Xoắn mạc nối lớn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> XOẮNMẠC NỐI LỚN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Lê Sĩ Phong*, Trần Thanh Trí*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nhằm nêu kết quả bước đầu trong chẩn đoán và xử trí xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp đau bụng cấp do xoắn một phần mạc nối lớn nguyên<br /> phát được điều trị tại khoa Ngoại Tổng Hợp, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 6/2012 đến 12/2017.<br /> Kết quả: Có 38 bệnh nhân bao gồm 21 nam và 17 nữ, tuổi trung bình 6,82 ± 1,95 tuổi (từ 3,5 đến 11,5<br /> tuổi). Biểu hiện lâm sàng gồm: đau hố chậu (P) trong 30 trường hợp (78,9%), đề kháng thành bụng trong 38<br /> trường hợp (100%). Về cận lâm sàng, 100% các trường hợp có bạch cầu máu tăng > 11000/mm3. Siêu âm bụng<br /> ghi nhận mạc nối bất thường trong 15 trường hợp (39,5%). Tất cả bệnh nhân tiền sử bệnh không ghi nhận gì bất<br /> thường. Tất cả đều được mổ nội soi và chẩn đoán xác định khi mổ. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,4<br /> ngày. Không biến chứng và không có trường hợp nào tử vong.<br /> Kết luận: Xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp và thường<br /> chẩn đoán lầm với viêm ruột thừa. Bệnh thường được chẩn đoán lúc mổ và điều trị là cắt bỏ phần mạc nối lớn bị<br /> xoắn. Kết quả đều tốt.<br /> Từ khóa: Xoắn mạc nối lớn, đau bụng cấp.<br /> ABSTRACT<br /> PRIMARY OMETAL TORSION IN CHILDREN<br /> Le Si Phong, Tran Thanh Tri<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 134- 138<br /> <br /> Objectives: We report our initial results in diagnosis and treatment of acute abdomen pain caused by<br /> torsion of the segmental greater omentum.<br /> Methods: Having retrospectively studied of torsion segmental of the greater omentum treated at the second<br /> Children hospital, General Surgery Department from June 2012 to December 2017.<br /> Results: There were 38 patients including 21 males and 17 females, mean age 6,82 ± 1,95 (3.5 to 11) years;<br /> Clinical manifestations were included: right lower quadrant pain in 30 cases (78.9%), abdominal tenderness in 38<br /> cases (100%). In all cases, WBC above 11000/mm3. Abdominal ultrasound noted omental unnormal in 15 cases<br /> (39.5%). All patients were underwent laparoscopic surgery. The median hospital stay was 3, 4 days, and the<br /> patient recovered uneventfully.<br /> Conclusions: Primary segmental torsion of the greater omentum is a rare cause of acute abdominal pain.<br /> Pain is the most frequent symptom, and the condition resembles acute appendicitis. It is often established during<br /> laparoscopy operation and is treated by the removal of the affected omentum segment. The result is good when<br /> correct treatment is applied, even when delayed.<br /> Key words: Primary torsion of the greater omentum, acute abdominal pain.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ mạc nối lớn bị xoắn quanh trục của nó, dẫn đến<br /> sự khiếm khuyết về tính thấm và tổn hại về<br /> Xoắn một phần mạc nối lớn là một bệnh mạch máu. Điều đó có thể dẫn đến sự hủy hoại<br /> hiếm gặp. Xoắn hoại tử mạc nối lớn xảy ra khi<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Tác giả liên lạc: BS.Lê Sĩ Phong, ĐT: 0917861660 Email: dr.phongle88@gmail.com<br /> 134 Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thay đổi từ phù nề đơn thuần đến thiếu máu và Bảng 2. Vị trí đau<br /> hoại tử của mạc nối. Vị trí đau Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ %<br /> Hố chậu phải 30 78,9<br /> Xoắn mạc nối lớn có biểu hiện lâm sàng Quanh rốn 8 21,1<br /> giống như viêm ruột thừa, viêm túi mật cấp, cơn Đa số bệnh nhi đau vùng bụng phải<br /> đau quặn thận, hoặc viêm túi thừa, tùy thuộc<br /> Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng<br /> vào vị trí của nó. Eitel báo cáo trường hợp đầu Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ %<br /> tiên của xoắn hoại tử mạc nối lớn năm Đau bụng 38 100<br /> Sốt 9 23,7<br /> 1899 . Mặc dù được mô tả hơn 100 năm<br /> (2,7,14,16)<br /> Nôn, buồn nôn 7 18,4<br /> trước đây, chẩn đoán xoắn hoại tử mạc nối lớn Đề kháng thành bụng 338 1100<br /> vẫn còn là một thử thách. Tất cả bệnh nhi đều có đề kháng thành bụng<br /> Mục tiêu nghiên cứu tại thời điểm nhập viện.<br /> Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong Bảng 4. Đặc điểm cận lâm sàng<br /> chẩn đoán và xử trí xoắn một phần mạc nối lớn Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> (n = 38)<br /> nguyên phát.<br /> Bạch cầu 11000 – 15000 30 78,9<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU > 16000 8 21,1<br /> Siêu âm Không bất thường 9 23,7<br /> Nghiên cứu hồi cứu tất cả những trường hợp bụng Mạc nối lớn viêm dày, 15 39,5<br /> đau bụng cấp do xoắn một phần mạc nối lớn phù nề<br /> được phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh Dịch ổ bụng 5 13,2<br /> viện Nhi Đồng 2 từ 6/2012 đến 12/2013. Ghi nhận cấu trúc ruột 9 23,6<br /> thừa viêm<br /> Các dữ kiện thu thập bao gồm: tuổi, giới,<br /> Tất cả bệnh nhi có công thức máu với bạch<br /> tình trạng dinh dưỡng, thời gian đau bụng, công<br /> cầu trên 11.000/mm3 và chủ yếu đa nhân.<br /> thức bạch cầu, siêu âm bụng, chẩn đoán trước<br /> Hơn một nửa số bệnh có bất thường khi siêu<br /> sau mổ, xử trí, tai biến biến chứng.<br /> âm bụng là mạc nối viêm dày, phù nề (39,5%)và<br /> Các số liệu được phân tích thống kê dựa vào<br /> có dịch ổ bụng (13,2%).<br /> phần mềm SPSS 16.<br /> Bảng 5. Chẩn đoán trước mổ<br /> Phương pháp nghiên cứu Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ %<br /> Hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Viêm ruột thừa mủ 27 71,1<br /> VPM ruột thừa 11 28,9<br /> KẾT QUẢ<br /> Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán là<br /> Có 21 nam và 17 nữ (1,2:1), trung bình tuổi: viêm ruột thừa trước khi được phẫu thuật.<br /> 6,5 tuổi, tỉ lệ béo phì 52,6%.<br /> Bảng 6. Đặc điểm mạc nối lớn xoắn và điều trị<br /> Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> Bảng 1. Thời gian đau bụng (n = 38)<br /> Dịch ổ bụng Dịch hồng 16 42,1<br /> Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ %<br /> Dịch nâu đỏ 17 44,7<br /> 4 ngày 0 0 nối lớn xoắn Không ghi nhận 7 28,4<br /> Phương PTNS cắt mạc nối lớn 23 60,5<br /> Thời gian đau bụng trung bình là ngày, ngắn<br /> pháp mổ PTNS cắt mạc nối lớn<br /> nhất là 1 ngày, lâu nhất là 4 ngày. Tất cả bệnh 15 39,5<br /> + cắt ruột thừa<br /> nhân nhập viện vì đau bụng.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 135<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Tất cả các truờng hợp đều được phẫu thuật có thể sờ được một khối(14) kèm sốt và tăng nhẹ<br /> cặt mạc nối lớn qua ngả nội soi và không có tai bạch cầu máu(15,7). Triệu chứng lâm sàng thường<br /> biến khi mổ và biến chứng sau mổ. không rầm rộ.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh 5 trường hợp, tất cả Xoắn hoại tử mạc nối lớn thường có biểu<br /> là mạc nối lớn xuất huyết sau xoắn. Thời gian hiện lâm sàng không đặc hiệu. Trong nghiên cứu<br /> nằm viện sau mổ trung bình 3,4 ngày, ngắn nhất của chúng tôi, đa số bệnh nhân nhập viện từ 2-4<br /> là 2 ngày, lâu nhất là 5 ngày. ngày sau khi đau bụng (68,5%), vị trí đau hầu<br /> BÀN LUẬN như khu trú hố chậu phải (78,9%) tương tự<br /> nhiều báo cáo khác. Triệu chứng đi kèm sốt<br /> Xoắn hoại tử mạc nối lớn là nguyên nhân (23,7%), ói (18,4%), bạch cầu tăng nhẹ.<br /> hiếm gặp của đau bụng cấp, thường xảy ra ở tuổi<br /> Cũng như nhiều báo cáo khác(5,8,10,17), tất cả<br /> trung niên và hiếm khi ảnh hưởng tới trẻ em.<br /> bệnh nhân điều được mổ với chẩn đoán viêm<br /> Trong một số báo cáo, lứa tuổi thường gặp ở trẻ<br /> ruột thừa (100%), phương pháp mổ nội soi ổ<br /> em từ 9-16 tuổi(4), lớn hơn tuổi trung bình của<br /> bụng. Tại thời diểm phẫu thuật, ruột thừa trên<br /> bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,5.<br /> đại thể bình thường, ghi nhận dịch ổ bụng<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ số mắc bệnh<br /> (86,8%), và mạc nối lớn xoắn hoại tử được thấy<br /> nam: nữ là 1.2:1 tương tự báo cáo của nhiều tác<br /> rõ trong mổ.<br /> giả.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân<br /> Xoắn hoại tử mạc nối lớn có thể nguyên phát<br /> thường được chỉ định siêu âm bụng. Kết quả<br /> hoặc thứ phát. Xoắn mạc nối lớn thứ phát<br /> siêu âm bụng cũng không đặc hiệu, ghi nhận<br /> thường gặp hơn nguyên phát(7,14). Yếu tố thuận<br /> dịch ổ bụng (13,2%) và mạc nối viêm dày, phù<br /> lợi của xoắn mạc nối thứ phát là: tiền căn phẫu<br /> nề vùng bụng phải (39,5%). Tuy nhiên, trong<br /> thuật trước đó, chấn thương, sự viêm dính, nang<br /> nhiều báo cáo, nêu lên vai trò của siêu âm bụng<br /> hoặc khối u trong bụng, hoặc thoát vị(2,14). Trong<br /> và CT-Scanner bụng trong chẩn đoán bệnh xoắn<br /> khi đó, sinh bệnh học của xoắn hoại tử mạc nối<br /> mạc nối lớn, từ đó có hướng điều trị thích hợp<br /> lớn nguyên phát vẫn còn chưa được rõ ràng. Tuy<br /> cho bệnh nhân.<br /> nhiên, một số yếu tố có liên quan như: hình thái<br /> bất thường của mạc nối như mạc nối phì đại với Trên siêu âm có hình ảnh khối hình ovan và<br /> cuống hẹp, mạc nối đôi; tĩnh mạch mạc nối giãn thường dính vào thành bụng trước(4). Trong<br /> trong khi động mạch bình thường; hoặc áp lực ổ nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận bất<br /> bụng tăng cao do vận động quá mức, thay đổi tư thường mạc nối viêm dày, phù nề (39,5%). Tuy<br /> thế đột ngột, ho và sau đó co thể dẫn đến thay nhiên, vấn đề phẫu thuật vẫn được đặt ra do<br /> đổi vị trí mạc nối lớn(2,4,16). Trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn dựa trên thăm khám lâm sàng và<br /> chúng tôi, bệnh nhân không có tiền căn phẫu vẫn không loại trừ khả năng viêm ruột thừa.<br /> thuật trước đó, và ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân béo CT- scan bụng được nhiều tác giả đưa ra<br /> phì 52,6%, có thể là 1 yếu tố thuận lợi của xoắn nhiều hơn trong việc giúp chẩn đoán<br /> mạc nối lớn nguyên phát. bệnh(1,2,12,13,14). CT thì nhạy trong chẩn đoán nhiều<br /> Về lâm sàng, đau bụng là triệu chứng nổi trường hợp bụng cấp, bao gồm cả xoắn mạc nối<br /> bật, và vị trí đau phụ thuộc vào vị trí mạc nối lớn. Trên CT, dấu (vascular pedicle sign) và dấu<br /> xoắn. Trong hầu hết các báo cáo, vị trí đau “xoáy nước” (whirl) là hai dấu hiệu nhạy nhất<br /> thường nằm ở hố chậu phải, và thường đau âm ỉ, cho chẩn đoán. Dấu hiệu “cuống mạch”<br /> liên tục. Bệnh nhân có thể kèm theo chán ăn, (vascular pedicle sign) gồm một điểm tăng âm ở<br /> buồn nôn, nôn nhưng ít gặp(15,7). Thăm khám lâm trung tâm mạch máu mạch treo được bao quanh<br /> sàng bệnh nhân có ấn đau, đề kháng bụng phải, bởi nhiều nhánh mach máu mac treo nhỏ xoắn<br /> <br /> <br /> <br /> 136 Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vào nhau. Dấu “xoáy nước” tương ứng với hình thẩm mĩ cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất<br /> ảnh một khối mỡ mơ hồ đồng tâm tuyến tính và cả bệnh nhân điều được phẫu thuật bằng nội soi.<br /> sự xoắn các mạch máu trong mạc nối lớn, xoáy Trong trường hợp chẩn đoán được xác định<br /> xung quanh dây mạch máu trung tâm. Mạc nối khi nội soi: một số tác giả chủ trương cắt phần<br /> lớn xoắn thường nằm ở phía trước của phần mạc nối xoắn(2,9,10,14,16), số khác thực hiện cả hai<br /> bụng giữa hoặc dưới(4). Tuy nhiên, dấu hiệu xoáy phẫu thuật: cắt mạc nối xoắn và cắt ruột<br /> nước trên CT cũng có thể được tìm thấy trên các thừa(15,7,8,17). Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu<br /> trường hợp khác bao gồm u mỡ (lipoma), hết bệnh nhân đươc thực hiện cả hai phẫu thuật,<br /> liposarcoma, viêm bờm mỡ (epiploic tùy thuộc đánh giá trong mổ của phẫu thuật<br /> appendagitis), và loạn dưỡng mỡ mạc treo viên. Tất cả đều ghi nhận mạc nối xoắn đơn<br /> (mesenteric lipodystrophy)(14). Và mặc dù CT có thuần kèm theo ruột thừa sung huyết hoặc<br /> sự mô tả tốt giúp ích trong chẩn đoán, điều quan không, không phát hiện bất thường khác đi kèm.<br /> trọng nhất vẫn là việc kết hợp nó vào chẩn đoán Hầu như bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau mổ<br /> lâm sàng giúp ích trong chẩn đoán bệnh. và không có biến chứng.<br /> Một dấu hiệu quan trọng khác là việc ghi Cho đến nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn<br /> nhận có huyết thanh (serosanguinous) và ruột trong điều trị xoắn mạc nối lớn, vì vậy hầu hết<br /> thừa bình thường khi phẫu thuật, trong trường các trường hợp điều được điều trị phẫu thuật.<br /> hợp như vậy chúng ta thường phải thám sát toàn Chúng tôi ủng hộ việc tiếp cận bằng nội soi ổ<br /> bộ ổ bụng. Chúng tôi chỉ ghi nhận 33 (86,8%) bụng trong hầu hết các trường hợp đau bụng cấp.<br /> dịch trong ổ bụng trong khi phẫu thuật.<br /> KẾT LUẬN<br /> Trong điều trị, có hai chiến lược điều trị<br /> xoắn mạc nối lớn: điều trị bảo tồn nội khoa và Xoắn hoại tử mạc nối lớn là nguyên nhân<br /> can thiệp phẫu thuật bằng nội soi ổ bụng. hiếm gặp của đau bụng cấp, và thường chẩn<br /> Điều trị nội chỉ bao gồm việc dùng thuốc giảm đoán lầm với viêm ruột thừa. Sinh bệnh học<br /> đau có kèm kháng sinh hoặc không, và việc của xoắn mạc nối lớn nguyên phát vẫn chưa<br /> này không có nguy cơ biến chứng(1,11,12). Nhiều được xác định. Ở trẻ em, xoắn mạc nối lớn là<br /> tác giả ủng hộ việc đó là phương thức tiếp cận nguyên phát, cơ địa bệnh nhân béo phì là yếu<br /> ban đầu cho tất cả bệnh nhân, nội soi ổ bụng tố thuận lợi.<br /> vẫn được chọn lựa cho những trường hợp Triệu chứng thường không đặc hiệu với<br /> triệu chứng vẫn không thuyên giảm hoặc xấu đau bụng là lý do thường gặp nhất đưa bệnh<br /> hơn(6,14). Ngược lại, nhiều tác giả ủng hộ can nhân đến khám bệnh. Chẩn đoán trước mổ<br /> thiệp bằng phẫu thuật nôi soi ổ bụng là khó khăn và thường chỉ được xác định trong<br /> phương thức tiếp cận chính cho xoắn mạc nối khi phẫu thuật.<br /> lớn cả trong chẩn đoán và điều trị(3,5,15,17,16). Nội soi ổ bụng vẫn được chọn là phương<br /> Thêm đó, CT (có vai trò quan trọng trong chẩn pháp đầu tiên cho chẩn đoán và điều trị xoắn<br /> đoán bệnh) cũng không thể được thực hiện mạc nối lớn và viêm ruột thừa. Phương pháp<br /> thường quy trong tất cả trường hợp đau bụng là cắt bỏ phần mạc nối xoắn hoại tử. Bệnh<br /> cấp, do đó “điều trị bảo tồn” không dùng nhân thường hồi phục hoàn toàn với tỉ lệ biến<br /> thuốc không phải lúc nào cũng tiếp cận được. chứng thấp.<br /> Khi có chỉ định phẫu thuật thì nội soi ổ bụng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> được ủng hộ vì có thể thuận lợi thám sát toàn bộ 1. Abadir JS, Cohen AJ, Wilson SE (2004), Accurate diagnosis of<br /> ổ bụng, giúp ích nhiều trong việc chẩn đoán xác infarction of omentum and appendices epiploicae by computed<br /> tomography. Am Surg, 70(10): pp. 854-7.<br /> định và điều trị. Nó có ưu điểm ít biến chứng,<br /> 2. Ceribelli C, Manto O, Chiaretti M, Negro P, Tuscano D, (2011).<br /> rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân và Primary omental torsion (POT): a review of literature and case<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 137<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> report. World J Emerg Surg, 6: pp. 6. (2002), Omental torsion: imaging techniques can prevent<br /> 3. Chan KW, Chow CS, Tam YH, Lee KH (2007). Laparoscopy: an unnecessary surgical interventions. Gastroenterol Hepatol, 25(8):<br /> excellent tool in the management of primary omental torsion in pp. 493-6.<br /> children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 17(6): pp. 821-4. 12. Modaghegh MH, Jafarzadeh R (2011), Primary omental torsion<br /> 4. Chen CD, Chen XM, Wu SC (2012), A Child with the Rare in an old woman: imaging techniques can prevent unnecessary<br /> Diagnosis of Acute Appendicitis and Omental Torsion. HK J surgical interventions. Case Rep Med, 541324.<br /> Paediatr, 17: pp. 254-257. 13. Moore PJ., Nash GF (2007)., A simple case of appendicitis? An<br /> 5. Costi R, Cecchini S., Randone B, Violi V, Roncoroni L, Sarli L increasingly recognised pitfall. The Royal College of Surgeons of<br /> (2008), Laparoscopic diagnosis and treatment of primary torsion England. 89, pp.228-229.<br /> of the greater omentum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 14. Peirce C, Martin ST, Hyland JM. (2011), The use of minimally<br /> 18(1): pp. 102-5. invasive surgery in the management of idiopathic omental<br /> 6. Itenberg E, Mariadason J, Khersonsky J, Wallack M, (2010). torsion. Int J Surg Case Rep, 2(6): pp. 125–127.<br /> Modern management of omental torsion and omental infarction: 15. Reyhan E, Çetinkünar S, Irkörücü O (2012), A Rare Cause of<br /> a surgeon's perspective. J Surg Educ, 67(1): pp. 44-7. Lower Right Quadrant Pain in Adults: Torsion-Related Omental<br /> 7. Jeganathan R, Epanomeritakis E, Diamond T (2002), Primary Infarct. European Journal of Surgical Sciences, 3(3): pp. 208-210.<br /> torsion of the omentum. The Ulster Medical Journal, 71(1): pp. 76- 16. Tsail YM, Yul JC, Chan DC, and Chen CJ (2011), Omental<br /> 77. Torsion Mimicking Acute Appendicitis: A Diagnostic Pitfall of<br /> 8. Kurguzov OP (2005). On omentum torsion. Khirurgiia (Mosk), Acute Abdomen. J Med Sci. 31(3): pp. 129-131.<br /> (7): pp. 46-9. 17. Vázquez BJ, Thomas R, Pfluke J, Doski J, Cofer B, Robertson F,<br /> 9. López-Colombo A, Montiel-Jarquín A, García-Carrasco M, Nava Kidd J (2010), Clinical presentation and treatment considerations<br /> A, Arcega-Domínguez A, Martínez-Fernández R, Suárez- in children with acute omental torsion: a retrospective review.<br /> Cuayahuitl I (2010)., Torsion of the omentum. A rare cause of Am Surg, 76(4): pp. 385-8.<br /> acute abdomen. Rev Med Inst Mex Seguro Soc,. 48(5): pp. 549-52.<br /> 10. Mallick MS, Al-Bassam AA (2006), Primary omental torsion in<br /> children. The pre-disposing factors and role of laparoscopy in Ngày nhận bài báo: 20/06/2018<br /> diagnosis and treatment. Saudi Med J. 27(2): pp. 194-7.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018<br /> 11. Miguel Perelló J1, Aguayo Albasini JL, Soria Aledo V, Aguilar<br /> Jiménez J, Flores Pastor B, Candel Arenas MF, Girela Baena E. Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 138 Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />