Viêm gan cấp do nhiễm cytomegalovirus trên bệnh nhân sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> VIÊM GAN CẤP DO NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS<br /> TRÊN BỆNH NHÂN SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN<br /> Trần Quang Bính*, Nguyễn Thị Thúy An *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) có tỉ lệ mắc bệnh cao trên thế giới, bệnh thường gặp trên các đối tượng suy<br /> giảm miễn dịch và là nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân này. Nhiễm CMV có thể gây biến chứng nặng<br /> nề như tổn thương đa cơ quan nhưng hiếm khi xảy ra ở người có hệ miễn dịch bình thường. Chúng tôi trình bày<br /> một trường hợp bệnh nhân nữ trẻ 17 tuổi với tình trạng sốt cao kèm lạnh run liên tục một tháng, mệt, hồng ban<br /> ở mặt và tay chân, đau khớp. Sau 10 ngày điều trị với kháng sinh, tình trạng sốt khộng giảm, vàng da và men<br /> gan ngày càng tăng. Với kết quả PCR CMV dương tính, bệnh nhân sau đó được chẩn đoán là viêm gan cấp do<br /> nhiễm CMV và được điều trị với ganciclovir 5mg/kg x 2 /ngày trong 21 ngày. Quá trình điều trị không ghi nhận<br /> tác dụng phụ của thuốc. Kết quả lâm sàng cải thiện, hết sốt, công thức máu, chức năng gan và các xét nghiệm<br /> khác trở về bình thường, bệnh nhân được xuất viện.<br /> Từ khóa: Cytomegalovirus, đối tượng suy giảm miễn dịch, hệ miễn dịch bình thường, PCR: Polymerase<br /> chain reaction, ganciclovir.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ACUTE HEPATITIS CAUSED BY CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN PATIENT WITH FEVER OF<br /> UNKNOWN ORIGIN<br /> Tran Quang Binh, Nguyen Thi Thuy An<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 103 - 108<br /> Cytomegalovirus infection has high prevalence worldwide. Cytomegalovirus infection is usually seen and<br /> caused mortality in immunocompromised patients. Severe cytomegalovirus infection can complicate to multiorgan dysfunction, but rarely occurs in immunocompetent patients. We report a 17 years old female presented<br /> with prolonged fever, rigor, fatigue, facial and peripheral rash, joint pain for one month. Despite of antibiotherapy<br /> for 10 days after admission, disease is not improved and deterioration of clinical status with high fever, deep<br /> jaundice and raised of liver enzymes. With the positive result of PCR CMV, diagnosis of acute hepatitis due to<br /> CMV infection is established. Patient was treated with gangiclovir 5mg/kg IV bid for 21 days. No side effects were<br /> noted during treatment. Clinical status is improved with no fever, cell blood counts, liver function and other<br /> laboratory findings return to normal values. Patient was discharged.<br /> Keywords: Cytomegalovirus, immunocompromised patients, immunocompetent patients, PCR: Polymerase<br /> chain reaction, ganciclovir.<br /> HCMV (Human CMV) hay herpesvirus-5<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> (HHV-5), và là loại virus được nghiên cứu<br /> Cytomegalovirus (CMV) là virus thuộc họ<br /> nhiều nhất trong các loại CMV. Bệnh lây<br /> Herpesviridae hoặc Herpesviruses. Một vài<br /> truyền chủ yếu qua đường miệng và đường<br /> loại cytomegalovirus đã được xác định và<br /> hô hấp. CMV có thể lây truyền từ người sang<br /> phân loại trên các động vật có vú khác nhau.<br /> người qua dịch tiết (gồm có nước bọt, sữa,<br /> Các loại nhiễm trên người thường được biết là<br /> nước tiểu, tinh dịch, dịch tiết của tử cung âm<br /> * Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Quang Bính. ĐT: 0903841479. Email: binhtq@hcm.vnn.vn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 103<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đạo), truyền máu, ghép tạng và các cơ quan,<br /> và qua quan hệ tình dục với người<br /> nhiễm CMV.<br /> Nhiễm CMV gặp trên các đối tượng người<br /> có miễn dịch bình thường, người suy giảm miễn<br /> dịch (nhiễm HIV, cấy ghép tạng, điều trị<br /> corticod lâu ngày….) và trẻ sơ sinh. Nhiễm<br /> CMV có thể gây tổn thương ở nhiều cơ quan<br /> trên cơ thể con người. Nhiễm CMV thường gặp<br /> trên thế giới, có 40%-100% người trưởng thành<br /> bị nhiễm(4). Theo y văn cho thấy khoảng 80-100%<br /> dân số châu Phi, 60-70% dân số Mỹ và Tây Âu,<br /> 90-100% trẻ em các nước đang phát triển và các<br /> nước có nền kinh tế thấp có huyết thanh chẩn<br /> đoán CMV dương tính(9). Tại Việt Nam, chưa có<br /> công trình nghiên cứu nào nói về tỷ lệ nhiễm<br /> CMV. Nhiễm CMV ở người có miễn dịch bình<br /> thường hiếm khi dẫn đến biến chứng nặng ở các<br /> cơ quan.<br /> Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày một<br /> trường hợp bệnh nhân nữ 17 tuổi với chẩn đoán<br /> “Nhiễm Cytomegalovirus gây viêm gan cấp”<br /> trên bệnh nhân sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân<br /> được điều trị thành công với thuốc đặc hiệu<br /> ganciclovir trong 21 ngày<br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Nguyễn Thị Ngọc A, sinh năm 1994, giới<br /> tính nữ. Nghề nghiệp học sinh. Địa chỉ: Tân<br /> Lập, Krong Búc, Đaklak. Nhập viện: 31/08/2011.<br /> Lý do nhập viện: sốt.<br /> Tiền sử: Nổi hồng ban vùng mặt tay chân<br /> vào mùa đông. Không tiền căn dị ứng thuốc hay<br /> thức ăn.<br /> Bệnh sử: Bệnh một tháng, sốt cao, lạnh run,<br /> nổi hồng ban mặt tay chân, đau nhức khớp cổ<br /> tay, cổ chân. Bệnh nhân không ho, không đau<br /> họng, không tiêu chảy, không tiểu gắt, không<br /> sụt cân và chỉ mệt khi sốt. Bệnh nhân có mua<br /> thuốc dị ứng và thuốc hạ sốt uống có giảm<br /> nhưng không hết nên nhập viện Đaklak vào<br /> ngày 19/08/2011 trong tình trạng tỉnh, mệt, sốt<br /> cao, lạnh run, và đau đầu, với lượng bạch cầu<br /> máu tăng 30000/mm3 và tỉ lệ neutrophil chiếm<br /> <br /> 104<br /> <br /> ưu thế 82%, ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) âm<br /> tính, cấy máu âm tính. Bệnh nhân được chẩn<br /> đoán “Nhiễm trùng huyết” và điều trị với kháng<br /> sinh Imipenem 2g/ ngày trong 11 ngày nhưng<br /> tình trạng sốt vẫn còn nên được chuyển đến<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy do quá khả năng điều trị.<br /> Bệnh nhân nhập viện khoa Bệnh Nhiệt Đới,<br /> bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng tỉnh, thể<br /> trạng trung bình, không vàng mắt, vàng da,<br /> không sờ thấy hạch ngoại biên, nổi hồng ban 2<br /> má, không lở loét miệng, tim phổi bình thường,<br /> bụng mềm, gan lách không to. Sinh hiệu: mạch<br /> (M) 80lần/phút, huyết áp (HA) 110/60mmHg,<br /> nhiệt độ (To) 39o C, nhịp thở (NT) 18 lần/phút.<br /> Kết quả xét nghiệm công thức máu(CTM):<br /> hồng cầu (HC) 5,34 T/L. Hemoglobin (Hb)<br /> 14g/dL. Hhematocrite (Hct) 42,9%, bạch cầu (BC)<br /> 32,91 G/L (N 86,9%. L 9,2%. E 0,9%), tiểu cầu<br /> (TC) 390 G/L; đường huyết: 78 mg%; BUN 11<br /> mg%; Creatinin 0,66 mg%; Ion đồ: Na+ 132. K+<br /> 3,4. Cl - 100,5 mmol/L; ALT 152; AST 71 U/L;<br /> bilirubin TP 0,73; bilirubin TT 0,26; bilirubin GT<br /> 0,47 mg%; CRP 100.5 mg%; Procalcitonin (PCT)<br /> 2 ng/ml. Tổng phân tích nước tiểu bình thường,<br /> Cặn addis: HC 2222, BC 2222/phút. XQ tim phổi<br /> thẳng bình thường, ECG nhịp xoang 85l/ph.<br /> Chẩn đoán: “Nhiễm trùng huyết chưa rõ<br /> tiêu điểm” và chẩn đoán phân biệt với “Lupus<br /> ban đỏ hệ thống”. Điều trị: Cefoperazone –<br /> sulbactam 1g 1 lọ x 2 (TMC), và kháng histamin<br /> (uống). Sau khi tiêm Cefoperazone- sulbactam<br /> thì bệnh nhân mệt, ngứa da và nghi ngờ dị ứng<br /> với thuốc nên được xử trí ngưng kháng sinh, và<br /> tiêm tĩnh mạch hydrocortisone.<br /> 01-03/09/2011: Bệnh nhân vẫn sốt cao liên tục<br /> (39-400C), ngứa da khi tiếp xúc ánh sáng và gió,<br /> còn hồng ban trên mặt, đau khớp, ăn uống kém,<br /> tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách không<br /> to. Điều trị Levofloxacin uống 750mg/ngày. Các<br /> xét nghiệm tầm soát bệnh lý tự miễn ANA,<br /> antids DNA, antiSm, ENA cho kết quả âm tính.<br /> 04-08/09/2011: Bệnh nhân vẫn sốt cao liên<br /> tục, hồng ban trên mặt, đau khớp, ăn uống kém.<br /> Xét nghiệm: CTM: HC 4,03T/L. Hb 10,3g/dL. Hct<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> 32%. BC 9,26 G/L (N 62,8%. L 9,2%. E 0,7%). TC<br /> 103 G/L. PCT 1,33ng/ml. Tủy đồ: tăng bạch cầu<br /> phản ứng, giảm 2 dòng HC, TC, tủy đáp ứng<br /> kém, kết quả cấy tủy xương và cấy máu âm tính,<br /> KSTSR âm tính, Widal âm tính, test nhanh HIV<br /> âm tính, CPK 77, LDH 4025 U/L, RF(-), điện cơ<br /> bình thường. Kết quả siêu âm bụng nghĩ đến<br /> viêm gan. Bệnh nhân được điều trị phối hợp<br /> Doxycyclin uống 100mg x 2/ngày phối hợp với<br /> Levofloxacin uống 750mg/ngày và kháng<br /> histammin.<br /> 09/09/2011: Bệnh nhân vẫn sốt cao liên tục,<br /> mệt và ăn uống ít khi sốt, mặt còn hồng ban<br /> nhưng sang thương nhạt màu, kết mạc mắt<br /> vàng, đồng tử 2 bên đều, vàng da nhẹ, tim đều,<br /> phổi trong, bụng mềm, gan lách không to. Chẩn<br /> đoán lâm sàng chưa loại trừ bệnh Still, và bệnh<br /> lý ác tính.<br /> 10/09/2011: Bệnh nhân vẫn còn sốt cao liên<br /> tục, vàng da. Xét nghiệm: ALT 1660U/L AST<br /> 3520 U/L, bilirubin TP 7,58, bilirubin TT 6,<br /> bilirubin GT 1,58mg%, triglycerid 440 mg%,<br /> ferritin 1112 ng/ml. G6PD 189. Kết quả các xét<br /> nghiệm sàng lọc bệnh lý ác tính CEA 3,83 ng/ml.<br /> CA12.5 69,98 IU/ml, CA19.9 7,78 IU/ml, NSE<br /> 29,82 ng/ml, Cyfra 21.1 2,097 ng/ml. Ngưng điều<br /> trị kháng sinh, điều trị thêm Solumedrol 40mg 1<br /> lọ x 2 (TMC), thuốc ức chế bơm proton, kháng<br /> histamin.<br /> 10-15/09/2011: Bệnh nhân hết sốt, ăn uống<br /> khá hơn, nhưng kết mạc mắt vàng, vàng da càng<br /> ngày càng tăng, mặt không còn hồng ban, tim<br /> đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách không to.<br /> Kết quả các xét nghiệm lấn 2 chẩn đoán bệnh tự<br /> miễn ANA, antidsDNA, anti phospholipid, anti<br /> Sm và kháng ty lạp thể: KLM, AMA, ASM đều<br /> âm tính. Huyết thanh chẩn đoán Leptospira và<br /> xét nghiệm chẩn đoán viêm gan anti HAV, anti<br /> HCV, HBsAg đều âm tính. Siêu âm bụng: tràn<br /> dịch màng bụng lượng ít, tràn dịch màng phổi 2<br /> bên lượng ít, gan lách to đồng dạng.<br /> 16-21/09/2011: Bệnh nhân bắt đầu sốt trở lại<br /> sau 5 ngày điều trị corticosteroid, mệt, tình trạng<br /> vàng da ngày càng tăng, tim đều, phổi trong,<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bụng mềm, gan lách không sờ chạm. Kết quả xét<br /> nghiệm PCR CMV dương tính, PCR EBV âm<br /> tính. Công thức máu: HC 3,88 T/L, Hb 10,1g/dL,<br /> Hct 29,8%, BC 11,42 G/L (N 82,5%), TC 236 G/L,<br /> BUN 19 mg%, Creatinin 0,5 mg%, Ion đồ: Na+<br /> 131, K+ 3,8 mmol/L, ALT 487 U/L, AST 1489 U/L,<br /> bilirubin TP 14,59, bilirubin TT 10,67, bilirubin<br /> GT 0,92 mg%.<br /> Chẩn đoán lâm sàng hiện tại loại trừ bệnh lý<br /> tự miễn và theo dõi hội chứng thực bào máu do<br /> nhiễm cytomegalovirus, chẩn đoán phân biệt<br /> với nhiễm cytomegalovirus biến chứng viêm<br /> gan cấp. Điều trị: giảm liều corticosteroid, bắt<br /> đầu điều trị Ganciclovir liều 5mg/kg pha trong<br /> Glucose 5% 250ml TTM x 2 / ngày.<br /> 22-30/9/2011: Bệnh nhân hết sốt 7 ngày, ăn<br /> uống được, thể trạng khá hơn, vẫn còn vàng da,<br /> vàng mắt. Xét nghiệm CTM: HC 3,87 T/L. Hb<br /> 9,8g/dL. Hct 30,2%. BC 9,52G/L (N 79,5%). TC<br /> 196 G/L. Kết quả tủy đồ lần 2 và xét nghiệm dịch<br /> não tủy bình thường. ALT 446 U/L. AST 685<br /> U/L, bilirubin TP 16,01, bilirubin TT 11,69,<br /> bilirubin GT 4,32 mg%. ferritin: 29957ng/mL.<br /> Bệnh nhân được loại trừ hội chứng thực bào<br /> máu do không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và tiếp<br /> tục điều trị với Ganciclovir, giảm liều và ngưng<br /> corticosteroid, trợ gan.<br /> 01/10-11/10/2011: Bệnh nhân hoàn toàn hết<br /> sốt, ăn uống sinh hoạt bình thường, thể trạng tốt<br /> hơn, vàng da vàng mắt giảm rõ. Xét nghiệm<br /> CTM bình thường, ALT 136U/L, AST 74 U/L,<br /> bilirubin TP 4,63, bilirubin TT 3,51, bilirubin GT<br /> 1,12 mg%, ferritin: 2661ng/ml, Kết quả xét<br /> nghiệm PCR CMV lần 2 âm tính. Điều trị tiếp<br /> tục ganciclovir đủ 21 ngày. Bệnh nhân xuất viện<br /> với chẩn đoán: Viêm gan cấp - nhiễm<br /> cytomegalovirus.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nhiễm CMV có tỉ lệ mắc bệnh cao trên thế<br /> giới khoảng 30-90% (4), đặc biệt xét nghiệm huyết<br /> thanh chẩn đoán CMV dương tính ở trẻ em, có<br /> thể đến 90-100% ở một số nước đang phát triển<br /> và các nước có nền kinh tế thấp(9). Tỉ lệ nhiễm<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 105<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> CMV ở các nước phát triển dao động và tăng<br /> dần theo tuổi(10). Bệnh có thể gặp trên những<br /> người có miễn dịch bình thường, trẻ sơ sinh,<br /> người suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, cấy<br /> ghép tạng, điều trị corticod lâu ngày….), và là<br /> nguyên nhân dẫn đến tử vong ở những người<br /> suy giảm miễn dịch. Theo nghiên cứu của<br /> Manisha tại Ấn Độ quan sát thấy nhiễm CMV ở<br /> những bệnh nhân có tình trạng nguy kịch (chấn<br /> thương nặng, sốc, nhiễm trùng, phỏng…) nhập<br /> khoa chăm sóc tích cực từ 0-30%(7). Nhiễm CMV<br /> thường không có triệu chứng lâm sàng ở những<br /> người có miễn dịch bình thường hay những<br /> triệu chứng không đặc hiệu ban đầu như sốt,<br /> mệt mỏi, hạch cổ to, đau họng, đau cơ, hồng<br /> ban, biếng ăn và nhạy cảm ánh sáng(6) và có một<br /> số trường hợp chỉ đơn thuần là sốt kéo dài chưa<br /> rõ nguyên nhân(5), và khi bệnh diễn tiến nặng có<br /> thể ảnh hưởng đến các cơ quan như phổi, gan,<br /> đại tràng và hệ thần kinh trung ương.<br /> Bệnh nhân nữ 17 tuổi trong báo cáo này có<br /> tình trạng sốt kéo dài trong một tháng, với<br /> đặc điểm của sốt, kèm lạnh run, nổi hồng ban<br /> ở mặt và tay chân, đau nhức khớp cổ tay, cổ<br /> chân. Bệnh nhân sống ở vùng dịch tễ sốt rét<br /> (Daklak) đã được loại trừ bệnh sốt rét và chẩn<br /> đoán nhiễm trùng huyết được điều trị kháng<br /> sinh Imipenem 2g/ ngày.Tình trạng lâm sàng<br /> không cải thiện sau 11 ngày điều trị tại địa<br /> phương. Tại khoa Bệnh Nhiệt Đới BVCR, tiếp<br /> cận bệnh nhân ban đầu với những triệu chứng<br /> trên đã hướng đến một trường hợp với đủ<br /> tiêu chuẩn của “Sốt kéo dài chưa rõ nguyên<br /> nhân”. Chẩn đoán nguyên nhân của sốt kéo<br /> dài chưa rõ nguyên nhân thường khó khăn và<br /> thường được chia thành 4 nhóm theo thứ tự<br /> thường gặp gồm có bệnh nhiễm trùng (53%),<br /> bệnh ung thư (17%), bệnh mô liên kết (11%) và<br /> nguyên nhân khác. Với tình trạng sốt cao,<br /> hồng ban 2 má, đau khớp, ngứa da khi tiếp<br /> xúc với gió và ánh sáng, lượng BC máu tăng<br /> cao và tỉ lệ neutrophil chiếm ưu thế 32,91 G/L<br /> (N 86,9%. L 9,2%), procalcitonin 2 ng/ml, tổng<br /> phân tích nước tiểu bình thường, cặn addis<br /> HC 2222, BC 2222/phút, X quang tim phổi<br /> <br /> 106<br /> <br /> thẳng bình thường nên bệnh nhân được khu<br /> trú vào 2 nhóm bệnh là nhiễm trùng và bệnh<br /> tự miễn để tìm nguyên nhân. Về điều trị, bệnh<br /> nhân được điều trị ban đầu với kháng sinh<br /> Cefoperazone + Sulbactam, sau đó đổi sang<br /> Levofloxacine do có tình trạng dị ứng với<br /> Cefoperazone, nhưng sau 10 ngày điều trị<br /> kháng sinh bệnh không cải thiện vẫn sốt cao<br /> liên tục, mệt và ăn uống kém, hồng ban trên<br /> mặt nhạt màu, kết mạc mắt vàng, vàng da<br /> nhẹ, cơ quan phủ tạng chưa phát hiện gì bất<br /> thường khi thăm khám. Các xét nghiệm chẩn<br /> đoán bệnh tự miễn cho kết quả âm tính chưa<br /> loại trừ được bệnh Still. Bệnh nhân này có 3<br /> tiêu chuẩn chính (T0 >39°C trên 1 tuần, BC ><br /> 10000/mm3, đau khớp trên 2 tuần) và 3 tiêu<br /> chuẩn phụ (lách to, tăng men gan, ANA và RF<br /> âm tính) của tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ở<br /> người lớn của Amaguchi(11) nên bệnh nhân<br /> được điều trị thêm với solumedrol (methyl<br /> prednisolone) liều cao. Ngoài vấn đề sốt cao,<br /> tình trạng vàng da ngày càng tăng nên về lâm<br /> sàng việc tầm soát các nguyên nhân vàng da<br /> do viêm gan tự miễn, viêm gan siêu vi A, B,<br /> C, CMV, EBV… cũng được đặt ra nhưng các<br /> nguyên nhân viêm gan do virus A, B, C, EBV<br /> được loại trừ vì kết quả xét nghiệm âm tính,<br /> viêm gan tự miễn cũng ít nghĩ đến do tỉ lệ<br /> bệnh trong cộng đồng tương đối thấp.<br /> Bệnh nhân có giai đoạn hết sốt tạm thời sau<br /> 5 ngày điều trị corticosteroid, nhưng tình trạng<br /> vàng da ngày càng tăng, sốt trở lại, thể trạng<br /> chung mệt nhiều hơn. Chẩn đoán bệnh tự miễn<br /> đã được loại trừ do không đáp ứng với<br /> corticosteroid và các xét nghiệm chẩn đoán đều<br /> âm tính, bệnh nhân được giảm dần liều và<br /> ngưng corticosteroid, lúc này với. kết quả xét<br /> nghiệm PCR CMV (+), chẩn đoán “Hội chứng<br /> thực bào máu” do nhiễm CMV và “Nhiễm<br /> Cytomegalovirus biến chứng viêm gan cấp”.<br /> được đặt ra. Tuy bệnh nhân này có các yếu tố<br /> nghi ngờ hội chứng thực bào máu gồm có sốt<br /> >38,50C kéo dài trên 7 ngày, lách to trên siêu âm,<br /> tăng triglyceride, ferritin tăng cao trên 3000ng/dl<br /> tủy đồ giảm 2 dòng tế bào máu (nhưng các tiêu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> chuẩn về hemoglobin, tiểu cầu