Vai trò của nội soi siêu âm trong ung thư tụy: Nhân một trường hợp

Chia sẻ: ViJenchae ViJenchae | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trong bệnh lý ung thư. Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn và tiên lượng xấu. Tỉ lệ sống sau 1 năm, 5 năm và 10 năm lần lượt là dưới 20, 5% và 1%. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể chẩn đoán được khối u tụy, tuy nhiên để chẩn đoán về mặt giải phẫu bệnh vẫn còn gặp nhiều khó khăn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vai trò của nội soi siêu âm trong ung thư tụy: Nhân một trường hợp

TIÊU HÓA VAI TRÒ CỦA NỘI SOI SIÊU ÂM TRONG UNG THƯ TỤY: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NGUYỄN NGỌC SƠN1 TÓM TẮT Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trong bệnh lý ung thư. Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn và tiên lượng xấu. Tỉ lệ sống sau 1 năm, 5 năm và 10 năm lần lượt là dưới 20, 5% và 1%. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể chẩn đoán được khối u tụy, tuy nhiên để chẩn đoán về mặt giải phẫu bệnh vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Nội soi siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung thư tụy cả về mặt hình ảnh và giải phẫu bệnh thông qua chọc sinh thiết bằng kim nhỏ (EUS-FNA). Bệnh nhân nữ 63 tuổi, vào viện vì vàng da, vàng mắt, bụng báng. Trên hình ảnh CT-Scan cho thấy có khối u vùng đầu tụy, nghi ngờ di căn phúc mạc. CEA và CA 19.9 đều trong giới hạn bình thường. Chọc dịch ổ bụng làm Cell-block đều cho kết quả dịch viêm. Bệnh nhân được chỉ định làm nội soi siêu âm chọc hút tế bào. Kết quả trên nội soi siêu âm cho thấy hình ảnh khối u đầu tụy xâm lấn hành tá tràng, kết quả chọc sinh thiết là ung thư biểu mô tuyến. Nội soi siêu âm không chỉ giúp chẩn đoán khối u tụy về mặt hình ảnh mà còn có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định ung thư thông qua chọc hút tế bào làm giải phẫu bệnh. Từ khóa: Ung thư tụy, nội soi siêu âm, chọc sinh thiết bằng kim nhỏ. ABSTRACT Pancreatic cancer is the fourth leading cause of cancer death. The disease is usually diagnosed at late stages and bad prognosic. Survival rates of 1, 5 and 10 years are below 20, 5% and 1%, respectively. Diagnostic imaging devices can diagnose pancreatic tumors, but diagnostic anatomy is still difficult to diagnose. Endoscopic ultrasound play an important role in the diagnosis of cancer but also in terms of imaging and pathology through Fine Needle Aspiration (EUS-FNA). 63-year-old woman, hospitalized for jaundice, yellow eyes, ascites. In the CT-Scan image, there was a tumor in the head of the pancreas, suspected of peritoneal metastases. CEA and CA 19.9 are within normal limits. Stomach abdominal surgery to block cell-block results. Result of cell- blockof abdomina fluid is inflamation. Patient is indicated as endoscopic ultrasound fine needle aspiration. Results on endoscopic ultrasound revealed that the tumor invasive tumor of the duodenum, the biopsy specimen biopsy is adenocarcinoma. Endoscopic Ultrasound not only help diagnose pancreatic tumors in terms of imaging but also play an important role in the diagnosis of cancer by means of tumor aspiration. Key word: Pancreatic cancer, Endoscopic Ultrsound, Fine Needle Aspiration. ĐẶT VẤN ĐỀ trong số đó có khoảng 43.090 người tử vong do bệnh này[2]. Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trong bệnh lý ung thư. Bệnh thường phát Ung thư tụy thường diễn tiến âm thầm, khi có hiện ở giai đoạn muộn và tiên lượng xấu. Tỉ lệ sống triệu chứng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Tỉ lệ sống sau 1 năm, 5 năm và 10 năm lần lượt là dưới 20, 5% sau 5 năm chỉ khoảng 5-7%. Phần lớn bệnh nhân và 1%[6]. Tại Mỹ, năm 2017 ước tính có khoảng chỉ sống được 6 tháng tới 1 năm sau khi được 53.760 người mắc được chẩn đoán ung thư tụy, chẩn đoán[6]. 1 ThS.BS. Khoa Ngoại 1 - Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 225
TIÊU HÓA Tuy nhiên, nếu ung thư tụy được phát hiện sớm (kích thước ≤2cm) và điều trị thích hợp thì tỷ lệ sống sau 5 năm khá cao (khoảng 60%). Như vậy, chẩn đoán ung thư tụy giai đoạn sớm rất có ý nghĩa trong Cận Lâm sàng điều trị và tiên lượng thời gian sống cho người bệnh. Tổng phân tích tế bào máu: Hồng cầu: 4,1 T/L; Nội soi siêu âm (Endoscopic Ultrasound-EUS) HGB: 117g/L; HCT: 35,2 %; Bạch cầu: 7,7G/L; Tiểu với đầu dò siêu âm tần số cao, có độ phân giải cao, cầu: 334G/L. đầu dò có thể tì trực tiếp lên phần thành dạ dày và tá tràng nằm sát đầu, thân và đuôi tụy: Giúp cho việc Sinh hóa máu: SGOT: 122U/L; SGPT: 110U/L; Billirubin toàn phần: 373,2µmol/L; Bilirubin trực tiếp: thăm khám cơ quan này dễ dàng, rõ nét và chi tiết 165,1µmol/L; Albumin máu: 26g/L; Nattri: hơn; giúp đánh giá các tổn thương nhất là 107mmol/L; Kali: 2.7mmol/L; Clo: 69mmol/L. tổn thương bé chính xác hơn các phương pháp thăm dò khác. Siêu âm bụng tổng quát: Tổn thương mặt trước Cùng với sự tiến bộ khoa học công nghệ, nhiều đầu tụy theo dõi u tụy. Dịch ổ bụng lượng trung bình. máy siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT Scaner), chụp Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng: Viêm trào cộng hưởng từ (MRI) thế hệ mới, hiện đại đã ra đời ngược dạ dày-thực quản. U chèn ép hành tá tràng. nhưng các phương pháp này cũng chỉ xác định Nội soi siêu âm cho thấy(Dàn máy nội soi CV 190, được có u tụy hay không? Nếu có u tụy trên các đầu dò Linear của hãng OLYMPUS): Khối u vùng phương pháp chẩn đoán hình ảnh cùng với CA 19.9 đầu tuy xâm lấn tổ chức xung quanh, dịch ổ bụng. tăng cao thì hầu như chẩn đoán chắc chắn là ung Tiến hành chọc sinh thiết bằng kim nhỏ dưới hướng thư tụy. Tuy nhiên, các phương pháp này cũng dẫn của nội soi siêu âm. không thể thay thế được giải phẫu bệnh. Chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học cho chúng ta biết bản chất khối u là bằng chứng quan trọng để khẳng định chẩn đoán và giúp cho kế hoạch điều trị. Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn nội soi siêu âm trong chẩn đoán ung thư tụy là một thủ thuật ít xâm phạm, có tỷ lệ tai biến thấp hơn so với các phương pháp can thiệp khác. Vì tì đầu dò nội soi siêu âm trực tiếp lên tụy qua thành ống tiêu hóa nên đã hạn chế được các nhược điểm của chọc hút u tụy dưới hướng dẫn của siêu âm qua da. Do đó, chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của nội soi siêu âm được xem là kỹ thuật lựa chọn hàng đầu và là một trong những ưu tiên chẩn đoán ung thư tụy giai Hình ảnh khối u trên EUS đoạn sớm và những trường hợp khó[7]. Chụp cộng hưởng từ MRI 3.0 Tesla: Đầu tụy có BỆNH ÁN khối kích thước # 44x28x30mm, tín hiệu không đồng nhất, bờ không đều, thâm nhiễm xung quanh, ngấm Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện ngày thuốc không đồng nhất sau tiêm. Tổn thương ở phía 09/08/2017 tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng. Lý do trước vượt khỏi bờ tụy, xâm lấn hậu cung mạc nối , vào viện: đau bụng vùng quanh rốn và bụng báng. xâm lấn mặt sau thành dạ dày. Bờ phải tổn thương Bệnh khởi phát trước đó 1 tháng với đau bụng lâm xâm lấn D2 tá tràng. Ống tụy vùng thân và đuôi tụy râm vùng quanh rốn, bụng báng ngày càng tăng. giãn lan tỏa. Kết luận MRI: Hình ảnh phù hợp U đầu Bệnh nhân đi khám bệnh viện tuyến trước chẩn tụy xâm lấn tại chỗ, thứ phát mạc nối lớn, thứ phát đoán theo dõi u đầu tụy. Qua thăm khám, bệnh nhân hạch ổ bụng. Dịch ổ bụng lượng nhiều. có các đặc điểm sau: Bệnh nhân được chọc hút dịch ổ bụng làm Lâm sàng: Mạch 70 lần/ phút, Huyết áp: Cellbock hai lần nhưng kết quả đều không tìm thấy 120/80mmHg, Cân nặng 45kg, chiều cao 150cm. tế bào ác tính. Bệnh nhân đau lâm lâm vùng thượng vị và quanh rốn, chán ăn, ăn uống kém. Bụng có dịch báng. Các Kết quả giải phẫu bệnh chọc hút bằng kim nhỏ cơ quan khác chưa thấy có dấu hiệu bất thường. dưới hướng dẫn của siêu âm là carcinoma tuyến. Tiền sử bản thân và gia đình không ai mắc bệnh lý liên quan. 226 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA BÀN LUẬN Đầu dò Linear, các chỉ định thăm khám nội soi siêu âm bằng đầu dò Linear[1]: Các chỉ định thăm Bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau bụng khám nội soi siêu âm bằng đầu dò Linear giống chỉ và bụng báng. Các xét nghiệm đều cho thấy có hình định thăm khám nội soi siêu âm bằng đầu dò Radial. ảnh khối u đầu tụy. Tuy nhiên việc chẩn đoán xác Ngoài ra, đầu dò Linear còn được chỉ định can thiệp định lại gặp nhiều khó khăn. Bệnh nhân được chỉ qua nội soi siêu âm trong chẩn đoán (chọc hút, sinh định chọc hút dịch ổ bụng tìm tế bào ung thư. Đây là thiết) và điều trị (tiêm cồn điều trị u nhỏ ở tụy…). cách đơn giản nhất để chẩn đoán xác định cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cả hai lần đều không tìm thấy kết Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá quả tế bào ung thư. Cuối cùng bệnh nhân được chỉ giá trị khi dùng đầu dò Radial và Linear trong chẩn định làm nội soi siêu âm và chọc hút bằng kim nhỏ. đoán ung thư tụy. Các nghiên cứu đều nhận định Kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến. rằng: Giá trị chẩn đoán ung thư tụy của hai loại đầu dò này là tương tự nhau. Như vậy nội soi siêu âm không những cho kết quả về mặt hình ảnh mà còn có thể hướng dẫn cho sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Nhờ vậy mới có thể chẩn đoán xác định cho bệnh nhân. Siêu âm nội soi chẩn đoán ung thư tụy[6]. Khái niệm:Nội soi siêu âm là dụng cụ gắn đầu dò siêu âm vào đầu xa của dây nội soi để thăm khám các tạng. Kỹ thuật nội soi siêu âm được tiến hành thông qua sử dụng các sóng siêu âm có tần số Hình các loại đầu dò nội soi siêu âm. từ 5-30 MHz, đầu dò siêu âm được tì trực tiếp lên thành ống tiêu hóa và gần cơ quan cần thăm khám. Kỹ thuật nội soi siêu âm kiểm tra tụy: Kỹ thuật Do vậy, hình ảnh thu được rõ nét và có độ chính xác thăm khám tụy nói riêng và hệ thống mật - tụy nói cao. Khi chọc hút tế bào dưới hướng dẫn nội soi chung gồm có 3 bước cơ bản[1,6]: siêu âm (đầu dò Linear), dụng cụ chọc hút được đưa - Mặt cắt qua vùng thượng vị (Transgastric qua kênh sinh thiết. Qua màn hình siêu âm, người scanning): Đầu dò SANS đặt ở dạ dày, bơm bóng làm thủ thuật có thể điều khiển kim đi đúng vị trí tổn ballon đầy nước, mục đích là thăm khám thân, đuôi thương, bệnh phẩm được hút ra qua dụng cụ chọc tụy, ống tụy và các cơ quan khác (gan, lách, thận hút để chẩn đoán tế bào. trái, tuyến thượng thận, động tĩnh mạch lách, ĐMTT, Các loại đầu dò siêu âm nội soi[1]. động mạch gan chung). Cho đến nay, có 3 loại đầu dò nội soi siêu âm - Mặt cắt ngang qua hành tá tràng (Trans - được ứng dụng trong lâm sàng chẩn đoán bệnh lý Bulbar Scanning): Sau khi thăm khám qua mặt cắt hệ tiêu hóa: nội soi siêu âm đầu dò nhỏ (Miniprobe) vùng thượng vị, ballon được hút hết nước và đầu dò với tần số 12-30MHz, nội soi siêu âm đầu dò Radial được tiến vào hành tá tràng, bơm ballon đầy nước và đầu dò Linear tần số 5-12 MHz với độ đâm xuyên để quan sát: Đầu tụy, túi mật, ống mật chủ, tĩnh xa nhất 10cm. mạch cửa. Đầu dò Miniprobe (đầu dò siêu âm có tần số - Mặt cắt qua đoạn II tá tràng (Trans-duodenal 12-30 MHz được gắn vào đầu catheter): Catheter Scanning): Sau khi thăm khám tụy và các cơ quan đưa qua kênh dụng cụ nội soi, cho phép thăm khám lân cận từ hành tá tràng, đầu dò được đưa vào thành ống tiêu hóa. Đầu dò Miniprobe không được đoạn II tá tràng để quan sát: Đầu tụy, móc tụy và sử dụng trong thăm khám tụy. Chỉ thăm khám tụy khi ống mật chủ. luồn catheter vào ống tụy nhưng đây là một kỹ thuật Chúng tôi tiến hành nội soi siêu âm cho bệnh rất khó thực hiện. Các chỉ định thăm khám bằng đầu nhân bằng đầu dò Linear. Đầu dò này vừa giúp quan dò Miniprobe[1]: Đánh giá giai đoạn ung thư sớm của sát tổn thương đồng thời có thể tiến hành chọc sinh ống tiêu hóa, u nhỏ dưới niêm mạc (≤2cm), bệnh lý thiết. Thông thường, để sinh thiết khối u vùng đầu về mạch (giãn tĩnh mạch thực quản, tổn thương tụy thì nên đưa đầu dò xuống đoạn DII tá tràng, vì Dieulafoy…), bệnh lý làm hẹp ống tiêu hóa, nội soi đây là vị trí quan sát tốt nhất. Nhưng ở bệnh nhân siêu âm nội ống mật tụy. của chúng tôi có khối u lớn, chèn ép hành tá tràng Đầu dò Radial, các chỉ định thăm khám nội soi nên không thể đưa ống soi xuống DII tá tràng được. siêu âm bằng đầu dò Radial[1]: Các tổn thương hệ Chúng tôi tiến hành chọc sinh thiết qua thành dạ dày thống mật-tụy, bóng vater ,ống tiêu hóa và ngoài ống ở vị trí hang vị. tiêu hóa. Giá trị của siêu âm nội soi đối với ung thư tụy. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 227
TIÊU HÓA Siêu âm nội soi (EUS)-sinh thiết bằng kim nhỏ ung thư tụy: Độ nhạy 92,9%, đặc hiệu 76,5% và (FNA-needle aspiration-FNA) đã trở thành một công chính xác 89,0%. Giá trị nội soi siêu âm trong chẩn cụ thiết yếu cho việc đánh giá tổn thương tụy. Kể từ đoán ung thư tụy khối nhỏ (≤2cm) có độ nhạy lần sử dụng đầu tiên vào đầu những năm 1990, nó 87,5%, độ đặc hiệu 66,6% và chính xác 81,8%. đã phát triển thành một kỹ thuật hiệu quả với độ an Nội soi siêu âm có giá trị cao hơn siêu âm, chụp toàn và độ chính xác cao trong chẩn đoán, từ 80%- CT và MRI trong chẩn đoán ung thư tụy và ung thư 90%[3]. Một phân tích gộp gần đây được thực hiện tụy kích thước nhỏ (≤2cm). Chọc hút bằng kim nhỏ bởi Puli và cộng sự để đánh giá độ chính xác của dưới hướng dẫn của nội soi siêu âm trong chẩn EUS-FNA trong việc chẩn đoán khối u tụy cho thấy đoán ung thư tụy: Độ nhạy 63,0%, độ đặc hiệu 100% độ nhạy của EUS là 86,8%, đặc hiệu 95,8%, tỷ số và chính xác 75,6%. Chọc hút bằng kim nhỏ khả năng dương tính là 15,2, và tỷ số xác suất âm là dưới hướng dẫn của nội soi siêu âm có giá trị cao 0,17. EUS đã được chứng minh là có độ chính xác hơn siêu âm, chụp CT và MRI trong chẩn đoán ung cao hơn trong chẩn đoán khối u tụy so với chụp cắt thư tụy. lớp vi tính với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, đặc biệt đối với các khối u nhỏ. EUS đã được chứng KẾT LUẬN minh là có ích đặc biệt đối với những bệnh nhân có Nội soi siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán sự giãn nở ống tụymà không thấy khối u trên CT ung thư tụy. Không chỉ dừng lại về mặt chẩn đoán scan, đặc biệt khi các khối u có kích thước