RapidLeech
VIÊM PH IỔ
ThS BS Tr n Th T Quyênầ ị ố
B môn N i- Đ i h c Y Khoa Ph m Ng c Th chộ ộ ạ ọ ạ ọ ạ
M c Tiêu c a Y3 và CT3: ụ ủ
- N m đ c các tác nhân gây b nh và các y u t thu n l i gây viêm ph iắ ượ ệ ế ố ậ ợ ổ
- Phân lo i đ c các th lâm sàng c a viêm ph iạ ượ ể ủ ổ
- K đ c các tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng c a viêm ph iể ượ ệ ứ ậ ủ ổ
- Nêu đ c các ch n đoán xác đ nh, ch n đoán tác nhân, ch n đoán phân bi t, ch n đoánượ ẩ ị ẩ ẩ ệ ẩ
bi n ch ng và đ n ng c a viêm ph i theo thang đi m CURB65ế ứ ộ ặ ủ ổ ể
- Tham kh o ph n đi u trả ầ ề ị
- Hi u đ c ph n d phòng viêm ph iể ượ ầ ự ổ
1. Đ i C ngạ ươ
Viêm ph i là m t tình tr ng viêm c a nhu mô ph i, th ng do vi khu n, virus, n m hay kýổ ộ ạ ủ ổ ườ ẩ ấ
sinh trùng.Viêm ph i th ng tr nên n ng khi b nh nhân trên 65 tu i ho c có b nh mãn tínhổ ườ ở ặ ệ ổ ặ ệ
ho c suy gi m mi n d ch.Viêm ph i cũng có th x y ra tr , ng i kh e m nh. ặ ả ễ ị ổ ể ả ở ẻ ườ ỏ ạ
Viêm ph i có th m c đ t nh đ n đe d a tính m ng.Viêm ph i th ng là m t bi nổ ể ở ứ ộ ừ ẹ ế ọ ạ ổ ườ ộ ế
ch ng c a b nh khác, ch ng h n nh b nh cúm.Kháng sinh có th x lý các hình th c phứ ủ ệ ẳ ạ ư ệ ể ử ứ ổ
bi n nh t c a viêm ph i do vi khu n, nh ng có tình tr ng ngày càng đ kháng kháng sinh .ế ấ ủ ổ ẩ ư ạ ề
Nên cách x lý t t nh t là c g ng đ ngăn ch n tình tr ng nhi m trùng b ng cách không hútử ố ấ ố ắ ể ặ ạ ễ ằ
thu c lá, v sinh môi tr ng s ng, tiêm ng a cúm và các vi khu n có lien quan nh t là trên cácố ệ ườ ố ừ ẩ ấ
đ i t ng có nguy cố ượ ơ
1.1. Dich t h cễ ọ
Hàng năm t i M có kho ng 4 tri u tr ng h p viêm ph i ng i l n, trong đó kho ng 20%ạ ỹ ả ệ ườ ợ ổ ở ườ ớ ả
các b nh nhân (BN) ph i nh p vi n; t l t vong v i b nh nhân ngo i trú t 1-5%, v i b nhệ ả ậ ệ ỷ ệ ử ớ ệ ạ ừ ớ ệ
nhân n m đi u tr n i trú t 15-30%, chi phí hàng năm kho ng 9,7 t Dollars. T n xu t chungằ ề ị ộ ừ ả ỷ ầ ấ
kho ng 8 - 15/1000 dân . ả
Trong s 3606 BN đi u tr t i khoa Hô H p b nh vi n B ch Mai t 1996-2000 có 345 (9,57%)ố ề ị ạ ấ ệ ệ ạ ừ
BN viêm ph i- đ ng th 4. ổ ứ ứ
1.2. Nguyên nhân và các y u t thu n l iế ố ậ ợ
C th có nhi u cách đ b o v ph i b lây nhi m.Trong th c t , khi ti p xúc v i vi khu n vàơ ể ề ể ả ệ ổ ị ễ ự ế ế ớ ẩ
virus có th gây viêm ph i, c th s có m t s c ch b o v nh ho, các vi khu n có l iể ổ ơ ể ẽ ộ ố ơ ế ả ệ ư ẩ ợ
th ng trú (normal flora), đ ngăn ch n tác nhân gây viêm ph i Tuy nhiên, trong m t s cácườ ể ặ ổ ộ ố
đi u ki n s cân b ng này s b phá v nh suy dinh d ng, suy gi m đ kháng, suy gi mề ệ ự ằ ẽ ị ỡ ư ưỡ ả ề ả
mi n d ch, c ch phòng th này s b phá v và hình thành viêm ph i. ễ ị ơ ế ủ ẽ ị ỡ ổ
Khi các sinh v t xâm nh p đ c vào ph i , b ch c u b t đ u t n công các tác nhân gây b nhậ ậ ượ ổ ạ ầ ắ ầ ấ ệ
Xác c a các tác nhân gây b nh, b ch c u, ph n ng viêm c a h mi n d ch s t o thànhủ ệ ạ ầ ả ứ ủ ệ ễ ị ẽ ạ
nh ng ch t l ng g i là đàm tích t trong các ph nang và đ ng d n khí , d n đ n khó thữ ấ ỏ ọ ụ ế ườ ẫ ẫ ế ở
đ c tr ng cho nhi u lo i viêm ph i. ặ ư ề ạ ổ
Các nguyên nhân gây viêm ph i th ng g p là: Ph c u, Haemophilus influenzae, T c u,ổ ườ ặ ế ầ ụ ầ
Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, tr c khu n gram âm (tr c khu n m xanh, tr c khu n đ ng ru t,...). Các virútự ẩ ự ẩ ủ ự ẩ ườ ộ
nh virút cúm thông th ng, và m t s virút m i xu t hi n nh SARS - corona virút, virút cúmư ườ ộ ố ớ ấ ệ ư
gia c m cũng có th gây nên viêm ph i n ng. Các vi khu n có xu h ng gi m nh y c m v iầ ể ổ ặ ẩ ướ ả ạ ả ớ
các kháng sinh. Ph c u kháng penicillin xu t hi n ngày càng nhi u, th ng đ ng th i khángế ầ ấ ệ ề ườ ồ ờ
c v i các thu c khác nh macrolide và doxycycline. T l ph c u đa kháng thu c Hoa Kỳả ớ ố ư ỷ ệ ế ầ ố ở
chi m kho ng 25% các ch ng ph c u phân l p đ c. Có kho ng 50% các tr ng h p khôngế ả ủ ế ầ ậ ượ ả ườ ợ
tìm đ c căn nguyên gây b nh. ượ ệ
B nh th ng x y ra v mùa đông ho c khi ti p xúc v i l nh. Tu i cao, nghi n r u, suyệ ườ ả ề ặ ế ớ ạ ổ ệ ượ
gi m mi n d ch là các y u t nguy c viêm ph i. Ch n th ng s não, hôn mê, m c các b nhả ễ ị ế ố ơ ổ ấ ươ ọ ắ ệ
ph i n m đi u tr lâu, n m vi n tr c đó, có dùng kháng sinh tr c khi b viêm ph i, nghi nả ằ ề ị ằ ệ ướ ướ ị ổ ệ
r u, giãn ph qu n là các y u t nguy c viêm ph i do các vi khu n Gram âm, k c tr cượ ế ả ế ố ơ ổ ẩ ể ả ự
khu n m xanh. Đ ng kinh, suy gi m mi n d ch, suy tim, hút thu c lá, nghi n r u, b nhẩ ủ ộ ả ễ ị ố ệ ượ ệ
ph i t c ngh n m n tính, c t lách, b nh h ng c u hình li m là các y u t nguy c viêm ph iổ ắ ẽ ạ ắ ệ ồ ầ ề ế ố ơ ổ
do ph c u. Các tr ng h p bi n d ng l ng ng c, gù, v o c t s ng; b nh tai mũi h ng nhế ầ ườ ợ ế ạ ồ ự ẹ ộ ố ệ ọ ư
viêm xoang, viêm amiđan; tình tr ng răng mi ng kém, viêm răng l i d b nhi m các vi khu nạ ệ ợ ễ ị ễ ẩ
y m khí. Viêm ph i do các virút (nh t là virus cúm) chi m kho ng 10% các BN. Các BN viêmế ổ ấ ế ả
ph i virút n ng th ng bổ ặ ườ ị b i nhi m vi khu n.ộ ễ ẩ
2.
Phân lo i b nh viêm ph iạ ệ ổ
Viêm ph i là đôi khi đ c phân lo i theo nguyên nhân gây ra b nh viêm ph i: ổ ượ ạ ệ ổ
2.1 Viêm ph i m c ph i ngoài c ng đ ngổ ắ ả ộ ồ .
. Nguyên nhân ph bi n nh t là vi khu n Streptococcus pneumoniae.Ít ph bi n h n làổ ế ấ ẩ ổ ế ơ
Mycoplasma pneumoniae, m t lo i vi khu n không đi n hình và tri u ch ng th ng nh h n.ộ ạ ẩ ể ệ ứ ườ ẹ ơ
Đi b viêm ph i, m t thu t ng dùng đ mô t đó không ph i là viêm ph i n ng doộ ổ ộ ậ ữ ể ả ả ổ ặ
Mycoplasma pneumoniae.
2.2 Viêm ph i trong b nh vi n.ổ ệ ệ
Khi b nh nhân đang n m vi n, b nh nhân đang m t nguy c cao c a b nh viêm ph i, đ cệ ằ ệ ệ ở ộ ơ ủ ệ ổ ặ
bi t là n u b nh nhân đang th máy, sau ph u thu t ng c b ng, trong m t đ n v chăm sócệ ế ệ ở ẩ ậ ự ụ ộ ơ ị
đ c bi t ho c khi có h th ng mi n d ch suy y u. Đây là lo i viêm ph i đ c bi t nghiêmặ ệ ặ ệ ố ễ ị ế ạ ổ ặ ệ
tr ng,nh t là cho nh ng ng i trên 70 tu i, tr em và nh ng ng i có b nh ph i t c ngh nọ ấ ở ữ ườ ổ ẻ ữ ườ ệ ổ ắ ẽ
mãn tính (COPD) ho c HIV / AIDS. ặ
Viêm ph i trong b nh vi n phát tri n ít nh t 48 gi sau khi nh p vi n. ổ ệ ệ ể ấ ờ ậ ệ
M t y u t ph bi n lo i viêm ph i này là b nh trào ng c d dày (GERD). Đi u này x y raộ ế ố ổ ế ạ ổ ệ ượ ạ ề ả
ngay c m t l ng nh trào ng c d dày có th d n đ n viêm ph i nh ng ng i đangả ộ ượ ỏ ượ ạ ể ẫ ế ổ ở ữ ườ
n m vi n. ằ ệ
2.3 Viêm ph i hít.ổ
Đây là lo i b nh viêm ph i x y ra khi th c ăn trào vào ph i, g p trong các b nh nhân b hônạ ệ ổ ả ứ ổ ặ ệ ị
mê, nôn m a hay các tr ng h p r i lo n ph n xử ườ ợ ố ạ ả ạ. Viêm ph i hít th ng x y ra thùy d iổ ườ ả ở ướ
ph i ph i h n nh ng v trí khácổ ả ơ ữ ị
2.4 Viêm ph i c h i.ổ ơ ộ
X y ra trên nh ng ng i có h mi n d ch suy y u.Các sinh v t mà không ph i là có h i choả ữ ườ ệ ễ ị ế ậ ả ạ
ng i kh e m nh có th nguy hi m cho nh ng ng i b AIDS và các đi u ki n khác mà làmườ ỏ ạ ể ể ữ ườ ị ề ệ
suy y u h th ng mi n d ch, cũng nh nh ng ng i đã có m t c y ghép n i t ng Thu c cế ệ ố ễ ị ư ữ ườ ộ ấ ộ ạ ố ứ
ch h th ng mi n d ch nh corticosteroid hay hóa tr li u, cũng có th gây nguy c b viêmế ệ ố ễ ị ư ị ệ ể ơ ị
ph i c h i. ổ ơ ộ
2.5 M m b nh khác.ầ ệ d ch cúm H5N1 (cúm gia c m) và virus đ ng hô h p c p tínhị ầ ườ ấ ấ
n ng h i ch ng (SARS) nghiêm tr ng, đôi khi gây viêm ph i ch t ng i, ngay c trong nh ngặ ộ ứ ọ ổ ế ườ ả ữ
ng i kh e m nh M c dù hi m, nh ng b nh than, b nh d ch h ch cũng có th gây viêm ph i.ườ ỏ ạ ặ ế ư ệ ệ ị ạ ể ổ
M t s hình th c n m, khi hít vào có th gây ra viêm ph i.B nh lao trong ph i cũng có thộ ố ứ ấ ể ổ ệ ổ ể
gây viêm ph i.ổ
3 . Tri u ch ngệ ứ
3.1. Tri u ch ng lâm sàng viêm ph i thuỳ ệ ứ ổ
B nh x y ra đ t ng t th ng ng i tr tu i, b t đ u m t c n rét run kéo dài kho ng 30ệ ả ộ ộ ườ ở ườ ẻ ổ ắ ầ ộ ơ ả
phút, r i nhi t đ tăng lên 30 - 40°C, m ch nhanh m t đ , sau vài gi thì khó th , toát m hôi,ồ ệ ộ ạ ặ ỏ ờ ở ồ
môi tím có m n hecpet mép, môi. Ng i già, ng i nghi n r u có th có lú l n, tri uụ ở ườ ườ ệ ượ ể ẫ ệ
ch ng th ng không r m r . Tr em có th co gi t. Đau ng c vùng t n th ng, đau ít ho cứ ườ ầ ộ ẻ ể ậ ự ổ ươ ặ
nhi u, có tr ng h p đau r t d d i. Ho khan lúc đ u, v sau ho có đ m đ c, màu vàng ho cề ườ ợ ấ ữ ộ ầ ề ờ ặ ặ
màu xanh. Tr ng h p đi n hình đ m có màu r s t. Trong nh ng gi đ u nghe ph i ch th yườ ợ ể ờ ỉ ắ ữ ờ ầ ổ ỉ ấ
rì rào ph nang bên t n th ng gi m, s và gõ bình th ng, có th nghe th y ti ng c màngế ổ ươ ả ờ ườ ể ấ ế ọ
ph i và ran n cu i thì th vào. Sau đó có h i ch ng đông đ c rõ r t v i các d u hi u nh gõổ ổ ố ở ộ ứ ặ ệ ớ ấ ệ ư
đ c, rung thanh tăng, rì rào ph nang gi m ho c m t, ti ng th i ng. ụ ế ả ặ ấ ế ổ ố
3.2. Tri u ch ng lâm sàng viêm ph i không đi n hìnhệ ứ ổ ể
Bi u hi n lâm sàng c a viêm ph i không đi n hình th ng xu t hi n d n d n. Thể ệ ủ ổ ể ườ ấ ệ ầ ầ ư ng có hoờ
khan, nh c đ u, r i lo n ý th c, đau c , đau kh p, r i lo n tiêu hoá. Khám không rõ h i ch ngứ ầ ố ạ ứ ơ ớ ố ạ ộ ứ
đông đ c; th y r i rác ran m, ran n . Tuy nhiên các tri u ch ng lâm sàng không đ c hi u choặ ấ ả ẩ ổ ệ ứ ặ ệ
th b nh. ể ệ
3.3. Các xét nghi m c n lâm sàngệ ậ
D u hi u X quang:ấ ệ th y m t đám m c a m t thùy hay m t phân thùy, có hình tam giác đáyấ ộ ờ ủ ộ ộ
quay ra ngoài, đ nh quay vào trong, có th th y hình nh tràn d ch màng ph i ho c hình rãnhỉ ể ấ ả ị ổ ặ
liên thuỳ. Ch p CT Scan ph i đ phân gi i cao có th đ c ch đ nh trên nh ng b nh nhân cóụ ổ ộ ả ể ượ ỉ ị ữ ệ
các d u hi u lâm sàng c a viêm ph i nh ng không th y hình nh b t th ng trên phim Xấ ệ ủ ổ ư ấ ả ấ ườ
quang ph i, giúp quan sát đ c các t n th ng nh , v trí khó th y nh g n rãnh c t s ng,ổ ượ ổ ươ ỏ ở ị ấ ư ầ ộ ố
ho c các t n th ng k nh d ng kính m lúc còn ít. ặ ổ ươ ẽ ư ạ ờ
Xét nghi m máu:ệ Có th th y s l ng b ch c u tăng (>10 Giga/lítể ấ ố ượ ạ ầ ), b ch c u đa nhân trungạ ầ
tính tăng trên 85%, b ch c u non ch a tr ng thành tăng > 15% ho c s l ng b ch c u gi mạ ầ ư ưở ặ ố ượ ạ ầ ả
(< 4,5 Giga/lít). T c đ l ng máu tăng. C n xét nghi m ch c năng gan, th n, đ ng, đi n gi iố ộ ắ ầ ệ ứ ậ ườ ệ ả
đ máu đ tìm các b nh lý ph i h p.ồ ể ệ ố ợ
Các xét nghi m khác: ệNuôi c y đàm, kháng sinh đ , huy t thanh ch n đoán ấ ồ ế ẩ
4. Ch n đoánẩ
4.1. Ch n đoán xác đ nhẩ ị
B nh kh i phát đ t ng t, có th th y các y u t thu n l i cho viêm ph i do ph c u: c t lách,ệ ở ộ ộ ể ấ ế ố ậ ợ ổ ế ầ ắ
suy gi m mi n d ch, nghi n r u m n tính, b nh h ng c u hình li m ả ễ ị ệ ượ ạ ệ ồ ầ ề