Vai trò theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật giải ép vi mạch

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Vai trò theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật giải ép vi mạch trình bày đánh giá kết quả điều trị giải ép vi mạch có theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật và giá trị các kỹ thuật theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật trong điều trị giải ép vi mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vai trò theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật giải ép vi mạch

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 VAI TRÒ THEO DÕI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH Nguyễn Minh Anh1, Trần Đăng Khôi1, Đỗ Hồng Hải1 TÓM TẮT 25 công và giảm tỉ lệ biến chứng liệt mặt và giảm Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị giải ép vi thính lực sau phẫu thuật. mạch (GEVM) có theo dõi điện sinh lý thần kinh Từ khóa: co giật nửa mặt, đau dây thần kinh trong phẫu thuật (TDĐSLTKTPT) và giá trị các tam thoa, theo dõi điện sinh lý thần kinh trong kỹ thuật TDĐSLTKTPT trong GEVM. phẫu thuật, giải ép vi mạch. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu 32 trường hợp đau dây thần kinh tam thoa SUMMARY (ĐDTKTT) và 23 trường hợp co giật nửa mặt ROLE OF INTRAOPERATIVE (CGNM) được GEVM có TDĐSLTKTPT tại MONITORING IN MICROVASCULAR khoa Ngoại Thần Kinh - bệnh viện Đại Học Y DECOMPRESION Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 01/2018 – Objectives: Evaluating the results of 07/2022. Phân tích tương quan giữa đáp ứng lan microvascular decompression (MVD) and the truyền bên (LSR) với kết quả hết co giật mặt, value of techniques of intraoperative monitoring sóng điện cơ tự do (fEMG) với liệt mặt sau mổ, (IOM) in MVD. thay đổi điện thế gợi thính giác thân não (BAEP) Methods: a retrospective study of 32 với giảm thính lực sau mổ. trigeminal neuralgia (TGN) patients and 23 Kết quả nghiên cứu: tuổi trung bình của hemifacial spasm (HFS) patients who underwent nhóm nghiên cứu 52,8 ± 12,8, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ microvascular decompression with intraoperative 0,5/1. Sóng LSR có liên quan với hết co giật mặt monitoring during the period of January 2018 – sau mổ (p = 0,04), độ nhạy 100%, độ đặc hiệu July 2022 at University Medical Center, Ho Chi 40%. Đặc điểm fEMG với 5 dạng: spikes, bursts, Minh City. Analyzing the correlation between A trains, B trains và C trains; dạng sóng A trains lateral spread response (LSR) change and HFS có liên quan với kết quả liệt mặt sau mổ (p = status outcomes, free-run electromyography and 0,008). Mất sóng V của BAEP liên quan với facial paralysis, brainstem auditory evoked giảm thính lực sau mổ (p = 0,006). potential changes and hearing loss after surgery. Kết luận: GEVM bệnh CGNM và ĐDTKTT Results: the mean age of the study group is có hỗ trợ TDĐSLTKTPT giúp tăng tỉ lệ thành 52,8 ± 12,8, male/female ratio is approximately 0,5/1. Disappearance of LSR correlated with spasm-free status (p = 0,04), with Se 100%, Sp 40%. 5 types fEMG waveforms: spikes, bursts, A 1 Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh trains, B trains and C trains; A trains waveform is Chịu trách nhiệm chính: Trần Đăng Khôi associated with postoperative facial paralysis (p Email: trandangkhoi04111995@gmail.com = 0.008). Loss of V wave of BEAP is associated Ngày nhận bài: 18.10.2022 with postoperative hearing loss (p = 0.006). Ngày phản biện khoa học: 30.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 195
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Conclusion: MVD with IOM helps to - Bệnh nhân được chẩn đoán ĐDTKTT increase success rate and reduce the risk of facial hoặc CGNM với các dấu hiệu lâm sàng và paralysis and hearing loss after surgery. bệnh sử bệnh điển hình. Keywords: hemifacial spasm, trigeminal - Được GEVM neuralgia, intraoperative monitoring, - Có TDĐSLTKTPT microvascular decompression. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có các thương tổn ở góc cầu I. ĐẶT VẤN ĐỀ tiểu não như u, túi phình hoặc dị dạng mạch ĐDTKTT và CGNM được phân vào máu não. nhóm rối loạn chức năng của các dây thần - Bệnh nhân có các bệnh nội khoa nặng kinh sọ có nguyên nhân là do sự chèn ép của như các bệnh về gan, thận và tim mạch có mạch máu ở vị trí gốc đi vào (đi ra) của các nguy cơ cao với gây mê hồi sức cũng như có dây thần kinh tại thân não. GEVM đã được tình trạng rối loạn đông máu nặng cho là phương pháp điều trị hiệu quả nhất Cách thức tiến hành: thu thập dữ liệu bệnh ĐDTKTT và CGNM. lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật, Các dây thần kinh sọ có nguy cơ bị tổn TDĐSLTKTPT và kết quả co giật mặt, liệt thương trong các phẫu thuật thần kinh. mặt và giảm thính lực sau mổ. TDĐSLTKTPT cung cấp thêm thông tin tiên Các biến số nghiên cứu bao gồm: lượng về kết quả lâm sàng và ngăn ngừa sự - Đặc điểm mẫu nghiên cứu: tuổi, giới xuất hiện tổn thương thần kinh vĩnh viễn. - Đặc điểm TDĐSLTKTPT: sóng LSR, fEMG và sóng BAEP. Hơn nữa, TDĐSLTKTPT còn giúp cải thiện - Đánh giá sau mổ: hiệu quả hết co giật hiệu quả trong phẫu thuật bệnh CGNM. mặt, biến chứng liệt mặt và giảm thính lực. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá - Các số liệu được xử lý bằng phần mềm tương quan giữa sóng LSR với kết quả hết co STATA 14. giật mặt, fEMG với liệt mặt sau mổ, sóng V của BAEP với giảm thính lực sau mổ và đưa III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ra tiêu chuẩn cảnh báo BAEP khi theo dõi. 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Trong khoảng thời gian từ 01/20218 – 07/2022 có II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tất cả 32 trường hợp ĐDTKTT và 23 trường Đối tượng nghiên cứu: Các ca được hợp CGNM được nghiên cứu. Nhóm nghiên phẫu thuật ĐDTKTT và CGNM có cứu có 18 bệnh nhân nam (32,7%) và 37 TDĐSLTKTPT tại khoa Ngoại Thần Kinh – bệnh nhân nữ (67,3%) dao động từ 24-80 bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh tuổi, độ tuổi trung bình 52,8 ± 12,8. Nhóm từ tháng 01/2018 đến 07/2022. bệnh ĐDTKTT có độ tuổi trung bình 56,9 Tiêu chuẩn chọn bệnh cao hơn nhóm CGNM 47,0. 3.2. Sóng LSR (+) và kết quả phẫu thuật CGNM 196
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Biểu đồ 3: Đáp ứng LSR Dựa trên tiêu chuẩn đáp ứng LSR dương tính là sóng LSR biến mất hoàn toàn trong quá trình theo dõi, chúng tôi ghi nhận có 18 ca có LSR (+) chiếm 78,2% và 5 ca LSR (-) chiếm 21,8%. Bảng 31: Tương quan giữa sóng LSR và CGNM Tình trạng CGNM LSR (+) LSR (-) Tổng Hết co giật 18 3 21 Còn co giật 0 2 2 Tổng 18 5 23 Có ghi nhận mối tương quan giữa sóng LSR (+) và kết quả hết co giật mặt sau mổ với phân phối Fisher, p = 0,04 < 0,05 với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 40%. 3.3. Đặc điểm sóng fEMG và liệt mặt sau mổ. Sóng fEMG được chia thành 5 dạng (Hình 1) - Spikes: dạng sóng xuất hiện đột ngột, với một đỉnh lớn có biên độ < 2000 µV - Hình 4: Các dạng sóng fEMG - Bursts: phức hợp sóng các gai chồng - B trains: là chuỗi sóng dạng spikes đơn lên nhau giống hình thoi, thời gian dài hơn lẻ, cách nhau 500ms, kéo dài đến vài giây dạng spikes, vài trăm mili giây, biên độ cao hoặc vài phút nhất lên 5000 µV. - C trains: hoạt động điện cơ không đều, - A trains: sóng hình sin, tần số 60-210 liên tục, nhiều thành phần chồng lên nhau, Hz, xuất hiện đột ngột, biên độ 100-200 µV biên độ từ 20-5000 µV phân bố quanh đường và không vượt quá 500 µV, kéo dài vài trăm cơ sở. mili giây đến vài giây. 197
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng 32. Tương quan fEMG và liệt mặt sau mổ Liệt mặt sớm sau mổ Dạng sóng fEMG OR Giá trị p Có Không Có 4 47 Spikes ∞ 0,733 Không 0 4 Có 3 25 Bursts 3,1 0,611 Không 1 26 Có 3 5 A trains 27,6 0,008 Không 1 46 Có 2 17 B trains 2,0 0,602 Không 2 34 Có 2 8 C trains 5,4 0,147 Không 2 43 Có 4 trường hợp ghi nhận liệt mặt sau mổ - Nhóm D: kéo dài độ trễ ≥ 1 ms và giảm chiếm 7,7%. biên độ ≥ 50%; Không có mối tương quan giữa dạng - Nhóm E: mất sóng V (biên độ sóng V sóng spikes, bursts, B trains và C trains với mất 100% và phục hồi về mức cơ bản về kết quả liệt mặt sau mổ. Có tương quan giữa biên độ và độ trễ trước khi kết thúc phẫu dạng sóng A trains và liệt mặt sau mổ với thuật); OR = 27,6 và p = 0,008, phân phối Fisher. - Nhóm F: Mất sóng vĩnh viễn V (biên 3.4. Đặc điểm sóng BAEP và giảm độ sóng mất 100% và không hồi phục trước thính lực sau mổ khi kết thúc phẫu thuật). Sóng V được phân thành các nhóm sau: Mức giảm thính lực theo đính nghĩa - Nhóm A: không có thay đổi đáng kể; trong nghiên cứu của chúng tôi là thính lực - Nhóm B: kéo dài độ trễ ≥ 1 ms mà đơn âm sau mổ tăng 15 dB so với trước mổ ở không giảm biên độ ≥ 50%; các mức tần số 500, 1000, 2000, 4000 và - Nhóm C: giảm biên độ ≥ 50% mà 8000 Hz. không kéo dài độ trễ ≥ 1 ms, Bảng 33: Thay đổi sóng V BAEP và giảm thính lực sau mổ Nhóm Số lượng Tỉ lệ (%) Giảm thính lực sau mổ A 17 30,9 0 B 13 5,5 0 C 4 7,3 0 D 15 27,3 0 E 5 9,1 2 F 1 1,8 1 198
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Trong nghiên cứu có 23 bệnh nhân thuộc Herta [3]. Ngược lại, đối với bệnh CGNM tỉ nhóm A chiếm tỉ lệ cao nhất 30,9%, nhóm F lệ nam:nữ = 1:6,7 chênh lệch rất lớn. Nguyên chiếm ít nhất có 1 bệnh nhân (1,8%). nhân có thể do đối tượng nữ trong nghiên Chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp giảm cứu chúng tôi quan tâm về vấn đề thẩm mỹ thính lực sau mổ nằm ở nhóm E và F. Trong nhiều hơn so với nam. đó, 1 bệnh nhân ĐDTKTT và 2 bệnh nhân Với kết quả nghiên cứu trên 23 bệnh CGNM. nhân CGNM có theo dõi sóng LSR chúng tôi Sự phân nhóm dựa trên sự thay đổi sóng ghi nhận tỉ lệ sóng LSR (+) chiếm tỉ lệ tương V BAEP theo mức độ nghiêm trọng tăng dần đối cao với 18 bệnh nhân chiếm 78,2%. Các từ A đến E. Có sự tương quan rõ rệt ở nhóm tác giả Thirumala và Chongsuk Choi cũng E và F với giảm thính lực sau mổ dựa trên ghi nhận kết quả tương tự 79,9% và 75,6% phân phối Fisher với giá trị p = 0,006 < 0,05. [7], [1]. Khi sử dụng sóng LSR biến mất để dự đoán hiệu quả hết co giật nửa mặt sau sau IV. BÀN LUẬN mổ chúng tôi ghi nhận: độ nhạy 100%, độ Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh đặc hiệu 40%. Nghiên cứu của các tác giả nhân ĐDTKTT có tuổi nhỏ nhất là 24 và cao Thirumala, Chongsuk Choi cũng ghi nhận độ nhất là 80. Độ tuổi trung bình là 56,9 ± 13,4, nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp. Do vậy, tương đương với nghiên cứu Johannes Herta LSR (+) trong quá trình GEVM có nghĩa là là 57,0 tuổi. Đối với bệnh nhân CGNM trong việc tách mạch máu ra khỏi dây VII hiệu quả nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi nhỏ nhất là rất cao. 26 tuổi, cao nhất là 71 tuổi. So với nghiên Mặt khác, có 3 bệnh nhân trong số 5 cứu của Sang-Ku Park và Na Young Jung bệnh nhân LSR (-) hết co giật mặt sau mổ. tuổi cao nhất lần lượt là 77 và 80 [5], [4]. Hatem và cộng sự gợi ý rằng các LSR (-) Nhóm bệnh nhân lớn tuổi không phải là không phải lúc nào cũng là một tiên lượng chống chỉ định của phẫu thuật. Tuy nhiên, xấu. Điều này là do nhân vận động và kích bệnh lý mạn tính đi kèm ở nhóm bệnh nhân thích của dây VII có thể mất vài tháng tới vài lớn tuổi sẽ ảnh hưởng đến quá trình gây mê năm để trở vể bình thường [2]. Khi việc giải và hồi sức. ép xung quanh dây thần kinh đầy đủ tại vùng Nhìn chung, giới tính nữ chiếm tỉ lệ đi ra của dây thần kinh mặt tại thân não mà nhiều hơn ở cả 2 nhóm bệnh ĐDTKTT và sóng LSR chưa biến mất thì không nên cố CGNM. Ở nhóm bệnh ĐDTKTT, nghiên cứu gắng bóc tách thêm vì có thể tăng nguy cơ của chúng tôi có tỉ lệ nam:nữ gần tương liệt mặt sau mổ. đương nhau và giống với tác giả Johannes 199
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 5: Sóng LSR (+) khi theo dõi một bệnh nhân được GEVM tại BV Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Các dạng sóng ghi nhận được trong quá thống kê giữa nhóm E và F với biến chứng trình GEVM thì sóng dạng A trains có tương giảm thính lực sau mổ (p = 0,006 < 0.05, quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng liệt phân phối Fisher). Cùng với quan điểm trên, mặt sau mổ với giá trị p = 0,008 < 0,05 (phép tác giả Sang-Ku Park cũng cho thấy sự tương kiểm Fisher). Chung với quan điểm này, quan có ý nghĩa giữa nhóm E, F với biến nghiên cứu tác giả Johann Romstock trên 30 chứng giảm thính lực sau mổ. Ngoài ra, biến ca u não vùng góc cầu tiểu não ghi nhận sóng đổi sóng V ở nhóm D cũng có liên quan với A trains trên 19 bệnh nhân [6]. Trong đó, có giảm thính lực sau mổ. Biến chứng giảm 18 bệnh nhân có liệt mặt sau mổ. Các sóng thính lực sau mổ ít gặp khi GEVM, tác giả trong theo dõi fEMG được theo dõi liên tục, Sang-Ku Park ghi nhận có 11 ca trong tổng thao tác trên dây thần kinh VII sẽ khử cực số 932 bệnh nhân có giảm thính lực sau mổ sợi trục vận động, sau đó sẽ kích hoạt các cơ (1,2%) và tỉ lệ này trong nghiên cứu chúng mặt tương ứng được theo dõi. Trong nghiên tôi là 5,0% [5]. Mặt dù, mất sóng V thoáng cứu của chúng tôi, độ nhạy và độ đặc hiệu qua hay vĩnh viễn có tương quan mạnh với của dạng sóng A trains là 60% và 98%. Tại kết quả giảm thính lực. Tuy nhiên, mục đích trung tâm chúng tôi, trong phẫu thuật GEVM theo dõi BAEP trong phẫu thuật GEVM là chúng tôi luôn cảnh báo phẫu thuật viên khi ngăn ngừa và giảm thiểu biến chứng giảm có bất thì kỳ dạng sóng nào gợi ý kéo căng thính lực so với không TDĐSLTPT. Chúng dây thần kinh VII, thậm chí phẫu thuật viên tôi sử dụng mức cảnh báo đối với phẫu thuật phải dừng thao tác và đợi các sóng đó biến viên là độ trễ sóng V kéo dài hơn 1ms hoặc mất. biên độ sóng V giảm hơn 50% so với ban Nghiên cứu sự thay đổi sóng V khi theo đầu. Từ thống kê trên, chúng tôi không ghi dõi BAEP trong mổ, nhóm A chiếm tỉ lệ cao nhận bất kỳ trường hợp nào giảm thính lực nhất với 41,8% và nhóm F chiếm tỉ lệ thấp trong nhóm B, C và D. Hầu hết các trường nhất 1,8%. Có sự tương quan có ý nghĩa hợp, khi nhận được cảnh báo giảm biên độ 200
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 hoặc kéo dài về độ trễ, phẫu thuật viên sẽ microvascular decompression for hemifacial ngưng thao tác và giảm vén não, sóng V sẽ spasm. Prognostic value for long-term hồi phục lại. outcome: a study in a 33-patient series", Br J Neurosurg. 15 (6), pp. 496-499. V. KẾT LUẬN 3. Herta J. et al. (2021), "Microvascular Phẫu thuật GEVM bệnh ĐDTKTT và decompression in trigeminal neuralgia: CGNM là các phẫu thuật chức năng chiếm tỉ predictors of pain relief, complication lệ nữ nhiều hơn nam và ảnh hưởng nhiều đến avoidance, and lessons learned", Acta chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Neurochir (Wien). 163 (12), pp. 3321-3336. Giá trị sóng LSR, fEMG và BAEP giúp 4. Jung N. Y. et al. (2017), "Hearing Outcome tiên lượng mạnh đến kết quả sau phẫu thuật. Following Microvascular Decompression for TDĐSLTPT giúp tăng tỉ lệ thành công Hemifacial Spasm: Series of 1434 Cases", trong GEVM bệnh CGNM và giúp giảm tỉ lệ World Neurosurgery. 108, pp. 566-571. biến chứng liệt mặt và giảm thính lực sau 5. Park S.-K. et al. (2018), "The critical mổ. warning sign of real-time brainstem auditory Các từ viết tắt: TDĐSLTKTPT: theo dõi evoked potentials during microvascular điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật, decompression for hemifacial spasm", CGNM: Co giật nửa mặt, ĐDTKTT: Đau Clinical Neurophysiology. 129 (5), pp. 1097- dây thần kinh tam thoa, LSR: Lateral Spread 1102. Response (điện thế lan truyền bên), fEMG: 6. Romstöck J. et al. (2000), "Continuous free-run Electromyography (điện cơ tự do), electromyography monitoring of motor BAEP Brainstem Auditory Evoked Potential cranial nerves during cerebellopontine angle (Điện thế gợi thính giác thân não) surgery", J Neurosurg. 93 (4), pp. 586-593. 7. Thirumala P. D. et al. (2011), TÀI LIỆU THAM KHẢO "Microvascular decompression for 1. Choi J. et al. (2020), "Predictive value of hemifacial spasm: evaluating outcome intraoperative blink reflex monitoring for prognosticators including the value of surgical outcome during microvascular intraoperative lateral spread response decompression for hemifacial spasm", Clin monitoring and clinical characteristics in 293 Neurophysiol. 131 (9), pp. 2268-2275. patients", J Clin Neurophysiol. 28 (1), pp. 2. Hatem J. et al. (2001), "Intraoperative 56-66. monitoring of facial EMG responses during 201