Vai trò của Photphatase kiềm, Lysozyme và Adenosine deaminase trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> VAI TRÒ CỦA PHOTPHATASE KIỀM, LYSOZYME VÀ ADENOSINE<br /> DEAMINASE TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO<br /> Cao Xuân Thục*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Chẩn đoán lao màng phổi (LMP) vẫn còn rất khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và<br /> hiếm tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng phổi. Việc các xét nghiệm sinh hóa cổ điển kém giá trị và cần sinh<br /> thiết màng phổi để chẩn đoán đã thúc đẩy tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán có giá trị cao và ít xâm lấn. Nhiều<br /> nghiên cứu gần đây cho thấy các dấu ấn sinh hóa như Phosphatase kiềm (ALP), Lysozyme và Adenosine<br /> Deaminase (ADA) có giá trị cao phân biệt tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao và không lao, Nghiên cứu thực<br /> hiện nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán của các dấu ấn sinh hóa này Adenosine Deaminase (ADA) và Interferon<br /> gamma (INF-γ) trong chẩn đoán lao màng phổi.<br /> Phương pháp: Tất cả bệnh nhân nhập Khoa Hô Hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2009 đến<br /> tháng 12 năm 2012 có chẩn đoán cuối cùng được đưa vào nghiên cứu, Chọc dịch màng phổi xét nghiệm<br /> ALP, Lysozyme, ADA, ALP và Lysozyme máu cùng lúc chọc dò, tế bào học, soi trực tiếp tìm vi trùng lao,<br /> phản ứng chuỗi polymerase (PCR), cấy dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, ALP, ADA được thực hiện<br /> bằng phương pháp đo màu với bộ kit Bioquant, Lysozyme thực hiện bằng phương pháp đo độ đục huyền<br /> dịch, Sử dụng STATA 12 để phân tích thống kê, đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương<br /> (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV).<br /> Kết quả: 484 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với 187 LMP và 297 TDMP không lao. Chẩn đoán LMP<br /> được khẳng định bằng sinh thiết màng phổi, cấy dịch màng phổi dịch hoặc soi tươi tìm AFB trong dịch màng<br /> phổi, đàm hoặc dịch rửa phế quản phế nang, ALP và tỉ số ALP dịch màng phổi/ huyết thanh DMP/HT không có<br /> giá trị phân biệt TDMP lao và không lao, Lysozyme, Lysozyme DMP/HT và ADA lần lượt có độ nhạy là 81,6%,<br /> 70,8% và 90,8%, độ đặc hiệu lần lượt là 78,3%, 81,7% và 83,4%.<br /> Kết luận: Phosphatase kiềm (ALP) không có giá trị trong chẩn đoán LMP, Lysozyme và Adenosine<br /> Deaminase (ADA) là hai dấu ấn sinh hóa có giá trị chẩn đoán LMP cao, trong đó ADA có giá trị chẩn đoán LMP<br /> cao nhất. Trong tình hình thực tế của Việt Nam, Lysozyme là xét nghiệm rẻ tiền nhưng độ nhạy không cao, có thể<br /> thực hiện như là xét nghiệm định hướng chẩn đoán chẩn đoán; ADA xét nghiệm không đắt, dễ thực hiện trên các<br /> máy sinh hóa thông thường cần được phổ biến rộng rãi để chẩn đoán sớm LMP ngay từ các tuyến cơ sở.<br /> Từ khóa: Phosphatase kiềm, Lysozyme,Adenosine Deaminase, tràn dịch màng phổi do lao.<br /> ABSTRACT<br /> ROLE OF ALKALINE PHOTPHATASE, LYSOZYME AND ADENOSINE DEAMINASE<br /> FOR DIAGNOSING TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION<br /> Cao Xuan Thuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 172 - 180<br /> <br /> Background: Tuberculosis pleural effusion (TPE) is the diagnostic challenge because of its nonspecific<br /> clinical presentation and paucibacillary nature. The inefficiency of conventional laboratory methods and the<br /> reliance on pleural biopsy have motivated the evaluation of alternative diagnostic strategies. We have evaluated<br /> <br /> * Khoa Hô hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Cao Xuân Thục ĐT: 0969063102 Email: drxuanthuc@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> 172 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> the diagnostic value of pleural fluid concentrations of alkaline phosphates (ALP), lysozyme and adenosine<br /> deaminase Adenosine Deaminase (ADA) as biomarkers of tuberculosis pleural effusion.<br /> Materials-method: Patients admitted to Respiratory Department - Cho Ray Hospital from January 2009 to<br /> September 2012 with all pleural effusions which confirmed the last diagnosis were enrolled into the study. The<br /> pleural fluid were examined for ALP, Lysozyme, ADA, cytology, staining for acid fast bacilli, polymerase chain<br /> reaction (PCR), culture of pleural fluid, pleural biopsy, serum ALP and Lysozyme were also selected at the same<br /> time, ALP and ADA was performed with colorimetric assay – Bioquant kit, Lyzozyme was performed with<br /> turbidimetric method, Analysis was made by using STATA 12 software, evaluate the sensitivity, specificity,<br /> positive predict value (PPV), negative predict value (NPV).<br /> Results: A total of 484 patients were enrolled and 187 with confirmed TPE, 297 with non TPE, TPE that<br /> had been confirmed by pleural biopsy, culture of pleural fluid or acid-fast bacilli (AFB) from pleural fluid, sputum<br /> or bronchial alveolar lavage fluid, ALP and ratio ALP (ALP ratio) have no significant in diagnosing TPE and<br /> non-TPE, Lysozyme, Lysozyme pleural fluid/serum (Lys ratio) and ADA were 81.6%, 70.8% and 90.8%,<br /> sensitive, respectively; 78.3%, 81.7% and 83.4% specific, respectively.<br /> Conclusions: ALP and ALP ratio have no significant different between TPE and non-TPE, Lysozyme and<br /> ADA are the good and useful diagnostic markers which ADA is the best marker for TPE, In the actual situation of<br /> Vietnam, though the measurement of Lysozyme and Lysozyme ratio has not high very sensitive, but should be<br /> used soon as an oriental diagnostic tool; ADA is not very expensive, less invasive, and accurate tests - must be<br /> soon and routinely used in diagnosing TPE.<br /> Keywords: Phosphatase alkaline, lysozyme, adenosine deaminase, tuberculous pleural effusion.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tiền bạc và thời gian; tác dụng phụ thuốc kháng<br /> lao trên gan, thận, thần kinh ngoại biên, khớp<br /> Lao là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử<br /> gây tâm lý hoang mang lo lắng cho thân nhân và<br /> vong hàng đầu trên thế giới, lao cũng là một bệnh nhân. Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân<br /> trong hai nguyên nhân thường gặp nhất gây ra được điều trị lao dựa trên triệu chứng lâm sàng<br /> tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết ưu thế và tỉ lệ Lympho cao trong dịch màng phổi, Vì<br /> lympho bào(4,1). Chẩn đoán nguyên nhân TDMP vậy, việc tìm kiếm các xét nghiệm mới, có giá trị<br /> do lao đôi khi khó khăn và cần đặt ra ở bất kỳ chẩn đoán cao, chi phí hợp lý, có thể dễ dàng<br /> bệnh nhân TDMP dịch tiết nào, Mặc dù lao<br /> ứng dụng ở tuyến cơ sở là nhu cầu cấp thiết.<br /> màng phổi (LMP) có thể tự giới hạn trong vài<br /> Phosphatases Kiềm là một nhóm các enzyme<br /> tháng mà không cần điều trị, việc chẩn đoán và<br /> có nguồn gốc từ màng tương bào, chủ yếu tìm<br /> điều trị sai có thể làm bệnh diễn tiến nặng và<br /> thấy ở gan và xương, ngoài ra còn có một lượng<br /> biến chứng lao các cơ quan khác trong khoảng<br /> nhỏ sản xuất bởi các tế bào niêm mạc ruột, nhau<br /> 65% trường hợp(3,6). Tiêu chuẩn vàng để chẩn<br /> thai, và thận, ALP cũng là một trong các dấu ấn<br /> đoán LMP hiện nay là cấy dịch hoặc giải phẫu<br /> sinh hóa được tìm thấy trong dịch màng phổi và<br /> bệnh mô màng phổi mà các xét nghiệm này đều<br /> có chức năng sinh lý không rõ, Ashish Anantrao<br /> có độ nhạy thấp và cần có chuyên gia giải phẫu<br /> Jadhav và cs năm 2009, ở Ấn Độ - quốc gia đứng<br /> bệnh. Việc lặp lại các thủ thuật chọc dò phân tích<br /> thứ 1/22 quốc gia có chỉ số lao cao nhất thế giới,<br /> dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi có thể<br /> trong đó có Việt Nam đứng ở vị trí 12/22 –<br /> làm gia tăng hiệu quả chẩn đoán đồng thời cũng<br /> nghiên cứu trên 60 bệnh nhân TDMP nằm viện,<br /> tăng nguy cơ tai biến, tăng chi phí mà hiệu quả<br /> nhận thấy rằng ALP DMP và tỉ số ALP DMP/HT<br /> lại không rõ ràng. Điều trị thử không được<br /> có giá trị chẩn đoán phân biệt TDMP lao và<br /> khuyến cáo vì mang đến nhiều nguy cơ như: bỏ<br /> TDMP không lao. Với điểm cắt ALP DMP là 71<br /> sót chẩn đoán khác, đặc biệt là ung thư; tốn kém<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 173<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> UI/L thì độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 80%, PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH<br /> với điểm cắt tỉ số ALP DMP/HT là 0,51 thì độ<br /> Bệnh nhân<br /> nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 86,66%, Mahmoud<br /> và cs (Ai Cập - 2014) nghiên cứu trên 100 bệnh Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội<br /> nhân TDMP cả dịch thấm và dịch tiết, nhận thấy đồng đạo đức Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> rằng ALP DMP tăng cao có ý nghĩa thống kê Tất cả bệnh nhân trên 18 tuổi chẩn đoán<br /> trong TDMP dịch tiết (p < 0,001) và tăng cao TDMP có chẩn đoán cuối cùng nhập Khoa Hô<br /> trong TDMP do lao hơn tràn dịch không do lao Hấp – BVCR từ 2009 đến tháng 12/2012 được<br /> (130,14±41,12 vs 66,77±22,24, p < 0,001). đưa vào nghiên cứu theo hình 1.<br /> Lysozyme là một protein gây ly giải vi trùng, Kỹ thuật xét nghiệm<br /> liên quan đến hầu hết các tình trạng viêm, là Tất cả bệnh nhân đều được chọc dò màng<br /> đồng yếu tố (cofactor) ức chế sự phát triển của vi phổi làm xét nghiệm: sinh hóa (protein, đường,<br /> trùng lao, Yuji Moriwaki và cs nghiên cứu trên LDH), tế bào, soi tìm AFB, PCR lao, ALP,<br /> 51 bệnh nhân nhận thấy với giá trị ngưỡng là 12 Lysozyme và ADA, sinh thiết màng phổi.<br /> mg/L thì Lys DMP có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu<br /> ALP và Lysozyme được thực hiện theo<br /> 83%, giá trị tiên đoán dương 88%, Verea<br /> phương pháp đo độ đục của huyền dịch<br /> Hernando và cs nghiên cứu trên 141 bệnh nhân<br /> (turbidimetric) bằng máy Map Lab plus với bộ<br /> xác lập tỉ số Lysozyme DMP/ HT > 1,2 hữu ích<br /> kít của FAR srl (Ý).<br /> trong phân biệt nguyên nhân tràn dịch màng<br /> ADA được thực hiện theo phương pháp<br /> phổi, với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 94,9%, giá<br /> colorimetric (kinetic) với ADA assay kit của<br /> trị tiên đoán dương là 94,7%, giá trị tiên đoán âm<br /> Bioquant - San Diego, ở bước sóng 550nm, giới<br /> là 100%, độ chính xác 97,3%<br /> hạn pha loãng 0 – 200U/L.<br /> Adenosine deaminase (ADA) là một nhóm<br /> các men có trọng lượng phân tử khác nhau có Tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> chức năng trong quá trình chuyển hóa purin, xúc Chẩn đoán LMP<br /> tác sự chuyển adenosine và deoxyadenosine Khi có một trong các tiêu chuẩn sau: a/ soi<br /> thành inosine và deoxyinosine(5). Nồng độ ADA tìm thấy AFB (+) trong dịch màng phồi, b/ soi tìm<br /> trong dịch màng phổi lao cao hơn trong hầu hết thấy AFB (+) trong đàm hoặc dịch rửa phế quản<br /> các dịch màng phổi dịch tiết khác, Trong dân số ở bệnh nhân có TDMP dịch tiết ưu thế lympho<br /> có tần suất lao màng phổi cao, ADA có độ nhạy bào không nghi ngờ bệnh lý khác, c/ PCR lao<br /> khoảng 95% và độ đặc hiệu 90%(7). dịch màng phổi (+) d/ cấy lao MGIT đàm hoặc<br /> ADA tuy có thể thực hiện trên các máy sinh dịch rửa phế quản hoặc DMP (+), e/ GPB mô<br /> hóa thông thường nhưng chỉ mới được thực hiện sinh thiết màng phổi có bằng chứng lao: nang<br /> rải rác ở một số cơ sở cũng như chưa có nhiều lao có hoại tử bã đậu g/GPB mô sinh thiết phế<br /> nghiên cứu ở Việt Nam, khả năng phổ biến rộng quản, sinh thiết hạch có bằng chứng lao ở bệnh<br /> rãi những xét nghiệm này là khó, trong khi ALP nhân có TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào<br /> và Lysozyme dù giá trị chẩn đoán lao màng phổi không nghi ngờ bệnh lý khác.<br /> không cao bằng ADA nhưng rẻ tiền, dễ thực Chẩn đoán TDMP không do lao<br /> hiện, có khả năng phổ biến được ở tuyến cơ sở. KMP dựa trên: a/ Tế bào học: đúc khối tế bào<br /> Vì thế, nghiên cứu này thực hiện nhằm giải<br /> hoặc phết tế bào DMP thấy tế bào ác tính trong<br /> quyết các vấn đề nêu trên. DMP b/ Mô học: GPB mô sinh thiết màng phổi:<br /> K màng phổi hoặc K di căn màng phổi c/ GPB<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 174 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mô sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch: có tế bào thương ngực, 2 virus, 1 viêm tụy, 2 kí sinh<br /> ác tính và không nghi ngờ bệnh lý khác. trùng).<br /> TDMP dịch thấm: theo tiêu chuẩn Light Bảng 1: Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định lao<br /> (Protein DMP/máu