Viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi do bệnh mô liên kết hỗn hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> VIÊM PHỔI MÔ KẼ VÀ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI<br /> DO BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP<br /> Lê Thượng Vũ*, **, Lê Hồng Vân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Bệnh mô liên kết hỗn hợp (mixed connective tissue disease MCTD) là một hội chứng biểu hiện bởi<br /> sự tăng cao kháng thể kháng U1- ribonucleoprotein cùng với triệu chứng lâm sàng phối hợp của lupus ban đỏ hệ<br /> thống, xơ cứng bì, viêm đa cơ và viêm đa khớp dạng thấp.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của một trường hợp viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi hai<br /> bên do bệnh mô liên kết hỗn hợp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca lâm sàng<br /> Kết quả: Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, nhập viện vì đau ngực phải và chán ăn, mệt mỏi. CT Scan ngực cho thấy<br /> tràn dịch màng phổi 2 bên và tổn thương mô kẽ phổi. Chức năng hô hấp DLCO 44%, giảm trung bình. Dịch<br /> màng phổi hiện diện 2 bên nhưng là dịch tiết ưu thế lympho bào. Bệnh nhân dương tính với các kháng thể anti<br /> ENA, anti RNP, Jo-1, ANA, RF, và nồng độ C3 giảm. Bệnh nhân hết dịch màng phổi sau 1 tuần điều trị corticoid<br /> và tình trạng lâm sàng cải thiện tốt. Chức năng hô hấp và tổn thương mô kẽ phổi cải thiện sau khi dùng ức chế<br /> miễn dịch azathioprin.<br /> Kết luận: Một trường hợp tràn dịch màng phổi 2 bên dịch tiết kèm viêm phổi mô kẽ trên bệnh nhân lớn tuổi<br /> được xác định là do bệnh tự miễn nhờ lâm sàng gợi ý kèm với sự hiện diện nhiều kháng thể tự miễn và đáp ứng<br /> ngoạn mục với corticoid.<br /> Từ khóa: Bệnh mô liên kết hỗn hợp, bệnh phổi mô kẽ, tràn dịch màng phổi<br /> ABSTRACT<br /> MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE WITH INTERSTITIAL PNEUMONIA<br /> AND PLEURAL EFFUSION<br /> Le Thuong Vu, Le Hong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 71 - 75<br /> <br /> Introduction: Mixed connective tissue disease (MCTD) is a syndrome characterized by a high titre of<br /> circulating antibodies to U1- ribonucleoprotein and a combination of clinical features of systemic lupus<br /> erythematous, scleroderma, polymyositis and rheumatoid arthritis.<br /> Objectives: To study clinical manifestations of interstitial pneumonia and bilateral pleural effusions due to<br /> mixed connective tissue disease.<br /> Methods: Case report<br /> Results: A female patient, 69 year olds, presented with chest pain, loss of appetite and fatigue. Chest CT scan<br /> showed bilateral pleural effusions and interstitial lung disease. Pulmonary function test showed moderate decrease<br /> in DLCO, 44%. The bilateral pleural effusion is exudative with lymphocyte predominance. Patient was positive<br /> for anti ENA, anti RNP, Jo-1 antibodies, ANA, RF, and decreased C3 level. Pleural effusions completely resolved<br /> after one week of corticosteroid therapy and clinical condition improved. Pulmonary function test and interstitial<br /> lung lesions improved with immunosuppressive azathioprin.<br /> <br /> <br /> * Đại Học Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Ts Lê Thượng Vũ ĐT: 38535125 Email: l.thngv@gmail.com<br /> <br /> Hô Hấp 71<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Conclusion: A case of bilateral exudative pleural effusions fluid with interstitial pneumonia in an elderly<br /> female was due to autoimmune disease through clinical hint with the presence of autoantibodies and multiple<br /> responses spectacular with corticoid.<br /> Key words: Mixed connective tissue disease, interstitial lung disease, pleural effusion<br /> MỞ ĐẦU suy thận. Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân nhập<br /> viện vì mệt, được chẩn đoán tăng huyết áp, suy<br /> Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD) được bs<br /> thận III, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Sau xuất<br /> Sharp và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm viện, bệnh nhân được uống thuốc theo toa:<br /> 1972 ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm Nexium 40mg 1 viên x 2 uống ; Vashasan 35mg 1<br /> sàng trùng lắp giữa bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viên x 2 uống ; Nitromint 2,6mg 1 viên x 2 uống;<br /> xơ cứng bì và viêm cơ. Những bệnh nhân này có Lipitor 10mg 1 viên tối; Aprovel 300mg 1 viên<br /> một loại kháng thể đặc biệt, mà ngày nay đã sáng; Plavix 75mg 1 viên sáng. Tuy nhiên bệnh<br /> được xác định, là kháng thể kháng U1- nhân tự ngưng thuốc vì mệt khi uống thuốc.<br /> ribonucleoprotein (RNP). Bệnh chủ yếu xảy ra ở<br /> Khoảng 1 tuần trước nhập viện, bệnh nhân<br /> giới nữ với tỷ lệ nữ:nam = 9:1, tuổi khởi phát<br /> xuất hiện đau ngực phải và sau xương ức,<br /> bệnh trung bình là 31(1). Tổn thương phổi - màng<br /> không lan, không kèm yếu tố tăng hay giảm<br /> phổi gặp ở 75% bệnh nhân MCTD, trong đó<br /> cơn đau. Bệnh nhân bắt đầu đau các khớp gối,<br /> thường gặp nhất là bệnh phổi mô kẽ, tăng áp<br /> khớp háng và khớp bàn ngón chân cái, đối<br /> phổi và tràn dịch màng phổi(3). Chức năng hô<br /> xứng, lúc này nồng độ RF là 33UI/ml. Chức<br /> hấp của bệnh nhân MCTD thường có hội chứng<br /> năng tuyến giáp và chức năng gan bình<br /> hạn chế và giảm DLCO. Bệnh nhân có thể có<br /> thường. Bệnh nhân có micro albumin niệu<br /> biểu hiện khó thở, đau ngực kiểu màng phổi và<br /> 158mg/l và creatinin 0,95mg/ml. Chức năng hô<br /> ho khan. Tràn dịch màng phổi thường đáp ứng<br /> hấp không có hội chứng tắc nghẽn hay hạn<br /> tốt với điều trị corticoid. Chúng tôi báo cáo một<br /> chế, tuy nhiên DLCO là 44%, giảm trung bình.<br /> trường hợp bệnh nhân nữ 69 tuổi được chẩn<br /> Siêu âm tim: Giảm động vách liên thất và<br /> đoán viêm phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi<br /> thành bên thất trái vùng mõm. Td Bệnh tim<br /> hai bên do bệnh mô liên kết hỗn hợp. Bệnh đáp<br /> TMCB. Dãn động mạch chủ tại gốc. Hở ĐMC<br /> ứng tốt với điều trị corticoid và azathioprine.<br /> 1,5/4. Chức năng tâm thu thất trái bảo tổn. EF<br /> CA LÂM SÀNG 72%. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái.<br /> Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, nội trợ, không hút Kết quả chụp CTScan ngực cho thấy tràn dịch<br /> thuốc lá, nhập viện vì đau ngực phải và chán ăn, màng phổi 2 bên, với lượng dịch nhiều ở bên<br /> mệt mỏi. Bệnh nhân có tiền căn viêm dạ dày phải và tổn thương dạng dãi và kính mờ hai<br /> xuất huyết cách nay 14 năm, viêm mũi xoang bên phổi.<br /> mạn 12 năm, tăng huyết áp và bệnh tim thiếu Ngày nhập viện, bệnh nhân đến khám, ghi<br /> máu cục bộ 2 năm nay. Bệnh nhân thỉnh thoảng nhận tràn dịch màng phổi 2 bên kèm huyết áp<br /> bị dị ứng da, đau khớp 2 gối, khớp háng trái và 2 85/60mmHg nên được nhập viện.<br /> khớp bàn ngón chân cái. Bệnh nhân có sử dụng Sau nhập viện, bệnh nhân than nhức đầu<br /> thuốc nam, thuốc bắc. nhiều nên được chụp MRI não, không phát<br /> Khoảng 4 tháng trước nhập viện, bệnh nhân hiện tổn thương thực thể tại não, và ghi nhận<br /> cảm giác mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn, viêm xoang. Xét nghiệm máu ghi nhận CRP<br /> chóng mặt. Bệnh nhân được chẩn đoán và điều 1,5mg/L. Procalcitonin 0,14ng/mL. Cortisol<br /> trị viêm dạ dày sung huyết. Bệnh nhân vẫn mệt máu 37,9 ng/ml.<br /> sau điều trị 3 tháng nên đi khám và phát hiện<br /> <br /> <br /> <br /> 72 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Dịch màng phổi của bệnh nhân có màu vàng Tràn dịch màng phổi 2 bên, dịch tiết, lympho<br /> chanh, là dịch tiết ưu thế lympho bào, với LDH ưu thế, cấp, không do nhiễm trùng (cận viêm),<br /> là 166U/l, glucose dịch tương ứng với glucose lao, K<br /> huyết thanh, triglycerides 31mg/dL, cholesterol Bệnh phổi mô kẽ đi kèm<br /> 35mg/dL. ADA: 4,9U/l, CEA: 0,45ng/ml, AFB âm<br /> Đau khớp lớn, cơ học, đối xứng<br /> tính, PCR lao âm tính, cấy vi khuẩn không mọc,<br /> Chán ăn, tiền sử dùng thuốc nghi corticoid,<br /> cellblock: dịch phản ứng viêm xuất tiết. Bệnh<br /> Cortisone huyết 37ng/mL<br /> nhân được sinh thiết màng phổi ra mô viêm mạn<br /> tính xơ hóa. Nồng độ D-Dimer: 916ng/ml, và xạ BÀN LUẬN<br /> hình phổi cho thấy khả năng thuyên tắc phổi rất Bệnh phổi mô kẽ và tràn dịch màng phổi là<br /> thấp. Bệnh nhân dương tính với các kháng thể biểu hiện thường gặp ở bệnh mô liên kết hỗn<br /> anti ENA, anti RNP, Jo-1, ANA, và nồng độ C3 hợp. Tuy bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi trung<br /> giảm. Lúc này nồng độ RF: 67IU/ml. Các xét niên, y văn vẫn ghi nhận vài trường hợp xảy ra ở<br /> nghiệm anti ds DNA, pANCA, anti Sm, bệnh nhân lớn tuổi. Tràn dịch màng phổi dịch<br /> anticardiolipin IgG, IgM âm tính. Anti CCP: 2,9 tiết ưu thế lympho bào ở bệnh nhân lớn tuổi có<br /> IU/ml. các nguyên nhân thường gặp là ung thư, lao,<br /> Điện cơ không bằng chứng bệnh thần kinh thuyên tắc phổi(6). Nồng độ D-Dimer: 916ng/ml,<br /> ngoại biên và cơ. và xạ hình phổi cho thấy khả năng thuyên tắc<br /> Bệnh nhân hết dịch màng phổi sau 1 tuần phổi rất thấp. Kết quả cell block dịch màng phổi<br /> điều trị corticoid và tình trạng lâm sàng cải thiện và sinh thiết màng phổi đều không phát hiện tế<br /> tốt. Tuy nhiên, sau sáu tháng sử dụng corticoid, bào ác tính. Ở bệnh nhân lớn tuổi, nguyên nhân<br /> bệnh nhân xuất hiện hội chứng Cushing nên tràn dịch màng phổi do bệnh lý tự miễn thường<br /> được giảm liều corticoid và phối hợp thêm ít được nghĩ đến, và do đó, thường bị bỏ sót. Các<br /> Mycophenolate Mofetil. Triệu chứng khó thở lại xét nghiệm tầm soát lao màng phổi, tràn dịch<br /> xuất hiện và DLCO giảm nên chúng tôi quyết màng phổi do ung thư và cận viêm ở bệnh nhân<br /> định ngưng Mycophenolate Mofetil để sử dụng âm tính. Xạ hình phổi giúp loại trừ nguyên nhân<br /> Azathioprine. Bệnh nhân ổn định về mặt lâm thuyên tắc phổi. Bệnh nhân được tầm soát và<br /> sàng và hết triệu chứng tại phổi với điều trị phối dương tính với các kháng thể của bệnh tự miễn.<br /> hợp corticoid và Azathioprine. Tràn dịch màng phổi 2 bên dịch tiết (serositis)<br /> phù hợp trong bệnh cảnh tự miễn và đáp ứng tốt<br /> Tóm tắt Bệnh án lâm sàng:<br /> với điều trị corticoid.<br /> Lâm sàng: Bn nữ 69 tuổi, viêm mũi xoang dị<br /> Dù biểu hiện lâm sàng không điển hình<br /> ứng mạn, từng dùng thuốc nam, vào viện vì mệt,<br /> lupus ban đỏ hệ thống, bệnh nhân vẫn thỏa 4<br /> huyết áp thấp kèm đau ngực phải<br /> trong 17 tiêu chuẩn chẩn đoán của SLICC 2012<br /> Cận lâm sàng: Tràn dịch màng phổi 2 bên (Systemic Lupus International Collaborating<br /> dịch tiết, lympho ưu thế. Các xét nghiệm hình Clinics) là tràn dịch màng phổi tự miễn, đau<br /> ảnh học theo dõi cho thấy không bệnh thuyên khớp, ANA dương tính và giảm C3(4). Tuy nhiên<br /> tắc huyết khối, không u, không thâm nhiễm lao không hiện diện anti Sm và ds DNA khiến nghĩ<br /> tiến triển, thâm nhiễm mô kẽ phần thấp phổi hai nhiều hơn đến bệnh mô liên kết hỗn hợp so với<br /> bên. Các xét nghiệm nguyên nhân thường gặp lupus(5). Bệnh nhân không có tổn thương cơ trên<br /> âm tính. Nhiều kháng thê tự miễn hiện diện. lâm sàng và cận lâm sàng (men cơ, điện cơ); 70%<br /> Đặt vấn đề viêm da cơ tự miễn có thể biểu hiện trước bằng<br /> Tụt huyết áp bệnh phổi mô kẽ, chính vì vậy sự hiện diện của<br /> anti Jo1 giúp chúng tôi nghĩ bệnh nhân có biểu<br /> <br /> <br /> Hô Hấp 73<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> hiện anti synthetase syndrome và lâm sàng có của các xét nghiệm tự miễn thấp với đặc điểm<br /> thể nghĩ đến viêm da cơ thể không teo cơ biểu lâm sàng và đáp ứng điều trị(9). Việc dương giả<br /> hiện đầu tiên bằng bệnh lý phổi kẽ(7). Tuy nhiên nếu có chỉ có thể liên quan đến Jo-1 với lâm sàng<br /> việc thiếu vắng viêm cơ, không có các biểu hiện ít biển hiện tổn thương cơ và đây là xét nghiệm<br /> da đặc trưng (bàn tay thợ cơ khí, nốt và/hoặc dấu tự kháng thể đơn lẻ (khác với RNP thường là<br /> Gottron…) và hội chứng Raynaud cũng khiến kháng thể dưới nhóm của ENA và ANA)(2).<br /> chẩn đoán này ít khả năng hơn bệnh mô liên kết KẾT LUẬN<br /> hỗn hợp .<br /> Đây là một trường hợp tràn dịch màng phổi<br /> Chẩn đoán bệnh mô liên kết hỗn hợp được<br /> tự miễn ở 2 bên và viêm phổi mô kẽ do bệnh mô<br /> đưa ra khi bệnh nhân dương tính với kháng thể<br /> liên kết hỗn hợp hiếm gặp ở bệnh nhân lớn tuổi.<br /> kháng RNP kèm biểu hiện đa cơ quan gồm đau<br /> Triệu chứng MCTD không điển hình cũng như<br /> khớp, bệnh mô kẽ phổi, viêm thanh mạc (màng<br /> không đặc hiệu khiến việc chẩn đoán gặp khó<br /> phổi), bệnh thận mạn. Một chẩn đoán phân biệt<br /> khăn. Trong những trường hợp tràn dịch màng<br /> khả thi là hội chứng chồng lấp giữa bệnh mô liên<br /> phổi khó chẩn đoán và/hoặc đi kèm bệnh phổi<br /> kết hỗn hợp và anti synthetase syndrome mà<br /> mô kẽ, nguyên nhân bệnh tự miễn nên được tầm<br /> được Troyanov 2014 mới đây định nghĩa như là<br /> soát. ANA thường là xét nghiệm khởi đầu<br /> viêm cơ chồng lấn với biểu hiện viêm da tự miễn<br /> nhưng chỉ dùng ANA có thể bó sót các bệnh tự<br /> (overlap myositis with dermatomyositis features<br /> miễn không ANA dương khác như bệnh liên<br /> OMDM)(8).<br /> quan đến kháng thể SSA/Ro, hội chứng anti<br /> Các triệu chứng lâm sàng bao gồm khó thở, synthetase…v.v. Phân loại bệnh tự miễn cần dựa<br /> đau ngực, đau khớp, dịch màng phổi đều cải vào lâm sàng phối hợp các kết quả xét nghiệm<br /> thiện tốt với corticoid, DLCO cải thiện sau điều miễn dịch.<br /> trị giúp củng cố chẩn đoán. Khả năng dương giả<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Trước điều trị Sau điều trị<br /> <br /> <br /> Hình 1: X quang phổi trước và sau 1 tuần điều trị bằng corticoid.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 74 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Đáp ứng với điều trị đối với thuốc theo thời gian<br /> 6. Light RW, (2007), Pleural disease due to colllagen vascular<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO disease. In: PLEURAL DISEASE. 5th Edition, pp 279 - 286.<br /> 1. Bennett R (2015), Definition and diagnosis of mixed Lippincott Williams & Wilkins. Tennessee.<br /> connective tissue disease 7. Solomon J, et al (2011) Myositis-related interstitial lung disease<br /> http://www.uptodate.com/contents/definition-and-diagnosis- and antisynthetase Syndrome. J Bras Pneumol. 37(1): 100<br /> of-mixed-connective-tissue-disease 8. Troyanov Y, Targoff IN, Payette MP, Raynauld JP, Chartier S,<br /> 2. Castro C, Gourley M (2010), "Diagnostic testing and Goulet JR, et al (2014), "Redefining dermatomyositis: a<br /> interpretation of tests for autoimmunity". J Allergy Clin description of new diagnostic criteria that differentiate pure<br /> Immunol, 125(2 Suppl 2), S238-247 dermatomyositis from overlap myositis with dermatomyositis<br /> 3. Court TJ (2010). Connective Tissue Disease. In: MURRAY features". Medicine (Baltimore), 93(24), 318-332<br /> AND NADEL’S TEXTBOOK OF RESPIRATORY DISEASES. 9. Vermaak E and McHugh N (2012). Current management of<br /> 5th Edition, pp 1165- 1178. Elsevier Sauders. Philadelphia. dermatomyositis. International Journal of Clinical<br /> 4. Dellapira P, Danoff S (2015), Pulmonary manifestations of Rheumatology, 197<br /> systemic lupus erythematosus in adults<br /> http://www.uptodate.com/contents/pulmonary-<br /> manifestations-of-systemic-lupus-erythematosus-in-adults Ngày nhận bài báo: 27/11/2015<br /> 5. Jury EC, D'Cruz D, Morrow WJW (2001), "Autoantibodies and<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> overlap syndromes in autoimmune rheumatic disease".<br /> Journal of Clinical Pathology, 54(5), 340 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hô Hấp 75<br />