọng trong<br /> Bệnh nhân đã được phẫu thuật và có kết quả<br /> mục tiêu kéo dài thời gian sống còn của bệnh giải phẫu bệnh là UTTBT.<br /> nhân. Lúc này, việc phân biệt được các phân<br /> Bệnh nhân được khảo sát vùng bụng bằng<br /> nhóm mô học của UTTBT trước điều trị rất có ích<br /> máy chụp CLVT đa dãy đầu dò (16 hoặc 64 dãy<br /> cho các nhà lâm sàng trong vấn đề tiên lượng đầu dò) có tiêm thuốc cản quang tại bệnh viện<br /> bệnh và xem xét các liệu pháp điều trị nhắm Chợ Rẫy trước phẫu thuật.<br /> trúng đích(8,13).<br /> <br /> <br /> Tiết Niệu Học 43<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ bảo việc tính độ tăng quang chính xác nhất. Độ<br /> Có nhiều hơn một bướu ở thận. tăng quang ở một thì sau tiêm thuốc được tính<br /> Có can thiệp (sinh thiết, chọc hút tế bào,...) bằng hiệu số đậm độ của bướu ở thì đó với thì<br /> lên bướu trước khi chụp CLVT. trước tiêm.<br /> <br /> Bướu dạng nang nhưng không có thành Xử lý và phân tích số liệu<br /> phần mô đặc hoặc thành/vách nang không đủ Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> dày để thực hiện việc đo đậm độ. thống kê SPSS 16.0. Các tỉ lệ được so sánh bằng<br /> phép kiểm Chi bình phương (χ2) hoặc Fisher.Các<br /> Quy trình chụp CLVT<br /> giá trị trung bình được so sánh bằng phép kiểm<br /> Bệnh nhân được chụp CLVT bụng có tiêm<br /> T, One way ANOVA, Mann-Whitney hoặc<br /> thuốc cản quang với máy CLVT 16 dãy đầu dò<br /> Kruskal Wallis, hậu kiểm Tukey. Sự khác biệt<br /> (GE) và 64 dãy đầu dò (Siemens), chụp xoắn ốc,<br /> được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> liều thuốc cản quang 1,5 - 2ml/kg (trung bình<br /> Phân tích đường cong ROC các biến số đậm độ,<br /> khoảng 80 - 100ml), tốc độ bơm 3 - 4ml/giây. Bề<br /> độ tăng quang để rút ra giá trị ngưỡng với độ<br /> dày lát cắt 7mm, cường độ dòng điện 180 - 220<br /> nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất nếu có.<br /> mAs, hiệu điện thế 120 kV, thời gian xoay đầu<br /> đèn 0,5 ms, pitch: 1, trường khảo sát từ vòm KẾTQUẢ<br /> hoành đến khớp mu. Tuổi phát hiện bệnh trung bình là 56,7 ± 13,7<br /> Thì trước tiêm thuốc cản quang. tuổi (21 – 84 tuổi), nam/nữ = 1,7/1, thận trái/thận<br /> Thì vỏ - tủy: sau tiêm thuốc cản quang 27 - 30 phải = 1,4/1. Kích thước trung bình của bướu khi<br /> giây, chỉ có phần vỏ thận bắt thuốc. phát hiện là 8 ± 4,3cm(2,3 – 31,2 cm). Hầu hết<br /> bướu có dạng đặc (96,7%), 80% có hoại tử bên<br /> Thì thận đồ: sau tiêm thuốc cản quang 80 - 90<br /> trong nhưng vôi hóa chỉ gặp trong 17,5% trường<br /> giây, cả phần vỏ thận và tủy thận đều bắt thuốc.<br /> hợp. 46,7% UTTBT có xâm lấn mỡ quanh thận,<br /> Thì bài tiết (được thực hiện khi có yêu cầu 22,5% xâm lấn cân Gerota nhưng chỉ có 3,3%<br /> dựng hình hệ niệu từ các bác sĩ lâm sàng): sau xâm lấn tuyến thượng thận và 5% xâm lấn tĩnh<br /> tiêm thuốc cản quang 15 phút, thuốc đã được bài mạch trên hình CLVT. Các đặc điểm trên không<br /> tiết vào hệ thống góp. có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các phân nhóm<br /> Phân tích hình ảnh mô học của UTTBT.<br /> Tiến hành đặt 03 ROI hình tròn hoặc hình Tỉ lệ hoại tử ở loại tế bào sáng cao hơn rõ rệt<br /> bầu dục, không chồng lấp nhau và bao phủ tối so với các phân nhóm khác, trong khi tỉ lệ này<br /> đa phần mô đặc ở những vùng bắt thuốc mạnh khá tương đồng giữa loại nhú và loại kỵ màu. Có<br /> nhất đối với bướu bắt thuốc không đồng nhất sự khác biệt có ý nghĩa về tính chất hoại tử trong<br /> hoặc ở vùng trung tâm nếu bướu bắt thuốc đồng bướu giữa loại tế bào sáng với loại nhú (p <<br /> nhất, tránh vùng mô xuất huyết cấp (đậm độ cao 0,001), loại kỵ màu (p = 0,003) và các phân nhóm<br /> 55 – 75 Hounsfield units (HU) trong thì trước mô học khác nói chung (p < 0,001); không có sự<br /> tiêm), đóng vôi (đậm độ > 80 HU trong thì trước khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú với loại kỵ<br /> tiêm), mỡ (đậm độ < 0 HU trong thì trước tiêm), màu (p = 0,649).<br /> và hoại tử (đậm độ 0 – 25 HU và không bắt thuốc Đậm độ và độ tăng quang trong mỗi thì của<br /> cản quang qua tất cả các thì), sau đó tính giá trị các phân nhóm mô học UTTBT được trình bày<br /> HU trung bình của bướu. Việc tính giá trị HU trong bảng 1. Không có sự khác biệt về đậm độ<br /> trung bình được thực hiện độc lập trên từng thì. bướu trong thì trước tiêm giữa các phân nhóm<br /> Các ROI được đặt ở các vị trí tương ứng và có mô học. Trong thì vỏ tủy và thì thận đồ, đậm độ<br /> diện tích tương đương nhau qua các thì để đảm và độ tăng quang của bướu loại tế bào sáng cao<br /> <br /> <br /> 44 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhất, của loại nhú là thấp nhất, còn loại kỵ màu ở nhóm mô học có sự khác biệt được trình bày<br /> vị trí trung gian. Có sự khác biệt có ý nghĩa về trong bảng 2 và 3.<br /> đậm độ và độ tăng quang của bướu trong thì vỏ Đa số UTTBT tăng quang không đồng nhất<br /> tủy giữa loại tế bào sáng với loại nhú, loại kỵ (77,5%) và rất ít trường hợp tăng quang ngoại<br /> màu và các phân nhóm mô học khác nói chung; biên (2,5%). Tuy trong mỗi phân nhóm thì kiểu<br /> không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú tăng quang không đồng nhất đều chiếm ưu thế,<br /> với loại kỵ màu. Tuy nhiên trong thì thận đồ, sự nhưng tỉ lệ này trội hơn hẳn ở loại tế bào sáng.<br /> khác biệt có ý nghĩa lại được tìm thấy giữa loại Bên cạnh đó, kiểu tăng quang đồng nhất đa số<br /> nhú với loại tế bào sáng và loại kỵ màu, cũng gặp ở các phân nhóm không phải tế bào sáng. Có<br /> như giữa loại tế bào sáng với các phân nhóm mô sự khác biệt có ý nghĩa về kiểu tăng quang của<br /> học khác nói chung; nhưng không có sự khác bướu giữa loại tế bào sáng với loại nhú (p <<br /> biệt có ý nghĩa giữa loại tế bào sáng với loại kỵ 0,001), loại kỵ màu (p = 0,016) và các phân nhóm<br /> màu. Đến thì bài tiết chỉ còn sự khác biệt có ý mô học khác nói chung (p < 0,001); không có sự<br /> nghĩa về đậm độ và độ tăng quang của bướu khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú với loại kỵ<br /> giữa loại tế bào sáng với các phân nhóm mô học màu (p = 0,303).<br /> khác nói chung. Các giá trị ngưỡng rút ra từ việc<br /> phân tích đường cong ROC cho từng cặp phân<br /> Bảng 1. Đậm độ và độ tăng quang trong mỗi thì của các phân nhóm mô học UTTBT<br /> Thì khảo sát Phân nhóm mô học của UTTBT<br /> Tế bào sáng Nhú Kỵ màu Khác<br /> Trước tiêm Đậm độ 39,5 ± 5,8 38,4 ± 7,8 39,4 ± 3,6 37,7 ± 5,4<br /> Vỏ tủy Đậm độ 130,2 ± 40,3 65,7 ± 28,9 99,6 ± 45,4 115,2 ± 48,3<br /> Độ tăng quang 90,7 ± 40,7 27,2 ± 26 60,2 ± 45,1 76 ± 42,8<br /> Thận đồ Đậm độ 102,5 ± 20,9 67,8 ± 21,9 89,8 ± 26,2 89,4 ± 26,6<br /> Độ tăng quang 62,7 ± 21,4 29,4 ± 19,6 50,4 ± 26,7 51,3 ± 25,7<br /> Bài tiết Đậm độ 59,7 ± 11,4 53,4 ± 6,7 51,7 ± 8,3 49,6 ± 7,9<br /> Độ tăng quang 19,7 ± 12,2 14,2 ± 5,6 11,8 ± 6,7 12,3 ± 5,7<br /> Bảng 2. Các giá trị đậm độ ngưỡng<br /> So sánh Ngưỡng (HU) Se (%) Sp(%) PPV (%) NPV (%) AUC<br /> Thì vỏ tủy TB sáng > Nhú 74 95 72,2 77,4 99,3 0,905<br /> TB sáng > Kỵ màu 105,3 76,7 66,7 69,7 74,1 0,712<br /> TB sáng > Không TB sáng 95,1 88,3 61,5 69,6 84 0,778<br /> Thì thận đồ TB sáng > Nhú 72,7 94,3 68,2 74,8 92,3 0,886<br /> Kỵ màu > Nhú 72,7 80 68,2 71,6 77,3 0,739<br /> TB sáng > Không TB sáng 84,5 81,4 68 71,2 78,5 0,764<br /> Thì bài tiết TB sáng > Không TB sáng 55,3 61,9 74,3 70,7 70 0,709<br /> Bảng 3. Các giá trị độ tăng quang ngưỡng<br /> So sánh Ngưỡng (HU) Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) AUC<br /> Thì vỏ tủy TB sáng > Nhú 49,6 89,8 83,3 84,3 89,1 0,908<br /> TB sáng > Kỵ màu 66,4 74,6 66,7 69,1 72,4 0,708<br /> TB sáng > Không TB sáng 49,6 89,8 61,5 70 85,5 0,779<br /> Thì thận đồ TB sáng > Nhú 46,6 79,7 90,9 89,8 81,7 0,888<br /> Kỵ màu > Nhú 31,3 80 68,2 71,6 77,3 0,748<br /> TB sáng > Không TB sáng 45 84,1 70 73,7 81,5 0,764<br /> Thì bài tiết TB sáng > Không TB sáng 16,4 59,5 80 74,8 66,4 0,706<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiết Niệu Học 45<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> A B<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> C D<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Bệnh nhân N. T. P. T., nữ, 65 tuổi, UTTBT loại tế bào sáng trong mẫu nghiên cứu (A) - thì trước<br /> tiêm: Đậm độ trung bình 48,2 HU; (B) - thì vỏ tủy: Đậm độ trung bình 179,4 HU; (C) - thì thận đồ: Đậm<br /> độ trung bình 127,9 HU; (D) - thì bài tiết: Đậm độ trung bình 64,4 HU. Bướu tăng quang mạnh và không<br /> đồng nhất, đạt đậm độ cao nhất trong thì vỏ tủy.<br /> BÀNLUẬN một số báo cáo trên thế giới(2,1,11,20). Có ba kiểu<br /> hình ảnh của UTTBT dạng nang: nang đơn thùy<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ loại<br /> (50%), nang đa thùy (30%) và nốt đặc trên thành<br /> tế bào sáng là cao nhất 58,3%, kế đến là loại nang (< 20%). Bệnh sinh của loại bướu dạng<br /> nhú 18,3% và loại kỵ màu 16,7%. Điều này nang đến nay vẫn còn chưa rõ: Bướu xuất phát<br /> tương đối phù hợp với y văn và nhận xét của từ biểu mô ống lượn gần và phát triển thành<br /> các tác giả khác là loại tế bào sáng chiếm tỉ lệ kiểu hình nang; tình trạng thiếu máu nuôi, xuất<br /> cao nhất. Tuy nhiên chỉ có tỉ lệ loại nhú là huyết hoặc hoại tử trong bướu (thường gặp ở<br /> tương đồng, còn tỉ lệ loại tế bào sáng lại thấp loại tế bào sáng) sẽ hình thành giả nang; bướu<br /> hơn và loại kỵ màu thì hơi cao hơn so với số xuất phát từ tế bào biểu mô trên thành một nang<br /> liệu của một số nghiên cứu khác. Sự khác biệt có sẵn; bướu làm tắc nghẽn ống thận và các tiểu<br /> này có thể do yếu tố chủng tộc và cách chọn động mạch thận dẫn đến việc hình thành<br /> mẫu của chúng tôi (giới hạn trong một trung nang(16,23). Trong 120 trường hợp UTTBT của<br /> tâm, loại đi các trường hợp nhiều bướu và chúng tôi bướudạng nang chỉ chiếm 3,3%. Kết<br /> bướu dạng nang không thể đặt ROI được).<br /> quả này hoàn toàn phù hợp với y văn cũng như<br /> Đa số UTTBT là bướu đặc, còn bướu dạng các nghiên cứu khác trên thế giới. Tuy nhiên, tỉ lệ<br /> nang tuy có tiên lượng tốt hơn rõ rệt nhưng này có độ chính xác còn hạn chế vì nghiên cứu<br /> hiếm gặp với tỉ lệ dao động chỉ từ 1 - 4% theo<br /> <br /> <br /> 46 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> của chúng tôi có tiêu chuẩn loại trừ là các bướu HU (18,2 – 53,9 HU). Theo các nghiên cứu của<br /> dạng nang không có thành phần mô đặc hoặc Kim (2002)(6), Ruppert-Kohlmayr (2004)(18),<br /> thành/vách nang không đủ dày để đo đậm độ. Sheir (2005)(19), Jung (2012)(5), Young (2013)(22)<br /> Tỉ lệ bướu có hoại tử trong nghiên cứu của và Zokalj (2014)(24) thì trị số này cũng dao động<br /> chúng tôi chiếm đến 80%. Nguyễn Minh Đức trong khoảng 30 – 40 HU. Không có sự khác<br /> (2010)(12) cũng nhận thấy đến 83% UTTBT có hoại biệt có ý nghĩa về đậm độ bướu trước tiêm<br /> tử trong bướu. Tuy nhiên, theo một số nghiên thuốc giữa các phân nhóm mô học cũng là một<br /> cứu trên thế giới thì tỉ lệ này thấp hơn nhiều. Cụ kết luận tương đồng của chúng tôi với các<br /> thể, trong nghiên cứu của Pichler (2012)(15) là nghiên cứu khác trên thế giới.<br /> 33,5%, của Foria (2005)(3) là 14,5%, của Kim Đậm độ trung bình của bướu ở thì vỏ tủy là<br /> (2010)(7) là 13% và thậm chí con số này chỉ 5% 112,9 ± 46,2 HU và độ tăng quang trung bình là<br /> theo báo cáo của Ito (2015)(4). Nguyên nhân có 73,5 ± 45,8 HU. UTTBT loại tế bào sáng có đậm<br /> thể lý giải do sự khác biệt về cách chọn mẫu và độ và độ tăng quang trong thì vỏ tủy cao hơn so<br /> kích thước trung bình của bướu lúc phát hiện với loại nhú, loại kỵ màu cũng như với các phân<br /> bệnh. Có thể do phát hiện bệnh trễ nên kích nhóm không phải loại tế bào sáng nói chung.<br /> thước bướu trung bình trong mẫu của chúng tôi Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu khảo<br /> khá lớn (8cm), và khá tương đồng với nghiên sát về đậm độ cũng như độ tăng quang của<br /> cứu của Nguyễn Minh Đức (2010) là 6,8cm(12). UTTBT trong thì vỏ tủy(5,6,18,19,22,24). Nhìn chung,<br /> Pichler (2012)(15) tuy nghiên cứu trên một số nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác có<br /> lượng mẫu rất lớn (2139 trường hợp), nhưng sự đồng thuận ở kết luận UTTBT loại tế bào sáng<br /> kích thước bướu trung bình chỉ khoảng 5,5cm. là phân nhóm có đậm độ và độ tăng quang cao<br /> Với Ito (2015)(4) và Kim (2010)(7), các tác giả chỉ hơn các phân nhóm còn lại. Vì UTTBT loại tế bào<br /> khảo sát các trường hợp bướu xếp hạng T1a và sáng là một bướu rất giàu mạch máu nên bắt<br /> kích thước trung bình chỉ 2,5 – 2,9cm nên tỉ lệ thuốc cản quang mạnh hơn các phân nhóm mô<br /> hoại tử thấp hơn rõ rệt so với chúng tôi. Còn học khác. Tuy nhiên đậm độ ngưỡng rút ra từ<br /> trong nghiên cứu của Foria (2005)(3), bướu có mỗi nghiên cứu còn có sự chênh lệch. Chẳng hạn<br /> hoại tử kích thước trung bình rất lớn, khoảng để phân biệt bướu loại tế bào sáng với các phân<br /> 10,2cm. Như vậy, tỉ lệ hoại tử có liên quan đến nhóm khác không phải loại tế bào sáng nói<br /> kích thước trung bình của bướu cũng như giai chung, chúng tôi chọn ngưỡng 95,1 HU, nhưng<br /> đoạn bệnh lúc phát hiện. Tuy nhiên, cơ chế gây Sheir (2005)(19) chọn 83,5 HU, còn Jung (2012)(5) là<br /> ra hoại tử bướu đến nay còn chưa rõ. Bên cạnh 83 HU và Zokalj (2014)(24) là 74 HU. Sự khác biệt<br /> đó, bướu loại tế bào sáng thường hoại tử hơn về những con số tuyệt đối này có thể lý giải bởi<br /> bướu loại nhú, loại kỵ màu và các phân nhóm nhiều nguyên nhân như sự khác biệt trong cỡ<br /> mô học khác nói chung, sự khác biệt đó trong mẫu và cách chọn mẫu, nghiên cứu đa trung tâm<br /> nghiên cứu của chúng tôi là có ý nghĩa thống kê hoặc một trung tâm, quy trình chụp CLVT (liều<br /> và cũng phù hợp với nghiên cứu của Sheir thuốc cản quang, tốc độ bơm thuốc, thời gian<br /> (2005)(19). Chúng tôi cho rằng sự khác biệt về xuất chờ của từng thì sau tiêm,…). Bên cạnh đó, việc<br /> độ hoại tử ở bướu loại tế bào sáng có thể do chúng tôi thu thập số liệu từ hai loại máy chụp<br /> bướu rất giàu mạch máu nên tế bào bướu phát CLVT (GE và Siemens) cũng là một hạn chế về<br /> triển nhanh, khả năng xâm lấn vi mạch nhiều tính thuần nhất của nghiên cứu.<br /> dẫn đến hậu quả hoại tử cũng thường gặp hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, đậm độ<br /> so với các phân nhóm mô học khác. trung bình của bướu trong thì thận đồ là 93,1 ±<br /> Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đậm 25,7 HU và độ tăng quang trung bình là 53,7 ±<br /> độ trung bình của bướu trước tiêm là 39,2 ± 5,8 25,4 HU; UTTBT loại tế bào sáng có đậm độ và<br /> <br /> <br /> Tiết Niệu Học 47<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> độ tăng quang cao hơn so với loại nhú và các nhất trong phương pháp thu thập số liệu là<br /> phân nhóm không phải loại tế bào sáng nói nguyên nhân mà chúng tôi cho rằng đã dẫn<br /> chung. Tuy giá trị ngưỡng rút ra còn chênh lệch đến sự bất tương đồng trong kết quả giữa các<br /> nhưng nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả nghiên cứu.<br /> tương đồng với các tác giả khác khi so sánh Ở thì bài tiết, UTTBT có đậm độ trung bình<br /> UTTBT loại tế bào sáng với loại nhú và các 56,2 ± 10,5 HU và độ tăng quang trung bình<br /> phân nhóm mô học khác không phải loại tế bào 16,6 ± 10,4 HU, chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa<br /> sáng nói chung. Đến thì thận đồ, chúng tôi giữa bướu loại tế bào sáng và các phân nhóm<br /> nhận thấy bướu loại nhú vẫn giữ tính chất bắt không phải loại tế bào sáng nói chung. Kết<br /> thuốc kém. Tuy nhiên, đậm độ và độ tăng quả của chúng tôi tương đồng với các nghiên<br /> quang của bướu loại kỵ màu không còn khác cứu trên thế giới ở chỗ đều nhận thấy UTTBT<br /> biệt có ý nghĩa với loại tế bào sáng nữa, thậm loại tế bào sáng vẫn là phân nhóm có đậm độ<br /> chí còn cao hơn có ý nghĩa so với loại nhú. Và cao nhất trong thì bài tiết so với các phân<br /> kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả nhóm mô học khác. Tuy nhiên, chúng tôi<br /> Young (2013)(22) ở chỗ ông cũng nhận thấy qua không tìm thấy sự khác biệt cụ thể giữa bướu<br /> đến thì thận đồ thì đậm độ của bướu loại kỵ loại tế bào sáng với loại nhú hay loại kỵ màu<br /> màu không còn thấp hơn loại tế bào sáng nữa. nói riêng. Hơn nữa, giá trị ngưỡng mà chúng<br /> Nhưng Young lý giải sự thay đổi đó là do đỉnh tôi đưa ra để phân biệt UTTBT loại tế bào sáng<br /> bắt thuốc của bướu loại tế bào sáng và loại kỵ với các phân nhóm mô học khác không phải<br /> màu ở hai thì khác nhau: bướu loại tế bào sáng loại tế bào sáng nói chung (55,3 HU) cao hơn<br /> bắt thuốc mạnh nhất trong thì vỏ tủy còn loại của tác giả Kim (44 HU) nhưng lại thấp hơn so<br /> kỵ màu lại đạt đậm độ cao nhất trong thì thận với nghiên cứu của Sheir (64,5 HU). Sự khác<br /> đồ. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, cả hai biệt này như chúng tôi đã từng lý giải, có thể<br /> loại bướu trên đều bắt thuốc mạnh nhất trong do cỡ mẫu và quy trình chụp CLVT.<br /> thì vỏ tủy, phù hợp với kết quả của tác giả Jung<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số<br /> (2012)(5). Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu, số<br /> UTTBT tăng quang không đồng nhất (77,5%) và<br /> lượng mẫu của chúng tôi và Jung tương đương<br /> rất ít trường hợp tăng quang kiểu ngoại biên<br /> nhau nhưng thấp hơn nhiều so với Young. Bên<br /> (3,3%). Mặc dù trong mỗi phân nhóm thì tỉ lệ<br /> cạnh đó, cách đặt ROI của Young là chỉ đặt 2<br /> tăng quang không đồng nhất đều chiếm ưu thế<br /> ROI có diện tích 0,5 – 1cm2 ở vùng tăng quang<br /> nhưng loại tế bào sáng có tỉ lệ tăng quang không<br /> mạnh nhất đối với bướu tăng quang không<br /> đồng nhất rất cao (91,4%), trong khi kiểu tăng<br /> đồng nhất hoặc ở vùng trung tâm nếu bướu<br /> quang đồng nhất gặp chủ yếu ởcác loại khác.<br /> tăng quang đồng nhất. Còn nghiên cứu của<br /> Tuy nhiên còn một chút khác biệt với chúng tôi<br /> chúng tôi và Jung đều không giới hạn diện tích<br /> khi Kim nhận thấy tính tăng quang không đồng<br /> ROI mà chọn bao phủ tối đa vùng mô đặc được<br /> nhất của bướu loại nhú không khác biệt với loại<br /> đánh giá là bắt thuốc mạnh nhất. Diện tích ROI<br /> tế bào sáng. Tỉ lệ tăng quang không đồng nhất ở<br /> lớn hơn trên một vùng bắt thuốc mạnh nhưng<br /> loại tế bào sáng trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> không hoàn toàn bằng nhau (mà khả năng mắt<br /> lên đến 91,4%, trong khi con số này với nghiên<br /> thường không phân biệt được sự khác biệt đậm<br /> cứu của Kim chỉ 68%. Với bướu loại nhú thì tỉ lệ<br /> độ) có thể dẫn đến khác biệt giá trị trung bình,<br /> này tương đương giữa nghiên cứu của chúng tôi<br /> kèm theo đó là tác động càng lớn của hiệu ứng<br /> (54,5%) và Kim (53%). Nhưng cũng cần lưu ý là<br /> thể tích bán phần trên hình CLVT cũng có thể<br /> kích thước trung bình của bướu loại tế bào sáng<br /> làm chúng ta ghi nhận được con số thấp hơn<br /> trong mẫu của chúng tôi lớn (8,1 ± 4,2cm) hơn so<br /> giá trị đậm độ thực của cấu trúc. Không đồng<br /> với mẫu của Kim (5,7 ± 2,5cm). UTTBT loại tế<br /> <br /> <br /> 48 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bào sáng là loại bướu thường hoại tử, bướu phát 11. Murad T, Komaiko W, Oyasu R, Bauer K (1991).<br /> Multilocular cystic renal cell carcinoma. Am J Clin Pathol,<br /> triển càng lớn thì tỉ lệ hoại tử càng cao, do đó 95(5): 633-637.<br /> càng gặp nhiều trường hợp bắt thuốc không 12. Nguyễn Minh Đức (2010). Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt<br /> lớp điện toán carcinôm tế bào thận. Luận văn tốt nghiệp<br /> đồng nhất hơn. Chúng tôi cho rằng đây là một lý<br /> thạc sĩ Y học. Đại học Y dược TPHCM<br /> do hợp lý để giải thích cho sự khác biệt trên. 13. Nguyễn Sào Trung (2005), Bệnh học tạng và hệ thống.<br /> Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 208-210.<br /> KẾTLUẬN 14. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2007). Bài giảng chẩn<br /> đoán X quang. Nhà xuất bản Đại học quốc gia, Thành phố<br /> Một số đặc điểm hình ảnh CLVT như hoại tử Hồ Chí Minh, 189-190.<br /> trong bướu, kiểu tăng quang, đậm độ và độ tăng 15. Pichler M, Hutterer GC, Chromecki TF, Jesche J, Kampel-<br /> quang của bướu góp phần định hướng chẩn Kettner K, Rehak P, et al (2012). Histologic tumor necrosis<br /> is an independent prognostic indicator for clear cell and<br /> đoán phân biệt các phân nhóm mô học của papillary renal cell carcinoma. Am J Clin Pathol, 137(2):<br /> UTTBT, đặc biệt là loại tế bào sáng. 283-289.<br /> 16. Pojchamarnwiputh S, Muttarak M, Sriplakich S (2011).<br /> TÀILIỆUTHAMKHẢO Clinics in diagnostic imaging (135). Cystic renal cell<br /> 1. Corica FA, Iczkowski KA, Cheng L, Zincke H, Blute ML, carcinoma. Singapore Med J, 52(5): 384-387.<br /> Wendel A, et al (1999). Cystic renal cell carcinoma is 17. Rosette JJMC H, Manyak MJ, Harishinghani MG, Wijkstra<br /> cured by resection: a study of 24 cases with long-term H (2008). Imaging in Oncological Urology, 53-80.<br /> followup. J Urol, 161(2): 408-411. 18. Ruppert-Kohlmayr AJ, Uggowitzer M, Meissnitzer T,<br /> 2. Chen S, Jin B, Xu L, Fu G, Meng H, Liu B, et al (2014). Ruppert G (2004). Differentiation of renal clear cell<br /> Cystic renal cell carcinoma: a report of 67 cases including carcinoma and renal pappilary carcinoma using<br /> 4 cases with concurrent renal cell carcinoma. BMC Urol, quantitive CT enhancement parameters. American Journal<br /> 14: 87. of Roentgenology, 183(5): 1387-1391.<br /> 3. Foria V, Surendra T, Poller DN (2005). Prognostic 19. Sheir KZ, El-Azab M, Mosbah A, El-Baz M, Shaaban AA<br /> relevance of extensive necrosis in renal cell carcinoma. J (2005). Differentiation of renal cell carcinoma subtypes by<br /> Clin Pathol, 58(1): 39-43. multislice computerized tomography. J Urol, 174(2): 451-<br /> 4. Ito K, Seguchi K, Shimazaki H, Takahashi E, Tasaki S, 455.<br /> Kuroda K, et al (2015). Tumor necrosis is a strong 20. Wahal SP, Mardi K (2014). Multilocular cystic renal cell<br /> predictor for recurrence in patients with pathological T1a carcinoma: a rare entity with review of literature. J Lab<br /> renal cell carcinoma. Oncol Lett, 9(1): 125-130. Physicians, 6(10): 50-52.<br /> 5. Jung SC, Cho JY, Kim SH (2012). Subtype differentiation 21. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA<br /> of small renal cell carcinomas on three-phase MDCT: (2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition, Vol. 1:<br /> usefulness of the measurement of degree and 1419-1469.<br /> heterogeneity of enhancement. Acta Radiol, 53(1): 112- 22. Young JR, Margolis D, SaukS, Pantuck AJ, Sayre J, Raman<br /> 118. SS (2013). Clear cell renal cell carcinoma: discrimination<br /> 6. Kim JK, Kim TK, Ahn HJ, Kim CS, Kim KR, Cho KS from other renal cell carcinoma subtypes and oncocytoma<br /> (2002). Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma at multiphasic multidetector CT. Radiology, 267(2): 444-<br /> on helical CT scans. AJR Am J Roentgenol, 178(6): 1499- 453.<br /> 1506. 23. Zhang J, Liu B, Song N, Hua L, Wang Z, Gu M, et al<br /> 7. Kim JM, Song PH, Kim HT, Park TC (2010). The (2013). Diagnosis and treatment of cystic renal cell<br /> Prognostic Factors for Patients with pT1a Renal Cell carcinoma. World J Surg Oncol, 11: 158.<br /> Carcinoma. Korean J Urol, 51(4): 233-238. 24. Zokalj I, Marotti M, Kolaric B (2014). Pretreatment<br /> 8. Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, Dabestani S, Hoffman F, differentiation of renal cell carcinoma subtypes by CT: the<br /> Hora M, et al (2014). Guidelines on Renal Cell Carcinoma. influence of different tumor enhancement measurement<br /> European Association of Urology. approaches. Int Urol Nephrol, 46(6): 1089-1100.<br /> 9. Lopez-Beltran A, Scarpelli M, Montironi R, Kirkali Z<br /> (2006). 2004 WHO classification of the renal tumors of the<br /> adults. Eur Urol, 49(5): 798-805. Ngày nhận bài báo: 29/11/2015<br /> 10. Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N, Beard C, Bhayani S, Ngày phản biện nhận xét bài báo: 5/11/2015<br /> Bolger GB, et al (2015). NCCN Clinical Practice Guidline<br /> in Oncology: Kidney Cancer. Journal of the National Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015<br /> Comprehensive Cancer Network : JNCCN.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiết Niệu Học 49<br />