Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn - bìu: Hiệu quả điều trị trong hiếm muộn nam

VI PHẪU THUẬT CỘT TĨNH MẠCH TINH GIÃN HAI BÊN NGẢ BẸN - BÌU:<br /> HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG HIẾM MUỘN NAM<br /> Nguyễn Thành Như 1, Trần Chung Thủy 1, Mai Bá Tiến Dũng 1<br /> Tóm tắt<br /> Mở ñầu: Giãn tĩnh mạch tinh là một bệnh lý hay gặp trong hiếm muộn nam. Phẫu thuật cắt cột<br /> tĩnh mạch tinh giãn giúp bệnh nhân có thể có con. Mục tiêu: khảo sát hiệu quả của vi phẫu thuật<br /> cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn - bìu trong ñiều trị hiếm muộn nam.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả. Đối tượng là<br /> những bệnh nhân ñiều trị hiếm muộn tại khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân, có tinh dịch ñồ<br /> dạng nhược - quái tinh hay thiểu - nhược - quái tinh và có giãn tĩnh mạch tinh, từ 1/2008 ñến<br /> 12/2008. Tinh dịch ñồ ñược thực hiện sau mổ 3 tháng và 6 tháng. Sự có thai tự nhiên ñược ghi<br /> nhận.<br /> Kết quả: 103 bệnh nhân ñã ñược phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn. Tuổi trung bình của bệnh<br /> nhân là 32,34 ± 6,30. 100% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh hai bên. 01 trường hợp (0,97%) tụ<br /> máu bìu ñược mổ dẫn lưu. 03 trường hợp (2,91%) nhiễm trùng nhẹ vết mồ bìu. Không ghi nhận<br /> teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc và giãn tĩnh mạch tinh tái phát. 62% trường hợp có mật ñộ tinh<br /> trùng tăng và 51% trường hợp có tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh tăng, sau phẫu thuật 6 tháng<br /> (p=0,0095). 33 trường hợp (33/103 = 32,04%) có thai tự nhiên sau phẫu thuật 6 tháng và 32<br /> trường hợp sinh con ñủ tháng (32/103 = 31,07%).<br /> Kết luận: Hiếm muộn nam do giãn tĩnh mạch tinh có thể ñược ñiều trị hiệu quả bằng vi phẫu<br /> thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn – bìu.<br /> Từ khóa: giãn tĩnh mạch tinh, hiếm muộn nam, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn.<br /> BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY:<br /> EFFICACY IN MALE INFERTILITY TREATMENT<br /> Summary<br /> Introduction: Varicocele is one of common diseases caused male infertility. Varicocelectomy<br /> helps couples to have children. Objective: evaluation of the efficacy of bilateral scroto-inguinal<br /> microscopic varicocelectomy for male infertility treatment.<br /> Materials and Methods: A prospective clinical descriptive study of the patients admitted at<br /> Department of Andrology, Binh Dan hospital for infertility with astheno-teratospermia or oligoastheno-teratospermia, and varicocele, between 2008 January and 2008 December. Spermiograms<br /> were done at 3 and 6 months postoperatively. Pregnancies were noted.<br /> Results: 103 patients underwent varicocelectomy. Mean age was 32.34 ± 6.30. 100% patients<br /> had bilateral varicocele. 01 patient (0.97%) had scrotal hematoma required drainage. 03 patients<br /> (2.91%) had mild scrotal wound infection. Postoperative testicular atrophy, hydrocele and<br /> recurrent varicocele were not identified. 62% cases presented improvement of sperm density, and<br /> 51% cases had rapid sperm motility improved after 6 months (p=0.0095). After 6 months, 33<br /> cases (33/103 = 32.04%) had natural pregnancies and 32 patient wives (32/103 = 31.07%)<br /> delivered in-term babies.<br /> Conclusion: Male infertility caused by varicocele can be efficiently treatted by bilateral scrotoinguinal microscopic varicocelectomy.<br /> Key-words: male infertility, microscopic varicocelectomy, varicocele.<br /> MỞ ĐẦU<br /> Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng phình trướng của ñám rối tĩnh mạch dây leo thuộc các<br /> tĩnh mạch trong thừng tinh. Bệnh gặp trong khoảng 15 % nam giới. Trong nam giới bị hiếm muộn<br /> 1<br /> <br /> Khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh.<br /> Địa chỉ liên hệ: TS Nguyễn Thành Như, ĐT: 0903698912, Email: bsnamkhoa@gmail.com<br /> <br /> 43<br /> <br /> thì bệnh gặp trong khoảng 35 % bệnh nhân hiếm muộn nguyên phát và 75 – 81 % bệnh nhân<br /> hiếm muộn thứ phát 10 . Phẫu thuật cắt cột tĩnh mạch tinh (TMT) giãn giúp cải thiện tinh dịch ñồ<br /> trong 60-80% trường hợp 2)9)10)12).<br /> Tại Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi, phẫu thuật ñiều trị GTMT ñã ñược báo cáo 1)12),<br /> nhưng chưa có báo cáo nào liên quan tới hiệu quả của vi phẫu thuật trong ñiều trị bệnh lý này. Do<br /> vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả của vi phẫu thuật cột TMT giãn<br /> trong ñiều trị hiếm muộn nam, cũng như sự an toàn và khả thi của vi phẫu thuật cột TMT giãn hai<br /> bên ngả bẹn - bìu.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đây là một nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả. Đối tượng là những bệnh nhân ñiều trị hiếm<br /> muộn tại khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân, có tinh dịch ñồ dạng nhược - quái tinh hay thiểu nhược - quái tinh và có GTMT, ñược xác ñịnh qua khám lâm sàng, trong thời gian từ tháng 1 năm<br /> 2008 ñến tháng 12 năm 2008.<br /> Bệnh nhân ñược theo dõi sau mổ 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Các biến chứng như tụ máu, tràn<br /> dịch tinh mạc, teo tinh hoàn ñược ghi nhận. Tinh dịch ñồ ñược thực hiện sau mổ 3 tháng và 6<br /> tháng. Sự có thai tự nhiên, sảy thai tự nhiên và sinh con ñủ tháng ñược ghi nhận.<br /> Kỹ thuật mổ 9)10) : bệnh nhân nằm thẳng, ngửa. Tê tủy sống. Rạch da bẹn theo nếp da, trên lằn<br /> bẹn một khoát ngón tay, cách củ mu 2 cm, ñi chếch lên, ra ngoài. Rạch mở cân cơ chéo ngoài<br /> theo hướng sợi cân. Thừng tinh ñược bóc tách bằng kẹp xà mâu, kéo lên nhờ một dây nhựa<br /> (penrose). Thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục-ñùi ñược bóc tách rời<br /> khỏi thừng tinh.<br /> Bao xơ tinh ngoài và tinh trong lần lượt ñược rạch mở. Với kính lúp phóng ñại x3.0, các ñộng<br /> mạch tinh và bạch mạch ñược bóc tách khỏi các TMT trong và ngoài (giãn hay không giãn), và<br /> các TMT nầy lần lượt ñược cột bằng chỉ silk không tan 3.0. Ống dẫn tinh và cuống mạch máu ñi<br /> kèm ñược bảo toàn (hình 1).<br /> Đóng cân cơ chéo lớn, cân - mỡ dưới da và da từng lớp bằng chỉ thích hợp.<br /> Nguyễn Thành Như ñề xuất kỹ thuật cột TMT hai bên ngả bẹn – bìu như sau 16):<br /> - Cột TMT chứ không cắt – cột.<br /> - Tiến hành cả hai bên thừng tinh, cả hai bên bẹn.<br /> Rạch da ñường giữa bìu, lần lượt mở từng bên bìu, mở bao tinh mạc mỗi bên. Tiến<br /> hành thám sát tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh trong bìu. Nếu có giãn tĩnh mạch bìu<br /> thì sẽ tiến hành cột các tĩnh mạch này (hình 2).<br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian từ tháng 1 năm 2008 ñến tháng 12 năm 2008, 103 bệnh nhân hiếm muộn ñã ñược<br /> phẫu thuật cột TMT giãn. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 32,34 ± 6,30 (23-45).<br /> 100% bệnh nhân theo dõi ñược sau mổ về thai kỳ (qua ñiện thoại và khám trực tiếp). Số bệnh<br /> nhân ñến tái khám và có thực hiện tinh dịch ñồ sau mổ 1, 3 và 6 tháng lần lượt là 90, 73 và 54<br /> trường hợp.<br /> <br /> 4<br /> 4<br /> <br /> 3<br /> 3<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> Hình 1. Các thành phần của thừng tinh.<br /> 1. Tĩnh mạch tinh ngoài.<br /> 2. Ống dẫn tinh và bó mạch ống dẫn tinh.<br /> 3. Các tĩnh mạch tinh trong giãn to ñã cột.<br /> 4. Động mạch tinh trong.<br /> <br /> 1<br /> Tĩnh<br /> mạch<br /> bìu<br /> <br /> 2<br /> <br /> Hình 2. Tĩnh mạch bìu. 44<br /> <br /> Tính khả thi và an toàn của kỹ thuật mổ<br /> 100% trường hợp GTMT hai bên bẹn và bìu.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút. Động mạch tinh trong, ñộng mạch tinh ngoài, bạch<br /> mạch, ống dẫn tinh, bó mạch ống dẫn tinh, thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh<br /> sinh dục-ñùi ñều nhìn thấy ñược dưới kính lúp x3.0 và ñược cô lập dễ dàng trong quá trình cột<br /> TMT.<br /> 01 trường hợp (0,97%) tụ máu b2ìu ñược ñiều trị mổ dẫn lưu bìu. 03 trường hợp (2,91%) nhiễm<br /> trùng nhẹ vết mồ bìu ñược ñiều trị kháng sinh.<br /> Không ghi nhận teo tinh hoàn do tổn thương ñộng mạch, tràn dịch tinh mạc và GTMT tái phát.<br /> Hiệu quả của phẫu thuật<br /> Tinh dịch ñồ<br /> 62% trường hợp có mật ñộ tinh trùng tăng và 51% trường hợp có tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh<br /> tăng sau phẫu thuật 6 tháng.<br /> Bảng 1. Sự thay ñổi của mật ñộ tinh trùng trung bình sau mổ.<br /> Mật ñộ tinh trùng<br /> (triệu tinh trùng/ml)<br /> Trước mổ<br /> 29,73 ± 1,90<br /> Sau mổ 3 tháng<br /> 31,74 ± 3,76<br /> Sau mổ 6 tháng<br /> 35,17 ± 3,57<br /> Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa mật ñộ tinh trùng trung bình trước và sau mổ 3 và 6<br /> tháng, ñộ tin cậy 95%, phép kiểm t từng ñôi.<br /> Bảng 2. Sự thay ñổi của tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh trung bình sau mổ.<br /> Tỉ lệ tinh trùng di ñộng<br /> nhanh (%)<br /> Trước mổ<br /> 1,67 ± 0,25<br /> Sau mổ 3 tháng<br /> 2,71 ± 0,55<br /> Sau mổ 6 tháng<br /> 4,47 ± 1,76<br /> Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh trung bình trước và<br /> sau mổ 3 tháng, và có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau mổ 6 tháng, ñộ tin cậy 95%, phép kiểm<br /> t từng ñôi (p=0,0095).<br /> Có thai<br /> 33 trường hợp (33/103 = 32,04%) có thai tự nhiên sau phẫu thuật 6 tháng.<br /> 32 trường hợp sinh con ñủ tháng (32/103 = 31,07%), do có 01 trường hợp thai chết lưu.<br /> BÀN LUẬN<br /> Kỹ thuật mổ<br /> Cột tĩnh mạch tinh giãn ngả bẹn ngoài việc dễ thực hiện cột TMT trong (tức là TMT chính danh),<br /> còn có thể bộc lộ và cột TMT ngoài và tĩnh mạch dây chằng bìu là những yếu tố có thể gây tái<br /> phát tình trạng GTMT nếu chỉ cột TMT trong. Wosnitzer và Roth là những người tiên phong<br /> trong sử dụng vi phẫu thuật vào cột TMT giãn22). Sự phóng ñại hình ảnh trong kỹ thuật vi phẫu<br /> giúp nhận biết và bảo tồn ñộng mạch tinh và hệ bạch mạch quanh bó mạch tinh, cột hết ñược các<br /> TMT nhỏ nên có thể tránh ñược các biến chứng teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc sau mổ và tăng<br /> tỉ lệ thành công. Còn với so sánh giữa mổ hở ngả bẹn có dùng hoặc không dùng vi phẫu, thì vi<br /> phẫu sẽ làm giảm ñáng kể tỉ lệ tái phát còn 1 – 2% so với 9 – 16% nếu không dùng vi phẫu<br /> 4)5)11)15)21)<br /> .<br /> <br /> 45<br /> <br /> Bảng 3. Ưu nhược ñiểm của các phương pháp ñiều trị GTMT theo Goldstein 10<br /> Phương<br /> pháp<br /> <br /> Sau<br /> mạc<br /> <br /> Bảo tồn Tràn<br /> ñộng<br /> dịch<br /> mạch tinh<br /> mạch<br /> <br /> GTMT Khả năng<br /> tồn tại<br /> bị<br /> hay tái<br /> biến<br /> phát<br /> chứng<br /> nặng<br /> <br /> phúc Không<br /> <br /> 7%<br /> <br /> 15 – 25%<br /> <br /> Không<br /> <br /> Mổ hở ngả Không<br /> bẹn<br /> <br /> 3–<br /> 30%<br /> <br /> 5 – 15%<br /> <br /> Không<br /> <br /> Nội soi ổ<br /> bụng<br /> <br /> Có<br /> <br /> 12%<br /> <br /> 5 – 15%<br /> <br /> Có<br /> <br /> X<br /> quang<br /> can thiệp<br /> <br /> Có<br /> <br /> 0%<br /> <br /> 15 – 25%<br /> <br /> Có<br /> <br /> Vi phẫu ngả<br /> bẹn<br /> hay<br /> dưới bẹn<br /> <br /> Có<br /> <br /> 0%<br /> <br /> 1%<br /> <br /> Không<br /> <br /> Vi phẫu thuật với kính lúp có ñộ phóng ñại x3.0 ñược ghi nhận có hiệu quả tương ñương kính<br /> hiển vi phẫu thuật vì chỉ cần bóc tách các mạch máu trong thừng tinh chứ không cần khâu nối<br /> 11)15)<br /> .<br /> Để cột tĩnh mạch bìu, Goldstein ñẩy tinh hoàn từ bìu lên ñường mổ bẹn 10). Tuy nhiên, ñẩy tinh<br /> hoàn qua lỗ bẹn nông không phải lúc nào cũng thực hiện ñược. Chúng tôi chọn ñường rạch mở<br /> giữa bìu, vừa ñể thám sát các thành phần khác của bìu, vừa dễ dàng cột tĩnh mạch bìu. Gần ñây,<br /> ngày càng có nhiều tác giả ghi nhận GTMT là bệnh lý hai bên thừng tinh: 80,7% theo Gat 8),<br /> 77,5% theo Trussel 20). Chúng tôi cũng ghi nhận tương tự, 96,5% 16). Do vậy, chúng tôi ñề xuất<br /> phẫu thuật cột TMT giãn tiến hành cả hai bên thừng tinh, tinh hoàn bằng ba ñường mổ: hai bên<br /> bẹn và giữa bìu. Tỉ lệ tái phát sau 6 tháng là 0% và không có biến chứng teo tinh hoàn, tràn dịch<br /> tinh mạc, nói lên tính an toàn của phẫu thuật này. Tuy nhiên, ñường mổ bìu có thể gây biến chứng<br /> tụ máu bìu (0,97%) và nhiễm trùng vết mổ (2,91%) nên việc cầm máu bìu kỹ lưỡng khi mổ và<br /> săn sóc vết mổ bìu cần ñược chú ý hơn ñường mổ bẹn.<br /> Hiệu quả ñiều trị hiếm muộn nam<br /> Trong nghiên cứu này, các khảo sát về mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân, tuổi vợ, loại hiếm<br /> muộn nguyên phát hay thứ phát, thời gian bị hiếm muộn, mức ñộ GTMT, thể tích tinh hoàn và<br /> các bệnh lý khác ñi kèm với sự cải thiện tinh dịch ñồ và có thai không ñược ñặt ra. Ngoài ra, tuy<br /> thời gian theo dõi ngắn (6 tháng) nhưng tỉ lệ tinh dịch ñồ có cải thiện là 51%.<br /> Theo tổng kết của Pryor 18), 66% (51-78%) bệnh nhân có tinh dịch ñồ cải thiện (mật ñộ, ñộ di<br /> ñộng của tinh trùng…) sau mổ cột TMT giãn, với tỉ lệ có thai tự nhiên là 43% (24-53%).<br /> Goldstein cũng ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên là 43% sau mổ 1 năm và 69% sau mổ 2 năm 10). Các<br /> tác giả khác (bảng 4) trong các nghiên cứu gần ñây, cũng cho thấy tỉ lệ có thai tự nhiên tương tự<br /> 6)7)13)14)17)19)<br /> . Đặc biệt, Libman14) ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên ñối với những trường hợp cột TMT<br /> giãn hai bên là 49%, so với nhóm bệnh nhân cột TMT giãn một bên là 36%.<br /> Tỉ lệ có thai tự nhiên trong nghiên cứu này là 32,04% với thời gian theo dõi là 6 tháng. Tỉ lệ này<br /> có lẽ sẽ tăng thêm khi theo dõi 1-2 năm sau mổ. Tỉ lệ hư thai rất thấp, với tỉ lệ sanh con ñủ tháng<br /> là 96,97%. Các kết quả này chứng tỏ hiệu quả cao của phẫu thuật cột TMT giãn trong hiếm muộn<br /> nam. Do vậy, khuyến cáo của Hội Tiết niệu Hoa kỳ và Hội Sinh sản Hoa kỳ là phẫu thuật ñiều trị<br /> GTMT nên ñược chọn lựa ñầu tiên khi người chồng bị hiếm muộn có GTMT 3).<br /> Bảng 4: Tỉ lệ có thai tự nhiên sau mổ cột TMT giãn.<br /> <br /> 46<br /> <br /> Nghiên cứu<br /> Năm Số BN Có thai (%)<br /> Donkol<br /> 2007<br /> 107<br /> 25<br /> Al-Kandari<br /> 2007<br /> 120<br /> 33<br /> Ramasamy<br /> 2006<br /> 94<br /> 50<br /> Libman<br /> 2006<br /> 258<br /> 41<br /> Orhan<br /> 2005<br /> 147<br /> 38<br /> Cayan<br /> 2002<br /> 445<br /> 37<br /> Chúng tôi<br /> 2008<br /> 103<br /> 32<br /> KẾT LUẬN<br /> Yêu cầu của phẫu thuật cột TMT giãn trong hiếm muộn nam là cột hết TMT giãn (không ñể<br /> GTMT tồn tại hay tái phát), cải thiện chất lượng tinh dịch ñồ và tăng tỉ lệ có thai, không làm hư<br /> hại ñộng mạch tinh, bạch mạch và thần kinh. Do ñó, vi phẫu thuật cột TMT giãn ngả bẹn – bìu<br /> ñáp ứng ñầy ñủ các yêu cầu trên.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1)<br /> <br /> 2)<br /> 3)<br /> 4)<br /> 5)<br /> <br /> 6)<br /> 7)<br /> 8)<br /> 9)<br /> 10)<br /> 11)<br /> 12)<br /> 13)<br /> <br /> 14)<br /> 15)<br /> 16)<br /> 17)<br /> 18)<br /> 19)<br /> 20)<br /> 21)<br /> 22)<br /> <br /> Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Thành Như, Đào Quang Oánh, Vũ Lê Chuyên. Bước ñầu áp dụng kỹ thuật cắt cột<br /> tĩnh mạch tinh giãn qua ngả nội soi ổ bụng ñể ñiều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh. Hội nghị ngoại khoa,<br /> trường Đại Học Y Khoa Hà Nội, Hà Nội, 11/2002.<br /> Arvis G. Varicocele et infertilite. Dans: Progres en urologie (Guide pratique de l’infertilite masculine),<br /> Paris, 1993, 40-52<br /> AUA and ASRM. Report on varicocele and infertility. April, 2001<br /> Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic<br /> study. J Urol (1992); 148:1190-94<br /> Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S. Comparison of results and complications of high<br /> ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology<br /> (2000); 55: 750-754.<br /> Cayan S, Erdemir F, Ozbey I, et al. Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted<br /> reproductive technologies? J Urol 2002;167:1749–52.<br /> Donkol R, Salem T. Paternity after varicocelectomy:preoperative sonographic parameters of success. J<br /> Ultrasound Med 2007;26:593–9.<br /> Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Bellenky A, Gornish M. Varicocele: a bilateral disease. Fert Steril<br /> 2004;81:424-9<br /> Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C: Microsurgical inguinal varicocelectomy with<br /> delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol (1992); 148: 1808-1811.<br /> Goldstein M: Surgical management of male infertility and other scrotal disorder. In Walsh PC et al Eds,<br /> Campbell’s Urology, W.B Saunders (2002): 1532-1587.<br /> Hsieh ML, Chang PL, Huang ST, Wang TM, Tsui KH. Loupe-assisted high inguinal varicocelectomy for subfertile men with varicoceles. Chang Gung Med J, 2003 Jul;26(7):479-84<br /> Ngô Gia Hy. Điều trị nang tĩnh mạch tinh. Trong: Ngô Gia Hy, Hiếm muộn và vô sinh nam. Nxb Thuận Hoá,<br /> 2000:140-4<br /> Al-Kandari A, Shabaab H, Ibrahim H, et al. Comparison of outcomes of different varicocelectomy<br /> techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized<br /> clinical trial. Urology 2007;69(3):417–20.<br /> Libman J, Jarvi K, Lo K. Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral<br /> versus unilateral repair. J Urol 2006;176:2602–5.<br /> Marmar JL, Kim Y: Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis<br /> of semen and pregnancy data. J Urol (1994); 152: 1127-1132.<br /> Nguyễn Thành Như và cs. Giãn tĩnh mạch tinh: bệnh lý của hai bên thừng tinh. Báo cáo tại Hội nghị thường<br /> niên năm 2007 của Hội tiết niệu – Thận học TP. Hồ Chí Minh.<br /> Orhan I, Onur R, Semercioz A, et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of<br /> varicocele. Arch Androl 2005;51:213–20.<br /> Pryor JL, Howards SS. Varicocele. Urol Clin North Am 1987;14:499<br /> Ramasamy R, Schlegel PN. Microsurgical inguinal varicocelectomy with and without testicular delivery.<br /> Urology 2006;68(6):1323–6.<br /> Trussell JC, Haas GP, Wojtowycz A, Landas S, Blank W. High prevalence of bilateral varicoceles confirmed<br /> with ultrasonography. Int Urol Nephrol. 2003;35(1):115-8<br /> Turek PJ, Lipshultz LI. The varicocele controversies. AUA updates series. 1995, lessons 13-14<br /> Wosnitzer M, Roth JA. Optical magnification and Doppler ultrasound probe for varicocelectomy. Urology.<br /> 1983 Jul;22(1):24-6.<br /> <br /> 47<br /> <br />