intTypePromotion=1

Vai trò của hóa xạ trị đồng thời trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn II, III theo các nghiên cứu thực hành lâm sàng kinh điển và hướng dẫn của NCCN Version 2-2017

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

0
15
lượt xem
0
download

Vai trò của hóa xạ trị đồng thời trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn II, III theo các nghiên cứu thực hành lâm sàng kinh điển và hướng dẫn của NCCN Version 2-2017

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Điều trị ung thư trực tràng là một trong những điều trị đa mô thức điển hình bao gồm vai trò của phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và liệu pháp nhắm trúng đích. Trong các mô thức điều trị trên vai trò của phẫu thuật luôn được đặt lên hàng đầu đặc biệt là các giai đoạn sớm (T1-2, N0, M0).

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Vai trò của hóa xạ trị đồng thời trước mổ ung thư trực tràng giai đoạn II, III theo các nghiên cứu thực hành lâm sàng kinh điển và hướng dẫn của NCCN Version 2-2017

  1. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 8 - 12/2016 VAI TRÒ CỦA HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRƯỚC MỔ UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II, III THEO CÁC NGHIÊN CỨU THỰC HÀNH LÂM SÀNG KINH ĐIỂN VÀ HƯỚNG DẪN CỦA NCCN VERSION 2-2017 (Pre-operartive concurrent chemoradiation for stage II-III rectal cancer according classic clinical research and lastest NCCN guidelines updates) Phạm Thành Luân1, Nguyễn Minh Tính1, Lê Thị Thanh1 Nguyễn Đăng Huy1, Nguyễn Thị Kim Oanh1, Cao Văn Khánh1 ĐẶT VẤN ĐỀ thống nhất có vai trò của phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên thứ tự tiếp cận Điều trị ung thư trực tràng là một các mô thức điều trị trên không phải trong những điều trị đa mô thức điển là hoàn toàn đồng thuận giữa nhiều hình bao gồm vai trò của phẫu thuật, chuyên gia ung thư và nhà ngoại khoa hóa trị, xạ trị và liệu pháp nhắm trúng tiêu hóa. đích. Trong các mô thức điều trị trên vai trò của phẫu thuật luôn được đặt Trên thế giới trước những năm lên hàng đầu đặc biệt là các giai đoạn 1995, hầu hết các nghiên cứu và các sớm (T1-2, N0, M0). Bên cạnh đó vai hội nghị đồng thuận đều đề cập đến vai trò của hóa-xạ trị cũng ngày càng được trò của phẫu thuật trước và hóa xạ trị khẳng định đặc biệt là các giai đoạn bổ trợ sau đối với ung thư trực tràng trung gian và muộn. Đối với ung thư giai đoạn II, III [1,2,3] . Tuy nhiên, từ trực tràng giai đoạn II, III (T3-4, N0 sau 1995 theo hội nghị đồng thuận các hoặc T bất kỳ, N1/N2, M0) từ lâu đã trường phái Châu Âu và năm 2000 theo hội ung thư Bắc Mỹ đều thống nhất (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thành Luân (dr.phamthanhluan@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/12/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/12/2016. Ngày bài báo được đăng: 30/12/2016 104
  2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU khuyến cáo nên hóa xạ đồng thời trước T (Khối u): mổ cho các trường hợp này. Từ đó đến Tis: carcinoma in situ; nay sau nhiều đóng góp của các nghiên T1: carcinoma xâm lấn tới lớp dưới cứu thực hành lâm sàng đã củng cố thêm niêm mạc; mức chứng cứ cho khuyến cáo này. Bài T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ; viết này trình bày kết quả của một số nghiên cứu uy tín về vai trò của hóa xạ T3: carcinoma xâm lấn qua lớp cơ trị đồng thời trước mổ và hướng dẫn nhưng chưa qua lớp thanh mạc (hay của NCCN (National Comprehensive xâm lấn vào mô quanh trực tràng phần Cancer Network Version 2.2017) cho ngoài phúc mạc); điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II, T4: carcinoma xâm lấn vào các III. tạng, cấu trúc lân cận hay thủng. TỔNG QUAN VỀ PHÂN GIAI N (Hạch): ĐOẠN VÀ CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU N0: chưa di căn hạch vùng; TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG N1: di căn 1-3 hạch vùng; Phân giai đoạn ung thư trực tràng N2: di căn 4 hạch vùng trở lên; Theo AJCC 7 (American Joint M (Di căn xa): Committee on Cancer) ung thư trực M0: chưa di căn xa; tràng được phân chia giai đoạn như M1: di căn xa. sau: Giai đoạn T N M Dukes* MAC** 0 Tis 0 0     1 0 0 A A I 2 0 0 A B1 IIA 3 0 0 B B2 IIB 4 0 0 B B3 IIIA 1-2 1 0 C C1 IIIB 3-4 1 0 C C2/C3 IIIC Bất kỳ 2 0 C C1/ C2/C3 IV Bất kỳ Bất kỳ 1   D 105
  3. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 8 - 12/2016 * Dukes: Phân loại theo Cuthbert chất lượng sống của bệnh nhân khi Dukes phải làm phẫu thuật Miles sẽ mang hậu ** MAC: Cải biên của phân loại môn nhân tạo suốt đời. theo Astler-Coller Việc phẫu thuật với mục đích chính Bảng 1: Phân chia giai đoạn ung là lấy bỏ khối u và mô mỡ xung quang thư trực tràng. đặc biệt là khoang mỡ trước xương Các mô thức điều trị ung thư trực cùng, mạc treo trực tràng (đoạn cao) và tràng các nhóm hạch theo khuyến cáo, đặc biệt lưu ý đến việc lấy đủ số hạch quy Phẫu thuật: định và đánh dấu lại các vị trí nghi ngờ Phẫu thuật từ lâu đã chứng tỏ vai diện cắt là rất quan trọng nếu là phẫu trò hàng đầu trong điều trị ung thư đại thuật trước. trực tràng, dù cho hóa trị và xạ trị thậm Tái phát tại chỗ sau khi điều trị ung chí là liệu pháp trúng đích có phát triển thư trực tràng vẫn còn là một vấn đề đến đâu thì cũng chỉ đóng góp vai trò khó khăn do đó các nhà ung thư đã và điều trị bổ trợ là chủ yếu (trước hoặc đang nỗ lực để cải thiện tỷ lệ kiểm soát sau phẫu thuật). tại chỗ, tập trung vào các phương pháp Phương pháp phẫu thuật ung thư điều trị bổ trợ trước hoặc sau phẫu trực tràng phụ thuộc vào vị trí của thuật.  bướu so với hậu môn, có thể phẫu Hóa trị và liệu pháp nhắm trúng thuật nội soi hoặc qua tầng sinh môn, đích cắt trước thấp (LAR, TME) hoặc cắt trước (AR) thậm chí là phẫu thuật Vai trò của hóa trị với ung thư trực Miles (Abdominoperineal), phẫu thuật tràng phụ thuộc giai đoạn: với giai đoạn Babcock - Bacon. Việc lựa chọn cắt I (T1-2, N0, M0) mà không có nguy cơ nối 1 thì hay kì sau cũng phụ thuộc vào cao nào khác thì không cần điều trị hỗ kinh nghiệm của từng trung tâm, bên trợ, giai đoạn II, III, IV đã được chứng cạnh đó vấn đề có bảo tồn cơ thắt trong minh qua nhiều nghiên cứu hóa trị làm những trường hợp nào cũng còn tranh tăng thời gian sống còn toàn bộ, giảm luận và phụ thuộc vào những phương tỷ lệ tái phát và di căn xa. Điều trị hóa pháp điều trị bổ trợ trước và sau đó trị thường được áp dụng bổ trợ sau mổ nhưng xu hướng thu hẹp chỉ định phẫu hoặc giai đoạn muộn. Với sự phát triển thuật Miles ngày càng được chú trọng. của các thuốc hóa chất và sự phối hợp Vấn đề bảo tồn cơ thắt có ý nghĩa quan của các phác đồ ngày càng gia tăng trọng vì nó ảnh hưởng rất nhiều đến lợi ích và giảm các độc tính trên bệnh 106
  4. TỔNG QUAN TÀI LIỆU nhân. Các tác dụng phụ của hóa trị ung và di căn. Đồng thời có tác dụng ưu thế thư trực tràng nói chung thường nhẹ so ở những bệnh nhân không có đột biến với hóa trị độc tế bào các bệnh lý khác. KRAS (KRAS wild type). Các phác đồ hóa trị thường dùng Liệu pháp kháng đa đích ức chế cho ung thư trực tràng: phân tử nhỏ Regorafenib (Stivaga) 5FU +/- Leucovorin; cũng đã chứng minh có hiệu quả về FOLFOX 4 hoặc FOLFOX 6: sống còn tuy vậy chi phí điều trị cao là Oxaliplatin + 5FU; yếu tố quan trọng chưa được sử dụng phổ biến. FOLFIRI : Irrinotecan + 5FU; Xạ trị XELOX, XELIRI: thay 5FU bằng Capecitabin; Giống như hóa trị, xạ trị cũng ngày càng chứng minh được hiệu quả của nó Capecitabin đơn trị. trong điều trị nhằm 2 mục đích chính: Liệu pháp nhắm đích được áp dụng Mục đích điều trị hỗ trợ cùng phẫu cho ung thư trực tràng giai đoạn IV thuật và hóa trị: thường được áp dụng hoặc tái phát giúp tăng thời gian sống cho giai đoạn II, III. còn: Xạ trị sau mổ: Liệu pháp kháng sinh mạch: Bevacizumab (Avastin) là kháng thể Xạ trị nền bướu và hạch chậu liều đơn dòng nhóm tác động lên VEGF xạ thường 45-50,4 Gy có thể boost (vascular endothelial growth factor) nền bướu nếu có nghi ngờ tồn dư lên làm ức chế tăng sinh mạch khối u đã 54Gy, lợi thế của xạ sau mổ là xác định chứng minh có thể tăng OS (Overall được chính xác giai đoạn bệnh nhưng survival - thời gian sống còn toàn bộ) trường chiếu xạ rộng do phải bao trùm đáng kể ở bệnh nhân ung thư đại trực tầng sinh môn và do sau mổ ruột non tràng tái phát hoặc di căn xa đã được áp bị xuống thấp hơn nằm trong trường dụng tương đối phổ biến trong điều trị. chiếu xạ nên dễ gây biến chứng hơn khi xạ (đau bụng, tiêu chảy, thủng ruột). Cetuximab ức chế sự tăng sinh tế bào bướu có biểu lộ EGFR (Epidermal Xạ trị trước mổ: growth factor receptor) gây ra sự chết Xạ vào bướu và hạch chậu. Có hai tế bào theo lập trình. Thuốc này cũng phác đồ xạ được khuyến cáo là xạ phân ức chế sản xuất các yếu tố sinh mạch, liều chuẩn (45 đến 50,4 Gy phân liều ức chế sự di cư các tế bào nội mô , làm 1,8-2 Gy) hoặc xạ trị giảm phân liều giảm sự thành lập các mạch máu mới 25Gy/5 lần. Xạ trị trước mổ có lợi thế 107
  5. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 8 - 12/2016 là giúp khối u, hạch giảm giai đoạn, dễ cao hơn 2-3 phân liều, biện pháp này cắt trọn hơn, trường chiếu xạ so với sau đôi khi cũng đạt được hiệu quả hơn kỳ mổ cũng hẹp hơn, ít tác dụng phụ hơn vọng ở một số bệnh nhân. do bệnh nhân có thể nằm sấp đưa bụng CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ vào hố của phương tiện cố định Belly CỦA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI TRƯỚC board làm cho ruột non ít nằm trong MỔ hố chậu. Bên cạnh đó xạ trị trước mổ Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu theo nguyên tắc sẽ nhạy xạ hơn do mô về vai trò của xạ trị với ung thư trực bướu còn nhiều mạch máu nuôi so với tràng như đã trình bày ở trên và thấy xạ sau mổ chỉ còn mô sẹo ít máu nuôi. không có lợi ích của xạ trị với ung thư Đặc biệt xạ trước mổ có nhiều ưu thế giai đoạn I, với ung thư giai đoạn II, III về khả năng bảo tồn cơ thắt và giảm tỷ có một số nghiên cứu uy tín quan trọng lệ tái phát tại chỗ sẽ được chứng minh chỉ ra lợi ích của xạ trị và cách thức bằng các nghiên cứu lâm sàng sẽ trình phối hợp. bày ở phần sau. Nghiên cứu “Hóa xạ trị đồng thời Với xạ phác đồ phân liều chuẩn nên trước mổ ung thư trực tràng: phân tích hóa xạ đồng thời, sau xạ trị khoảng 6-8 kết quả lâm sàng qua 13 năm kinh tuần bệnh nhân nên được phẫu thuật để nghiệm”của nhóm tác giả từ Trung hồi phục các tác dụng phụ xạ và cũng tâm Y tế Đại học Duke, Durham, North không để quá lâu gây xơ dính và dễ Carolina, Mỹ. chảy máu trong phẫu thuật. Với phác Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu 141 đồ xạ trị giảm phân liều bệnh nhân nên bệnh nhân ung thư trực tràng được hóa phẫu thuật ngay vào tuần kế sau khi xạ xạ đồng thời trước mổ. Tiêu chí đánh trị đủ 5 lần. giá chính gồm tỷ lệ giảm giai đoạn, Mục đích giảm triệu chứng: chủ tỷ lệ bảo tồn cơ thắt, và tỷ lệ đáp ứng yếu là xạ trị tạm bợ giảm đau (do chèn hoàn toàn về mặt giải phẫu bệnh (đưa ép bướu hoặc di căn xương), cải thiện về pT0 - tức sau hóa xạ chuyển mổ thì tắc ruột, cầm máu… không còn bướu), tỷ lệ sống còn toàn Trong một vài trường hợp mà phẫu bộ sau 5 năm (OS) thuật không thể đặt ra do các bệnh lý Kết quả: kết hợp, thể trạng hoặc bệnh nhân từ Kết quả đáp ứng về bướu: Sau chối phẫu thuật thì xạ trị được coi như hóa xạ trị đồng thời có 61 bệnh nhân biện pháp điều trị với hy vọng triệt để, được đánh giá bằng siêu âm qua đường lúc này liều xạ có thể boost vào bướu trực tràng và MRI thấy: 40% của khối 108
  6. TỔNG QUAN TÀI LIỆU bướu T2, 55,6% của khối bướu T3 và T và N: có 57% được giảm giai đoạn 100% bệnh nhân khối bướu T4 được bằng phác đồ hóa xạ trị đồng thời trước giảm giai đoạn. phẫu thuật. Kết quả đáp ứng hạch: 75% của Trong số những bệnh nhân giai hạch N1 và 75% bệnh nhân hạch N2 đoạn II có 26% sau mổ đạt được đáp được giảm giai đoạn về N0. ứng hoàn toàn về giải phẫu bệnh (tức Nhìn chung, xem xét cả giai đoạn pT0) bệnh nhân giai đoạn III 20% đáp ứng về pT0 . Bảng 2: Kết quả giảm giai đoạn bướu hạch sau hóa xạ đồng thời trước mổ 109
  7. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 8 - 12/2016 Về tỷ lệ bảo tồn cơ thắt nhóm tác 8,5% sự khác biệt không có ý nghĩa giả ghi nhận tỷ lệ bảo tồn trước năm thống kê. Khi phân tích riêng các bệnh 1996 là 20% và sau năm 1996 là 76% nhân có đáp ứng đầy đủ với hóa xạ (vì từ năm 1996 tại trung tâm đã bắt đồng thời trước phẫu thuật ( T0) thì tỷ đầu triển khai phẫu thuật căt trước thấp lệ tái phát tại chỗ là 6%. (LAR, TME). Về sống còn toàn bộ sau 5 năm Về OS sau 5 năm lần lượt là 74% giữa nhóm phẫu thuật Miles và TME và 78 % không thấy có lợi ích sống còn. lần lượt là 85% và 81%, ở nhóm có đáp Nghiên cứu “ Hiệu quả kiểm ứng đầy đủ với hóa xạ đồng thời trước soát tái phát tại chỗ lâu dài của hóa mổ là 85%. xạ đồng thời trước mổ ung thư trực Nghiên cứu “ So sánh hiệu quả tràng giai đoạn T3” của nhóm tác giả kiểm soát tại chỗ điều trị bổ trợ trước từ Trung tâm ung thư Anderson MD mổ với sau mổ ung thư trực tràng : kết Texas, Houston, Texas, Mỹ. quả bước đầu từ những nghiên cứu của Thiết kế nghiên cứu Đức” của Rofl Sauer , Đức. Hồi cứu 431 bệnh nhân có chẩn Thiết kế nghiên cứu: đoán ung thư trực tràng giai đoạn T3 Tổng 805 bệnh nhân ung thư trực được hóa xạ đồng thời phân liều chuẩn tràng có khối u T3-T4 được phân ngẫu trước mổ, trong số đó có 26 bệnh nhân nhiên hóa xạ đồng thời trước (405) thực hiện phẫu thuật Miles và 405 hoặc sau (400) phẫu thuật. Khoảng bệnh nhân được phẫu thuật TME, mục cách giữa hóa xạ và phẫu thuật là 6-8 tiêu là đánh giá tái phát tại chỗ sau thời tuần. Tiêu chí chính là đánh giá sống gian theo dõi trung bình 46 tháng. còn toàn bộ (OS), tái phát tại chỗ, tỷ Kết quả lệ bảo tồn cơ thắt, tỷ lệ đáp ứng hoàn Tái phát tại chỗ ở nhóm phẫu thuật toàn về mô học sau hóa xạ đồng thời Miles là 6%, nhóm phẫu thuật TME là (HXĐT) trước mổ (pT0), theo dõi trung bình 43 tháng. 110
  8. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Kết quả: Bảng 3: Kết quả nghiên cứu CAO/CARO/AIO của Rolf Sauer. pT0N0 Tỷ lệ bảo tồn Tỷ lệ tái phát Sống còn 5 CAO/CARO/ sau HXĐT cơ thắt tại chỗ sau 5 năm (OS) AIO năm HXĐT sau mổ 19 % 12% 73% (400) HXĐT trước 8% 39% 6% 78% mổ (p=0.04) (p=0.02) (p=0.38) (405) KHUYẾN CÁO MỚI NHẤT CỦA cứ từ các nghiên cứu lâm sàng tổ chức NCCN VỀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ung thư thế giới đưa ra hướng dẫn mới TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II, III. nhất cho ung thư trực tràng giai đoạn II, III như sau. Từ những dữ liệu cập nhật và chúng 111
  9. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 8 - 12/2016 Theo bản cập nhật mới nhất này thấp và tỷ lệ biến chứng phẫu thuật có với bướu giai đoạn II, III có 3 lựa chọn thể chấp nhận được. chính: TÀI LIỆU THAM KHẢO: Lựa chọn hàng đầu: Hóa xạ trị đồng thời phân liều chuẩn với capecitabin 1. Mark Bonne,MD et al (2001). hoặc 5FU truyền liên tục (khuyến Long-term results using local excision cáo mức 1) hoặc với 5FU bolus +/- after preoperative chemoradiation Leucovorin trước , phẫu thuật sau. among selected T3 rectal cancer Lựa chọn thứ hai: Xạ trị giảm phân patients. Radiation Oncology Biology liều (không khuyến cáo cho bướu T4), Phycics , November 15, 2004, volume phẫu thuật sau. 60. Issue 4. Pages 1098-1105. Hóa trị: FOLFOX hoặc CAPEOX, 2. Mark W. Onaitis, MD et al 5FU hoặc Capecitabine: khuyến cáo (2001). Neoadjuvant Chemoradiation này cho các bướu lan rộng vùng chậu for Rectal Cancer: Analysis of mà khả năng phẫu thuật hay xạ trị là Clinical Outcomes From a 13-Year khó khăn. Institutional Experience. Annals of *Bằng chứng khuyến cáo mức 2A Sugrey. 2001 Jun; 233 (6): 778–785. (ngoại trừ phần trích dẫn riêng mức 1) PMCID: PMC1421320. 3. Rolf Sauer, M.D. Adjuvant versus KẾT LUẬN Neoadjuvant Combined Modality Điều trị ung thư trực tràng giai Treatment for Locally Advanced đoạn II, III cần phải phối hợp đa mô Rectal Cancer: First Results of the thức trong đó vai trò của phẫu thuật German Rectal Cancer Study (CAO/ vẫn là chủ đạo tuy nhiên các bằng ARO/AIO-94). Radiation Oncology chứng từ những nghiên cứu lâm sàng Biology Phycics , October 1, 2003, và hướng dẫn của tổ chức ung thư thế volume 57. Issue 2. Supplement, Pages giới (NCCN) khuyến cáo mạnh cho S124-S125. hóa xạ trị đồng thời trước mổ. 4. National Comprihensive Cancer Hóa xạ trị đồng thời trước mổ có Netwrok, Guidelines for treatment lợi ích trong giúp giảm giai đoạn bệnh, version 2.2017. (https://www.nccn. dễ cắt trọn, bướu nhạy xạ hơn, trường org/professionals/physician_gls/pdf/ chiếu xạ hẹp hơn ít làm tổn thương cơ rectal.pdf). quan lành hơn so với xạ trị sau mổ. Độc tính của điều trị hóa xạ đồng thời 112
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2