Vai trò của nội soi phế quản ống mềm trong bệnh lý hô hấp nhi khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> VAI TRÒ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM<br /> TRONG BỆNH LÝ HÔ HẤP NHI KHOA<br /> Trần Quỳnh Hương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Nội soi phế quản (NSPQ) ống mềm là thủ thuật được thực hiện thường xuyên trong chẩn đoán và điều trị<br /> bệnh lý đường thở và nhu mô phổi ở trẻ em. NSPQ ống mềm có thể khảo sát giải phẫu, động học đường thở, và<br /> cũng cung cấp mẫu bệnh phẩm từ phổi và đường hô hấp xa để nghiên cứu về tế bào, vi sinh, miễn dịch. Đường thở<br /> trẻ em rất khác người lớn, dù NSPQ là thủ thuật an toàn và dễ thích nghi, sự tắc nghẽn đường thở đòi hỏi kỹ năng<br /> soi đặc biệt và dụng cụ thích hợp với trẻ em.<br /> Từ khóa: nội soi phế quản ống mềm<br /> ABSTRACT<br /> THE ROLE OF FLEXIBLE BRONCHOSCOPY IN PEDIATRIC RESPIRATORY DISEASES<br /> Tran Quynh Huong<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 01 – 05<br /> Flexible bronchoscopy is an frequently performed procedure in the diagnosis and the treatment of pediatric<br /> airway and lung parenchymal disorders. Flexible bronchoscopy enables to examine anatomy, dynamics of<br /> airways, and also obtain specimens from lungs and distal airways for cytological, microbiological, immunologic<br /> studies. The pediatric airway is notably different from adults, although bronchoscopy is a safe and well-tolerated<br /> procedure, obstruction of airway require special endoscopic skills with appropriate instrumentation in children.<br /> Keywords: flexible bronchoscopy<br /> TỔNG QUAN thuận lợi và bất lợi tương ứng. Cần đánh giá toàn diện<br /> về cả bệnh lý và kỹ thuật, dự kiến kế hoạch chi tiết,<br /> Nội soi phế quản (NSPQ) ống mềm lần đầu được giảm thiểu yếu tố nguy cơ trước mỗi cuộc soi.<br /> sử dụng cho trẻ em năm 1978, đến nay đã trở nên một<br /> NSPQ ống mềm ở trẻ em thường thực hiện dưới<br /> công cụ chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu thiết yếu<br /> an thần hay gây mê toàn thể qua đường tĩnh mạch<br /> trong lĩnh vực hô hấp nhi khoa(1). Giá trị nổi bật của<br /> hoặc hô hấp. Quá trình gây mê và nội soi cần phối hợp<br /> NSPQ là quan sát động trực tiếp và cung cấp bệnh<br /> chặt chẽ để có thể nhanh chóng thay đổi mức độ an<br /> phẩm từ đường hô hấp xa. Nội soi ống mềm ưu việt<br /> thần theo giai đoạn soi, duy trì tự thở khi cần mà vẫn<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Trần Quỳnh Hương ĐT: 0913146677 Email: qh_nd2@yahoo.com.vn<br /> khi khảo sát những đoạn cong và xa của đường thở, đảm bảo an toàn và dễ chịu cho bệnh nhân. Bệnh nhân<br /> nhưng hạn chế trong can thiệp, có thể phối hợp với tự thở hoặc được hỗ trợ oxy qua bóp bóng hay thở<br /> ống cứng để đạt hiệu quả tối ưu(9). máy, cần được theo dõi sát suốt cuộc soi đến lúc hết<br /> Đường hô hấp trẻ em rất khác biệt so với người tác dụng an thần và cả ức chế hô hấp(1,2).<br /> lớn, từ kích thước đến sự tương xứng về cấu trúc(6). Hiện nhiều số liệu về NSPQ ở trẻ em, chưa được<br /> Ống nội soi mềm cần đủ nhỏ để trẻ có thể thở quanh chuẩn hóa, đôi khi còn tham khảo từ người lớn. Kết<br /> ống, nhưng ống càng nhỏ khả năng can thiệp càng hạn quả nội soi cần được diễn giải cẩn trọng trong mối liên<br /> chế, kể cả để hút đàm. Ống soi mềm trẻ em có kích quan với bệnh cảnh lâm sàng và kỹ thuật thực<br /> thước từ 1,8 đến 4,9 mm, ống ≥ 2,8 mm có kênh hút hiện(1,4,3).<br /> và thủ thuật rộng 1,2 đến 2 mm. Ống 2,8 mm soi được CHỈ ĐỊNH NSPQ ỐNG MỀM<br /> cho trẻ 1,5 kg, và đưa được qua nội khí quản (NKQ)<br /> rộng 3,5 mm(9,6). Đường soi có thể trực tiếp qua mũi, Chỉ định nội soi chẩn đoán<br /> miệng hoặc qua mặt nạ mũi miệng, mặt nạ thanh quản Đánh giá hình thái giải phẫu, động học đường thở.<br /> hay ống NKQ, ống mở khí quản (KQ), với những<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 1<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019<br /> <br /> Thu thập mẫu bệnh phẩm: hút đàm, BAL, chải Biến chứng cơ học<br /> PQ, sinh thiết làm xét nghiệm vi sinh, TB, sinh hóa, Tràn khí trung thất, màng phổi, giảm tưới máu,<br /> miễn dịch, mô học phù nề, xuất huyết niêm mạc, ho ra máu.<br /> Chỉ định khác: đo pH đường thở, đo vận chuyển Biến chứng sinh lý<br /> ion TB biểu mô hô hấp Giảm O2 ứ CO2 có thể kéo dài tới 15 - 20 phút sau<br /> Một số tình trạng bệnh lý được chỉ định NSPQ(1,2): soi, ho, co thắt thanh K - PQ, nôn ói, hạ huyết áp, rối<br /> Thở rít, khò khè kéo dài. loạn nhịp tim.<br /> Ho ra máu, ho kéo dài. Biến chứng lây nhiễm<br /> Dị vật xác định hay nghi ngờ. Từ môi trường, từ mũi miệng, từ vùng phổi bệnh<br /> Xẹp phổi nhiều, tái phát, kéo dài. Ứ khí khu sang vùng lành. Sốt gặp ở 15 - 19% ca nội soi có làm<br /> trú. BAL.<br /> Viêm phổi tái phát, kéo dài, viêm phổi kẽ, nhất là NSPQ ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI GIẢI PHẨU<br /> khi không lấy được đàm, hay trên bệnh cảnh thở máy, VÀ ĐỘNG HỌC ĐƯỜNG THỞ<br /> suy giảm miễn dịch. NSPQ quan sát trực tiếp có thể xác định, loại trừ,<br /> Nghi ngờ bệnh lý hít. đánh giá mức độ tổn thương đường thở, đôi khi phát<br /> Bất thường đường thở xác định hay nghi ngờ: hiện chẩn đoán mới chưa nghi ngờ trước soi(7). Đánh<br /> hẹp, tắc lòng, mềm sụn, chèn ép, đường rò. giá động học hô hấp, vốn tạo ra khi thở tự nhiên, cần<br /> U nhú, tổn thương nội lòng phế quản (PQ). thực hiện dưới an thần và thông khí vừa phải. Chọn<br /> đường soi qua mũi nếu muốn khảo sát động học vùng<br /> Vấn đề liên quan đến can thiệp đường thở, mở thanh-KQ(1,9). Hoạt động của lông mao có thể quan sát<br /> KQ. bằng sự dịch chuyển niêm dịch trên thành trước KQ.<br /> Bỏng đường thở, liệt dây thanh. Kích thước một sang thương chỉ có thể được đánh giá<br /> Chỉ định nội soi điều trị tương đối qua NSPQ, khó chính xác nếu không có vật<br /> so sánh(9).<br /> Hạn chế ở trẻ em, thường nhằm phục hồi sự thông<br /> Tình trạng thở rít, khò khè, khó thở 2 thì kéo dài,<br /> thoáng của đường thở.<br /> có thể kèm khó nuốt, tiếng khóc bất thường, viêm<br /> Hút, rửa nút nhầy, cục máu đông, bơm thuốc thanh quản nặng ở trẻ < 6 tháng, trên tiền căn đặt<br /> loãng đàm, làm sạch đường thở. NKQ cần nội soi tìm tổn thương đường thở động như<br /> Rửa phổi toàn bộ. mềm sụn, liệt dây thanh, hoặc cố định như vòng sụn<br /> Lấy dị vật. nhẫn, xơ sẹo, hẹp thực thể hay chèn ép, bẩm sinh hay<br /> mắc phải(2). Với dị dạng đường thở, đơn thuần hay<br /> Đặt NKQ khó.<br /> phối hợp dị dạng mạch máu, teo thực quản, NSPQ<br /> Chỉ định khác: nong, cắt đốt điện, laser ngoài đánh giá bất thường cấu trúc, phân chia K - PQ,<br /> CHỐNG CHỈ ĐỊNH NSPQ ỐNG MỀM còn tìm đường rò, bơm thuốc màu hoặc cản quang<br /> khảo sát đường rò khi cần, và theo dõi sau phẫu thuật<br /> Chống chỉ định tuyệt đối gần như không có,<br /> chỉnh sửa(1,2,6).<br /> nhưng cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Chống<br /> chỉ định tương đối: Ho ra máu ít gặp ở trẻ em, khi không rõ nguyên<br /> nhân cần NSPQ tìm xuất huyết phế nang, viêm nhiễm,<br /> Huyết động học bất ổn.<br /> bất thường mạch máu, u bướu. Hình ảnh X quang xẹp<br /> Xuất huyết nội tạng. phổi nhiều, kéo dài, tái phát, hoặc ứ khí khu trú bất<br /> Co thắt, tắc nghẽn PQ nặng. thường cần NSPQ tìm tắc nghẽn lòng khí đạo do nút<br /> Thiếu oxy nặng. nhầy, dị vật, mô hạt viêm, mềm sụn PQ,hay chèn ép<br /> do hạch, mạch máu bất thường(1,2,6).<br /> BIẾN CHỨNG CỦA NSPQ<br /> Bệnh lý hít khi NSPQ có thể thấy niêm mạc thanh<br /> NSPQ khá an toàn, nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ quản và mặt sau đoạn trên KQ viêm đỏ, hoặc phát<br /> biến chứng dù rất thấp và thoáng qua, vì vẫn là một hiện đường rò. Dị vật đường thở nghi ngờ hay đã xác<br /> thủ thuật xâm lấn, nhất là đối với trẻ em(1,7). định cần được NSPQ. Soi ống mềm có thể nhận diện<br /> dị vật và tổn thương đi kèm trước khi gắp ra bằng ống<br /> <br /> <br /> 2 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> cứng, và tầm soát những mảnh dị vật nhỏ sót lại sau dịch BAL trắng đục chứa nhiều chất ngoại bào nguồn<br /> gắp. Chấn thương, bỏng đường thở hay hít hóa chất gốc lipoprotein, và bọt bào. Viêm phổi mạn tích tụ<br /> cần được NSPQ đánh giá trực tiếp tổn thương(1,2,6). lipid có đại thực bào (ĐTB) lipid – Laden. Bệnh lý<br /> Những can thiệp trên đường thở sẽ được theo dõi thực bào ở phổi có > 5% TB Langerhans. Bệnh vi sỏi<br /> bằng NSPQ đánh giá tình trạng phù nề, mô hạt, nút phế nang có vi sỏi trong dịch BAL cũng hỗ trợ chẩn<br /> đàm, xơ sẹo thứ phát do phẫu thuật, ống NKQ, mở đoán thải ghép(1,2).<br /> KQ hay động tác hút đàm(2). Bệnh lý hít thức ăn liên quan mạnh đến sự hiện<br /> NSPQ THU THẬP MẪU BỆNH PHẨM diện nhiều ĐTB lipid – laden, dấu hiệu này âm tính<br /> nếu trẻ nhịn ăn. Ngoài ra, xuất hiện nhiều vi khuẩn<br /> BAL (bronchoalveolar lavage) lấy mẫu dịch rửa thuộc khuẩn chí hầu họng, cùng nhiều TB biểu mô<br /> bề mặt đường dẫn khí xa và phế nang, là phương pháp vảy và Pepsin trong dịch BAL cũng giúp xác định<br /> thu thập bệnh phẩm phổ biến nhất qua NSPQ, để khảo chẩn đoán(1,3,6,9).<br /> sát vi sinh, thành phần và chức năng tế bào (TB), các<br /> Xuất huyết phế nang lan tỏa và bệnh hemosiderin<br /> chất không TB như surfactant, chất chỉ điểm viêm(1,2).<br /> phổi có dịch BAL hồng đậm dần theo thứ tự các mẫu<br /> Có nhiều yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến tính chất rửa, cùng ĐTB Laden ăn hồng cầu và hemosiderin.<br /> dich BAL, nhưng không có kỹ thuật nào đảm bảo độ ĐTB ăn sắt xuất hiện sau xuất huyết 50 giờ, biến mất<br /> pha loãng dịch đồng nhất. Vị trí rửa được thống nhất sau 12 - 14 ngày tại đường thở, và 2 - 4 tuần tại nhu<br /> chọn ở thùy giữa phổi phải hoặc thùy lưỡi để tối ưu mô phổi. Ho mạn tính có thể tăng Neutrophil do viêm<br /> hóa lượng dịch hút ra, có thể thay đổi tùy lâm sàng, X PQ nhiễm khuẩn kéo dài hơn là hen, bệnh lý hít hay<br /> quang và quan sát trực tiếp khi soi, cũng có thể cần bệnh hô hấp trên(1,2,3,6).<br /> rửa nhiều vị trí. Cách làm BAL thông thường ở trẻ em<br /> BAL giúp định hướng kiểu hình khò khè tái phát<br /> là bơm 1 ml/kg nước muối sinh lý vào PQ được chọn<br /> kéo dài. Hen dị ứng thường tăng Eosinophil và CD8,<br /> và hút ra ngay, thực hiện 3 lần liên tiếp(1,2).<br /> làm giảm tỷ lệ CD4/CD8, còn khò khè không dị ứng<br /> Thành phần dịch BAL gồm TB và các chất hòa do nhiễm siêu vi như viêm PQ, tiểu PQ nặng thường<br /> tan, với độ pha loãng không đồng nhất. Trong thực tăng Neutrophil. Bệnh viêm tiểu PQ tắc nghẽn hậu<br /> hành lâm sàng, nhất là ở trẻ em, BAL chủ yếu khảo sát nhiễm có Neutrophil tăng do quá trình viêm, và tăng<br /> nhiễm trùng và phản ứng viêm, thường không yêu cầu CD8, giảm tỷ lệ CD4/CD8(2,3).<br /> thông tin định lượng chính xác từng thành phần dịch<br /> Lao phổi Neutrophil có thể cao hơn và bào tương<br /> BAL. Kết quả xét nghiệm vi sinh và TB, cần được<br /> chứa nhiều trực khuẩn hơn ĐTB trong giai đoạn đầu<br /> phân tích cùng bệnh lý nền, bệnh cảnh lâm sàng, và cả<br /> và tăng CD4(3).<br /> kỹ thuật thực hiện(1,2).<br /> Khảo sát vi sinh của dịch BAL<br /> BAL lấy mẫu vi sinh được xác định vị trí và tiến<br /> hành vào đầu cuộc soi, trước khi thực hiện các yêu cầu Mẫu dịch BAL thường được nhuộm Gram, tìm<br /> khác, để tránh ngoại nhiễm. Mẫu hút đầu thường ít vi khuẩn trong nội bào, làm PCR và cấy định<br /> hơn, chứa TB biểu mô lông chuyển, Neutrophil và lượng.<br /> Immunoglobulin cao hơn, Lymphocyte thấp hơn so Dịch BAL của trẻ em thường có vi khuẩn thuộc<br /> với các mẫu còn lại, được coi là mẫu của PQ, để khảo hệ khuẩn chí hầu họng dù có thể không gây bệnh. Do<br /> sát vi sinh và khí đạo. Những mẫu sau thường có độ pha loãng khác nhau, chưa có sự thống nhất về<br /> thành phần TB nhiều và ổn định hơn, để khảo sát TB ngưỡng vi khuẩn đủ để kết luận nhiễm trùng. Ngưỡng<br /> và phế nang(1,2). cấy có thể ≥ 105, 104, 103 cfu/ml dịch BAL, hoặc ít<br /> hơn, tùy một số đặc điểm như loại vi khuẩn thường<br /> Chỉ định BAL đầu tiên ở trẻ em thường để đánh<br /> (S.aureus, H.influenza và S.pneumonia) hay hiếm gặp,<br /> giá nhiễm trùng, trên bệnh nhân viêm phổi kéo dài, viêm phổi cộng đồng hay thở máy, kết quả nhuộm<br /> không đáp ứng điều trị, viêm phổi bệnh viện, thở máy, Gram, kèm tăng Neutrophil dịch BAL, đáp ứng điều<br /> suy giảm miễn dịch… nhất là ở những ca không lấy trị theo kháng sinh đồ. Mật độ vi trùng ≥ 5 x 105<br /> được đàm và cho kết quả tin cậy hơn đàm(1,2). cfu/ml, hoặc ≥ 5% TB chứa vi khuẩn trong bào tương<br /> được coi là nhiễm khuẩn rõ ràng(4,1,2,8).<br /> BAL còn được chỉ định khi có triệu chứng hô hấp<br /> mạn như ho kéo dài, tổn thương X-quang không đặc Vi khuẩn không điển hình, lao và siêu vi khó cấy,<br /> hiệu, tình huống gợi ý bệnh phổi mô kẽ... để tìm một được phát hiện nhạy và nhanh hơn nhờ PCR<br /> số bệnh lý đặc biệt. Bất thường protein phế nang có (polymerase chain reaction). Tải lượng PCR chịu tác<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 3<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019<br /> <br /> động của nhiều yếu tố, ngưỡng thay đổi tùy phòng xét trẻ em. Sinh thiết có thể thực hiện với sang thương<br /> nghiệm(5). Nhuộm soi cũng có thể thấy trực khuẩn lao trong lòng PQ, ít áp dụng cho sang thương trên thành<br /> hay hình ảnh TB chất nhiễm siêu vi chứa thể vùi. Nấm hay bên cạnh khí đạo do hạn chế về phẫu trường và<br /> có thể nhuộm, PCR và cấy, nhưng cần phân biệt dụng cụ ở trẻ em(9).<br /> nhiễm khuẩn hay chỉ ngoại nhiễm hoặc cư trú. HSV, NSPQ ĐIỀU TRỊ<br /> CMV, Aspergillus, Candida hiện diện đơn thuần có<br /> thể do ngoại nhiễm hay cư trú(4,9). Cục máu đông, nút nhầy trong khí đạo có thể<br /> được gắp, hút hay rửa bằng nước muối, chất loãng<br /> Trên trẻ suy giảm miễn dịch, ngưỡng vi khuẩn xác<br /> đàm qua NSPQ ống mềm. Các trụ dẻo gây tắc lòng<br /> định nhiễm khuẩn thấp hơn, và sự hiện diện tác nhân<br /> PQ trong viêm PQ chất dẻo (Plastic bronchitis) được<br /> gây bệnh bất thường, bất kể số lượng, đủ để chẩn<br /> gắp, bơm rửa chất loãng đàm nhiều đợt. Bệnh protein<br /> đoán. Hiện tượng đa nhiễm thường gặp trong bệnh lý<br /> phế nang, viêm phổi lipid được rửa PQ nhiều lần trên<br /> hít hơn các bệnh khác(1,6).<br /> diện rộng. Dị vật đường thở đa số gắp bằng ống cứng,<br /> Khảo sát tế bào của dịch BAL ống mềm chỉ hỗ trợ chẩn đoán trước và tầm soát sau<br /> Hiện còn thiếu giá trị tham chiếu cho thành phần gắp. Trường hợp đặc biệt như dị vật nhỏ, ở ngoại biên<br /> dịch BAL bình thường ở trẻ em do kết quả khác biệt có thể dùng ống mềm kéo vào đường thở trung tâm<br /> giữa các nghiên cứu(4,2,3). Đặc điểm thành phần TB hay gắp ra(1,2).<br /> hữu ích hơn tổng số TB vì dịch BAL có độ pha loãng NQPQ ống mềm có thể giúp đặt NKQ trong<br /> không đồng nhất. Số lượng TB ở trẻ em được chấp những ca khó, hay đặt vào PQ chọn lọc(2,3,6).<br /> nhận nếu > 300 TB/ml, thường 100.000-250.000<br /> Hẹp K - PQ khít đoạn ngắn hay dạng màng có thể<br /> TB/ml(2,9).<br /> được nong cấp cứu hoặc điều trị bằng ống soi mềm và<br /> ĐTB phế nang thường chiếm đa số, 80 - 90% dụng cụ thích hợp. Sang thương mô hạt do lao, phản<br /> lượng TB, có nhiều dạng, như: TB nhiễm siêu vi chứa ứng với dị vật, NKQ hay mở KQ kéo dài, papilloma<br /> thể vùi, bọt bào trong viêm phổi tăng nhạy cảm, ĐTB có thể được cắt đốt điện hay laser ánh sáng xanh, bằng<br /> lipid - Laden có không bào chứa mỡ, ĐTB ăn hồng dụng cụ phù hợp với ống soi trẻ em. NSPQ ống mềm<br /> cầu, mảnh hồng cầu, hemosiderin, ĐTB ăn các thể còn hỗ trợ đánh giá cố định động mạch chủ, giám sát<br /> amian, sắt hoặc các phân tử bụi khác. Lymphocyte khí đạo ngay khi phẫu thuật(2,6,9).<br /> thường nhiều thứ nhì, tỷ lệ 5 - 15%; tăng thường<br /> không đặc hiệu(3), có thể lao, HIV, P. Jiroveci; tăng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> cao > 25% trong bệnh phổi tăng sinh mô hạt, 1. Faro A, Wood RE (2015). Official American Thoracic Society<br /> Technical Standards: FlexibleAirway Endoscopy in Children. American<br /> sarcoidosis, bệnh do thuốc, viêm phổi tăng nhạy cảm, Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 191(9):1066-1080.<br /> viêm phổi kẽ không đặc hiệu Neutrophil thường 2. Pérez-Frías J, Moreno GA, Pérez RE (2011). Pediatric bronchoscopy<br /> guidelines. Arch Bronconeumol, 47:350-60.<br /> chiếm 1 - 2% (< 5%), cao hơn ở trẻ < 12 tháng; tăng 3. Picinin IF (2010): Cell profile of BAL fluid in children and adolescents<br /> trong tình trạng viêm như viêm tiểu PQ tắc nghẽn, with and without lung disease. J Bras Pneumol, 36(3):372-391.<br /> viêm phổi kẽ, bệnh lý hít, tổn thương phổi cấp hoặc 4. Radhakrishnan D (2014). Translational Research inPediatrics<br /> III:Bronchoalveolar Lavage. American Academy of Pediatrics,<br /> nhiễm trùng như áp-xe phổi, viêm phổi nhiễm trùng có 134(1):135-153.<br /> thể tới 95%(3), kèm chứa vi khuẩn trong bào tương. 5. Rodrigues CMC, Groves H (2018). Community-Acquired Pneumonia<br /> Eosinophil thường chỉ chiếm 25% trong disease in children. J Thorac Dis, 8(11):3420-3426.<br /> viêm phổi Eosinophil, hội chứng tăng Eosinophil vô 7. Terkawi RS, Altirkawi KA, Terkawi AS, Mukhtar G, Al-Shamrani A<br /> (2015). Flexible bronchoscopy in children: Utility and complications.<br /> căn. Mastocyte có thể tăng trong viêm phổi tăng nhạy International Journal of Pediatrics and Aldolescent Medicine; 3:18-27.<br /> cảm, bệnh do thuốc, sarcoidosis, viêm phổi tổ chức 8. Tsai CM, Wong KS, Lee WJ, et al (2017). Diagnostic value of BAL in<br /> children with nonresponding community-acquired pneumonia.<br /> hóa. Hồng cầu thường do nhiễm máu vào dịch BAL Pediatrics and Neonatology, 58:430-436.<br /> hơn là xuất huyết phế nang. TB trụ lông chuyển của 9. Wood RE (2018). Bronchscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric<br /> PQ, TB biểu mô vẩy nhiễm dịch từ hầu họng không patients. In: Robert W. Wilmott, Andrew Bush, Robin R Deterding,<br /> Felix Ratjen, Peter Sly, Heather Zar et al. Kendig’s Disorders of the<br /> được tính trong thành phần dịch BAL(1,2). Respiratory Tract in Children,9th edition, pp.538-580. Elsevier eBook,<br /> Phương pháp lấy mẫu khác Philadelphia PA.<br /> <br /> Ngoài BAL, có thể lấy mẫu chải PQ khảo sát vi<br /> Ngày nhận bài báo: 13/06/2019<br /> sinh, TB biểu mô nhưng bàn chải được bảo vệ giảm<br /> ngoại nhiễm khó qua được kênh thủ thuật của ống soi Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019<br /> <br /> <br /> 4 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 5<br />