zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD: Lâm sàng, tiên lượng và xử trí

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

34
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm phổi cộng đồng (CAP: Community-acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD: Lâm sàng, tiên lượng và xử trí

Hướng dẫn thực hành VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN COPD: LÂM SÀNG, TIÊN LƯỢNG VÀ XỬ TRÍ BS. NGUYỄN MINH SANG Khoa Hô hấp, Bệnh viện Hữu Nghị Việt – Xô 1. ĐẠI CƯƠNG trạng hút thuốc, và suy giảm chức năng phổi (5). Những bệnh nhân có chức năng phổi bình thường Viêm phổi cộng đồng (CAP: community-acquired có tỷ lệ viêm phổi phải nhập viện thấp nhất (1.5 pneumonia) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô trường hợp trên 1000 người-năm) và những bệnh phổi xảy ra bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm nhân COPD tắc nghẽn thông khí giai đoạn III, phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận IV có tỷ lệ viêm phổi phải nhập viện cao nhất hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Mặc dù đã có rất (22,7 trường hợp trên 1000 người-năm). Sau khi nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu, độ nặng COPD là CAP vẫn là vấn đề sức khoẻ toàn cầu, gây ra gánh một yếu tố độc lập liên quan đến tăng nguy cơ nặng đáng kể về bệnh tật và kinh tế (1). Bệnh phổi CAP. Trong một phân tích năm 2008 từ dữ liệu tắc nghẽn mạn tính (COPD) đã được chứng minh UK National COPD, cho thấy có 16% bệnh nhân là một yếu tố nguy cơ quan trọng của CAP. Bệnh COPD có viêm phổi (6). Những bệnh nhân này có nhân COPD không những có tỷ lệ mắc CAP cao xu hướng tuổi cao hơn (trung bình 75 so với 72 hơn (2) mà một số nghiên cứu còn cho thấy nguy tuổi), tình trạng tàn phế nhiều hơn, BMI cao hơn, cơ mắc viêm phổi nặng hơn bệnh nhân không nhiều bệnh đồng mắc hơn, albumin máu thấp hơn, mắc COPD (3). Vậy ảnh hưởng qua lại giữa CAP ure máu cao hơn và ít liên quan đến tình trạng hút và COPD như thế nào, đặc điểm lâm sàng, tiên thuốc hiện tại. lượng và xử trí có điểm gì cần quan tâm? Trong bài báo này, chúng tôi cố gắng khái quát những Trong một nghiên cứu COPD theo dõi dọc điểm chính, hy vọng sẽ được sự đón đọc và phản khác chỉ ra rằng các yếu tố sau: tuổi >65, bệnh hồi của quý đồng nghiệp. đồng mắc bao gồm suy tim (OR 1.4 CI 1.2-1.6) và sa sút trí tuệ (OR =2,6, CI 1.9-3.0 ), tiền sử đợt 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG cấp nặng phải nhập viện (OR=2.7, CI 2.3-3.2), và COPD đã được chứng minh làm tăng nguy cơ COPD nặng cần liệu pháp oxy tại nhà (OR=1,4, viêm phổi, tuy nhiên các dữ liệu hiện tại còn hạn CI 1.1-1.6) là những yếu tố nguy cơ của CAP chế trong việc xác định kiểu hình nào dễ mắc (7) . Một nghiên cứu năm 2014 cho thấy các yếu viêm phổi nhất. Nghiên cứu TORCH đã chỉ ra tố nguy cơ của CAP bao gồm mức độ tắc nghẽn các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bao gồm: tuổi nặng FEV1/FVC
Hướng dẫn thực hành có xu hướng liên quan đến một số bệnh đồng gây ra nhầm lẫn khi nhận định kết quả. Ví dụ, mắc như bệnh tim mạch, đái tháo đường, sử P.aeruginosa có thể phân lập được từ bệnh phẩm dụng corticosteroid đường toàn thân hoặc tại đường hô hấp dưới trong 4% đến 15% bệnh nhân chỗ, toan máu, nghiện rượu. COPD ở trạng thái ổn định, không viêm phổi (12). Sử dụng corticosteroid hít làm tăng nguy cơ Vì vậy điều trị dựa theo kết quả cấy đờm có thể CAP ở bệnh nhân COPD (9). Corticosteroid hít là một điều trị quá mức trong trường hợp này. gây ảnh hưởng đến khả năng điều hoà miễn dịch COPD và hút thuốc lá cũng làm tăng hiệu giá đường thở ở bệnh nhân COPD, làm tăng số lượng huyết thanh với Ch.pneumoniae, làm cho chẩn vi khuẩn đặc biệt trong trường hợp sử dụng ICS đoán huyết thanh đối với nhiễm trùng này trở nên liều cao. Những yếu tố này có thể giải thích sự khó nhận định kết quả. tăng nguy cơ viêm phổi ở COPD. Sự ký sinh không gây ra triệu chứng lâm Về triệu chứng lâm sàng, một nghiên cứu sàng của những vi khuẩn có khả năng gây bệnh gần đây cho thấy CAP trên bệnh nhân COPD có trên bệnh nhân COPD rất có thể là nguyên nhân những biểu hiện lâm sàng thường gặp như: ho, làm tăng nguy cơ CAP, nhất là khi mất sự cân khạc đờm, đờm mủ, khó thở, nhịp tim nhanh và bằng giữa vật chủ và vi khuẩn. Có 2 khả năng mà suy hô hấp. Ngược lại những bệnh nhân CAP đơn một vi khuẩn đồn trú (microbiome) có khả năng thuần thường có các triệu chứng như: sốt, tiêu trở nên gây bệnh, một là vi khuẩn biến đổi (đột chảy, đau đầu, viêm khớp (10). biến) tạo ra những clone có khả năng gây bệnh, hai là sức đề kháng của vật chủ giảm (13). Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi PSI (pneumonia severity index) và thang điểm S.pneumoniae vẫn là nguyên nhân phổ CURB-65 thường được dùng để đánh giá bệnh biến nhất gây viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nhân CAP. Nghiên cứu của Crisafulli và cs cho COPD. Tuy nhiên, bởi vì có sự thay đổi hệ vi thấy có tăng các chỉ số PSI ở bệnh nhân CAP khuẩn đồn trú ở bệnh nhân COPD mà một số căn đồng mắc COPD (nhóm CAP+ COPD là 100,4 nguyên như H.influenzae, M. catarrhalis và P. ± 28,7 so với 86 ± 37,4 ở nhóm CAP đơn thuần, aeruginosa có thể đóng vai trò quan trọng trong p
Hướng dẫn thực hành Trên bệnh nhân CAP/COPD, căn nguyên vi COPD (19). Trong một nghiên cứu khác, người ta sinh có thể xác định được với tỷ lệ 21,3% đến thấy tỷ lệ mắc COPD cao hơn ở nhóm bệnh nhân 78%. Những bệnh nhân sử dụng ICS liều cao viêm phổi do nguyên nhân S.pneumoniae so với (>1000 microgram beclomethasone hoặc tương viêm phổi do các nguyên nhân khác (20). đương/ngày) có tỷ lệ cấy đờm dương tính cao Bệnh nhân COPD thường phải điều trị kháng hơn những bệnh nhân dùng ICS liều thấp (50% sinh nhất là trong các đợt cấp nhiễm trùng. Vì vậy vs 18,2%, p=0,02) (16). Tỷ lệ cấy đờm dương tính người ta lo ngại rằng viêm phổi trên bệnh nhân cũng cao hơn ở những bệnh nhân có FEV1
Hướng dẫn thực hành xâm nhập có thể nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân Những khuyến cáo trên có thể được áp dụng đợt cấp COPD có viêm phổi so sánh với đợt cấp với số đông bệnh nhân. Tuy nhiên trong thực COPD đơn thuần, tuy nhiên về tỷ lệ tử vong trong hành lâm sàng, bác sỹ phải luôn cần chú ý phát bệnh viện thì không có sự khác biệt (27). hiện nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc. Những bệnh nhân COPD được kê đơn điều trị kháng sinh hoặc Một số yếu tố khác: phải nhập viên trong vòng 3 tháng trở lại được Bệnh đồng mắc, trong đó bệnh lý tim mạch, đã xếp vào nhóm bệnh nhân viêm phổi có nguy cơ được chứng minh là một yếu tố độc lập làm gia kháng thuốc. tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi/COPD COPD giai đoạn nặng được coi là yếu (28) . Ngoài ra các yếu tố như: giới nam, tuổi cao, tố nguy cơ viêm phổi do P.aeruginosa, khi nhiễm P.aeruginosa, S.aureus, có thông khí nhân đó liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm tạo được coi là những yếu tố tiên lượng tử vong có tác dụng lên vi khuẩn này được khuyến độc lập (23). Vai trò của corticosteroid trong tiên cáo. Phác đồ cụ thể: beta-lactam nhạy cảm lượng bệnh còn nhiều tranh cãi. Một số nghiên với P.aeruginosa (ticarcillin, piperacillin, cứu cho thấy bệnh nhân COPD điều trị ICS sau ceftazidime, cefepime, aztreonam) phối hợp với khi bị viêm phổi có giảm tỷ lệ tử vong (29), nhưng ciprofloxacin hoặc levofloxacin liều 750mg/ một số nghiên cứu khác lại không cho thấy mối ngày hoặc với aminoglycoside. Phác đồ thay liên hệ này (30). Một số nghiên cứu lại cho thấy sử thế aminoglycoside phối hợp với ciprofloxacin dụng ICS làm tăng mức độ nặng của bệnh, tăng tỷ hoặc levofloxacin liều 750mg/ngày (14). Viêm lệ vi khuẩn kháng thuốc (31). phổi do trực khuẩn Gram âm có tỷ lệ tử vong 5. ĐIỀU TRỊ cao nếu không được chẩn đoán và điều trị phù hợp. Một phác đồ có tác dụng với P.aeruginosa Hiện nay hầu hết các guideline về CAP và COPD cần được cân nhắc chỉ định sớm, đặc biệt là trên đều không có một mục riêng đề cập đến điều trị những bệnh nhân nhập viện vào ICU hoặc có CAP trên nhóm bệnh nhân COPD. Năm 2007 Hội nguy cơ kháng thuốc cao. bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) và Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) đã đưa ra một đồng thuận KẾT LUẬN về CAP, và xếp CAP đồng mắc COPD vào nhóm Bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc CAP so nguy cơ cao (14). với quần thể dân số chung. Về tiên lượng của Với bệnh nhân ngoại trú, điều trị kháng CAP ở bệnh nhân COPD còn nhiều tranh cãi, chưa thống nhất. Đặc điểm lâm sàng CAP/ sinh fluoroquinolone hô hấp hoặc beta-lactam + COPD thường cao tuổi, ưu thế nam, có nhiều macrolide được khuyến cáo. Với những bệnh nhân bệnh đồng mắc hơn, triệu chứng lâm sàng nặng phải nhập viện nhưng không phải ở khoa hồi sức hơn (bao gồm suy hô hấp, mức độ nặng của viêm cấp cứu thì sự lựa chọn như trên cũng được khuyến phổi, shock nhiễm khuẩn). Căn nguyên thường cáo. Ngoài ra một số phác đồ như: beta-lactam đơn gặp nhất là S.pneumoniae. P.aeruginosa, nhất là trị liệu, beta-lactam kết hợp với fluroquinolone, trên bệnh nhân có giãn phế quản kèm theo, mới beta-lactam/beta-lactamase inhibitors cũng được nhập viện hoặc dùng kháng sinh trong vòng 90 một số tác giả khuyến cáo sử dụng. ngày, thường xuyên điều trị bằng corticosteroid Với những bệnh nhân nhập viện tại khoa toàn thân, nhập viên điều trị tai ICU. Nếu cấp cứu thì liệu pháp kháng sinh phối hợp được không có nguy cơ nhiễm P. Aeruginosa, điều trị khuyến cáo, có thể dùng beta-lactam phối hợp với kháng sinh với phác đồ beta-lactam kết hợp với quinolone hoặc marcloride. macrolide được khuyến cáo. 38 Hô hấp số 15/2018
Hướng dẫn thực hành Tài liệu tham khảo 1. Welte, T., A. Torres, and D. Nathwani. Clinical 11. Crisafulli, E., et al. Systemic inflammatory pattern and economic burden of community-acquired of patients with community-acquired pneumonia pneumonia among adults in Europe. Thorax, with and without COPD. Chest, 2013. 143(4): p. 2012. 67(1): p. 71-79. 1009-1017. 2. Braeken, D.C., et al. Risk of community-acquired 12. Murphy, T.F., et al. Pseudomonas aeruginosa pneumonia in chronic obstructive pulmonary in chronic obstructive pulmonary disease. Am J disease stratified by smoking status: Respir Crit Care Med, 2008. 177(8): p. 853-60. a population-based cohort study in the United 13. Matkovic, Z. and M. Miravitlles. Chronic Kingdom. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, bronchial infection in COPD. Is there an infective 2017. 12: p. 2425-2432. phenotype? Respir Med, 2013. 107(1): p. 10-22. 3. Restrepo, M.I., et al. COPD is associated with 14. Mandell, L.A., et al. Infectious Diseases increased mortality in patients with community- Society of America/American Thoracic Society acquired pneumonia. European Respiratory consensus guidelines on the management of Journal, 2006. 28(2): p. 346-351. community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. 44 Suppl 2: p. S27-72. 4. Crim, C., et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in 15. Liapikou, A., et al. Severity and outcomes of combination: TORCH study results. Eur Respir hospitalised community-acquired pneumonia in J, 2009. 34(3): p. 641-7. COPD patients. Eur Respir J, 2012. 39(4): p. 855-61. 5. Mannino, D.M., K.J. Davis, and V.A. Kiri. Chronic obstructive pulmonary disease and 16. Ko, F.W., et al. A one-year prospective study of hospitalizations for pneumonia in a US cohort. infectious etiology in patients hospitalized with Respir Med, 2009. 103(2): p. 224-9. acute exacerbations of COPD and concomitant pneumonia. Respir Med, 2008. 102(8): p. 1109- 6. Myint, P.K., et al. K. National COPD Resources 16. and Outcomes Project 2008: patients with chronic obstructive pulmonary disease 17. Lieberman, D. et al., Pneumonic vs exacerbations who present with radiological nonpneumonic acute exacerbations of COPD. pneumonia have worse outcome compared to Chest, 2002. 122(4): p. 1264-70. those with non-pneumonic chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Respiration, 18. Torres, A., et al. Community-acquired pneumonia 2011. 82(4): p. 320-7. in chronic obstructive pulmonary disease: a Spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care 7. Mullerova, H., et al. The natural history of Med, 1996. 154(5): p. 1456-61. community-acquired pneumonia in COPD patients: a population database analysis. Respir 19. Calbo, E., et al. Bacteraemic pneumococcal Med, 2012. 106(8): p. 1124-33. pneumonia in COPD patients: better outcomes than expected. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 8. Di Santostefano, R.L., et al. Risk of pneumonia 2009. 28(8): p. 971-6. with inhaled corticosteroid/long-acting beta2 agonist therapy in chronic obstructive pulmonary 20. Marrie, T.J. Bacteraemic pneumococcal disease: a cluster analysis. Int J Chron Obstruct pneumonia: a continuously evolving disease. J Pulmon Dis, 2014. 9: p. 457-68. Infect, 1992. 24(3): p. 247-55. 9. Kew, K.M. and A. Seniukovich. Inhaled steroids 21. Perez-Trallero, E., et al. Antimicrobial and risk of pneumonia for chronic obstructive susceptibilities and serotypes of Streptococcus pulmonary disease. Cochrane Database Syst pneumoniae isolates from elderly patients with Rev, 2014(3): p. Cd010115. pneumonia and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Antimicrob 10. Gomez-Junyent, J., et al. Clinical features, Agents Chemother, 2011. 55(6): p. 2729-34. etiology and outcomes of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive 22. Loke, Y.K., et al. Chronic obstructive pulmonary pulmonary disease. PLoS One, 2014. 9(8): p. disease and mortality from pneumonia: meta- e105854. analysis. Int J Clin Pract, 2013. 67(5): p. 477-87. 39 Hô hấp số 15/2018
Hướng dẫn thực hành 23. de Miguel-Diez, J., et al. Impact of COPD on 28. Merino-Sanchez, M., et al. [Prognosis in outcomes in hospitalized patients with community- patients with pneumonia and chronic obstructive acquired pneumonia: Analysis of the Spanish pulmonary disease]. Arch Bronconeumol, 2005. national hospital discharge database (2004- 41(11): p. 607-11. 2013). Eur J Intern Med, 2017. 43: p. 69-76. 29. Chen, D., et al. Observational study of inhaled 24. Sethi, S. Infection as a comorbidity of COPD. corticosteroids on outcomes for COPD patients Eur Respir J, 2010. 35(6): p. 1209-15. with pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 25. Garcia-Vidal, C., et al. Effects of systemic steroids 2011. 184(3): p. 312-6. in patients with severe community-acquired 30. Singanayagam, A., et al. Impact of inhaled pneumonia. Eur Respir J, 2007. 30(5): p. 951-6. corticosteroid use on outcome in COPD patients 26. Huerta, A., et al. Pneumonic and nonpneumonic admitted with pneumonia. Eur Respir J, 2011. exacerbations of COPD: inflammatory response 38(1): p. 36-41. and clinical characteristics. Chest, 2013. 144(4): p. 1134-1142. 31. Sibila, O., et al. Effects of inhaled corticosteroids on pneumonia severity and antimicrobial 27. Andreassen, S.L., et al. Impact of pneumonia on resistance. Respir Care, 2013. 58(9): p. 1489- hospitalizations due to acute exacerbations of 94. COPD. Clin Respir J, 2014. 8(1): p. 93-9. 40 Hô hấp số 15/2018

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.