intTypePromotion=1

Vai trò của siêu âm tim stress với dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (Có đối chiếu với kết qu. của chụp động mạch vành)

Chia sẻ: Sunshine_6 Sunshine_6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

0
57
lượt xem
6
download

Vai trò của siêu âm tim stress với dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (Có đối chiếu với kết qu. của chụp động mạch vành)

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) với nhiều biến chứng và tỉ lệ tử vong cao, trong những năm gần đây có xu h-ớng gia tăng rõ rệt ở n-ớc ta. Nghiên cứu này đ-ợc tiến hành nhằm tìm hiểu vai trò của siêu âm tim stress với Dobutamin (SÂSD), một ph-ơng pháp thăm dò không xâm nhập, trong chẩn đoán BTTMCB. Đề tài đã nghiên cứu 42 bệnh nhân nghi ngờ có BTTMCB trên lâm sàng (có đau ngực hoặc có nghi ngờ BTTMCB trên siêu âm tim) đ-ợc làm SÂSD và đồng thời đ-ợc chụp ĐMV chọn...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Vai trò của siêu âm tim stress với dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (Có đối chiếu với kết qu. của chụp động mạch vành)

  1. TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 Vai trß cña siªu ©m tim stress víi dobutamin trong chÈn ®o¸n bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé (Cã ®èi chiÕu víi kÕt qu¶ cña chôp ®éng m¹ch vµnh) §ç Do∙n Lîi, NguyÔn ThÞ B¹ch YÕn, NguyÔn ThÞ Thu Hoµi, NguyÔn L©n ViÖt, Ph¹m Gia Kh¶i BÖnh tim thiÕu m¸u côc bé (BTTMCB) víi nhiÒu biÕn chøng vµ tØ lÖ tö vong cao, trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y cã xu h−íng gia t¨ng râ rÖt ë n−íc ta. Nghiªn cøu nµy ®−îc tiÕn hµnh nh»m t×m hiÓu vai trß cña siªu ©m tim stress víi Dobutamin (S¢SD), mét ph−¬ng ph¸p th¨m dß kh«ng x©m nhËp, trong chÈn ®o¸n BTTMCB. §Ò tµi ®· nghiªn cøu 42 bÖnh nh©n nghi ngê cã BTTMCB trªn l©m sµng (cã ®au ngùc hoÆc cã nghi ngê BTTMCB trªn siªu ©m tim) ®−îc lµm S¢SD vµ ®ång thêi ®−îc chôp §MV chän läc. §iÖn t©m ®å g¾ng søc (§T§GS) ®−îc thùc hiÖn ë 23/42 bÖnh nh©n. KÕt qu¶ cña S¢SD ®−îc ph©n tÝch dùa trªn viÖc ®¸nh gi¸ vËn ®éng thµnh thÊt tr¸i ë 16 vïng (theo Héi siªu ©m Hoa Kú) vµ cho ®iÓm theo 5 møc. S¢SD d−¬ng tÝnh khi ®iÓm vËn ®éng thµnh t¨ng thªm trªn 1 ®iÓm ë Ýt nhÊt hai vïng trong qu¸ tr×nh tiÕn hµnh nghiÖm ph¸p. Trªn kÕt qu¶ chôp §MV: hÑp ®éng m¹ch vµnh ®−îc coi lµ cã ý nghÜa khi lßng ®éng m¹ch hÑp ≥ 50% (kÕt qu¶ chôp §MV ®−îc coi lµ tiªu chuÈn vµng ®Ó x¸c ®Þnh ®é chÝnh x¸c cña S¢SD). KÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy: trong chÈn ®o¸n BTTMCB, S¢SD cã ®é nhËy 91,3% vµ ®é ®Æc hiÖu 89,5%; S¢SD cã ®é ®Æc hiÖu cao h¬n §T§GS nhÊt lµ ë bÖnh nh©n cã THA (87,5% so víi 25%). KÕt hîp thªm 3 dÊu hiÖu: rèi lo¹n vËn ®éng vïng míi xuÊt hiÖn, biÕn ®æi ST trªn §T§ vµ ®au ngùc sÏ lµm t¨ng ®é ®Æc hiÖu cña S¢SD. Sù v¾ng mÆt c¶ 3 dÊu hiÖu nµy cã gi¸ trÞ dù b¸o ©m tÝnh cao. sö dông ngµy cµng nhiÒu trªn thÕ giíi [2]. ë ViÖt i. §Æt vÊn ®Ò Nam, S¢SD míi b−íc ®Çu ®−îc thùc hiÖn ë mét BÖnh tim thiÕu m¸u côc bé (BTTMCB) chñ yÕu vµi bÖnh viÖn lín. ViÖc t×m hiÓu gi¸ trÞ cña nghiÖm lµ do m¶ng x¬ v÷a lµm hÑp lßng ®éng m¹ch vµnh, ph¸p nµy trong chÈn ®o¸n BTTMCB lµ mét vÊn ®Ò gi¶m t−íi m¸u c¬ tim, g©y mÊt c©n b»ng cung cÇu cÇn ®−îc ®Æt ra. V× vËy chóng t«i ®· tiÕn hµnh oxy c¬ tim. §©y lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n nghiªn cøu: "Vai trß cña siªu ©m tim stress víi tö vong hµng ®Çu ë c¸c n−íc ph¸t triÓn. ë n−íc ta Dobutamin trong chÈn ®o¸n bÖnh tim thiÕu m¸u trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y bÖnh cã xu h−íng gia côc bé (cã ®èi chiÕu víi kÕt qu¶ cña chôp ®éng t¨ng rç rÖt. m¹ch vµnh)”. ViÖc ph¸t triÓn nh÷ng th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u Môc tiªu nghiªn cøu: ®Î chÈn ®o¸n vµ theo dâi bÖnh lµ rÊt quan träng, 1. Kh¶o s¸t sù biÕn ®æi cña mét sè th«ng sè ®Æc biÖt cÇn thiÕt trong viÖc chØ ®Þnh chôp ®éng vÒ l©m sµng, ®iÖn t©m ®å vµ siªu ©m tim trong qu¸ m¹ch vµnh vµ can thiÖp t¸i t−íi m¸u. Cho ®Õn nay, tr×nh S¢SD. bªn c¹nh nh÷ng ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n kinh ®iÓn vÉn rÊt cã gi¸ trÞ nh− l©m sµng (®au ngùc), ®iÖn 2. §¸nh gi¸ ®é nhËy, ®é ®Æc hiÖu cña t©m ®å 12 chuyÓn ®¹o, ®iÖn t©m ®å g¾ng søc..., víi ph−¬ng ph¸p S¢SD trong chÈn ®o¸n BTTMCB. sù ph¸t triÓn m¹nh mÏ cña kü thuËt siªu ©m tim vµ kü thuËt ghi h×nh sè hãa, siªu ©m tim stress víi Dobutamin (S¢SD) lµ mét ph−¬ng ph¸p ®ang ®−îc 164
  2. TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 chØ c¸ch tÇn sè ®Ých < 20 ck/phót th× cho bÖnh II. §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nh©n dïng hai tay bãp hai qu¶ bãng nhá (g©y nghiªn cøu c−êng giao c¶m, t¨ng nhÞp tim). 1. §èi t−îng nghiªn cøu * Trong qu¸ tr×nh tiÕn hµnh nghiÖm ph¸p: §T§ - Trong thêi gian tõ 2000 ®Õn 2002, chóng t«i 12 chuyÓn ®¹o, huyÕt ¸p, SaO2 ®−îc theo dâi liªn ®· nghiªn cøu 42 bÖnh nh©n nghi ngê BTTMCB. tôc vµ ghi l¹i trªn giÊy vµo cuèi mçi liÒu TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®−îc chän theo tr×nh tù thêi Dobutamin. gian, kh«ng ph©n biÖt vÒ tuæi hay giíi tÝnh. * Lý do ngõng nghiÖm ph¸p: Cã c¬n ®au th¾t - Tiªu chuÈn lo¹i trõ: §au th¾t ngùc kh«ng æn ngùc râ, tôt HA ( > 20 mmHg nÕu HATT lóc tr−íc ®Þnh, ®au th¾t ngùc trong vßng 24 giê, NMCT < 7 khi lµm nghiÖm ph¸p < 110 mmHg, 30 - 40 mmHg ngµy, t¨ng huyÕt ¸p kh«ng kiÓm so¸t ®−îc, suy tim nÕu tr−íc khi lµm nghiÖm ph¸p HATT tõ 110 - 150 NYHA IV, rèi lo¹n nhÞp tim nÆng, hÑp ®−êng ra mmHg), t¨ng HA (HATT > 220 mmHg vµ / hoÆc thÊt tr¸i, hÑp van ®éng m¹ch chñ nÆng, rèi lo¹n HATTr > 120 mmHg), ST chªnh xuèng > 2mm, ®i ®iÖn gi¶i, c¸c bÖnh néi khoa nÆng, bÖnh nh©n cã ngang hoÆc ®i xuèng ë 80 ms sau ®iÓm J, rèi lo¹n h×nh ¶nh siªu ©m kÐm chÊt l−îng. nhÞp tim nÆng, xuÊt hiÖn Blèc ®−êng dÉn truyÒn, 2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu: xuÊt hiÖn thªm rèi lo¹n vËn ®éng thµnh tim trªn Nghiªn cøu theo ph−¬ng ph¸p tiÕn cøu siªu ©m, bÖnh nh©n kh«ng thÓ tiÕp tôc lµm nghiÖm ph¸p do khã thë, mÖt hoÆc c¶m gi¸c s¾p xØu. C¸c bÖnh nh©n ®Òu ®−îc: * KÕt qu¶ cña S¢SD ®−îc ph©n tÝch dùa trªn - Hái bÖnh, kh¸m l©m sµng vµ lµm bÖnh ¸n theo viÖc ®¸nh gi¸ vËn ®éng thµnh thÊt tr¸i ë 16 vïng mÉu riªng, lµm ®iÖn t©m ®å (§T§) 12 chuyÓn ®¹o, (theo Héi siªu ©m Hoa Kú) vµ cho ®iÓm theo 5 Siªu ©m - Doppler tim lóc nghØ. møc (vËn ®éng thµnh b×nh th−êng: 1 ®iÓm, gi¶m - §iÖn t©m ®å g¾ng søc (§T§GS) t¹i phßng vËn ®éng: 2 ®iÓm, kh«ng vËn ®éng: 3 ®iÓm, vËn §iÖn t©m ®å - ViÖn Tim m¹ch. ®éng nghÞch th−êng: 4 ®iÓm, ph×nh thµnh tim: 5 - Chôp ®éng m¹ch vµnh chän läc: Thùc hiÖn t¹i ®iÓm). ChØ sè vËn ®éng thµnh (WMI) ®−îc tÝnh phßng Th«ng tim huyÕt ®éng ViÖn Tim m¹ch ViÖt b»ng tæng sè ®iÓm cña c¸c vïng chia cho 16 vïng. Nam. §¸nh gi¸ tæn th−¬ng §MV vÒ møc ®é hÑp vµ B×nh th−êng WMI = 1. vÞ trÝ hÑp. HÑp ®éng m¹ch vµnh ®−îc coi lµ cã ý * Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n d−¬ng tÝnh: nghÜa khi lßng ®éng m¹ch hÑp ≥ 50%. §iÓm vËn ®éng thµnh t¨ng thªm trªn 1 ®iÓm ë Ýt - S¢SD: thùc hiÖn t¹i phßng Siªu ©m tim - ViÖn nhÊt hai vïng trong khi truyÒn Dobutamin. Tim m¹ch, M¸y Siªu ©m Vingmed - CFM800 víi 3. Xö lý sè liÖu: ®Çu dß 3,3 MHz, cã bé phËn l−u tr÷ vµ vi xö lý víi C¸c sè liÖu nghiªn cøu ®−îc xö lý theo c¸c kü thuËt ghi h×nh sè hãa. thuËt to¸n thèng kª y häc b»ng phÇn mÒm EPI - * Quy tr×nh tiÕn hµnh S¢SD: Dobutamin INFO 6.0 cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi. truyÒn tÜnh m¹ch b»ng b¬m tiªm ®iÖn: liÒu khëi ®Çu 5 µg/kg/phót, sau 5 phót t¨ng lªn liÒu 10 III. KÕt qu¶ µg/kg/phót, sau ®ã cø mçi 3 phót t¨ng lªn liÒu 20, 1. §Æc ®iÓm chung cña c¸c ®èi t−îng nghiªn cøu 30 µg/kg/phót, liÒu tèi ®a 40 µg/kg/phót. NÕu hÕt 1.1. §Æc ®iÓm vÒ tuæi vµ giíi cña nhãm nghiªn cøu liÒu tèi ®a, tÇn sè tim vÉn ch−a ®¹t tÇn sè ®Ých [ Tuæi trung b×nh: 58,5 ± 6,1 (tõ 47 ®Õn 74 tuæi), (220 - tuæi) x 85%], tiªm tÜnh m¹ch atropin mçi sè bÖnh nh©n nam: 32 (76,2%), sè bÖnh nh©n n÷: lÇn 0,25 mg, cã thÓ lÆp l¹i sau 1phót, tæng liÒu 10 (23,8%). atropin cho phÐp lµ 1mg. NÕu bÖnh nh©n cã chèng chØ ®Þnh víi atropin hoÆc tÇn sè tim cña bÖnh nh©n 165
  3. TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 1.2. Mét sè ®Æc ®iÓm vÒ l©m sµng vµ xÐt ph©n sè tèng m¸u thÊt tr¸i gi¶m nÆng (EF < 40%), nghiÖm cña c¸c ®èi t−îng nghiªn cøu lóc tr−íc nghi ngê do BTTMCB. khi lµm S¢SD: B¶ng 3. Mét sè ®Æc ®iÓm vÒ ®iÖn t©m ®å lóc nghØ B¶ng 1. C¸c yÕu tè nguy c¬ chñ yÕu trong cña c¸c ®èi t−îng nghiªn cøu nhãm nghiªn cøu (n = 42) §Æc ®iÓm §T§ n % YÕu tè nguy c¬ cña BTTMCB n % Ngo¹i t©m thu nhÜ 2 4,8 T¨ng huyÕt ¸p 27 64,3 Ngo¹i t©m thu thÊt 2 4,8 Rèi lo¹n lipid m¸u Blèc nhÜ thÊt cÊp 2 1 2,4 - T¨ng cholesterol toµn phÇn 10 23,8 Blèc nh¸nh ph¶i 2 2,4 - T¨ng LDL - C 12 28,6 Dµy thÊt ph¶i 5 11,9 - T¨ng Triglycceride 14 33,3 ST chªnh xuèng < 2mm 9 21,4 - Gi¶m HDL 6 14,3 ST chªnh xuèng ≥ 2mm 2 4,8 Hót thuèc l¸ 15 35,7 ST ®i ngang, cøng 3 7,1 §¸i th¸o ®−êng 6 14 Sãng T ©m 21 50 2 BÐo ph× (BMI > 25 kg/m ) 3 7,1 1.3. KÕt qu¶ siªu ©m tim stress b»ng Dobutamin: Nh− vËy, c¸c yÕu tè nguy c¬ chñ yÕu trong nhãm nghiªn cøu cña chóng t«i lµ t¨ng huyÕt ¸p, + LiÒu thuèc Dobutamin tèi ®a ®−îc sö dông: rèi lo¹n lipid m¸u, ®¸i th¸o ®−êng vµ hót thuèc l¸. 35,4 (µg/kg/phót). B¶ng 2. T×nh h×nh ®au th¾t ngùc lóc nghØ ë c¸c + Thêi gian truyÒn Dobutamin: 16,0 ± 2,9 phót. ®èi t−îng nghiªn cøu + §é an toµn cña ph−¬ng ph¸p: Trong qu¸ tr×nh §au th¾t ngùc n % thùc hiÖn nghiÖm ph¸p nµy ë 42 bÖnh nh©n, chóng t«i §au ngùc ®iÓn h×nh 30 71,4 kh«ng gÆp c¸c tai biÕn nh− tö vong, NMCT cÊp, rung §au ngùc kh«ng ®iÓn h×nh 8 19,0 thÊt. T¸c dông phô hay gÆp lµ ngo¹i t©m thu thÊt (28,6%). Ngoµi ra cã thÓ gÆp c−êng phÕ vÞ (9,5%), ®au Kh«ng ®au ngùc 4 9,5 ®Çu (4,2%), buån n«n (4,8%), trèng ngùc (2,4%). ë 4 bÖnh nh©n kh«ng cã ®au th¾t ngùc, lý do 2. Sù biÕn ®æi cña mét sè th«ng sè trong qu¸ lµm S¢SD lµ do c¸c bÖnh nh©n cã khã thë, mÖt khi tr×nh S¢SD. g¾ng søc, siªu ©m tim lóc nghØ ë 4 bÖnh nh©n nµy cho thÊy buång thÊt tr¸i gi·n (Dd > 50 mm) vµ 2.1. BiÕn ®æi cña tÇn sè tim: C K /p h ó t 160 140 142 129 120 121 111 100 94 95 80 83 77 60 40 20 0 N ghØ 5 10 20 30 40 4 0 + a tr o p in Håi phôc BiÓu ®å 1. BiÕn ®æi cña tÇn sè tim trong qu¸ tr×nh S¢SD 166
  4. TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 + ë ®Ønh stress: tÇn sè tim ®¹t ®−îc lµ 85,6% so HATT t¨ng cao nhÊt ë cuèi liÒu Dobutamin 20 víi tÇn sè lý thuyÕt tèi ®a. µg/kg/ph, sau ®ã HATT cã xu h−íng gi¶m dÇn. + TÇn sè tim cao nhÊt ®¹t ®−îc 134,5 ± 25,2 HATT ë giai ®o¹n håi phôc trung b×nh lµ 124,3 ± chu kú/phót, t¨ng 57,4 chu kú/phót so víi lóc tr−íc 19,5 mmHg, gi¶m ®i 25 mmHg so víi lóc HATT khi truyÒn Dobutamin. t¨ng cao nhÊt kÓ c¶ ë nhãm cã tiªm bæ sung atropin vµ nhãm kh«ng tiªm bæ sung atropin. + TÇn sè tim ë giai ®o¹n håi phôc lµ 95,4 ± 14,9 chu kú/phót, gi¶m ®i 39,1 chu kú/phót so víi HuyÕt ¸p t©m tr−¬ng trong qu¸ tr×nh S¢SD lóc tÇn sè tim ®¹t cao nhÊt. kh«ng biÕn ®æi ®¸ng kÓ. 2.2. BiÕn ®æi cña HA 160 148 149 143 149 mmHg 140 139 131 124 HATT 120 HATTR 79 81 80 80 80 79 79 77 80 40 0 nghØ 5 10 20 30 40 40+Atropin håi phôc BiÓu ®å 2. BiÕn ®æi cña huyÕt ¸p trong qu¸ tr×nh S¢SD 3. §¸nh gi¸ gi¸ trÞ cña S¢SD trong chÈn - 1 bÖnh nh©n hÑp th©n chung §MV tr¸i ®o¸n BTTMCB: (2,4%), Trªn 42 bÖnh nh©n nghiªn cøu kÕt qu¶ S¢SD - 8 bÖnh nh©n hÑp 1 nh¸nh (19%), cho thÊy: - 6 bÖnh nh©n hÑp hai nh¸nh (14,3%), + 23 bÖnh nh©n (54,8%) ®−îc chÈn ®o¸n lµ - 8 bÖnh nh©n hÑp 3 nh¸nh §MV (19%). d−¬ng tÝnh (cã hÑp §MV) + 19 bÖnh nh©n (45,2%) cã §MV b×nh th−êng + 19 bÖnh nh©n (45,2%) ®−îc chÈn ®o¸n lµ ©m hoÆc hÑp §MV ≤ 50% tÝnh. 3.1. Mèi t−¬ng quan gi÷a kÕt qu¶ cña S¢SD KÕt qu¶ chôp ®éng m¹ch vµnh chän läc cña 42 víi chôp §MV chän läc bÖnh nh©n nµy cho thÊy: + 23 bÖnh nh©n (54,8%) cã hÑp ®éng m¹ch vµnh ≥ 50%, trong ®ã: B¶ng 4. §èi chiÕu S¢SD víi chôp §MV KÕt qu¶ chôp ®éng m¹ch vµnh KÕt qu¶ S¢SD Tæng sè HÑp ≥ 50% Kh«ng hÑp ho¹c hÑp < 50% S¢SD d−¬ng tÝnh 21 2 23 S¢SD ©m tÝnh 2 17 19 Tæng sè 23 19 42 167
  5. TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 §èi chiÕu kÕt qu¶ cña S¢SD víi tiªu chuÈn vµng lµ kÕt qu¶ chôp ®éng m¹ch vµnh, S¢SD cã ®é nhËy lµ 91,3%, ®é ®Æc hiÖu lµ 89,5%, tØ lÖ d−¬ng tÝnh gi¶ lµ 10,5%, tØ lÖ ©m tÝnh gi¶ lµ 8,7%. 3.2. So s¸nh S¢SD víi §T§GS trong chÈn ®o¸n BTTMCB B¶ng 5: §èi chiÕu kÕt qu¶ §T§GS víi chôp ®éng m¹ch vµnh chän läc KÕt qu¶ chôp ®éng m¹ch vµnh KÕt qu¶ §T§GS Tæng sè HÑp ≥ 50% Kh«ng hÑp ho¹c hÑp < 50% §T§GS d−¬ng tÝnh 10 9 19 §T§GS ©m tÝnh 1 3 4 Tæng sè 11 12 23 KÕt qu¶ b¶ng trªn cho thÊy thÊy ë 23 bÖnh nh©n, trong chÈn ®o¸n BTTMCB, §T§GS cã ®é nhËy 90,9%, ®é ®Æc hiÖu 25% vµ ®é chÝnh x¸c 56,5%. So s¸nh S¢SD vµ §T§GS cho thÊy c¶ 2 ph−¬ng ph¸p ®Òu cã ®é nhËy cao t−¬ng ®−¬ng nhau lµ 91,3 vµ 90,9%, nh−ng S¢SD cã ®é ®Æc hiÖu cao h¬n h¼n §T§GS. (p < 0,05). 3.3. So s¸nh S¢SD vµ §T§GS trong chÈn ®o¸n BTTMCB ë nhãm bÖnh nh©n THA B¶ng 6. So s¸nh gi¸ trÞ cña §T§GS vµ S¢SD ë nhãm bÖnh nh©n THA NghiÖm D−¬ng tÝnh D−¬ng tÝnh ¢m tÝnh thËt ¢m tÝnh gi¶ §é nhËy §é ®Æc §é chÝnh ph¸p thËt (sè BN) gi¶ (sè BN) (sè BN) (sè BN) (%) hiÖu (%) x¸c S¢SD (n = 5 1 7 1 83,3% 87,5% 85,7% 14) §T§GS (n 5 6 2 1 83,3% 25% 50% - 14) Trong nhãm nghiªn cøu cña chóng t«i, cã 14 bÖnh nh©n cã t¨ng huyÕt ¸p ®−îc lµm c¶ ®iÖn t©m ®å g¾ng søc vµ S¢SD, råi chôp ®éng m¹ch vµnh ®èi chøng. KÕt qu¶ thu ®−îc trong b¶ng trªn cho thÊy S¢SD vµ §T§GS cã ®é nhËy nh− nhau nh−ng ®é ®Æc hiÖu vµ ®é chÝnh x¸c cña S¢SD v−ît h¼n §T§GS. 3.4. Vai trß cña biÕn ®æi ®o¹n ST vµ sù xuÊt hiÖn c¬n ®au ngùc trong qu¸ tr×nh S¢SD B¶ng 7. Gi¸ trÞ cña biÕn ®æi ST vµ triÖu chøng ®au ngùc trong qu¸ tr×nh S¢SD D−¬ng ¢m tÝnh ¢m tÝnh §é §é ®Æc Gi¸ trÞ dù Gi¸ trÞ dù D−¬ng tÝnh C¸c th«ng sè tÝnh thËt thËt (sè gi¶ (sè nhËy hiÖu ®o¸n d−¬ng ®o¸n ©m gi¶ (sè BN) (sè BN) BN) BN) (%) (%) tÝnh (%) tÝnh (%) RLV§ vïng 21 2 17 2 91,3 89,5 91,3 89,5 §au ngùc 10 3 16 13 43,5 84,2 76,9 55,2 BiÕn ®æi ST 11 4 15 12 47,8 78,9 73,3 55,6 RLV§ vïng hoÆc biÕn ®æi ST 23 6 13 0 100 68 79,3 100 hoÆc ®au ngùc RLV§ vïng vµ biÕn ®æi ST vµ 7 0 19 16 30,4 100 100 54,3 ®au ngùc 168
  6. TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 Trong nghiÖm ph¸p S¢SD, dÊu hiÖu ST chªnh cã Dobutamin, ®iÒu nµy còng phï hîp víi nhËn xÐt ®é nhËy 7,8% vµ ®é ®Æc hiÖu lµ 78,9%, cßn dÊu hiÖu cña Marwick [6]. ®au cã ®é nhËy lµ 43,5% vµ ®é ®Æc hiÖu 84,2%. 2. Sù biÕn ®æi cña huyÕt ¸p Khi kÕt hîp dÊu hiÖu ST chªnh vµ ®au ngùc víi Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, HATT t¨ng RLV§V: NÕu coi sù cã mÆt cña mét trong ba ®iÒu dÇn theo møc t¨ng liÒu Dobutamin vµ víi liÒu 20 kiÖn lµm tiªu chuÈn d−¬ng tÝnh cña S¢SD th× sÏ µg/kg/ph th× HATT t¨ng cao nhÊt, sau ®ã, dï t¨ng lµm t¨ng ®é nhËy cña nghiÖm ph¸p lªn ®Õn 100%, liÒu Dobutamin lªn 30 - 40 µg/kg/ph, HATT l¹i cã t¨ng gi¸ trÞ dù ®o¸n ©m tÝnh lªn 100%, nh−ng lµm xu h−íng h¹ ®i mÆc dï tÇn sè tim vÉn tiÕp tôc t¨ng gi¶m ®é ®Æc hiÖu xuèng 68% vµ gi¶m gi¸ trÞ dù lªn. §iÒu nµy cã thÓ ®−îc gi¶i thÝch lµ do gi¶m thÓ ®o¸n d−¬ng tÝnh xuèng 79,3%. NÕu c¶ 3 dÊu hiÖu tÝch nh¸t bãp v× tÇn sè tim t¨ng lªn. ®Òu cã mÆt sÏ lµm t¨ng ®é ®Æc hiÖu cña S¢SD lªn Trong qu¸ tr×nh S¢SD, HATTr biÕn ®æi kh«ng 100%, nh−ng gi¶m ®é nhËy xuèng 30%. cã ý nghÜa thèng kª. III. Bµn luËn TiÒn sö THA lµ mét ®iÒu lµm nhiÒu nhµ l©m 1. Sù biÕn ®æi cña tÇn sè tim sµng dÌ dÆt khi chØ ®Þnh lµm nghiÖm ph¸p g¾ng Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, tÇn sè tim ghi søc. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, sè bÖnh nh©n bÞ bÖnh THA chiÕm 64,3%. HuyÕt ¸p t©m thu ë ®−îc ë cuèi liÒu 5 µg/kg/ph kh«ng thay ®æi so víi liÒu ®Ønh cña nhãm THA lµ 168 ± 12 mmHg, ë lóc tr−íc khi lµm nghiÖm ph¸p. Tõ liÒu 10 - 20 µg/kg/ph, phÇn sè tim t¨ng lªn tõ tõ. Tõ liÒu 30 nhãm kh«ng THA lµ 138,8 ± 24 mmHg. Qua kÕt qu¶ nghiªn cøu nµy, chóng t«i thÊy trong qu¸ tr×nh µg/kg/ph trë ®i, tÇn sè tim t¨ng nhanh. §iÒu nµy S¢SD, HATT kh«ng t¨ng nhanh ®¸ng lo ng¹i ë phï hîp víi d−îc ®éng häc cña Dobutamin. ë liÒu nhãm THA. VËy S¢SD cã thÓ ¸p dông cho c¸c thÊp, Dobutamin kh«ng lµm t¨ng nhÞp tim vµ chØ bÖnh nh©n THA ®Ó chÈn ®o¸n BTTMCB, tÊt nhiªn t¨ng co bãp c¬ tim vµ lµm gi·n m¹ch ngo¹i vi. ë lµ vÉn cÇn cã mét sù theo dâi chÆt chÏ vÒ l©m sµng. liÒu cao trªn 10 µg/kg/ph, Dobutamin cã t¸c dông Trong nghiªn cøu nµy, chóng t«i chØ gÆp 1 bÖnh lµm t¨ng tÇn sè tim, t¨ng co bãp c¬ tim vµ t¨ng nh©n THA nÆng (HATT > 220 mmHg), ph¶i huyÕt ¸p, trong ®ã chñ yÕu lµ t¨ng co bãp c¬ tim vµ ngõng nghiÖm ph¸p sím. Nghiªn cøu cña Secknua t¨ng tÇn sè tim. trªn 3001 bÖnh nh©n, tû lÖ THA nÆng lµ 0,8%. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, tÇn sè tim ®¹t Nghiªn cøu cña Mathias gÆp THA ë 5/261 bÖnh møc cao nhÊt lµ 134,5 ± 25,2 chu kú/phót, t¨ng nh©n [8]. 57,4 chu kú/phót so víi lóc tr−íc khi truyÒn 3. Gi¸ trÞ cña S¢SD chÈn ®o¸n BTTMCB B¶ng 8. Gi¸ trÞ cña S¢SD trong chÈn ®o¸n BTTMCB theo mét sè nghiªn cøu T¸c gi¶ N¨m N §é nhËy (%) §é ®Æc hiÖu (%) §é chÝnh x¸c% Cohen 1991 70 86 95 99 Marcovitz 1992 141 96 66 89 Marwick 1993 97 85 82 84 Beleslin 1994 136 82 76 82 Ho 1995 54 93 73 89 Chóng t«i 2002 42 91 89 90 C¸c nghiªn cøu trªn thÕ giíi còng cho thÊy BTTMCB, tuy nhiªn cã kh¸c nhau chót Ýt vÒ ®é S¢SD cã ®é chÝnh x¸c cao trong chÈn ®o¸n nhËy vµ ®é ®Æc hiÖu. §iÒu nµy cã thÓ ®−îc gi¶i 169
  7. TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 thÝch lµ do gi÷a c¸c nghiªn cøu cã sù kh¸c nhau vÒ vËn ®éng gi÷a c¸c vïng trong qu¸ tr×nh S¢SD. vÒ: tû lÖ bÖnh nh©n nam, møc ®é hÑp §MV nhiÒu HiÖn t−îng gi·n phÕ nang ë bÖnh nh©n thø hai lµm hay Ýt, sè nh¸nh §MV bÞ tæn th−¬ng, liÒu l−îng gi¶m chÊt l−îng h×nh ¶nh siªu ©m còng lµ mét yÕu Dobutamin dïng trong nghiÖm ph¸p, tû lÖ bÖnh tè ¶nh h−ëng ®Õn viÖc ®¸nh gi¸ vËn ®éng thµnh tim nh©n ®¹t tÇn sè ®Ých, tû lÖ bÖnh nh©n dïng chÑn trong qu¸ tr×nh S¢SD, nhÊt lµ ë liÒu cao cña bªta giao c¶m. Dobutamin khi tÇn sè tim t¨ng nhanh. * Bµn vÒ hai tr−êng hîp d−¬ng tÝnh gi¶ * Bµn vÒ hai tr−êng hîp ©m tÝnh gi¶: - BÖnh nh©n nam 57 tuæi, huyÕt ¸p 160/100 - BÖnh nh©n nam, 55 tuæi, ®au th¾t ngùc ®iÓn mmHg, ®au th¾t ngùc khi g¾ng søc, §T§ lóc nghØ h×nh, ®iÖn t©m ®å lóc nghØ cã sãng T ©m ë c¸c b×nh th−êng. KÝch th−íc vµ chøc n¨ng t©m thu thÊt chuyÓn ®¹o D2, D3, aVF. Siªu ©m tim lóc nghØ cho tr¸i lóc nghØ b×nh th−êng. Khi lµm S¢SD tÇn sè thÊy kÝch th−íc vµ chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i b×nh tim ®¹t 95% tÇn sè tim lý thuyÕt tèi ®a. ë liÒu 40 th−êng. Trong qu¸ tr×nh lµm S¢SD, bÖnh nh©n µg/kg/ph, bÖnh nh©n cã ®au ngùc, cã ngo¹i t©m kh«ng cã ®au ngùc, ®iÖn t©m ®å kh«ng thay ®æi so thu thÊt th−a, c¸c triÖu chøng nµy tù hÕt khi ngõng víi lóc nghØ, tÇn sè tim ë liÒu Dobutamin truyÒn Dobutamin. trªn S¢SD, cã gi¶m vËn ®éng 40µg/kg/ph ch−a ®¹t 85% tÇn sè tim lý thuyÕt tèi thµnh d−íi vµ thµnh sau thÊt tr¸i vïng ®¸y tim ë ®a, bÖnh nh©n ®−îc tiªm bæ sung atropin ®Ó ®¹t tÇn liÒu 40 µg/kg/ph. Chôp ®éng m¹ch vµnh chän läc sè ®Ých. VËn ®éng c¸c thµnh tim trong suèt thêi cho thÊy ®éng m¹ch vµnh kh«ng hÑp. gian truyÒn Dobutamin ®−îc ®¸nh gi¸ lµ b×nh th−êng. KÕt qu¶ chôp ®éng m¹ch vµnh cho thÊy cã - BÖnh nh©n nam 52 tuæi, thµnh ngùc dµy, cã hÑp > 50% ®éng m¹ch liªn thÊt tr−íc vµ ®éng kÌm viªm phÕ qu¶n m·n, gi·n phÕ nang, §T§ lóc m¹ch vµnh ph¶i, tuÇn hoµn bµng hÖ møc ®é võa ë nghØ b×nh th−êng. Siªu ©m tim lóc nghØ cã buång ®o¹n sau c¸c chç hÑp. thÊt tr¸i gi·n (Dd = 60 mm), chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i gi¶m (EF = 39%), hë hai l¸ møc ®é nhÑ. - BÖnh nh©n n÷, 62 tuæi, ®au th¾t ngùc ®iÓn Trong qu¸ tr×nh S¢SD, bÖnh nh©n cã ®au ngùc vµ h×nh, ®iÖn t©m ®å lóc nghØ cã ST chªnh xuèng 1mm ë c¸c chuyÓn ®¹o V5, V6, ngo¹i t©m thu thÊt ngo¹i t©m thu thÊt th−a ë liÒu 30 µg/kg/ph, gi¶m vËn ®éng thµnh sau thÊt tr¸i vµ thµnh d−íi phÇn th−a. TÇn sè tim ë liÒu Dobutamin 40 µg/kg/ph míi chØ ®¹t 73% tÇn sè tim lý thuyÕt tèi ®a, chóng ®¸y tim ë liÒu 40 µg/kg/ph. KÕt qu¶ chôp ®éng m¹ch vµnh: kh«ng cã hÑp ®éng m¹ch vµnh. ChÈn t«i ph¶i tiªm bæ sung Dobutamin 40 µg/kg/ph míi ®o¸n cuèi cïng lµ bÖnh c¬ tim gi·n. chØ ®¹t 73% tÇn sè tim lý thuyÕt tèi ®a, chóng t«i ph¶i tiªm bæ sung atropin cho bÖnh nh©n ®Ó ®¹t tÇn Ph©n tÝch kü chóng t«i thÊy ë c¶ hai bÖnh nh©n sè ®Ých. Trong qu¸ tr×nh lµm S¢SD, bÖnh nh©n nµy, c¸c vïng c¬ tim ®−îc nhËn ®Þnh lµ gi¶m vËn kh«ng cã ®au ngùc, §T§ kh«ng thay ®æi so víi lóc ®éng ë liÒu cao Dobutamin ®Òu n»m ë thµnh sau vµ nghØ, S¢SD kh«ng thÊy RLV§V. KÕt qu¶ chôp thµnh d−íi thÊt tr¸i vïng ®¸y tim. Theo Picano, ®éng m¹ch vµnh: HÑp > 50% §M mò vµ t¾c hoµn ®©y lµ vïng hay gÆp d−¬ng tÝnh gi¶ trªn S¢SD, toµn §MVP, tuÇn hoµn bµng hÖ tèt. lµm gi¶m ®é ®Æc hiÖu cña S¢SD. Bach còng cã nhËn xÐt t−¬ng tù [8]. Chóng t«i cã nhËn xÐt lµ c¶ hai bÖnh nh©n ©m tÝnh gi¶ cña chóng t«i ®Òu kh«ng cã ®au ngùc vµ BÖnh nh©n thø hai cã ®Æc ®iÓm lµ thÊt tr¸i gi·n kh«ng cã biÕn ®æi ®iÖn t©m ®å trong qu¸ tr×nh (Dd = 60 mm). Theo Picano [8] bÖnh c¬ tim gi·n S¢SD vµ c¶ hai bÖnh nh©n ®Òu cã ®¸p øng vÒ nhÞp còng lµ mét nguyªn nh©n hay gÆp cña hiÖn t−îng tim kÐm nªn ®Õn liÒu ®Ønh cña Dobutamin vÉn d−¬ng tÝnh gi¶. Cã gi¶ thuyÕt cho r»ng ë c¸c bÖnh ch−a ®¹t tÇn sè ®Ých, ph¶i ®−îc tiªm bæ sung nh©n nµy møc ®é x¬ hãa kh«ng ®ång ®Òu ë c¸c vïng c¬ tim ®· dÉn ®Õn ®¸p øng kh«ng ®ång ®Òu atropin. T¸c gi¶ Hoffmann [4] khi nghiªn cøu trªn 170
  8. TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 283 bÖnh nh©n víi 51 bÖnh nh©n ©m tÝnh gi¶ ®· 2. Vai trß cña S¢SD trong chÈn ®o¸n nhËn xÐt hiÖn t−îng ©m tÝnh gi¶ hay kÌm theo ®¸p BTTMCB: øng nhÞp tim kÐm ph¶i tiªm bæ sung atropin, - S¢SD cã ®é nhËy 91,3%, ®é ®Æc hiÖu 89,5%. kh«ng cã ®au ngùc trong qu¸ tr×nh nghiÖm ph¸p, - S¢SD cã ®é ®Æc hiÖu cao h¬n §T§GS nhÊt lµ kh«ng cã biÕn ®æi ®iÖn t©m ®å trong qu¸ tr×nh ë bÖnh nh©n cã THA (87,5% SV 25%). nghiÖm ph¸p, vµ h×nh ¶nh siªu ©m kÐm chÊt l−îng. - KÕt hîp dÊu hiÖu RLV§V míi xuÊt hiÖn víi Theo t¸c gi¶ Okin [9], nh÷ng bÖnh nh©n cã ®¸p biÕn ®æi ST vµ §au ngùc lµm t¨ng ®é ®Æc hiÖu cña øng cña tÇn sè tim víi Stress kÐm, nÕu cã bÖnh S¢SD. Khi kh«ng cã c¶ 3 dÊu hiÖu nµy cã gi¸ trÞ m¹ch vµnh th× dÔ bÞ bá sãt do Dobutamin ch−a ®¹t dù b¸o ©m tÝnh cao. ®−îc ®Õn ng−ìng Stress g©y thiÕu m¸u c¬ tim. Theo Lauer vµ cs [5]. Nh÷ng bÖnh nh©n cã ®¸p Tµi liÖu tham kh¶o øng kÐm vÒ tÇn sè tim khi lµm siªu ©m Stress 1. Beleslin BD, Ostojic M, Stepanovic J, et th−êng cã hÑp ®éng m¹ch vµnh møc ®é nÆng vµ al (1994). Stress echocardiography in the detection nhiÒu nh¸nh. Do ®ã, trong qu¸ tr×nh lµm S¢SD, of myocardial ischemia: Head to head comparison cÇn l−u ý nh÷ng bÖnh nh©n nµy. of exercise, Dobutamin, and Dipyridammole tests. 4. Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cña triÖu chøng ®au th¾t Circulation; 90: 1168 - 76. ngùc cña biÕn ®æi ST trong qu¸ tr×nh S¢SD 2. Cohen J. et al (1991). Dobutamine digital NÕu xÐt riªng biÖt, dÊu hiÖu biÕn ®æi ST vµ ®au echocardiography for detecting coronary artery ngùc cã ®é nhËy vµ gi¸ trÞ dù ®o¸n ©m tÝnh rÊt thÊp disease. Am J. Cardiol: 67: 1311 - 18. (t−¬ng øng lµ 47,8% vµ 43,5%) víi ®é ®Æc hiÖu 3. Ho YL, Wu Ca C, Lin LC et al (1997). t−¬ng ®èi cao lµ 78,9% vµ 84,2%. Nh−ng khi kÕt Assesement of the functional significance of coronary hîp c¶ dÊu hiÖu RLV§V vµ biÕn ®æi ST th× ®é ®Æc artery stenosis by Dobutamin atropine stress hiÖu cña S¢SD sÏ t¨ng tõ 89,5% lªn ®Õn 94,7% vµ echocardiography. Cardiology; 88 (4): 386 - 392. nÕu thªm c¶ triÖu chøng ®au ngùc th× ®é ®Æc hiÖu 4. Hoffmann R. et al (1999). Extent and t¨ng lªn tíi 100%. Cßn nÕu c¶ 3 dÊu hiÖu nµy ®Òu severyty of teast positivity during Dobutamine kh«ng xuÊt hiÖn th× sÏ lµm t¨ng gi¸ trÞ dù ®o¸n ©m stress echcardiography: influence on the preditive tÝnh cña S¢SD lªn tíi 100%. value for coronary disease. Eur Heart J.: 1485 - 92. KÕt qu¶ nµy còng phï hîp víi kÕt qu¶ nghiªn 5. Lauer MS et al (1996). Impaired heart rate cøu cña t¸c gi¶ Shaheen [10]. response to graded exercise: prognostic implications v. KÕt luËn of chronotropic incompetence in the Framingham heart Study. Circulation; 93: 1520 - 1526.. Qua kÕt qu¶ siªu ©m stress b»ng Dobutamin ë 42 bÖnh nh©n nghi ngê BTTMCB chóng t«i rót ra 6. Marwichk T. et al (1993). Selection of mét sè kÕt luËn sau: optimal nonexercise stress for the evaluation of 1. Nh÷ng biÕn ®æi chñ yÕu vÒ tÇn sè tim vµ ischemic regional dysfunction and malperfusion. Circulation; 87: 345 - 354. huyÕt ¸p trong qu¸ tr×nh S¢SD 7. Mathias JW. et al (1993). Detection of - ë ®Ønh stress tÇn sè tim ®¹t 85,6% tÇn sè lý myocardial ischemia during Dobutamin stress thuyÕt tèi ®a. echocardiography. Correlation with coronary - HATT t¨ng cao nhÊt (149,5 ± 26,1 mmHg) ë cineangiography. Arq Bras Cardiol 1993 Apr; 60 liÒu Dobutamin 20 µg/kg/ph, HATTr kh«ng thay (4): 229 - 34. ®æi ®¸ng kÓ trong qu¸ tr×nh tiÕn hµnh nghiÖm ph¸p. 8. Picano E. (1997), Stress echocardiography, Springer 1997. 171
  9. TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 9. Okin P. M, Kligfield P. (1995); Heart 10. Shaheen J. et al (1998); Diagnostic value of rate adjustment of ST segment depression and 12 lead electrocardiogram during Dobutamine performance of the exercise electrocardiogram: echocardiographe studies. Am Heart J. 136: 1061 - 4. acritical evaluation. J Am Coll Cardiol; 25: 1972 - 1935. Summary THE ROLE OF DOBUTAMIN STRESS ECHOCARDIOGRAPHY IN ISCHEMIC HEART DISEASE The aim of this study is to evaluate the value of Dobutamine stress echocardiography (DSE) in the detecting of coronary heart disease (CHD). Forty two patients with clinical suspicion of CHD was investigated by electrocardiography (ECG), DSE and coronarography. Twenty two of them had a Treadmil ECG before coronarography. The evaluation of DSE was based on criteria of American Society of Echocardiography. On coronarography, the coronary artery is stenostic if there is 50% obstruction. The study have shown: DSE has a sensitivity of 91.3%, specificity of 89.5%, especially in hypertensive patients. During the test: the ST segment modification, new onset of wall motion abnormality and chest pain make DSE more specific. The absence of these 3 symptoms has the high negative value. 172
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2