Vai trò của siêu âm xuyên sọ trong chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM XUYÊN SỌ TRONG CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH<br /> NỘI SỌ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TRÊN LỀU<br /> Nguyễn Thị Bích Hường*, Lê Văn Tuấn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Hẹp động mạch nội sọ là bệnh lý chiếm tỷ lệ cao trên thế giới và là một gánh nặng về tàn phế<br /> sau đột quỵ. Hiện nay có nhiều kỹ thuật để chẩn đoán. Siêu âm xuyên sọ là kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, không xâm<br /> lấn, có thể lặp lại nhiều lần và có thể làm tại giường. Nghiên cứu vai trò của siêu âm xuyên sọ trong chẩn đoán<br /> hẹp động mạch nội sọ giúp ứng dụng kỹ thuật này rộng rãi trong chẩn đoán, theo dõi bệnh lý mạch máu não.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Để khảo sát vai trò của siêu âm xuyên sọ chúng tôi tiến hành<br /> đánh giá độ chính xác của siêu âm xuyên sọ so với cộng hưởng từ mạch máu não trong chẩn đoán hẹp động mạch<br /> nội sọ ở tuần hoàn trước, đồng thời cũng xác định tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ trong mẫu nghiên cứu. Nghiên cứu<br /> được tiến hành trên 120 bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều; siêu âm xuyên sọ (TCD) và cộng hưởng từ mạch<br /> máu não (MRA) được thực hiện sau 48 giờ từ lúc khởi bệnh và thời gian thực hiện giữa 2 kỹ thuật này không quá<br /> 24 giờ. Chúng tôi đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của TCD so với<br /> MRA và chỉ số Kappa.<br /> Kết quả: Tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ là 48,3%. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên<br /> đoán âm, chỉ số Kappa của siêu âm xuyên sọ so với cộng hưởng từ mạch máu lần lượt trên động mạch não giữa<br /> đoạn M1 là 82,86%, 97,97%, 82,86%, 97,07%, 0,799; đoạn M2 là 80%, 98,29%, 50%, 99,57%, 0,605; động<br /> mạch não trước là 40%, 99,57%, 66,67%, 98,73%, 0,49; và động mạch cảnh trong đoạn trong sọ là 68,42%,<br /> 99,55%, 92,86%, 97,35%, 0,773.<br /> Kết luận: Siêu âm xuyên sọ là kỹ thuật đơn giản, giá thành rẻ, độ chính xác chấp nhận được. Nên thực hiện<br /> siêu âm xuyên sọ ở tất cả các bệnh nhân nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu não cấp trên lều để tầm soát nguyên<br /> nhân hẹp động mạch nội sọ.<br /> Từ khóa: Siêu âm xuyên sọ, hẹp động mạch nội sọ, nhồi máu não cấp trên lều.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ROLE OF TRANSCRANIAL ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS OF INTRACRANIAL ARTERY<br /> STENOSIS IN PATIENTS WITH ACUTE SUPRATENTORIAL ISCHEMIC STROKE.<br /> Nguyen Thi Bich Huong, Le Van Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 251 - 257<br /> Background: Intracranial arterial stenosis is one of the most common causes of stroke worldwide and is a<br /> burden on disability after stroke. Nowadays, there are many techniques for diagnosis. Transcranial ultrasound is a<br /> simple, inexpensive, non-invasive technique, can be repeated many times and can do in bed. Research the role of<br /> transcranial ultrasound in the diagnosis of intracranial arterial stenosis help technique applied widely in the<br /> diagnosis and monitoring of cerebrovascular disease.<br /> Methodology: To explore the role of transcranial ultrasound we evaluated the accuracy of TCD compared<br /> with MRA in the diagnosis of intracranial artery stenosis in the anterior circulation, and also determine rate of<br /> intracranial artery stenosis in the study sample. The study was conducted on 120 patients with acute<br /> *<br /> <br /> Bệnh viên Nhân Dân 115<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Bích Hường<br /> <br /> Thần Kinh<br /> <br /> ĐT: 0989689525<br /> <br /> ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> Email: bichhuong.medic@gmail.com<br /> <br /> 251<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> supratentorial ischemic stroke; TCD and MRA were performed after 48 hours from the time of onset and duration<br /> between the 2 techniques are not more than 24 hours. We assessed the sensitivity, specificity, negative predictive<br /> value, positive predictive value of TCD compared with MRA, and Kappa index.<br /> Results: The rate of intracranial artery stenosis was 48.3%. Sensitivity, specificity, positive predictive value,<br /> negative predictive value, Kappa index of transcranial ultrasound versus magnetic resonance imaging turn on<br /> middle cerebral artery M1 segment was 82.86%, 97.97%, 82.86%, 97.07%, 0.799; M2 segment was 80%,<br /> 98.29%, 50%, 99.57%, 0.605; anterior cerebral arteries was 40%, 99,57%, 66.67%, 98.73%, 0.49; and internal<br /> carotid artery segment in the skull is 68.42%, 99.55%, 92.86%, 97.35%, 0.773.<br /> Conclusion: Transcranial ultrasound is a simple, inexpensive, acceptable accuracy technique. Should<br /> transcranial ultrasound performed in all patients with cerebral infarction especially acute supratentorial cerebral<br /> infarction on screening the cause intracranial arterial stenosis.<br /> Key words: transcranial ultrasound, intracranial artery stenosis, acute supratentorial ischemic stroke.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> <br /> Đột quỵ não đang là vấn đề thời sự ở cả các<br /> nước phát triển và đang phát triển bởi hậu quả<br /> tàn phế nặng nề và tử vong. Hẹp động mạch nội<br /> sọ do xơ vữa là bệnh chiếm tỷ lệ cao đáng kể trên<br /> thế giới, đồng thời là một trong những gánh<br /> nặng về tàn phế sau đột quỵ. Tỷ lệ nhồi máu não<br /> do xơ vữa động mạch lớn ở châu Âu chiếm<br /> khoảng 15,3%(6). Tỷ lệ này ở châu Á cao hơn, ước<br /> tính khoảng 33-50% ở Trung Quốc, 47% ở Thái<br /> Lan, 48% ở Singapore, và 10-25% ở Hàn Quốc(7).<br /> Hẹp động mạch nội sọ cũng là một trong những<br /> cơ chế gây đột quỵ phổ biến nhất, tỷ lệ tái phát<br /> cao khoảng 15-20% trong năm đầu sau đột quỵ<br /> thiếu máu não. Do đó việc chẩn đoán nguyên<br /> nhân này rất cần thiết. Hiện nay có nhiều<br /> phương pháp để chẩn đoán, trong đó siêu âm<br /> xuyên sọ (TCD) là một phương pháp rẻ tiền hơn,<br /> an toàn, không xâm lấn, có thể thực hiện được<br /> nhiều lần và có thể làm tại giường (đặc biệt đối<br /> với bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân phẫu thuật,<br /> bệnh nhân nặng không thể di chuyển được). Vai<br /> trò của siêu âm xuyên sọ cũng được một số<br /> nghiên cứu gần đây quan tâm. Do đó, chúng tôi<br /> thực hiện nghiên cứu này với với mong muốn<br /> xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán<br /> âm, giá trị tiên đoán dương của siêu âm xuyên sọ<br /> so với cộng hưởng từ mạch máu (MRA) trong<br /> chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ ở tuần hoàn<br /> trước, và khảo sát tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ<br /> trong mẫu nghiên cứu.<br /> <br /> Nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca<br /> <br /> 252<br /> <br /> Một trăm hai mươi bệnh nhân nhồi máu não<br /> cấp trên lều nhập bệnh viện Nhân dân 115 từ<br /> tháng 6/2013 đến tháng 12/2013 được đưa vào<br /> nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân nhập vào khoa<br /> được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và chụp CT<br /> scan não. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ<br /> được làm TCD và MRA với khoảng cách thời<br /> gian giữa 2 kỹ thuật này không quá 24h và cả 2<br /> kỹ thuật được thực hiện ở thời điểm sau 48 giờ<br /> từ lúc khởi bệnh. Các trường hợp CT scan não có<br /> hình ảnh xuất huyết, bệnh nhân được điều trị<br /> tiêu sợi huyết, không có cửa sổ thái dương 1<br /> hoặc 2 bên trên siêu âm xuyên sọ đều bị loại ra<br /> khỏi nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân được chụp<br /> cộng hưởng từ mạch máu não và siêu âm xuyên<br /> sọ. Siêu âm xuyên sọ được thực hiện bởi các bác<br /> sĩ khoa Bệnh lý mạch máu não. Các bác sĩ siêu<br /> âm được làm mù về kết quả MRA mạch máu<br /> não. MRA mạch máu não thực hiện bởi máy<br /> cộng hưởng từ Seimen 1.5 Tesla. Nhiều chuỗi<br /> xung được thực hiện: T1 sagittal, Flair axial, T2<br /> GRE axial, Diffusion, ADC (Axial apparent<br /> diffusion coefficient map), T2 coronal, MRA. Các<br /> bác sĩ đọc MRA cũng được làm mù về kết quả<br /> siêu âm xuyên sọ. Thu thập các dữ liệu về lâm<br /> sàng (tuổi, giới, điểm NIHSS (thang điểm về đột<br /> quỵ của viện sức khỏe Hoa Kỳ) lúc nhập viện,<br /> các yếu tố nguy cơ mạch máu: tăng huyết áp, đái<br /> tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tiền<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sử cơn thoáng thiếu máu não hay đột quỵ trước<br /> đó, bệnh lý tim mạch), các dữ liệu cận lâm sàng<br /> (đường huyết, lipid máu siêu âm mạch máu<br /> ngoài sọ) và các dữ liệu từ TCD (tốc độ dòng<br /> chảy trung bình từng động mạch, hình dạng<br /> sóng, vị trí tắc hẹp và mức độ hẹp), MRA (vị trí<br /> tắc hẹp, mức độ hẹp).<br /> Hẹp động mạch nội sọ trên MRA đánh giá<br /> theo phương pháp đánh giá trong nghiên cứu<br /> WASID «warfarin và aspirin trong hẹp động<br /> mạch nội sọ có triệu chứng»: % hẹp = (1- d1/d2)x<br /> 100%(10). Trong đó, d1: đường kính đoạn hẹp<br /> nhất, d2: đường kính động mạch bình thường.<br /> d2 có 3 lựa chọn: (1) đường kính đoạn gần động<br /> mạch, (2) nếu đoạn gần động mạch bị bệnh thì vị<br /> trí được chọn là đoạn động mạch xa ở vị trí có<br /> đường kính lớn nhất, (3) đường kính của động<br /> mạch nuôi, nếu toàn bộ động mạch đều bị bệnh.<br /> Đối với động mạch não giữa, nếu mất hoàn toàn<br /> tín hiệu dòng chảy ở M1, M2 và không thấy<br /> được các nhánh xa thì được xem như tắc hoàn<br /> toàn. Tín hiệu flow void khu trú thấy được được<br /> xem như là hẹp nặng Độ hẹp động mạch nội sọ<br /> trên MRA được đo bằng phần mềm PACS trên<br /> máy tính, phân loại các mức độ hẹp: (0) Không<br /> hẹp hoặc hẹp dưới 50%, (1) hẹp từ 50% đến 90%,<br /> (2) hẹp nặng 90 – 99 %, (3) tắc hoàn toàn 100%.<br /> Mức độ hẹp mạch máu trên TCD được chẩn<br /> đoán dựa vào tiêu chuẩn Alexandrov về vận tốc<br /> và hình dạng sóng, và được phân loại như sau:<br /> (0) không hẹp; (1) hẹp mức độ trung bình 50%<br /> đến 70% khi vận tốc trung bình của động mạch<br /> não giữa lớn hơn 100 cm/s, động mạch não trước<br /> và động mạch cảnh đoạn trong sọ hơn 90 cm/s,<br /> các động mạch còn lại vận tốc lớn hơn 80 cm/s<br /> hoặc dạng sóng doppler TIBI 4; (2) hẹp nặng 70%<br /> đến 99% khi vận tốc trung bình lớn hơn 119 cm/s<br /> hoặc giảm hơn 30% so với đối bên hoặc dạng<br /> sóng doppler là TIBI 1, 2, 3;(3) tắc hoàn toàn động<br /> mạch khi không phát hiện được tín hiệu dòng<br /> chảy trong khi đó vẫn ghi nhận được tín hiệu<br /> của các động mạch khác cùng bên(1,2,11).<br /> <br /> Hình 1 : Phân độ TIBI<br /> <br /> Phương pháp thống kê<br /> Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm<br /> thống kê SPSS 16.0. Phân tích mối liên quan giữa<br /> biến độc lập và biến phụ thuộc bằng phép kiểm t<br /> và phép kiểm chi bình phương. Độ nhạy, độ đặc<br /> hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán<br /> dương, tỷ số khả dĩ âm, tỷ số khả dĩ dương, chỉ<br /> số Kappa được tính theo công thức sau, dựa vào<br /> bảng 2x2:<br /> TCD (+)<br /> TCD (-)<br /> Tổng<br /> <br /> MRA (+)<br /> a<br /> c<br /> p2<br /> <br /> MRA(-)<br /> b<br /> d<br /> q2<br /> <br /> Tổng<br /> p1<br /> q1<br /> N= a+b+c+d<br /> <br /> Độ nhạy = a/(a+c)<br /> Độ đặc hiệu = d/ (b+d)<br /> Giá trị tiên đoán dương = a/ (a+b)<br /> Giá trị tiên đoán âm = d/(c+d)<br /> Tỷ số khả dĩ dương (LR+)= độ nhạy /(1 – độ đặc hiệu)<br /> Tỷ số khả dĩ âm (LR-) = (1- độ nhạy)/ độ đặc hiệu<br /> <br /> Chỉ số KAPPA được dùng để đánh giá sự<br /> phù hợp chẩn đoán của 2 kỹ thuật, và được tính<br /> theo công thức sau :<br /> <br /> Với Pr(a) =<br /> <br /> ( số đối tượng quan sát được<br /> <br /> thống nhất giữa 2 kỹ thuật).<br /> <br /> Chỉ số K dao động từ 0 đến 1 và giá trị chỉ số<br /> Kappa được chia làm 5 phân loại (Atman 1991):<br /> < 0,20 : phù hợp rất yếu<br /> <br /> Thần Kinh<br /> <br /> 253<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 0,21 – 0,40 :phù hợp yếu<br /> 0,41 – 0,60 : phù hợp vừa<br /> 0,61 – 0,80 : phù hợp cao<br /> 0,81 – 1,0 : phù hợp rất cao<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Mẫu nghiên cứu gồm có 120 bệnh nhân, có<br /> 85% là nam, 15% là nữ, tuổi trung bình là 51,64<br /> tuổi ( 18 – 82) được thực hiện TCD và MRA ở<br /> thời điểm sau 48 giờ từ lúc khởi bệnh. Thời gian<br /> trung bình giữa 2 kỹ thuật là 6 giờ 30 phút ( 6<br /> phút – 23 giờ 15 phút).<br /> Bảng 1 : Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu<br /> Tuổi<br /> Giới<br /> Thời gian cách nhau giữa 2<br /> kỹ thuật<br /> Tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ<br /> Tăng huyết áp<br /> Đái tháo đường<br /> Rối loạn lipid máu<br /> Bệnh tim<br /> Uống rượu<br /> Hút thuốc lá<br /> Tiền căn TIA hoặc NMN<br /> <br /> Trung bình : 51,64 ± 12,745<br /> Nam : 85%<br /> Nữ :15%<br /> Trung bình : 6 giờ 30 phút<br /> MRA : 48,3% TCD : 42,5%<br /> 80%<br /> 19,17%<br /> 80%<br /> 10%<br /> 37,5%<br /> 25,83%<br /> 21,67%<br /> <br /> Kết quả TCD đã phát hiện được 51 trường<br /> hợp có tắc hẹp động mạch nội sọ ở tuần hoàn<br /> trước ( 42,5%): đoạn M1 MCA ( 14,59%), đoạn<br /> M2 MCA (3,33%), đoạn ACA (1,25%), và ICA<br /> (5,84%). Trong khi đó tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ<br /> phát hiện trên MRA là 48,3%.<br /> Khi so sánh với MRA, giá trị chẩn đoán của<br /> TCD trên từng động mạch được trình bày trong<br /> bảng 2.<br /> Bảng 2: Tóm tắt giá trị chẩn đoán của TCD so với<br /> MRA<br /> Độ nhạy<br /> Độ đặc hiệu<br /> Giá trị tiên<br /> đoán dương<br /> Giá trị tiên đoán âm<br /> Chỉ số KAPPA<br /> <br /> M1 MCA M2 MCA ACA<br /> ICA<br /> 82,86%<br /> 80%<br /> 40% 68,42%<br /> 97,07% 98,29% 99,57% 99,55%<br /> 82,86%<br /> 50%<br /> 66,67% 92,86%<br /> 97,07%<br /> 0,799<br /> <br /> 99,57% 98,73% 97,35%<br /> 0,605<br /> 0,49<br /> 0,773<br /> <br /> Khi khảo sát trên đoạn M1 động mạch não<br /> giữa, TCD đã phát hiện được 9 trường hợp<br /> <br /> 254<br /> <br /> hẹp trung bình, 22 trường hợp hẹp nặng và 4<br /> trường hợp tắc hoàn toàn. Trong 8 trường hợp<br /> tắc hoàn toàn trên MRA, siêu âm xuyên sọ ghi<br /> nhận 2 trường hợp tắc hoàn toàn, không có<br /> dòng chảy, MFV =0; và 6 trường hợp còn lại<br /> hẹp nặng, chiếm tỷ lệ 17,14%. So sánh với<br /> MRA, TCD cho kết quả 29 trường hợp dương<br /> tính thật, 6 trường hợp dương tính giả và 6<br /> trường hợp âm tính giả ( độ nhạy là 82,86%,<br /> độ đặc hiệu 97,07%, giá trị tiên đoán dương<br /> 82,86%, giá trị tiên đoán âm 97,07% và chỉ số<br /> Kappa là 0,799). Độ chính xác chung của kỹ<br /> thuật là 95%. Nếu ta loại những trường hợp có<br /> tắc hẹp động mạch cảnh ngoài sọ thì độ nhạy<br /> của TCD là 84,62%, độ đặc hiệu 97,71%.<br /> Trên đoạn M2 động mạch não giữa TCD<br /> ghi nhận 2 trường hợp hẹp trung bình, 4<br /> trường hợp hẹp nặng và 2 trường hợp tắc<br /> hoàn toàn. Có 4 trường hợp dương tính giả,<br /> TCD ghi nhận có hẹp nhưng kết quả MRA<br /> không có tắc hẹp. Trong đó, cả 4 trường hợp<br /> động mạch não giữa đoạn M2 bên chẩn đoán<br /> hẹp có vận tốc trung bình thấp hơn 30% so với<br /> đối bên. TCD cho kết quả 4 trường hợp dương<br /> tính thật, 4 trường hợp dương tính giả và 1<br /> trường hợp âm tính giả ( độ nhạy là 80%, độ<br /> đặc hiệu 98,29%, giá trị tiên đoán dương 50%,<br /> giá trị tiên đoán âm 99,57%, chỉ số Kappa là<br /> 0,605, độ chính xác chung là 97,92%). Nếu ta<br /> loại những trường hợp có tắc hẹp mạch máu<br /> ngoài sọ thì độ nhạy của TCD là 80%, độ đặc<br /> hiệu 98,48%, giá trị tiên đoán dương 57,14%.<br /> Ở động mạch não trước, TCD phát hiện<br /> được 2 trường hợp hẹp động mạch nội sọ trong<br /> tổng số 5 trường hợp. Độ nhạy của TCD là 40%,<br /> độ đặc hiệu là 99,57%, giá trị tiên đoán dương<br /> 66,67%, giá trị tiên đoán âm 98,73%, chỉ số Kappa<br /> là 0,49, độ chính xác chung là 98,33%.<br /> Đối với đoạn trong sọ của động mạch cảnh<br /> trong, TCD phát hiện được 13 trường hợp có hẹp<br /> hoặc tắc động mạch. So sánh với cộng hưởng từ<br /> mạch máu, độ nhạy của siêu âm xuyên sọ là<br /> 68,42 %, độ đặc hiệu 99,55%, giá trị tiên đoán<br /> dương 92,86%, giá trị tiên đoán âm là 97,35% và<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> chỉ số Kappa là 0,773, độ chính xác chung là<br /> 97,08%. Nếu như ta loại những trường hợp có<br /> tắc hẹp mạch máu ngoài sọ đi kèm thì độ nhạy,<br /> độ đặc hiệu khi đánh giá động mạch cảnh trong<br /> đoạn trong sọ lần lượt là 75%, 99,94%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tỷ lệ tắc hẹp động mạch nội sọ<br /> Nghiên cứu cho thấy được hẹp động mạch<br /> nội sọ là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao ở các<br /> bệnh nhân nhồi máu não cấp (48,3%), tỷ lệ này<br /> cũng tương đương với tần suất lưu hành của<br /> bệnh ở khu vực Châu Á(33-50% ở Trung<br /> Quốc, 47% ở Thái Lan và 48% ở Singapore)(7).<br /> Kết quả này tương đương với trong nghiên<br /> cứu CICAS thực hiện ở Trung Quốc (46,6%)(13).<br /> Khi phân tích riêng từng vị trí động mạch cả<br /> trên MRA và TCD đều cho thấy M1 động<br /> mạch não giữa là nơi có tỷ lệ tắc hẹp cao nhất,<br /> tiếp theo đó là động mạch cảnh trong đoạn<br /> trong sọ. Theo y văn, trong dân số chung vị trí<br /> xơ vữa động mạch thường gặp nhất là ở động<br /> mạch cảnh trong, sau đó mới đến động mạch<br /> não giữa, động mạch não trước. Tuy nhiên đối<br /> với chủng tộc da đen, người Trung Quốc,<br /> Nhật Bản thì bệnh của động mạch não giữa<br /> thường gặp hơn động mạch cảnh trong(4). Vì<br /> vậy đã có nhiều công trình tập trung nghiên<br /> cứu bệnh của động mạch não giữa(3,5,8). Nghiên<br /> cứu của chúng tôi thực hiện tại Việt Nam trên<br /> chủng tộc châu Á, do đó kết quả của chúng tôi<br /> tỷ lệ tắc hẹp động mạch não giữa cao nhất so<br /> với các vị trí khác là phù hợp. Động mạch não<br /> trước trong nghiên cứu này có tỷ lệ tắc hẹp<br /> thấp nhất 2,08% phát hiện trên cộng hưởng từ<br /> và 1,25% khi chẩn đoán bằng siêu âm xuyên<br /> sọ.<br /> <br /> Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán<br /> dương, giá trị tiên đoán âm<br /> TCD tương đối chính xác so với MRA trong<br /> chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ ở tuần hoàn<br /> trước, đặc biệt là đoạn gần động mạch não giữa.<br /> Chúng tôi nhận thấy siêu âm xuyên sọ có độ đặc<br /> hiệu khá cao, độ nhạy tương đối chấp nhận được<br /> <br /> Thần Kinh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> với vai trò là một xét nghiệm sàng lọc ban đầu.<br /> Gía trị chẩn đoán cao nhất là ở động mạch não<br /> giữa, nhất là đoạn M1 với độ nhạy, độ đặc hiệu,<br /> giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương khá<br /> cao 82,86%, 97,97%, 82,86%, 97,07%; giá trị của<br /> TCD thấp nhất trên động mạch não trước trong<br /> nghiên cứu này. Đối với những trường hợp TCD<br /> cho kết quả dương tính giả, TCD không phát<br /> hiện được dòng chảy hoặc dòng chảy có vận tốc<br /> rất thấp nên người làm siêu âm kết luận là hẹp<br /> nặng hoặc có tắc mạch. Ở những trường hợp này<br /> chúng tôi nhận thấy có thể do cửa sổ xương khảo<br /> sát không tốt (suboptimal window), do kỹ thuật<br /> của người làm siêu âm không lấy được góc<br /> doppler nhỏ nhất, nơi đó dòng chảy có vận tốc<br /> tối đa dẫn đến việc lầm tưởng không có cửa sổ<br /> xương và không phát hiện được dòng chảy do<br /> tắc động mạch; cửa sổ khảo sát không tốt làm<br /> cho việc xác định vận tốc dòng chảy không đạt<br /> được tối đa. Có một số trường hợp âm tính giả,<br /> TCD bỏ sót chẩn đoán. Lý do TCD không phát<br /> hiện được trong những trường hợp này có thể<br /> giải thích do tuần hoàn bàng hệ tốt ở những<br /> bệnh nhân này; đối với những trường hợp động<br /> mạch ngoằn ngoèo, dòng chảy cuộn xoáy, hẹp<br /> nhiều nơi trên cùng động mạch (tandem<br /> stenosis), độ phát hiện của TCD không cao. Đặc<br /> biệt trong trường hợp có tắc hoặc hẹp động<br /> mạch cảnh trong đi kèm, khi mức độ hẹp > 70%<br /> sẽ dẫn đến giảm vận tốc, lưu lượng mạch máu<br /> nội sọ, do đó TCD cho giá trị vận tốc động mạch<br /> nội sọ là bình thường thay vì tăng vận tốc như<br /> thông thường. Khi loại bỏ những trường hợp có<br /> tắc hẹp mạch máu ngoài sọ đi kèm, giá trị chẩn<br /> đoán của TCD tăng lên ở động mạch cảnh trong<br /> (độ nhạy 75%) và động mạch não giữa (đoạn<br /> M1: độ nhạy 84, 62%, đoạn M2: giá trị tiên đoán<br /> dương 57,14%). Một số trường hợp sai lệch giữa<br /> 2 kỹ thuật được giải thích là có thể có liên quan<br /> đến sự tái thông tự phát của dòng máu não. Tỷ lệ<br /> tái thông tự phát cao nhất xảy ra trong 7 ngày<br /> đầu, đặc biệt trong vòng 24-48 giờ(12). Theo một<br /> nghiên cứu tổng hợp của Joung-Ho Rha và<br /> Jeffrey LS tỷ lệ này là 24,1% trong 24 giờ đầu(9).<br /> <br /> 255<br /> <br />