VIÊM ĐƯỜNG MẬT DO SỎI

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

116
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khái niệm: Viêm đường dẫn mật là tình trạng viêm nhiễm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan, trừ viêm túi mật là thể đặc biệt của viêm đường mật. Viêm đường mật do sỏi (VĐMDS) là bệnh gây ra do có những viên sỏi ( nhỏ hoặc to, bùn ) nằm trong lòng ống mật( trong gan hoặc ngoài gan, túi mật).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: VIÊM ĐƯỜNG MẬT DO SỎI

VIÊM ĐƯỜNG MẬT DO SỎI I - ĐẠI CƯƠNG : 1/ Khái niệm: Viêm đường dẫn mật là tình trạng viêm nhiễm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan, trừ viêm túi mật là thể đặc biệt của viêm đường mật. Viêm đường mật do sỏi (VĐMDS) là bệnh gây ra do có những viên sỏi ( nhỏ hoặc to, bùn ) nằm trong lòng ống mật( trong gan hoặc ngoài gan, túi mật). 2/ Cấu tạo sỏi: * Sỏi tổng hợp: 52% + Thành phần gồm : - Cholesterol 94% - Canxium 2%
- Sắc tố mật: 3% + Đặc điểm: Có tính cản quang , thường có nhiều viên sỏi Sỏi có hình tròn đồng tâm. * Sỏi Cholesterol đơn độc: 14,8% + Đặc điểm: Không cản quang , hình tròn, bầu dục, màu vàng hoặc ngà sẫm. * Sỏi sắc tố: 3,2%( sắc tố và canxium) + Đặc điểm: cản quang kém, sỏi nhỏ, cứng, màu xanh, xanh sẫm, đen óng ánh. * Sỏi Carbonate Canxium : 30% + Đặc điểm: có tính cản quang, không phối hợp với Bilirubin và canxium. => Các sỏi trên có thể to, nhỏ hoặc mùn. 3/ Mật người bình thường: Cholestrol -------> Acid mật nguyên thủy. Acid Cholic: BT trong huyết thanh = 1àmol/l Acid Chenodesoxychlic : BT= 1,3àmol/l Acid Cholic /Acid Chenodesoxychlic
2 acid trên + Glycin và Taurin trong tb gan để tạo thành Acid mật thứ phát ở ruột gồm: Acid Cholic----->Desoxycholic---> về gan : Acid ChenoDesoxychlic -----> Lithocholic------> thải qua phân. II – TRIỆU CHỨNG: Tiền sử: - Sỏi mật đã điều trị tại các bệnh viện. - Giun chui ống mật. - Đau quặn vùng gan. A. Lâm sàng thể điển hình (sỏi cơ oddi/ và ống mật chủ): * T/C cơ năng: Tam chứng trên được gọi tên là Tam chứng Charcot: Xuất hiện theo một tình tự: Đau-> Sốt -> Vàng da. Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần. 1. Đau hạ sườn phải :đau dữ dội, lan lên ngực lên vai phải có khi vừa đau HSP vừa đau thượng vị.
2. Sốt : sốt bất chợt, nóng 39-400C, rét run vã mồ hôi. Sốt không theo một quy luật nào. 3. Vàng da: da vàng, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng (98,33%) vàng da từng đợt. Khi vàng da vẫn sốt. - Kèm theo nôn, mệt mỏi, ăn không tiêu, ngứa toàn thân. * T/C thực thể - Gan to mấp mé, ấn vào đau. - Điểm túi mật đau. Hoặc dấu hiệu Murphy (+). - Mạch chậm: 60 nhịp/l phút B – Theo thể lâm sàng: 1 – Thể điển hình: là thể co cơn đau quặn gan điển hình + Rất điển hình: - Tam chứng trên được gọi tên là Tam chứng Charcot: Xuất hiện theo một tình tự: Đau-> Sốt -> Vàng da. Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần - Tắc mật hoần toàn: triệu chứng nhiễm độc muối mật , nước tiểu vàng thẫm vỡ tăng bilirubin liên hợp , phân trắng do không có stercobilin
+ Điển hình: - Đau -> sốt -> vàng da. - Tắc mật không hoàn toàn: + ít điển hình: - Đau -> sốt-> vàng da - Không có biểu hiện tắc mật. 2 – Thể không điển hình( thường gặp trên lâm sàng). - Là trường hợp không có cơn đau quặn gan điển hình, hoặc thiếu 1, hoặc 2 triệu chứng của tam chứng Charcot. 3 – Thể theo vị trí: - Sỏi bóng valter: đầy đủ triệu chứng - Sỏi ống mật chủ: đầy đủ triệu chứng - Sỏi túi mật và ống túi mật: không có triệu chứng tắc mật, chỉ có đau và sốt, khám thấy túi mật to và đau - Sỏi đường mật lớn trong gan: thường nằm ỏ ống gan trái, đau ít nhưng sốt kéo dài, tắc mật rõ nhưng không có túi mật to
4 – Thể phối hợp: sỏi mật + Bệnh khác (xơ gan, tan huyết..) 5 – Thể vi sỏi (sạn hoặc bùn mật): sốt là chủ yếu, đau ít, ít tắc mật 6 – Thể nghèo hoặc nàn không có triệu chứng Sốt nhẹ hoặc đau âm ỉ hoặc chỉ rối loạn tiêu hóa C. Xét nghiệm: 1. XN SH máu: - Bilirubin máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin kết hợp (bt bilirubin toàn phần: 3,5-17 micromol/l (Bi - kết hợp bằng dưới 1/3TP) - BC tăng - Máu lắng tăng. - Phosphataza kiềm tăng (bình thường 98-279 U/l ở 370C, dưới 170 U/l ở 250) - Test Kohler: tiêm vitamin K 30mg, tính tỷ lệ prothrombin 24 giờ, nếu prothrombin tăng gặp trong tắc mật vàng da. 2. Nước tiểu - Muối mật (+). Phản ứng Hay +
- Sắc tố mật (+) 3. Dịch mật - Màu xanh sẫm đục. - Albumin tăng, tế bào mủ (+)(BT: 3BC/1vi tr ường) đây là tiêu chuẩn “vàng” - Cấy vi khuẩn mọc. 4. Soi ổ bụng - Gan có màu xanh sẫm, có ổ mủ nhỏ, bờ gan tù trên mặt có giải fibrin - Túi mật căng giãn tăng tưới máu hoặc teo nhỏ nhẽo. 5. Siêu âm: + Sỏi túi mật: - Nốt đậm âm có bóng cản quang hoặc không t ùy t/c sỏi. - Thành ống mật dày > 0,4cm( bt< 0,3cm). - Sỏi to: hình vòng cung đậm âm có bóng cản quang rõ. - Sỏi bùn: Túi mật hình thành 2 lớp: trên là dịch trong(rỗng âm), dưới là dịch đặc ( đậm âm).
+ Sỏi OM: - Sỏi to: 1 hoặc nhiều sỏi, hình tròn đậm âm, nằm trong lòng ống mật, phía sau sỏi có bóng cản âm. - Sỏi nhỏ, sỏi bùn: Không có bóng cản âm, ống mật phía trên sỏi giãn( 1,5- 2,5cm). -> SA thấy khối không có bóng cản âm là Polip. 6. Các xét nghiệm khác: để xác định nguyên nhân * XQ : + Không chuẩn bị:thấy hình cản quang vuông hoặc tròn bên phải(FT). Sỏi cản quang phía trước cột sống (FN). + Chụp tuỵ mật có chuẩn bị( uống Bilitrast hoặc Pheniodol) Nếu có sỏi sẽ xuất hiện hình khuyết không ngấm thuốc cản quang. - Sỏi Cholesterol hoặc Bilirubil có hình trong ở giữa 1 đám mờ cản quang - Sỏi cản quang( Canxium) xung quanh là quầng sẫm màu. * Xạ đồ, axit mật huyết thanh thay đổi.
* Chụp đường mật ngược dòng: Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn lên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tụy-> cho ta biết vị trí sỏi. III – TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: 1 – Tóm tắt bệnh án: BN nam 50 tuổi có tiền sử sỏi mật đã được điều trị nhiều lần tại bệnh viện, vào viện ngày x với lý do đau , sốt, vàng da, qua thăm khám thấy các t/c, h/c sau: * H/C đau bụng: Đau bụng 1/4 trên bên phải (vùng gan), đau quặn từng cơn, DH rung gan (+) * H/C NTNĐ: xuất hiện sau đau 6 – 12h thấy sốt, rét run, BC tăng, N tăng, Vss tăng * H/C vàng da tắc mật( có thể không có). -Vàng da, vàng niêm mạc( củng mạc mắt). - Gan to đều, mặt nhẵn, mật độ mềm, bờ tù, ấn tức. - Túi mật to: to và đau khi sờ nắn. - Nước tiểu vàng , phân bạc màu
- Ngứa, mạch chậm - XN: Bilirubin TP,TT,GT đều tăng.nhưng Bili TT tăng cao hơn Bili GT, Phosphataza kiềm tăng khi có tắc mật. * Lấy dịch mật có thể thấy cả 3 mật A,B,C. - Màu xanh sẫm đục. - Albumin tăng, tế bào mủ (+) (BT: 3BC/1vi trường) đây là tiêu chuẩn “vàng” - Cấy vi khuẩn mọc. * SOB, SA hỗ trợ thêm làm rõ được nguyên nhân. - Hình ảnh sỏi: Nốt đậm âm có bóng cản quang hoặc không tùy t/c sỏi. - Hình ảnh viêm đường mật:Thành ống mật dày > 0,4cm( bt< 0,3cm). 2 - Chẩn đoán xác định 2.1. Dựa vào tam chứng Charcot Xuất hiện theo một tình tự: Đau-> Sốt -> Vàng da. Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần - Đau HSP kiểu đau quặn gan - Sốt: nóng rét, vã mồ hôi.
- Vàng da từng đợt khi vàng da vẫn sốt. 2.2. Máu: Bi - tăng, BC máu, máu lắng tăng 2.3. Dịch mật: albumin tăng, tế bào mủ (+) đây là tiêu chuẩn “vàng” 2.4. SOB, SA hỗ trợ thêm làm rõ được nguyên nhân. - Hình ảnh sỏi: Nốt đậm âm có bóng cản quang hoặc không tùy t/c sỏi. - Hình ảnh viêm đường mật:Thành ống mật dày > 0,4cm( bt< 0,3cm). 3 – Chẩn đoán vị trí: vị trí sỏi liên quan đến các thể lâm sàng -(1): Tam chứng Charcot điển hình, cơn đau quặn gan do tăng áp lực túi mật đột ngột (bình thương áp lực túi mật là 8 – 10 cm H2O muối sinh lý. Áp lực túi mật tăng khi: + Do thức ăn kích thích túi mật: Túi mật co bóp khi thức ăn xuống đến tá tr àng KT tá tràng tiết CCK – PZ vào máu -> làm cơ oddi mở, túi mật bóp -> đẩy mật xuống tá tràng nhưng không xuống được do sỏi OMC (viên số 1) -> tăng áp lực túi mật đột ngột -> đau lan theo trục túi mật. + Khi dùng thuốc nhuận mật.
+ Khi áp lực túi mật tăng trên 12 cm H2O, mục đích đẩy dịch mật xuống tá tr àng, khi viên sỏi ở vị trí (1) làm tăng áp lực túi mật đột ngột, dần dần gây dãn túi mật không còn gây đau quặn. -(2) Đau tức (do căng giãn đường mật chỉ gây đau tức), sốt, vàng da: tam chứng Charcot không điển hình. -(4), (4’) Đau tức, sốt, hiếm khi vàng da chỉ vàng da khi cả hai vị trí đều bị tắc sỏi. - (3) Đau tức âm ỉ sau ăn, có thể có sốt nhưng không có vàng da. Biến chứng dẫn tới teo túi mật. IV - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: 1/ Những trường hợp gây tắc mật : vàng da. * U đầu tụy: + Tắc mật từ từ ngày càng tăng. + Không đau HSF, không sốt. + Chẩn đoán dựa vào chụp khung tá tràng( khung tá tràng giãn rộng) * Viêm tụy mạn thể tắc mật:-> xơ đầu tụy-> chít hẹp đường mật. t/c như U đầu tụy. Chẩn đoán khó.
* Viêm vi quản mật tiên phát: + Gđ đầu : có vàng da tắc mật kèm theo sốt và đau HSF. + Cuối cùng dẫn tới xơ gan, lách to. + Thông tá tràng lấy dịch mật vẫn bình thường. + Chụp đường mật vẫn bình thường. + Chẩn đoán bằng SA, sinh thiết gan. * K bóng Water và đường mật. + Có H/C tắc mật, có thể có sốt. + Tiến triển nhanh, gầy sút cân. + không có tiền sử đau HSF. + Chụp đường mật , SA chẩn đoán xác định. 2/ Những trường hợp vàng da không do tắc mật. - Viêm gan virus. - Viên gan mạn: - B/C loét DD-HTT-> viêm tuỵ mật.
- Huyết tán: Do SR, vàng da ở trẻ sơ sinh, do thuốc, .. 3/ Những trường hợp đau HSF: + GCOM: - Đau HSF dữ dội, chổng mông dễ chịu. - Sốt, vàng da. - SA có hình ảnh giun. + Loét DD-HTT: - Đau thượng vị có chu kỳ hoặc không có chu kỳ. - Sốt, không vàng da. - Chẩn đoán dựa vào soi dd , XQ dd + RL hoạt động túi mật: - Đau HSF. - Không sốt, không vàng da. - Chẩn đoán dựa vào lấy dịch định phút: bị rối loạn. + Viêm tụy cấp:
- Đau thượng vị, Amylase máu tăng + K gan V - BIẾN CHỨNG : 1- Thấm mật phúc mạc ( hay gặp ): + Nguyên nhân: Sỏi gây tắc -> mật ứ đọng ở trên chỗ tắc của OMC và túi mật căng giãn -> mật thấm qua thành ống mật và túi mật , nhất là thấm vào ổ bụng. + LS: Khám bụng thấy có phản ứng thành bụng nhất là nữa bụng phải. 2- Viêm phúc mạc mật: + Do vỡ túi mật hoặc thủng OMC, Thường nặng, do dịch mật + vi khuẩn vào ổ bụng gây nên nhiễm trùng - nhiễm độc. + Khám thấy co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc rõ. + Xử trí : PT cấp cứu. - Vô cảm : mê nội khí quản + giãn cơ. - Đường mổ : đường trắng giữa trên rốn, có thể thêm 2-3 cm dưới rốn. - Lấy sỏi + bơm rửa đường mật
- Dẫn lưu đường mật ( dẫn lưu OMC hoặc dẫn lưu túi mật). - Sau mổ: KS + hồi sức tốt + Chăm sóc theo dõi. 3 - Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật: + Do ứ đọng mật và nhiễm trùng gây nên viêm đường mật mủ: dịch mật đen đục, mùi thối và lẫn mủ. Sau đó hình thành nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, thường ở gan trái + Lâm sàng: - Sốt cao, rét run, gan to và đau, thể trạng suy sụp nhanh + Điều trị nội khoa để chuẩn bị cho PT : truyền dịch, kháng sinh liều cao, thuốc chống co thắt, trợ tim, trợ lực. - Mổ lấy sỏi + bơm rửa và dẫn lưu đường mật. - Sau mổ: KS + Bơm rữa đường mật bằng huyết thanh mặn + kháng sinh. 4 - Chảy máu đường mật: + NN: Thường do sỏi và áp xe gây loét thành ống mật làm ống mật thông với 1 động mạch hoặc một nhánh tĩnh mạch trong gan. + LS: BN có nôn ra máu đông hình thỏi bút chì (DH Foldarri). Chảy máu thường kéo dài, dai dẳng.
+ Điều trị: Nội khoa là chủ yếu và để chuẩn bị cho PT: truyền máu, kháng sinh, thuốc cầm máu . - Mổ lấy sỏi , bơm rữa, dẫn lưu - Có thể thắt ĐM gan chung hay ĐM gan riêng. Tắc mạch qua máy chụp mạch Angiography. - Chảy máu túi mật thì cắt túi mật. 5 - Viêm tụy cấp do sỏi mật: + NN: Do sỏi ở đoạn cuối OMC hoặc sỏi chít vào cơ oddi, + LS: Bệnh cảnh của sỏi mật , vừa có bệnh cảnh của VTC: đau dữ dội, nôn nhiều, co cứng thành bụng vùng trên rốn, ấn điểm sườn thắt lưng đau (Mayo- Robson) đau, Amylza máu và nước tiểu tăng cao, SA : sỏi đường mật ở cơ oddi và sỏi trong ống tụy, kích thước tụy to ra, ống tụy giãn, ứ dịch quanh tụy. + Xử trí : mổ cấp cứu. 6 - Viên thận cấp do sỏi mật ( Hội chứng gan thận): + LS: Đái ít , vô niệu , urê máu tăng ( BT = 3,3 – 6,6mmol/l), vàng da tăng dần Tiên lượng nặng tỷ lệ tử vong cao tới 60%
- Khi thiểu, niệu vô niệu cần truyền đủ dịch và lợi tiểu, chạy thận nhân tạo khi Urê máu tăng quá cao ( 4g/l). 7 - Sốc nhiễm khuẩn đường mật: + Nguyên nhân và cơ chế: - Do nội độc tố của vi khuẩn Gram (-) tiết ra chất Lipopolysacaride gây hoạt hóa chuổi phản ứng nội tại. - Do tổn thương gan, tổn thương túi mật, tổn thương đường mật trong và ngoài gan. - Giảm khối lượng tuần hoàn, tăng tính thấm thành mạch, giảm sức bóp cơ tim do nhiễm độc nội độc tố. - Sốc đặc biệt nặng khi : sỏi + xác giun chết trong đường mật, ở BN đã mổ mật nhiều lần. + Lâm sàng: - BN có hội chứng tắc mật, sốt cao dao động + rét run, - Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, - Cấy máu có vi khuẩn chủ yếu là Gram (-) đa số là E.coli.
- Dịch mật: đen, mùi thối, có nhiều cặn mủ, sỏi, xác giun. - Urê máu tăng, đái ít, thở nhanh, vật vã, ý thức lơ mơ. - Tỷ lệ tử vong cao: 50-90% + Dùng kháng sinh : Cephalosporin TH2,3. Gentamycin, bactrim, Metronida zol Những ca sốc nặng + tắc mật rõ thì nên tiến hành dẫn lưu mật tối thiểu bằng kim chọc qua da dưới hướng dẫn của SA vào đường mật để giảm áp lực đường mật và chuẩn bị tốt cho PT. V - ĐIỀU TRỊ : ...........A/ Nội khoa: 1/ Chế độ hộ lý: Cấp 2,3( giai đoạn cấp- cấp 1) 2/ Chế độ ăn: - Không mỡ ( nhất là mỡ động vật) - ăn giảm kalo:2000 calo/24h - Uống nước khoáng, nhân trần, actiso. * Cụ thể chế độ ăn 5C:
+ 11h cơm + thịt nạc( luộc,dim) + Rau luộc, xào + 17h ăn như lúc 11h. + 20h ăn chuối hoặc bánh ngọt. 3/ Giảm đau giãn cơ trơn: -Papaverin 0,04g x 4 viên /24h uống s/c. -Papaverin 0,02 x 2ô/24h tiêm dưới da. -Nos-pa: 0,04g x 4 viên/24h uống s,c -Spasmaverin: -Spasfon:0,04g x 2ô/24h -Visceralgin -Atropin 0,5mg x 1ô/24h tiêm dưới da. 4/ Kháng sinh: -Nhóm Cephalosporin: Cefotaxim 1g x 2 lọ TTM s/c -Nhóm Metronidazol: