Vai trò của nội soi ruột non trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết ở ruột non tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Chia sẻ: Hạnh Lệ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

56
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu bài viết nhằm đánh giá vai trò và hiệu quả của nội soi ruột non trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non tiến hành thực hiện trên tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không tìm thấy tổn thương qua nội soi dạ dày và nội soi đại tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/2011-07/2011.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vai trò của nội soi ruột non trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết ở ruột non tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA NỘI SOI RUỘT NON TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT Ở RUỘT NON TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Hữu Tùng*, Hồ Đăng Quý Dũng*, Trần Đình Trí*, Bạch Thanh An*, Phạm Quốc Thông* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhằm đánh giá vai trò và hiệu quả của nội soi ruột non trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non. Đối tượng-phương pháp: Tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không tìm thấy tổn thương qua nội soi dạ dày và nội soi đại tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/ 2011 - 07/ 2011. Kết quả: Từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2011, chúng tôi đã tiến hành nội soi ruột non trên 6 bệnh nhân với 8 lần nội soi (2 bệnh nhân được soi từ đường miệng và hậu môn): 5 lần từ đường miệng và 3 lần từ đường hậu môn. Tuổi từ 17 - 87. Giới: 6 nam, 0 nữ. Chiều dài trung bình ruột non khảo sát được: 250 cm soi từ đường miệng và 150cm soi từ đường hậu môn. Thời gian soi trung bình mỗi lần soi: 120 phút. Tổn thương phát hiện được: 01 trường hợp u dưới niêm (Gastrointestinal Stromal Tumors: GIST), 02 trường hợp loét hổng tràng, 01 trường hợp có nhiều túi thừa hổng tràng, 01 loét hồi tràng có cục máu đông bám (kẹp clip+chích cầm máu), 01 loét túi thừa Meckel có cục máu động bám (chích cầm máu). Tỷ lệ phát hiện được tổn thương là 6/ 6 (100%) trường hợp, can thiệp điều trị 2/ 6 (33%) trường hợp, tỷ lệ can thiệp nội soi thành công 100% trường hợp, 02 trường hợp được phẫu thuật điều trị (GIST và loét túi thừa Meckel), không có trường hợp tai biến và tử vong của thủ thuật. Kết luận: Nội soi ruột non có hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non. Chúng tôi hy vọng trong tương lai kỹ thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam. Từ khóa: nội soi ruột non, xuất huyết tiêu hóa ở ruột non ABSTRACT THE ROLE OF DOUBLE BALLOON ENTEROSCOPY (DBE) IN THE DIAGNOSTIC AND MANAGEMENT OF SMALL BOWEL BLEEDING IN CHORAY HOSPIAL Pham Huu Tung, Ho Dang Quy Dung, Tran Dinh Tri; Bach Thanh An, Pham Quoc Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 296 - 299 Background and study aims: To assess the feasibility and efficacy of double balloon enteroscopy (DBE) in the diagnostic and management of small bowel diseases Patients and Methods: All selective patients with overt bleeding in whom bleeding sources are not identified by upper gastrointestinal endoscopy or colonoscopy in Cho Ray hospital from May 2011 to July 2011. Results: A total of 6 patients (6 male, no female), age range 17-87. Two patients had both antegrade (transoral) and retrograde (trans-anal) examinations. The remaining 3 had trans-oral examination and 1 had trans-anal only. The examination time was range 120 minutes. The diagnostic successful rate was 6 of 6 patients (100%), 2 patients underwent endoscopic therapy and 2 patients (33.3 %) surgery due to their diseases. No complications were encountered. The source of bleeding was identified in patients with tumor, ulcers, diverticulum. Conclusions: Double balloon enteroscopy can be a useful diagnostic and therapeutic tool for small bowel disease. This technique should be widely used in Vietnam. * Khoa Nội soi - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Phạm Hữu Tùng 296 ĐT: 0983121105 Email: huutungbvcr@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Keywords: Double balloon enteroscopy, Small bowel bleeding. ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi ruột non bằng bóng đôi (Double balloon enteroscopy - DBE) là kỹ thuật nội soi mới, được phát minh bởi Yamamoto và cộng sự tại Đại học Jichi Medical Nhật Bản, lần đầu tiên được công bố và ứng dụng trong lâm sàng vào năm 2001. Hệ thống DBE bao gồm ống soi dài 200cm, over-tube dài 145cm có bóng làm băng latex tại đầu mỗi ống. Cả hai bóng được điều khiển bơm lên và xả xuống bởi hệ thống bơm khí. DBE được dựa trên cơ sở kỹ thuật phối hợp của 2 bóng nhằm đưa máy soi vào từng đoạn của ruột. Ống soi có thể đưa vào từ đường miệng hoặc từ đường hậu môn, cho phép quan sát để chẩn đoán, sinh thiết và can thiệp điều trị các bệnh lý ở ruột non, như cầm máu trong xuất huyết, cắt polyp, gắp dị vật, nong và đặt stent. Với những tiến bộ gần đây trên thế giới đã giới thiệu hai phương pháp mới cho phép khảo sát được ruột non đó là DBE và nội soi viên nang, cả hai kỹ thuật này đã được áp dụng và bổ sung cho nhau: Nội soi viêm nang cho ra hình ảnh và DBE cho chẩn đoán và điều trị tổn thương. Ở Việt Nam, phương pháp DBE chỉ mới được áp dụng ở một số ít trung tâm. Do vậy, qua một số trường hợp ban đầu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi muốn xem xét khả năng áp dụng và hiệu quả của DBE trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non. Phương pháp nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca lâm sang. Dụng cụ và kỹ thuật - Hệ thống máy nội soi Fujinon: Ống soi EN450P5, EN-450T5. - Hệ thống bơm bóng, overtube TS-12140, TS-13140. - Dụng cụ nội soi: Kim chích cầm máu, Clip… Tiến hành theo các bước như sơ đồ kỹ thuật sau: 1: Đưa ống soi vào trong overtube. 2. Đặt máy soi đến tá tràng (D2 hoặc D3). 3. Bơm bóng đầu ống soi để cố định ống soi. 4. Luồn overtube vào và bơm bóng của overtube để cố định vào thành ruột non. 5. Tiếp tục luồn ống soi vào sâu bên trong lòng ruột non. 6. Bơm bóng đầu ống soi để cố địng ruột non 7. Xả bóng của overtube 8. Luồn overtube dọc theo ống soi và bơm bóng của overtube để cố định vào thành ruột non. 9. Xác định chắc chắn ruột đã được cố định bởi 2 bóng. Rút và nắn đồng thời ống soi và overtube. 10. Xả bóng ống soi ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 11. Lặp lại các bước 5-10 để đưa ống soi đi sâu hơn Tiêu chẩn chọn bệnh Chuẩn bị bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không tìm thấy tổn thương qua nội soi dạ dày và nội soi đại tràng. Trước soi: Chuẩn bị như nội soi đại tràng, cho uống thuốc xổ Fleet soda hoặc Fortrans. Trong khi soi: Tiêu chuẩn loại trừ - Theo dõi: M, HA, Sp02. Cũng giống như trong nội soi dạ dày và nội soi đại tràng, người trưởng thành không đồng ý thực hiện thủ thuật, tình trạng huyết động bệnh nhân không ổn định cho phép thực hiện thủ thuật một cách an toàn. - Tiền mê bằng: Dolargan và Midazolam. KẾT QUẢ Từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2011, chúng tôi đã tiến hành nội soi ruột non trên 6 bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 297 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học với 8 lần nội soi (2 bệnh nhân được soi từ 2 đường miệng và hậu môn): 5 lần từ đường miệng và 3 lần từ hậu môn. Tuồi từ 17-87; Giới: 6 nam, 0 nữ. Chiều dài trung bình ruột non khảo sát được: 250cm soi từ đường miệng và 150cm soi từ đường hậu môn (ước tính). Thời gian soi trung bình mỗi lần soi: 120 phút. Tổn thương phát hiện được: 01 trường hợp u dưới niêm xuất huyết (GIST – xác định bằng phẫu thuật và mô bệnh học), 02 trường hợp loét hổng tràng, 01 bênh nhân có nhiều túi thừa hổng tràng, lúc nội soi soi không thấy tổn thương đang xuất huyết, 01 loét hồi tràng có cục máu đông bám (Forrest IIb), 01 loét túi thừa Meckel có cục máu động bám. Tỷ lệ phát hiện được tổn thương là 6/6 (100%) trường hợp, can thiệp điều trị 2/6 (33%) trường hợp. Trong nhóm nghiên cứu có 2 trường hợp được phẫu thuật điều trị là 01 bệnh nhân u dưới niêm có loét bề mặt ở hổng tràng (GIST). 01 trường hợp là loét túi thừa Meckel, bệnh nhân xuất huyết tái phát nhiều lần, kết quả nội soi là loét có cục máu đông bám bề mặt ổ loét, chúng tôi tiến hành chích cầm máu bằng HSE 3%, đánh dấu bằng mực chuyên dụng, bệnh nhân được mổ nội soi 1 tuần sau soi. 01 trường hợp loét hồi tràng xuất huyết, có cục máu đông bám bề mặt, trường hợp này được can thiệp kẹp 1 clip kết hợp với chích cầm máu, bệnh nhân ổn định và xuất viện. Các bệnh nhân còn lại không có chỉ định can thiệp nội soi cũng như phẫu thuật. Không có trường hợp tai biến và tử vong của thủ thuật. U dưới niêm mạc ở ruột non (GIST) Hình ảnh loét túi thừa Meckel’s qua nội soi ruột non ruột…Vì bước đầu tiếp cận với kỹ thuật mới nên BÀN LUẬN chỉ định của chúng tôi còn hạn chế, chỉ thực hiện Chỉ định và khả năng điều trị trên những bệnh nhân có xuất huyết rõ ràng để Nội soi ruột non được chỉ định cho những hy vọng sẽ tìm thấy tổn thương dễ dàng hơn. bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý ở ruột non và cần Với kết quả ban đầu đáng khích lệ và kỹ thuật phải chẩn đoán chính xác để quyết định điều trị. ngày càng hoàn thiện, chúng tôi hy vọng trong Những chỉ định và can thiệp cụ thể như(5): Tổn tương lai nội soi ruột non sẽ được chỉ định rộng thương nghi ngờ bởi nội soi viên nang (capsule rãi hơn nhằm phát huy khả năng chẩn choán và endoscopy) cần được chẩn đoán và điều trị, xuất điều trị không những bệnh lý ở ruột non mà cả huyết tiêu hóa đại thể hoặc tiềm ẩn mà chưa tìm bệnh lý mật tụy trên những bệnh nhân phẫu thấy nguyên nhân khi nội soi dạ dày và nội soi thuật Billroth II và Roux-en-Y. đại tràng đều cho kết quả âm tính, chẩn đoán và Nhận xét về kỹ thuật và vai trò của nội soi điều trị hẹp ruột non (sinh thiết, nong, đặt stent), ruột non trong xuất huyết ruột non u ruột non cần được sinh thiết hoặc cần cắt đốt Thời gian soi kéo dài và over-tube đưa qua qua nội soi, chụp mật tuỵ ngược dòng và can đường miệng là nguyên nhân gây khó chịu cho thiệp điều trị bệnh lý mật tụy trên ngững bệnh bệnh nhân. Do vậy, đòi hỏi phải tiền mê trong nhân mổ nối Billroth II hoặc Roux-en-Y, chỉ định khi thực hiện thủ thuật. Kỹ thuật nội soi ruột non lấy dị vật ở ruột non, tháo lồng ruột non, nội soi đòi hỏi bác sỹ nội soi có kinh nghiệm và màng đại tràng trong những trường hợp khó như dính 298 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 tăng sáng, đặc biệt cho những người mới bắt đầu thực hiện nội soi ruột non(1). Chúng tôi thực hiện nội soi ruột non không có màng tăng sáng do vậy chiều dài ruột non được khảo sát ngắn hơn so với các nghiên cứu, đặc biệt là nội soi từ đường hậu môn dễ tạo xoắn nếu không có màng tăng sáng rất khó khăn cho việc tháo xoắn. Khả năng chẩn đoán của nội soi ruột non bằng bóng đôi 43-90%(3,4). Các biến chứng nặng của DBE khoảng 1% các trường hợp(2). Các biến chứng gây ra có thể liên quan đến Overtube, Tác giả (4) Schafer C (2) Kopáčová M Noriyuki Takano Chúng tôi N 109 50 (7) Nghiên cứu Y học bóng, và các thủ thuật điều trị(6). Các biến chứng bao gồm thủng, xuất huyết, viêm tụy cấp…Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp có biến chứng, có lẽ là vì chúng tôi không can thiệp thủ thuật có nguy cơ xuất huyết hay thủng, bước đầu thực hiện nên chúng tôi không cố đưa máy soi vào sâu mà dừng thủ thuật khi thấy được tổn thương (đối với bệnh nhân có nguy cơ cao) hoặc khi thấy không thể đưa máy soi vào xa hơn nữa. Thời gian Chiều dài ruột non (cm) Tỷ lệ phát hiện tổn thương 55-125 10-500 62 % 130 70% 20 70-90 6 120 100-250 Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý ruột non còn nhiều hạn chế. Một số phương thường được sử dụng hiện nay như CT scan, X-quang đường tiêu hoá có cản quang, siêu âm để chẩn đoán u ruột non hay chụp mạch máu (DSA) để chẩn đoán xuất huyết …Tuy nhiên, khả năng chẩn đoán bệnh lá rất thấp và không thể can thiệp điều trị. Nội soi ruột non là một tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non, nhiều công trinh nghiên cứu cho thấy nội soi ruột non có hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị, tai biến thấp(5). Kỹ thuật nội soi bóng đôi có thể thực hiện được bởi bác sỹ nội soi có kinh nghiệm. Bệnh nhân cần phải được tiền mê, do vậy có thể thực hiện thủ thuật tại phòng mổ hoặc tại phòng soi có đầy đủ thiết bị theo dõi. Overtube và Balloon được sử dụng 1 lần vì vậy chi phí cho thủ thuật tương đối cao, nhưng so với chi phí và hậu quả của phẫu thuật thì nội soi ruột non cũng có thể chấp nhân được trong hoàn cảnh kinh tế ở Việt Nam hiện nay. KẾT LUẬN Bước đầu thực hiện nội soi ruột non bằng hệ thống nội soi ruột non bóng đôi, với số lượng bệnh nghiên cứu còn ít, nhưng với kết quả ban Biến chứng 0,25% 0,25% 50% 0,05% 100% 0% đầu đáng khích lệ, chúng tôi ghi nhận rằng nội soi bóng đôi hoàn toàn có thể thực hiện tại Việt Nam, rất cần thiết và có hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non. Chúng tôi hy vọng trong tương lai kỹ thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gay G, Delvaux M (2006), “Small-bowel endoscopy”. Endoscopy, 38, pp. 22 - 26. Kopáčová M, Rejchrt S, Tachecí I, Bureš J (2006), “Doubleballoon enteroscopy: The first fifty investigations in the Czech Republic”. Folia Gastroenterol Hepatol, 4 (4): pp. 135 – 148. Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N et al (2006), “Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding”. Endoscopy, 38, pp. 59-66. Schafer C, Rothfuss K, Kreichgauer HP, Stange EF (2007), “Efficacy of Double-Balloon Enteroscopy in the Evaluation and Treatment of Bleeding and Non-Bleeding Small Bowel Disease”. Gastroenterol; 45, pp. 237–243. Sugano K, Yamamoto H, Kita H (2006), “Indications, Contraindications, and Preoperative Examination”. DoubleBalloon Endoscopy:Theory and Practice, pp. 9-13. Sugano K, Yamamoto H, Kita H (2006), “Expected Complications and Procedures to Address the Complications”. Double-Balloon Endoscopy: Theory and Practice, pp. 47-49. Takano N, Yamada A, Watabe H, Togo G, Yamaji Y, Yoshida H, Kawabe T, Omata M, Koibe K (2011), “Single-balloon versus double-balloon endoscopy for achieving total enteroscopy: a randomized, controlled trial”. Gastrointestinal Endoscopy, 73, pp. 734-739. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 299